... 2) Data urodzenia:

Transkrypt

1 Nr sprawy Data wpływu Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej. I. Informacje o wnioskodawcy. 1) Dane Wnioskodawcy Imię i Nazwisko... Miejscowość... Kod... Ulica...nr domu...nr lokalu... Numer telefonu... PESEL... Seria i numer dowodu osobistego... Wydany przez... NIP... 2) Data urodzenia:... 3) Orzeczenie o niepełnosprawności (wpisać grupę inwalidzką KIZ, orzeczenie o niezdolności do pracy, orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, orzeczenie o niepełnosprawności przed 16 rokiem życia, inne): a) stopień niepełnosprawności:... b) rodzaj niepełnosprawności (dysfunkcja):... 4) Sytuacja zawodowa (właściwe podkreślić) a) zatrudniony, b) prowadzący działalność gospodarczą, c) młodzież w wieku od 18 do 24 lat ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca d) bezrobotny (rencista) poszukujący pracy e) rencista (emeryt) niezainteresowany podjęciem pracy f) dzieci i młodzież w wieku do 18 lat

2 II. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym niepełnosprawne) - podać stopień i rodzaj niepełnosprawności oraz stopień pokrewieństwa III. Oświadczenie o wysokości dochodów. 1. Oświadczam, iż jestem osobą samotnie gospodarującą i mój średni miesięczny dochód netto, obliczony z okresu ostatnich 3 miesięcy wynosi...zł, oświadczam, iż świadczę*/ nie świadczę* alimenty na rzecz innych osób w kwocie...zł* 2. Oświadczam, iż liczba członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi...osób, oświadczam, iż średni miesięczny dochód netto, obliczony z okresu ostatnich 3 miesięcy, na jednego członka rodziny wynosi...zł, oświadczam, iż członkowie mojej rodziny świadczą*/ nie świadczą* alimenty na rzecz innych osób w kwocie...zł IV. Cel dofinansowania. V. Nazwa przedmiotu, urządzenia lub usługi: VI. Przewidywany koszt zakupu (wykonania usługi). słownie:...zł VII. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON. słownie:...zł VIII. Wysokość kwoty deklarowanej przez Wnioskodawcę. słownie:...zł * niepotrzebne skreślić

3 IX. Korzystanie ze środków PFRON na likwidację barier w komunikowaniu się (właściwe podkreślić): 1. NIE 2. TAK a) przedmiot dofinansowania:... b) numer i data umowy:... c) data przyznania dofinansowania:... d) kwota dofinansowania:... e) stan rozliczenia:... X. Informacja o możliwości dofinansowania z innych źródeł:.... XI. Dane przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika. 1. Imię i nazwisko Adres Nr telefonu PESEL Seria i nr dowodu osobistego Wydany przez NIP... Prawdziwość przedstawionych danych stwierdzam pod odpowiedzialnością karną przewidzianą w art i 2 Kodeksu Karnego. Wyrażam zgodę na udostępnienie danych służących realizacji zadania w zakresie dofinansowania do likwidacji barier w komunikowaniu się zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.)... (podpis) Uwaga: występujące we wniosku uchybienia stwierdzone przez PCPR, wnioskodawca powinien usunąć w terminie 30 dni. Nieusunięcie ich w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. Załączniki: 1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik (w przypadku dzieci do lat 16 orzeczenie o niepełnosprawności). 2. Kopie orzeczeń osób niepełnosprawnych wspólnie zamieszkujących z Wnioskodawcą. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie został określony w orzeczeniu, wystawione czytelnie i języku polskim. 4. Zaświadczenia o uzyskiwanych dochodach netto z trzech ostatnich miesięcy 5. Zaświadczenie Kierownika Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym (w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy) 6. Zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego, jeżeli taka zgoda jest wymagana. 7. Oferta cenowa lub faktura pro forma.

4 Adnotacje przyjmującego wniosek I. Ocena zasadności wniosku II. Opinia Komisji ds. opiniowania wniosków o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się (data) (podpisy) III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania... (data i podpis)

5 stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej dn.... ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA imię i nazwisko.. data urodzenia adres zamieszkania nr i seria dowodu osobistego. 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej Przebieg schorzenia podstawowego: stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego: stadium zaawansowania choroby 3. Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistniejące Jakiego rodzaju bariery w komunikowaniu się wynikają z niepełnosprawności osoby.. 5. W jakim zakresie istnieje potrzeba zlikwidowania tych barier... (stempel i podpis lekarza specjalisty) Zaświadczenie należy wypełnić czytelnie i w języku polskim!