WNIOSEK O STYPENDIUM FUNDUSZU STYPENDIALNEGO TALENTY. Data wpłynięcia wniosku... nr wniosku UWAGA: 1. Prosimy o czytelne wypełnianie wniosku. 2. Wszystkie informacje podane we wniosku traktowane są poufnie. W trosce o bezpieczeństwo danych osobowych Fundusz Talenty wyznaczył Administratora Bezpieczeństwa Informacji, o którym mowa w ustawie o ochronie danych osobowych. Administratorem danych jest Fundacja Pro Akademika, z siedzibą przy ul. Chodakowskiej 19/31, 03-815 Warszawa. Dane będą przetwarzane w celu ubiegania się oraz pobierania stypendium przyznawanego z Funduszu Stypendialnego Talenty. Dane osób, którym przyznane zostanie stypendium, w postaci imienia, nazwiska i miasta zamieszkania zostaną opublikowane na stronie internetowej Funduszu Stypendialnego Talenty. Każdej osobie podającej swoje dane przysługuje prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do ubiegania się o stypendium z Funduszu. 3. Wnioski rozpatrywane będą przez Kapitułę Funduszu. 4. W przypadku niewystarczającej ilość miejsca na wniosku, proszę pisać na dodatkowej kartce i traktować ją jako załącznik. 5. Lista osób, które otrzymały stypendium będzie opublikowana na stronie internetowej do dnia 30.07.2016 r. 6. Osoby, co do których zapadnie decyzja o przyznaniu stypendium zostaną poinformowane telefonicznie. 7. Wszyscy stypendyści zaproszeni są do udziału w wakacyjnych warsztatach, które odbędą się w dniach 20-26 sierpnia 2016. Uczestnictwo w warsztatach jest obowiązkowe i stanowi warunek bezwzględny uruchomienia pomocy stypendialnej. Wymień trzy Twoje sukcesy naukowe/sportowe/społeczne, które uważasz za najważniejsze: 1. 2. 3 I. Informacje o osobie ubiegającej się o stypendium 1. imię i nazwisko. 2. imiona i nazwisko rodziców/opiekunów
3. adres zamieszkania 4. telefon kontaktowy. 5. e-mail do kontaktu. II. Informacje o szkole (stan aktualny na dzień wypełniania wniosku) 1. szkoła... 2. klasa... 3. profil klasy III. Osiągnięcia w nauce: 1. średnia za rok szkolny 2013/2014 2. średnia za rok szkolny 2014/2015 3. średnia za I semestr roku szkolnego 2015/2016... lub na koniec roku 4. inne osiągnięcia (udział w olimpiadach, konkursach itp., proszę załączyć ksero dyplomów- tylko z etapów wyższych niż szkolne i rejonowe!)... IV. Zaangażowanie społeczne: Działalność w organizacjach społecznych (np. samorząd, organizacje pozarządowe, wolontariat itp.), proszę wymienić na czym polega praca, podać od kiedy jest wykonywana, ewentualnie pełnione funkcje i dokonania. V. Sytuacja rodzinna i materialna 1.Liczba osób zamieszkujących wspólne gospodarstwo domowe... dzieci niepełnoletnie lub do 25 roku życia, pobierające naukę będące na utrzymaniu rodziców/opiekunów... dzieci pełnoletnie, pracujące zamieszkujące wspólne gospodarstwo domowe... 2.Liczba osób pracujących w rodzinie (proszę podać podstawę umowa o prace, umowa o dzieło, zlecenie itp.).
......... 3. Wysokość dochodów rodziców/opiekunów oraz pozostałych osób pełnoletnich zamieszkujących wspólne gospodarstwo domowe za rok 2015 zgodnie z zaświadczeniem z Urzędu Skarbowego w sytuacji, gdy do momentu składania wniosku, nie wydano jeszcze zaświadczenia, podać wysokość wynikającą z rocznego zeznania podatkowego)...... miesięczny dochód netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny... 5. Czy kandydat w roku szkolnym 2015/2016 otrzymywał inne stypendia, jeśli tak - jakie i w jakiej wysokości i do kiedy przyznane...... 6. Czy są jakieś szczególne okoliczności, dotyczące sytuacji rodzinnej kandydata, które Kapituła powinna wziąć pod uwagę przy rozpatrywaniu wniosku :......... VI. Do jakiej pracy społecznej zobowiązuje się stypendysta w przypadku otrzymania stypendium ( proszę podać ilość godzin w miesiącu i rodzaj pracy).. VII. Uzasadnienie wniosku o stypendium (proszę napisać samodzielnie dlaczego ubiegasz się o stypendium z Funduszu, co jest dla Ciebie w życiu ważne, czym się kierujesz w swoich wyborach, max 300 słów)
VIII. Proszę o podanie informacji, skąd kandydat uzyskał informację o Funduszu Stypendialnym Talenty:... Załączniki 1. Kserokopia świadectwa za rok szkolny 2013/2014, 2014/2015 oraz 2015/2016 (o ile w momencie składania wniosku kandydat już je otrzymał) W przypadku uczniów I i II klasy LO należy załączyć kserokopię wyników testu gimnazjalnego 2. Zaświadczenia potwierdzające osiągnięcia kandydata (kserokopie dyplomów tylko etapów wojewódzkich) 3. Rekomendacje 4. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach rodziców i wszystkich pełnoletnich członków rodziny w roku 2015
Oświadczenie kandydata ubiegającego się o stypendium: Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu niezbędnym do ubiegania się oraz pobierania stypendium przyznawanego z Funduszu Stypendialnego Talenty, w tym w szczególności na umieszczenie na stronie internetowej Funduszu Stypendialnego Talenty mojego imienia, nazwiska i miasta zamieszkania, jeżeli zostanę stypendystą Funduszu....... data i czytelny podpis kandydata data i czytelny podpis rodzica lub opiekuna Dotyczy osób niepełnoletnich.