WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM WÓJTA GMINY KOLBUDY ZA WYNIKI I OSIĄGNIĘCIA W NAUCE DLA UZDOLNIONYCH DZIECI I MŁODZIEŻY

Transkrypt

1 Nr wniosku/ data wpływu... wypełnia OKS Załącznik do Regulaminu udzielania stypendiów Wójta Gminy Kolbudy za wyniki i osiągnięcia w nauce dla uzdolnionych dzieci i młodzieży WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM WÓJTA GMINY KOLBUDY ZA WYNIKI I OSIĄGNIĘCIA W NAUCE DLA UZDOLNIONYCH DZIECI I MŁODZIEŻY Uwaga: Wniosek należy wypełnić czytelnie- drukowanymi literami lub komputerowo. KATEGORIA:. ( należy wpisać numer kategorii) ROK SZKOLNY:.. ( należy wpisać rok szkolny, za który oceniane są wyniki i osiągnięcia w nauce) I.DANE KANDYDATA DO STYPENDIUM IMIĘ I NAZWISKO SZKOŁA KLASA DATA URODZENIA PESEL WYCHOWAWCA IMIĘ I NAZWISKO MATKI/ PRAWNEGO OPIEKUNA IMIĘ I NAZWISKO OJCA/ PRAWNEGO OPIEKUNA PEŁNY ADRES ZAMIESZKANIA NUMER RACHUNKU BANKOWEGO ORAZ DANE WŁAŚCICIELA, NA KTÓREGO RACHUNEK MA ZOSTAĆ PRZEKAZANE STYPENDIUM URZĄD SKARBOWY WŁAŚCIWY DLA ROZLICZENIA PODATKU/ADRES DANE KONTAKTOWE TELEFON II.WYNIKI W NAUCE KANDYDATA DO STYPENDIUM 1 ŚREDNIA OCEN (podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku) OCENY NA ŚWIADECTWIE JĘZYK (obcy nowożytny - wpisać nazwę języka) MATEMATYKA PRZYRODA LUB BIOLOGIA FIZYKA CHEMIA HISTORIA LUB HISTORIA I SPOŁECZEŃSTWO OCENA CELUJĄCA (Wpisać TAK lub NIE) 1 Należy dołączyć kserokopię świadectwa szkolnego poświadczone za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę, zaświadczenia o wynikach egzaminu maturalnego (jeśli dotyczy)

2 INFORMATYKA LUB ZAJĘCIA KOMPUTEROWE WYNIKI PIEMNEGO EGZAMINU MATURALNEGO WYNIK PROCENTOWY III.OSIĄGNIĘCIA KANDYDATA DO STYPENDIUM 2 A) DLA KATEGORII I i IV (wypełnić w przypadku ubiegania się o stypendium w kategorii I lub IV) Uzyskanie przez ucznia/absolwenta tytułu laureata/finalisty lub zajęcie I, II lub III miejsca w konkursie/turnieju/olimpiadzie o charakterze interdyscyplinarnym/ przedmiotowym/ tematycznym zorganizowanym zgodnie z rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 29 stycznia 2002 r. w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad (Dz.U. Nr 13 poz. 125 ze zm. 3 ). PEŁNA NAZWA OLIMPIADY/TURNIEJU/KONKURSU ORGANIZATOR ETAP TYTUŁ/MIEJSCE B) DLA KATEGORII II i V (wypełnić w przypadku ubiegania się o stypendium w kategorii II lub V) Uzyskanie przez ucznia/absolwenta I, II lub III miejsca w konkursie o charakterze interdyscyplinarnym/ przedmiotowym/ tematycznym wpisanym do Wojewódzkiego Kalendarza Imprez Pomorskiego Kuratora Oświaty/ Konkursy Wiedzy. PEŁNA NAZWA KONKURSU ORGANIZATOR/ NR W WYKAZIE DATA I MIEJSCE ETAP TYTUŁ/ MIEJSCE 2 Należy dołączyć kserokopię zaświadczeń, dyplomów, ewentualnie protokołów konkursów poświadczone za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę 3 Zmiany opublikowane w Dz.U. z 2009 r. Nr 126 poz. 1041, Dz.U. z 2014 r. poz. 1290, Dz. U. z 2017 r. poz. 1580

3 PEŁNA NAZWA KONKURSU ORGANIZATOR/ NR W WYKAZIE DATA I MIEJSCE ETAP TYTUŁ/ MIEJSCE C) DLA KATEGORII III i VI (wypełnić w przypadku ubiegania się o stypendium w kategorii III lub VI) Uzyskanie przez ucznia/absolwenta I, II lub III miejsca w innym konkursie międzynarodowym, ogólnopolskim, wojewódzkim, międzyszkolnym, powiatowym, gminnym o charakterze interdyscyplinarnym/ przedmiotowym/ tematycznym nie widniejącym w wykazie Wojewódzkiego Kalendarza Imprez Pomorskiego Kuratora Oświaty/ Konkursy Wiedzy. PEŁNA NAZWA KONKURSU ORGANIZATOR DATA I MIEJSCE ETAP TYTUŁ/ MIEJSCE

4 III. UWAGA dotycząca pkt. A), B) i C): w przypadku sukcesów osiągniętych w grupie (bez imiennego wskazania) należy na odwrocie dyplomu zamieścić potwierdzenie (szkoły/ instytucji), że dany kandydat osiągnął sukces wskazany na dokumencie, w przypadku braku określenia w nazwie konkursu lub na dyplomie etapu konkursu (gminny, powiatowy, rejonowy, okręgowy, międzyszkolny, wojewódzki, międzywojewódzki, ogólnopolski, międzynarodowy) należy dołączyć regulamin/protokół konkursu lub wydruk ze strony internetowej organizatora z podaniem źródła jego dostępności- link do strony internetowej- stwierdzający zasięg konkursu, brak potwierdzenia wpisanych do tabeli danych skutkuje wyłączeniem osiągnięcia z oceny brak dołączenia kserokopii dyplomów, zaświadczeń skutkuje zapisem 5 ust. 11 regulaminu IV. POUCZENIE 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku będą wykorzystywane wyłącznie w celach określonych w Regulaminie udzielania stypendiów Wójta Gminy Kolbudy za wyniki i osiągnięcia w nauce dla uzdolnionych dzieci i młodzieży. 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest Urząd Gminy Kolbudy. 3. Dla potrzeb rozpatrywania wniosku rodzice/ opiekunowie prawni kandydata do stypendium lub pełnoletni kandydat do stypendium podpisują/je klauzule zgody zawarte w pkt. V. 4. Wnioskujący oraz rodzice kandydata do stypendium lub pełnoletni kandydat do stypendium zobowiązani są do zapoznania się z klauzulą informacyjną dostępną na stronie internetowej Urzędu Gminy Kolbudy.

5 Oświadczenie wnioskodawcy 1. Oświadczam, że podane we wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. V. KLAUZULE ZGODY. Czytelny podpis wnioskodawcy Klauzula zgody na przetwarzanie danych osobowych 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Administratora danych w celach określonych w Regulaminie udzielania stypendiów Wójta Gminy Kolbudy za wyniki i osiągnięcia w nauce dla uzdolnionych dzieci i młodzieży zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego 2016/679 oraz Ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych. 2. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści zawartych we wniosku danych i prawie ich poprawiania. Klauzula zgody na kontakt telefoniczny i sms 1. Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny oraz sms przez Administratora danych w celach określonych w Regulaminie udzielania stypendiów Wójta Gminy Kolbudy za wyniki i osiągnięcia w nauce dla uzdolnionych dzieci i młodzieży. 2. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania. Klauzula zgody na kontakt elektroniczny ( ) 1. Wyrażam zgodę na nawiązywanie kontaktu za pośrednictwem poczty elektronicznej przez Administratora danych w celach określonych w Regulaminie udzielania stypendiów Wójta Gminy Kolbudy za wyniki i osiągnięcia w nauce dla uzdolnionych dzieci i młodzieży.

6 2. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania. Klauzula zgody na przetwarzanie wizerunku kandydata do stypendium Wójta Gminy Kolbudy 1. Wyrażam zgodę na nieograniczone czasowo i terytorialnie rozpowszechnianie i przetwarzanie danych osobowych w zakresie Wizerunku kandydata do stypendium przez Administratora danych w szczególności w celu zamieszczenia Wizerunku za pośrednictwem strony internetowej oraz mediach zewnętrznych w związku z prowadzoną przez Administratora danych działalnością w zakresie przyznawania oraz wręczania stypendiów określonych w Regulaminie udzielania stypendiów Wójta Gminy Kolbudy za wyniki i osiągnięcia w nauce dla uzdolnionych dzieci i młodzieży. 2. Zgoda jest dobrowolna i nieodpłatna. przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania. VI. POSTĘPOWANIE KWALIFIKACYJNE 1. Rekomendacja Komisji Stypendialnej (w przypadku jej powołania przez Wójta Gminy Kolbudy): Ilość przyznanych punktów za świadectwo:. Ilość przyznanych punktów dodatkowych (przedmioty, egzamin maturalny): Ilość przyznanych punktów za osiągnięcia: Suma punktów:.. Rekomendacja Komisji Stypendialnej (wpisać TAK/NIE) :, kwota stypendium 2. Podpisy członków Komisji Stypendialnej: Przewodniczący komisji -.. Podpis.. (imię i nazwisko)

7 Członek Komisji - Podpis (imię i nazwisko) Członek Komisji - Podpis (imię i nazwisko) Kolbudy, dnia.