LLU /2014 P/14/063 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

LLU 4101-017-03/2014 P/14/063 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

I. Dane identyfikacyjne kontroli Numer i tytuł kontroli Jednostka przeprowadzająca kontrolę P/14/063 Funkcjonowanie podstawowej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej finansowanej ze środków publicznych. Okres objęty kontrolą: od 1 stycznia 2012 r. do 30 czerwca 2014 r. Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Lublinie Kontrolerzy Marek Dałek, specjalista kontroli państwowej, upoważnienie do kontroli nr 92237 z dnia 13.10.2014 r. Jednostka kontrolowana (dowód: akta kontroli str. 1-2) Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Kazimierzu Dolnym, ul Lubelska 32/34, 24-120 Kazimierz Dolny, numer statystyczny 432302293000014 (zwany dalej SP ZOZ lub Zakładem ) Kierownik jednostki kontrolowanej Ewa Słotwińska, Dyrektor SP ZOZ w Kazimierzu Dolnym. (dowód: akta kontroli str. 3) II. Ocena kontrolowanej działalności Ocena ogólna Uzasadnienie oceny ogólnej Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie mimo stwierdzonej nieprawidłowości 1 działania SP ZOZ w latach 2012-2014 (I półrocze) w zakresie realizacji świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej (dalej: POZ ), na podstawie umów z Narodowym Funduszem Zdrowia Lubelskim Oddziałem Wojewódzkim w Lublinie (dalej: NFZ ) oraz wykonywanie zadań profilaktycznych i edukacji prozdrowotnej. Powyższą ocenę ogólną uzasadnia w szczególności: 1) podanie do wiadomości świadczeniobiorców informacji o zasadach organizacji opieki, określonych w 11 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 2, 2) zapewnienie odpowiednich warunków lokalowych oraz zasobów kadrowych i sprzętowych, związanych z realizacją umów z NFZ, 3) poprawne przechowywanie dokumentacji medycznej oraz prowadzenie księgi przyjęć, 4) zapewnienie dostępności do świadczeń POZ i badań diagnostycznych. Stwierdzona nieprawidłowość dotyczyła niepełnego wykonywania i/lub nieodnotowania w kartach pacjenta (historii zdrowia i choroby) przez lekarzy POZ świadczeń obejmujących profilaktyczne badania lekarskie w celu wczesnego rozpoznania chorób, ze szczególnym uwzględnieniem chorób układu krążenia oraz chorób nowotworowych. 1 Najwyższa Izba Kontroli stosuje 3-stopniową skalę ocen: pozytywna, pozytywna mimo stwierdzonych nieprawidłowości, negatywna. Jeżeli sformułowanie oceny ogólnej według proponowanej skali byłoby nadmiernie utrudnione, albo taka ocena nie dawałaby prawdziwego obrazu funkcjonowania kontrolowanej jednostki w zakresie objętym kontrolą, stosuje się ocenę opisową, bądź uzupełnia ocenę ogólną o dodatkowe objaśnienie. 2 Dz. U. Nr 81, poz. 484. 2

III. Opis ustalonego stanu faktycznego Opis stanu faktycznego Ustalone nieprawidłowości Ocena cząstkowa 1. Forma prawna i organizacyjna świadczeniodawcy POZ SP ZOZ utworzony został przez Gminę Kazimierz Dolny na postawie uchwały Rady Miejskiej w Kazimierzu Dolnym (RM) nr XXXIV/207/2001 z dnia 17 maja 2001 r. Zakład został wpisany przez Wojewodę Lubelskiego do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą pod nr księgi rejestrowej 000000003573. Statut Zakładu zatwierdzony uchwałą RM nr XXXVI/220/2001 z 30 sierpnia 2001 r., zmieniony został uchwałą nr XXII/116/12 z 25 czerwca 2012 r. Według Statutu zadaniem Zakładu było udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie POZ. Struktura organizacyjna Zakładu obejmowała pion działalności podstawowej, w skład którego wchodziła poradnia lekarza rodzinnego; gabinet zabiegowy z punktem pobrań materiałów do badań; punkt szczepień oraz pion administracyjnogospodarczy obejmujący obsługę gospodarczą. (dowód: akta kontroli str. 4-9,195-196) Aktualny Regulamin organizacyjny Zakładu, wprowadzony zarządzeniem Dyrektora SP ZOZ z 13 czerwca 2013 r., określał: cele i zadania podmiotu; strukturę organizacyjną; rodzaj działalności leczniczej; zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych oraz miejsce ich udzielania; przebieg procesu udzielania świadczeń zdrowotnych z zapewnieniem dostępności i jakości tych świadczeń; organizację i zadania poszczególnych komórek organizacyjnych; warunki współdziałania z innymi podmiotami wykonującymi działalność leczniczą; wysokość opłat za udostępnienie kopii dokumentacji medycznej; organizację procesu udzielania świadczeń zdrowotnych w przypadku pobierania opłat, w tym pacjentowi nie ubezpieczonemu; sposób kierowania SP ZOZ. Regulamin zawierał elementy określone w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej 3. Do 12 czerwca 2013 r. obowiązywał Regulamin porządkowy zatwierdzony przez Radę Społeczną przy SP ZOZ uchwałą nr 2/08 z 11 sierpnia 2008 r. (dowód: akta kontroli str. 10-11, 96-119) SP ZOZ nie posiadał akredytacji 4, ani certyfikatu jakości. (dowód: akta kontroli str. 148) Zgodnie z załącznikiem nr 1 (Harmonogram zasoby) do umów zawartych z NFZ, Zakład zapewniał ciągłość udzielania świadczeń POZ (świadczeń lekarza oraz świadczeń pielęgniarki w środowisku nauczania i wychowania) w dni powszednie od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do 18.00. Rejestracja chorych prowadzona była przez pielęgniarki Zakładu w tych samych dniach od godziny 7.00 do 17.30. (dowód: akta kontroli str. 27, 62, 90) W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie nie stwierdzono nieprawidłowości. Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie działalność kontrolowanej jednostki w zbadanym zakresie. 3 Dz. U. z 2013 r., poz. 217 ze zm. dalej ustawa o działalności leczniczej. 4 Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o akredytacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 418, ze zm.). 3

Opis stanu faktycznego 2. Zasoby świadczeniodawcy kadrowe i sprzętowe, związane z realizacją umów z NFZ 2.1. Siedziba SP ZOZ znajduje się na parterze budynku wolnostojącego. Została ona w pełni dostosowana do potrzeb osób niepełnosprawnych ruchowo. Do budynku prowadzi podjazd dla osób poruszających się na wózkach inwalidzkich. Pomieszczenia, w których udzielane były świadczenia zdrowotne posiadają drzwi odpowiednie dla osób niepełnosprawnych poruszających się na wózkach inwalidzkich. Pomieszczenie sanitarne dla pacjentów zostało przystosowane dla osób niepełnosprawnych. Zasoby (warunki lokalowe, wyposażenie w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze) SP ZOZ, służące wykonywaniu świadczeń POZ, zapewniały realizację umów zawartych z NFZ (umowy z NFZ opisano w punkcie 7 niniejszego wystąpienia pokontrolnego). Przychodnia posiadała następujące pomieszczenia: trzy gabinety lekarskie, gabinet zabiegowy, gabinet - punkt szczepień, poczekalnię ze stanowiskiem rejestracyjnym, pomieszczenie sanitarne dla pacjentów i niepełnosprawnych, pomieszczenie sanitarne dla personelu oraz pomieszczenie socjalne. Wyposażenie SP ZOZ w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze było zgodne z warunkami określonymi w Części V pkt 4 Załącznika Nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej 5. Produkty lecznicze (leki, strzykawki, igły i wenflony), będące na wyposażeniu SP ZOZ, posiadały ważne daty przydatności. Będący na wyposażeniu elektrokardiograf typu M-TRACE oraz defibrylator typu DEFICARD COMBI II/P 116 posiadały paszporty techniczne z aktualnymi świadectwami okresowego przeglądu technicznego (oba z 16.10.2014 r., tj. sporządzone po rozpoczęciu kontroli NIK) z adnotacją, że urządzenia są sprawne technicznie i bezpieczne w użytkowaniu, a następny przegląd obu urządzeń należy przeprowadzić w październiku 2015 r. Wcześniej badania stanu technicznego dokonano w październiku 2011 r. i lutym 2013 r. W obu przypadkach stwierdzono, że urządzenia były sprawne technicznie. Z książki gabinetu zabiegowego wynikało, że w badanym okresie wykonano ogółem 958 badań elektrokardiograficznych, w tym 433 w 2012 r., 340 w 2013 r. i 185 w I półroczu 2014 r. Defibrylator znajdujący się na wyposażeniu przychodni w ww. okresie nie był wykorzystywany. (dowód: akta kontroli str. 151-153, 171-175, 201) W latach 2012-2014 (I półrocze) Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Puławach (PPIS) przeprowadził w SP ZOZ dziewięć kontroli. Zakres pięciu z nich dotyczył szczepień ochronnych 6. Kontrole nie stwierdziły nieprawidłowości. Pozostałe cztery kontrole 7 dotyczyły przestrzegania przepisów określających wymagania higieniczne i zdrowotne środowiska pracy (bieżąca kontrola sanitarna Zakładu). PPIS skontrolował pomieszczenia przychodni: trzy gabinety lekarskie, gabinet zabiegowy, punkt szczepień, poczekalnię ze stanowiskiem rejestracyjnym, pomieszczenie sanitarne dla pacjentów i niepełnosprawnych, pomieszczenie sanitarne dla personelu oraz pomieszczenie socjalne. Kontrole w zakresie utrzymania prawidłowych warunków sanitarnych nie wykazały nieprawidłowości. W badanym okresie SP ZOZ nie był kontrolowany przez NFZ i inne uprawnione podmioty. (dowód: akta kontroli str. 120-124, 223) 5 Dz. U. z 2013 r., poz. 1248. 6 Kontrole przeprowadzono w dniach: 21.03.2012 r., 14.11.2012 r., 11.04.2013 r., 24.10.2013 r., 7.03.2014 r. 7 Przeprowadzone w dniach: 24.05.2012 r., 26.03.2013 r., 28.06.2013 r., 5.05.2014 r. 4

SP ZOZ podał do wiadomości świadczeniobiorców (na zewnątrz i wewnątrz miejsca udzielania świadczeń) wszystkie wymagane informacje określone w 11 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. (dowód: akta kontroli str. 151-153) 2.2. Zasoby kadrowe SP ZOZ były zgodne z postanowieniami umów z NFZ (załącznikiem nr 1: Harmonogram Zasoby). Świadczeń POZ w przychodni udzielał wykwalifikowany personel medyczny. Według stanu na 30 czerwca 2014 r. SP ZOZ zatrudniał: trzech lekarzy na 2,7 etatu (dwóch na podstawie umowy o pracę i jednego lekarza dyrektora Zakładu na podstawie powołania z jednoczesnym obowiązkiem pracy w charakterze lekarza), w tym dwóch udzielających świadczeń medycznych POZ w zakresie medycyny rodzinnej 8 oraz jednego lekarza pediatrę 9. Lekarze posiadali stosowne uprawnienia legitymując się dyplomem lekarza specjalisty w zakresie medycyny rodzinnej i dyplomem w zakresie pediatrii. Ponadto na podstawie umowy o świadczenie usług zdrowotnych podstawowej opieki zdrowotnej do 12 lutego 2013 r. zatrudniano lekarza chorób wewnętrznych w wymiarze 0,15 etatu, który udzielał świadczeń jeden dzień w tygodniu (nie przyjmował deklaracji wyboru). Lekarz posiadał uprawnienia specjalisty II stopnia w zakresie chorób wewnętrznych. Po rozwiązaniu umowy (z dniem 12 lutego 2013 r.) SP ZOZ poinformował NFZ o zmianach w personelu medycznym POZ 10, zgodnie z wymogami 2 pkt 5 umowy z NFZ; pięć pielęgniarek podstawowej opieki zdrowotnej (w tym pielęgniarkę koordynującą) na podstawie umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy. Wszystkie posiadały prawo wykonywania zawodu pielęgniarki. (dowód: akta kontroli str. 3, 133-137, 140-145, 202-221, 224-226) 2.3. Liczba świadczeniobiorców objętych opieką lekarza POZ nie przekraczała 2750 osób, zgodnie z kryterium ustalonym przez NFZ w 13 zarządzenia Prezesa NFZ nr 85/2011/DSOZ. Największą liczbę deklaracji wyboru lekarza POZ złożono w badanym okresie do lekarza pediatry 11-2136. Mniejszą ilość deklaracji wyboru złożono do lekarzy medycyny rodzinnej według stanu na czerwiec 2014 r. do lekarza zatrudnionego na cały etat - 1475 deklaracji 12, a do lekarza zatrudnionego na 0,7 etatu 1763 13. W badanym okresie liczba przyjętych deklaracji wyboru lekarza zwiększała się systematycznie z 4981 w styczniu 2012 r. do 5374 w czerwcu 2014 r. Według stanu na czerwiec 2014 r. w całej populacji świadczeniobiorców najliczniejszą grupę stanowiły osoby z przedziału wiekowego 20-65 lat 3320 osób (61,8% populacji), następnie powyżej 65 roku życia 1080 osób (20,1%) oraz z przedziału 7-19 lat 724 osoby (13,5%). Najmniejszą grupę stanowiły dzieci do 6 lat 250 (4,6%). W tym samym miesiącu udzielono ogółem 1906 porad w przychodni i podczas wizyt domowych 14. Najwięcej 836 porad (43,9% wszystkich) udzielono pacjentom w przedziale wiekowym 20-65 lat, nieco mniej 775 porad (40,7%) osobom w wieku powyżej 65 lat. Porównywalną ilość porad udzielono dzieciom do 6 lat 150 porad (7,8%) oraz pacjentom od 7 do 19 lat 145 porad (7,6%). Analiza wykazała, że struktura procentowa udzielanych porad według grup wiekowych dla sześciu 8 Jedna osoba zatrudniona na pełny etat i jedna - 0,7 etatu. 9 Zatrudnionego w pełnym wymiarze czasu pracy. 10 Numer zgłoszenia WAP-2013-02-28-34649. 11 W styczniu i czerwcu 2012 r., styczniu 2013 r., styczniu i czerwcu 2014 r. 2136; w czerwcu 2013 r. 2135 deklaracji. 12 W okresie od stycznia 2012 r. do czerwca 2014 r. liczb deklaracji wzrosła z 1086 do 1475. 13 Liczba deklaracji od stycznia 2012 r. do czerwca 2014 r. wynosiła od 1759 do 1763. 14 1894 porad w przychodni i 12 podczas wizyt domowych. 5

miesięcy (styczeń i czerwiec: 2012 r., 2013 r. i 2014 r.) była podobna jak w czerwcu 2014 r. (dowód: akta kontroli str. 138-139) SP ZOZ w latach 2012-2014 zawarł z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Oddział w Lublinie, trzy roczne umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą, zgodnie z wymogami określonymi w rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą 15. (dowód: akta kontroli str. 176-192) Ustalone nieprawidłowości Ocena cząstkowa W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie nie stwierdzono nieprawidłowości. Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie działalność kontrolowanej jednostki w zbadanym zakresie. 3. Współdziałanie podmiotów leczniczych udzielających świadczeń POZ Opis stanu faktycznego 3.1. W badanym okresie Zakład współpracował z położną POZ (środowiskową) oraz z pielęgniarką POZ (środowiskową), które nie były zatrudnione w przychodni (udzielały świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie umowy zawartej z NFZ). Dyrektor SP ZOZ wyjaśniła, że współpraca polegała na odbywaniu wizyt patronażowych lekarza przychodni wspólnie z położną w domu noworodka do czwartego tygodnia jego życia. Później przez następny miesiąc życia niemowlęcia położna opiekowała się nim, a w zależności od sytuacji i problemów zdrowotnych zgłaszała te problemy lekarzowi w przychodni. Współpraca z pielęgniarką środowiskową odbywała się poprzez wystawianie przez lekarza zleceń na zabiegi w domu chorego pacjenta, który ze względu na swój stan zdrowia nie mógł osobiście zgłosić się do przychodni. Zabiegi dotyczyły iniekcji, pobierania krwi, zmiany opatrunków. Lekarz wystawiał pielęgniarce zlecenie objęcia opieką długoterminową pacjentów przewlekle chorych i leżących. Pielęgniarka przekazywała lekarzowi informacje dotyczące stanu zdrowia tych pacjentów. Zgłaszała konieczność wizyty domowej u pacjentów przewlekle chorych w sytuacji zaostrzenia choroby oraz w imieniu pacjentów zgłaszała lekarzowi potrzebę powtórzenia leków lub zaopatrzenia w wyroby medyczne. (dowód: akta kontroli str. 228-229) 3.2. Lekarze POZ uczestniczyli w realizacji programów zdrowotnych oraz akcji promujących zdrowie poprzez: rozmowy na temat zdrowia w czasie wizyt lekarskich, zachęcanie do badań profilaktycznych, przekazywanie materiałów edukacyjno-informacyjnych (ulotek, plakatów, broszur skierowanych do pacjentów). W czasie wizyt lekarze identyfikowali czynniki oraz zagrożenia zdrowotne pacjentów i podejmowali działania w kierunku ich ograniczenia zalecając wykonanie dodatkowych badań, szczepień profilaktycznych lub przepisując stosowne leki. Dyrektor SP ZOZ, podała, że profilaktyka i edukacja zdrowotna była realizowana w następujących formach: w trakcie wizyty lekarskiej prowadzona była rozmowa z pacjentem dotycząca 15 Dz. U. nr 293, poz. 1729. 6

odpowiedzialności za własne zdrowie, zachęcanie pacjentów do badań profilaktycznych (cytologia, mammografia, kolonoskopia) w celu wczesnego wykrywania chorób nowotworowych oraz wskazywanie miejsc wykonywania tego typu badań, badanie pacjentów w zakresie profilaktyki układu krążenia (badanie fizykalne, ekg, pomiar ciśnienia, badania laboratoryjne: glukoza, lipidogram), podczas wizyty lekarskiej dziecka niepełnosprawnego oceniany był aktualny stan zdrowia oraz czy kontynuowana była opieka specjalistyczna, promocja zdrowia i profilaktyka fluorkowa u dzieci od I do VI klasy szkoły podstawowej, zachęcanie do badań profilaktycznych kobiet w ciąży, w zakresie opieki nad dziećmi w środowisku nauczania i wychowania wykonywane były badania bilansowe w przypadku stwierdzenia problemu zdrowotnego udzielane były wskazówki dla rodziców i dzieci oraz kierowano dzieci na konsultacje specjalistyczne, szczepienia ochronne wykonywane zgodnie z obowiązującym programem szczepień ochronnych, w zakresie medycyny sportowej - opieka nad dziećmi uprawiającymi sport amatorski. (dowód: akta kontroli str. 148-149) Z zapisów księgi założonej 1 września 2010 r. dokumentacja pracy środowiskowej pielęgniarki szkolnej wynikało, że zatrudniona w SP ZOZ pielęgniarka, w ramach wychowania zdrowotnego przeprowadziła w tym okresie dla uczniów szkół podstawowych i ponadpodstawowych funkcjonujących w Kazimierzu Dolnym i na terenie gminy pogadanki, instruktaże i rozmowy indywidualne m.in. na temat racjonalnego i zdrowego odżywiania się; programu fluoryzacji uzębienia; udzielania pierwszej pomocy; szkodliwości palenia tytoniu czy wpływu higieny na zdrowie fizyczne i psychiczne. (dowód: akta kontroli str. 168-170) 3.3. Ulotki, broszurki itp. z zakresu profilaktyki i edukacji zdrowotnej były dostępne dla pacjentów w rejestracji i poczekalni Zakładu oraz były wywieszone na tablicy informacyjnej w siedzibie przychodni. (dowód: akta kontroli str. 223) 3.4. W badanym okresie SP ZOZ nie przekazywał Burmistrzowi Kazimierza Dolnego informacji o stanie zdrowia społeczności lokalnej. Organ nie występował o udzielenie takich informacji. (dowód: akta kontroli str. 149) 3.5. SP ZOZ nie miał ustanowionych zasad współpracy z placówkami opieki społecznej. Dyrektor wyjaśniła, że Zakład współpracuje z Gminnym Ośrodkiem Pomocy Społecznej w ramach realizacji Gminnej Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych w zakresie rozwiązywania problemów związanych z niepełnosprawnością oraz długotrwałą chorobą udzielając stałego poradnictwa tym osobom: pomaga w uzyskaniu orzeczenia o stopniu niepełnosprawności pacjentowi oraz możliwości uzyskania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny i ortopedyczny, udziela wsparcia osobom niepełnosprawnym i chorym mającego na celu poprawę jakości życia i radzenia sobie ze stresem. W ramach Zespołu Interdyscyplinarnego powołanego przez Burmistrza Kazimierza Dolnego przedstawiciel SP ZOZ uczestniczy w pracach tego zespołu w zakresie przeciwdziałania przemocy w rodzinie. (dowód: akta kontroli str. 149) 7

Ustalone nieprawidłowości Ocena cząstkowa Opis stanu faktycznego W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie nie stwierdzono nieprawidłowości. Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie działalność kontrolowanej jednostki w zbadanym zakresie. 4. Prowadzenie dokumentacji medycznej 4.1. Do prowadzenia dokumentacji medycznej SP ZOZ wykorzystywał od 4 listopada 2010 r. specjalistyczne oprogramowanie komputerowe KS-LZLR-P firmy KAMSOFT. Do dnia zakończenia kontroli, przy zastosowaniu tego oprogramowania prowadzona była księga przyjęć pacjentów i lista pacjentów oraz dokonywano rejestracji pacjentów, weryfikowano ubezpieczenia pacjentów poprzez e-wuś, odnotowywano wizytę lekarską, rejestrowano kody rozpoznania jednostki chorobowej, wypisywano recepty dla pacjentów, wystawiano faktury do NFZ. (dowód: akta kontroli str. 197) 4.2. Analiza 3915 pozycji wpisów w księdze przyjęć pacjentów (zbiorczej dokumentacji medycznej) w styczniu i czerwcu 2014 r., prowadzonej w wersji elektronicznej, wykazała, że była ona prowadzona rzetelnie, wpisy były kompletne i zawierały dane 16 wymagane 11 i 44 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania 17. W okresie trzech kolejnych miesięcy (kwiecień, maj i czerwiec 2014 r.) w SP ZOZ jednorazowo przyjęto odpowiednio: 1804, 1558 i 1633 pacjentów. Z dwóch lub trzech porad w danym miesiącu skorzystało: 267 (w kwietniu), 253 (w maju) i 206 (w czerwcu) pacjentów. Liczba osób przyjętych więcej niż pięć razy w miesiącu wynosiła: w kwietniu - dwie osoby, w maju jedna osoba, w czerwcu dwie osoby. Najwyższą liczbę wizyt tej samej osoby odnotowano: w kwietniu i maju po sześć, a w czerwcu siedem wizyt. (dowód: akta kontroli str. 197) Dyrektor SP ZOZ wyjaśniła, że wizyty tych pacjentów były uzasadnione medycznie (pacjent I: stan po obrzęku płuc, przewlekła niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze; pacjent II: spastyczne zapalenie oskrzeli; pacjent III: nadciśnienie tętnicze, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc; pacjent IV: choroba wieńcowa serca, nadciśnienie, nerwica, niedoczynność tarczycy). (dowód: akta kontroli str. 198) Księga przyjęć była odpowiednio zabezpieczona przed dostępem osób nieuprawnionych komputer oraz oprogramowanie wykorzystywane do prowadzenia księgi przyjęć zabezpieczone były loginami i hasłami dostępu. Serwer, na którym gromadzone były dane pacjentów znajdował się w przychodni w oddzielnym pomieszczeniu zamykanym na klucz obok stanowiska rejestracji. (dowód: akta kontroli str. 197) 4.3. Analiza indywidualnej dokumentacji medycznej, prowadzonej w SP ZOZ przez trzech lekarzy POZ, tj. 11 kart historii zdrowia i choroby pacjentów (64% kobiet, 36% mężczyzn), wybranych w doborze celowym 18 wykazała, że dokumentacja zawierała elementy określone w art. 25 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta 16 W szczególności numer kolejny wpisu, datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta, dane identyfikujące pacjenta (nazwisko i imię, nr pesel, data urodzenia), dane identyfikujące osobę udzielającą świadczenia (imię i nazwisko), rodzaj udzielonego świadczenia. 17 Dz. U. z 2014 r., poz. 177, dalej rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej. 18 Do badania wybrano 5% kart z populacji ustalonej wg następujących kryteriów: pacjenci w wieku 45-55 lat, którzy złożyli deklaracje wyboru lekarza POZ przed 01.01.2012 r. i najczęściej korzystali ze świadczeń lekarza POZ w czerwcu 2014 r. (warunki takie spełniało 219 osób). 8

i Rzeczniku Praw Pacjenta 19. Objęta badaniem dokumentacja była prowadzona czytelnie, kolejne wpisy sporządzane były w porządku chronologicznym, koniec każdego wpisu był opatrzony datą oraz podpisem lekarza. Spośród 11 zbadanych osiem (73%) kart zawierało wpisy o przebytych przewlekłych chorobach przez pacjenta, pięć (45%) o przebytych poważnych chorobach, dwa (18%) o pobytach w szpitalu i jeden (9%) o zabiegach chirurgicznych. W żadnej ze zbadanych kart nie odnotowano informacji o: szczepieniach ochronnych, obciążeniach dziedzicznych, uczuleniach, stanie uzębienia oraz wzroście i masie ciała pacjenta. (dowód: akta kontroli str. 193-194) Dyrektor SP ZOZ wyjaśniła, że w kartach pacjentów informacje dotyczące: obciążeń dziedzicznych, stanu uzębienia, wzrostu i masy ciała pacjenta wpisuje się w uzasadnionych przypadkach podejrzenia wystąpienia zmian chorobowych. Szczepienia ochronne wykonywane są pacjentom po urazach z uszkodzeniem ciągłości skóry i jest to odnotowane w historii choroby, w rejestrze podawanej anatoksyny, pacjent otrzymuje potwierdzenie z wpisem w książeczce szczepień. Przed zabiegami operacyjnymi, pacjent jest badany, otrzymuje receptę na szczepionkę, zlecenie na wykonanie szczepienia w gabinecie zabiegowym. Po zaszczepieniu w gabinecie zabiegowym informacja wpisana jest do rejestru szczepień, a pacjent otrzymuje potwierdzenie z wpisem w książeczce szczepień. W przypadku wystąpienia uczuleń informacje wpisywane są na pierwszej stronie historii choroby. (dowód: akta kontroli str. 201) Z prowadzonego przez przychodnię rejestru szczepień wynikało, że w latach 2012-2014 (I półrocze) 221 pacjentów zostało zaszczepionych, w tym 151 osób szczepionką przeciw WZW typu B 20, a 70 anatoksyną p/tężcową 21. (dowód: akta kontroli str. 222) Badanie wpisów w historii zdrowia i choroby z czerwca 2014 r. 11 pacjentów wykazało, że w trakcie wszystkich wizyt (100%) przeprowadzono badanie podmiotowe i przedmiotowe, w sześciu przypadkach (55%) skierowano pacjenta na badania diagnostyczne (wszystkie sześć kart zawierało opis wyników wcześniej zleconych badań diagnostycznych). Wszystkie wizyty (100%) zawierały rozpoznanie choroby pacjenta. Wszystkim 11 pacjentom lekarz przepisał leki. Analiza wpisów w kartach historii zdrowia i choroby ww. pacjentów dokonanych w okresie od 01.01.2012 r. do 30.06.2014 r. wykazała, że w żadnym przypadku nie odnotowano opisu badania per rectum (lub odmowy pacjenta wykonania takiego badania) i wzrostu i masy ciała (BMI), żadna z siedmiu kart dotyczących kobiet nie zawierała wpisu o badaniu gruczołu piersiowego i/lub instruktażu samobadania piersi oraz informacji o wykonanych badaniach cytologicznych. W badanym okresie ww. świadczeniobiorcy skorzystali łącznie z 276 porad lekarza POZ, w tym 102 (37%) porad udzielonych było przez lekarza wskazanego przez danego pacjenta w deklaracji wyboru lekarza POZ. W okresie tym 136 wizyt (49,3%) wiązało się wyłącznie z powtórzeniem leków. W czerwcu 2014 r. na 22 wizyty badanych 11 pacjentów, w 12 przypadkach (54,5%) dokonano pomiarów ciśnienia tętniczego krwi, a w dwóch (9,1%) pomiarów poziomu cukru we krwi. (dowód: akta kontroli str. 193-194) 19 Dz. U. z 2012 r., poz. 159, ze zm. 20 54 osoby w 2012 r., 66 w 2013 r., 31 w I półroczu 2014 r. 21 44 osoby w 2012 r., 22 w 2013 r., 4 w I półroczu 2014 r. 9

Ustalone nieprawidłowości Ocena cząstkowa Opis stanu faktycznego W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie stwierdzono następującą nieprawidłowość: Lekarze POZ nie w pełni wykonywali świadczenia obejmujące profilaktyczne badania lekarskie w celu wczesnego rozpoznania chorób, ze szczególnym uwzględnieniem chorób nowotworowych oraz chorób układu krążenia. W 11 zbadanych historiach zdrowia i choroby nie było wpisów świadczących o wykonaniu badania per rectum (lub odmowie poddania się takiemu badaniu), pomiarze wzrostu i masy ciała (BMI) oraz o badaniu gruczołu piersiowego i/lub instruktażu samobadania piersi i informacji o wykonanych badaniach cytologicznych (w przypadku siedmiu kart kobiet). W czerwcu 2014 r. w ramach 22 wizyt, w 12 przypadkach (54,5%) dokonano pomiarów ciśnienia tętniczego krwi, a w dwóch (9,1%) pomiarów poziomu cukru we krwi. Zgodnie z art. 27 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 22, świadczenia zdrowotne obejmują wykonywanie profilaktycznych badań lekarskich 23. Zgodnie z art. 25 pkt 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, dokumentacja medyczna powinna zawierać opis świadczeń udzielonych pacjentowi. Opis ten stosownie do postanowień 42 ust. 4 pkt 7 rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej, powinien być zawarty w historii zdrowia i choroby. (dowód: akta kontroli str. 193-194) Dyrektor SP ZOZ wyjaśniła, że w trakcie wizyty pacjenta w gabinecie lekarskim po przeprowadzeniu wywiadu oraz badania, pacjent jest informowany ustnie o profilaktyce chorób układu krążenia oraz chorób nowotworowych. W karcie choroby pacjenta odnotowuje się powód wizyty pacjenta w gabinecie lekarskim, natomiast nie odnotowuje się w karcie pacjenta przekazania informacji o profilaktycznych badaniach chorób układu krążenia i chorób nowotworowych, chyba że jest wyraźne podejrzenie o tego typu schorzenie. Wówczas pacjent jest szczegółowo badany i jest to odnotowane w karcie choroby. (dowód: akta kontroli str. 201) Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie mimo stwierdzonej nieprawidłowości działalność kontrolowanej jednostki w zbadanym zakresie. 5. Dostępność świadczeń POZ i badań diagnostycznych 5.1. Zgodnie z Regulaminem organizacyjnym SP ZOZ świadczenia opieki zdrowotnej udzielane były wg kolejności zgłoszenia w wyznaczonych dniach i godzinach. Rejestracja pacjentów odbywała się codziennie od poniedziałku do piątku w godzinach 7.00-17.30. Świadczenia POZ udzielane były od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do 18.00. Rejestracja pacjentów odbywała się osobiście, telefonicznie lub za pośrednictwem osoby trzeciej. Podczas rejestracji pacjent otrzymywał propozycje odbycia wizyty w dostępnych przedziałach czasowych. Pacjenci przyjmowani byli na bieżąco (nie tworzono kolejki oczekujących). Regulamin stanowił, że pacjenci w przypadkach nagłych przyjmowani są poza kolejnością. Rodzaj udzielanych świadczeń był zgodny z umową zawartą z płatnikiem świadczeń oraz uprawnieniami wynikającymi z posiadanej specjalizacji i kompetencji zawodowych lekarza udzielającego porady. Poza godzinami pracy Zakładu, w sytuacjach nagłych zachorowań, pacjenci mogli zgłaszać się do pogotowia lub szpitala (w ramach tzw. nocnej i świątecznej opieki lekarskiej). 22 Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm. 23 Świadczenie zdrowotne, zgodnie z art. 5 pkt 40 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, to działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów regulujących zasady ich udzielania. 10

Informacja w tym zakresie była wywieszona na tablicy informacyjnej obok drzwi wejściowych do budynku przychodni. (dowód: akta kontroli str. 96-119, 151) Dyrektor SP ZOZ wyjaśniła, że pacjenci mogą być przyjmowani w trybie nagłym w stanie zagrożenia życia w gabinecie zabiegowym. Lekarz udziela mu pomocy zostawiwszy w tym momencie przyjmowanego pacjenta w swoim gabinecie (np. pacjenci z silnymi bólami w klatce piersiowej, pacjenci z nasiloną dusznością spoczynkową). Pacjenci mogą być przyjmowani w trybie pilnym, osoby te powinny być przyjęte w ciągu 15 minut (np. dzieci z temperaturą powyżej 39 stopni Celcjusza, dzieci z wymiotami, biegunką) oraz osoby o szczególnych uprawnieniach są przyjmowane bezpośrednio po przyjęciu obecnego w gabinecie pacjenta. (dowód: akta kontroli str.90) Dyrektor SP ZOZ wyjaśniła, że powtórzenie recept odbywa się na osobistą prośbę pacjenta, rodziny pacjenta lub na prośbę pielęgniarki środowiskowej lub po rozmowie telefonicznej z pacjentem w godzinach pracy przychodni. Skierowania na badania diagnostyczne pacjent otrzymuje w dniu wizyty, a z wynikami badań zgłasza się na wizytę kontrolną. (dowód: akta kontroli str. 90) 5.2. SP ZOZ w badanym okresie nie posiadał własnego laboratorium diagnostycznego. Badania były realizowane przez trzy podmioty zewnętrzne, z którymi Zakład zawarł umowy na czas nieokreślony: umowa zawarta 9.09.2007 r. z Niepublicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Prywatnym laboratorium analiz i usług medycznych w Puławach, na wykonywanie badań laboratoryjnych z pobranego materiału do analiz przez personel w siedzibie SP ZOZ; umowa zawarta 1.08.2012 r. z Centrum Medycznym Internus w Puławach na wykonywanie badań lekarskich pracowników i kandydatów do pracy oraz orzeczeń lekarskich do celów przewidzianych w Kodeksie Pracy; umowa z 21.06.2010 r. na czas nieokreślony na wykonywanie radiologicznych badań diagnostycznych; umowa z 2.02.2009 r. na wykonywanie badań USG jamy brzusznej; umowa zawarta 23.02.2009 r. z SP ZOZ w Puławach na wykonywanie badań diagnostyki obrazowej. (dowód: akta kontroli str. 223) W latach 2012-2014 (I półrocze) na podstawie ww. umów w związku z realizacją świadczeń POZ Zakład poniósł koszty całkowite w wysokości 235.142 zł, w tym 97.350 zł w 2012 r., 87.480 zł w 2013 r. i 50.312 zł w I półroczu 2014 r. Największe koszty w tym okresie poniesiono na badania laboratoryjne wykonywane przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Prywatne laboratorium analiz i usług medycznych w Puławach, które wyniosły ogółem 185.181 zł 24. Za wykonane przez Centrum Medyczne Internus w Puławach radiologiczne badania diagnostyczne, badania USG jamy brzusznej oraz badania lekarskie pracowników i kandydatów do pracy, SP ZOZ poniósł koszty w kwocie 46.495 zł 25. Najmniejsze koszty w wysokości 3.466 zł 26 poniesiono za wykonanie badań diagnostyki obrazowej realizowane przez SP ZOZ w Puławach. (dowód: akta kontroli str. 91) 5.3. Pobieranie materiału do badań odbywało się w gabinecie pobrań w siedzibie Zakładu przez pielęgniarkę w dniach: poniedziałek, środa i piątek w godzinach 7.15 24 W tym 74.811 zł w 2012 r., 70.200 zł w 2013 r. i 40.170 zł w I półroczu 2014 r. 25 W tym 20.330 zł w 2012 r., 16.242 zł w 2013 r. i 9.923 zł w I półroczu 2014 r. 26 W tym 2.209 zł w 2012 r., 1.038 zł w 2013 r. i 219 zł w I półroczu 2014 r. 11

Ustalone nieprawidłowości Ocena cząstkowa Opis stanu faktycznego Ustalone nieprawidłowości Ocena cząstkowa - 8.20. Informacja o tym znajdowała się na drzwiach punktu pobrań. Pobrany materiał zgodnie z umową z NZOZ Prywatnym laboratorium analiz i usług medycznych w Puławach, przekazywany był do ww. laboratorium w celu przeprowadzenia zleconych badań. Informacja dotycząca zakresu badań wywieszona była na tablicy informacyjnej w siedzibie Zakładu. (dowód: akta kontroli str. 91) Dyrektor SP ZOZ wyjaśniła, że podczas wizyty lekarskiej pacjent otrzymuje skierowanie na badania laboratoryjne i zostaje poinformowany o sposobie przygotowania się do badania oraz dniach i godzinach pobierania materiału. W dniach innych niż wskazane na tablicy punktu pobrań lub w tych samych dniach i godzinach pacjent może zgłosić się celem pobrania materiału do badań w siedzibie NZOZ Prywatne laboratorium w Puławach. Materiał do badań jest odbierany przez pracownika laboratorium. (dowód: akta kontroli str. 91-92) W SP ZOZ nie ustalono limitów skierowań na badania diagnostyczne. Dyrektor Zakładu wyjaśniła, że lekarz diagnozujący pacjenta wydaje skierowanie na badania zgodnie z umową zawartą z NFZ i stanem chorobowym pacjenta. (dowód: akta kontroli str. 92) W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie nie stwierdzono nieprawidłowości. Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie działalność kontrolowanej jednostki w zbadanym zakresie. 6. Przechowywanie dokumentacji medycznej 6.1. Sposób przechowywania dokumentacji medycznej gwarantował jej zabezpieczenie przed dostępem osób nieupoważnionych. Indywidualną dokumentację medyczną - karty pacjentów przechowywano w przystosowanych do tego celu metalowych szafkach zamykanych na klucze, znajdujących się w pomieszczeniu obok stanowiska rejestracji pacjentów. Natomiast komputer oraz oprogramowanie wykorzystywane do prowadzenia księgi przyjęć zabezpieczony był loginami oraz hasłami dostępu różnymi dla każdej osoby uprawnionej do rejestracji. Serwer, na którym gromadzone były dane pacjentów znajdował się w oddzielnym pomieszczeniu biurowym obok stanowiska rejestracji. (dowód: akta kontroli str. 152-153) 6.2. SP ZOZ poinformował świadczeniobiorców o możliwości udostępnienia im dokumentacji medycznej oraz o maksymalnych cenach sporządzenia odpisu, zestawienia lub kopii dokumentacji w regulaminie organizacyjnym. Aktualna informacja dotycząca opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej - wyciągu, odpisu, kopii w formie papierowej lub formie elektronicznej wywieszona była na tablicy ogłoszeń w poczekalni przychodni 27. (dowód: akta kontroli str. 115-116, 154) W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie nie stwierdzono nieprawidłowości. Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie działalność kontrolowanej jednostki w zbadanym zakresie. 27 Odpłatność: 74 gr brutto za stronę kopii, 7,47 zł brutto za stronę odpisu lub wyciągu, 7,47 zł brutto za historię choroby wydaną na nośniku elektronicznym. 12

7. Rozliczanie umów o świadczenia POZ Opis stanu faktycznego Ustalone nieprawidłowości Uwagi dotyczące badanej działalności 7.1. W okresie objętym kontrolą, SP ZOZ w ramach prowadzonej POZ realizował następujące umowy udzielania świadczeń gwarantowanych z NFZ: Nr 03-00-02509-12-03 (03-12-01-02509-01) w okresie od 1 stycznia 2012 r. do 31 grudnia 2012 r.; zmieniona aneksem z 13 kwietnia 2012 r. Aneks dotyczył zmiany brzmienia załącznika nr 2 do umowy Wykaz podwykonawców ; Nr 03-00-02509-13-02 (03-13-01-02509-01) w okresie od 1 stycznia 2013 r. do 31 grudnia 2013 r. Umowa została zmieniana aneksami pięciokrotnie 28. (dowód: akta kontroli str. 12-89) W załączniku nr 2 (wykaz podwykonawców) do umów z NFZ o wykonywanie świadczeń gwarantowanych w zakresie POZ w latach 2012-2014 wykazani byli podwykonawcy współpracujący z Zakładem (o których mowa w punkcie 5.2. wystąpienia pokontrolnego). W załącznikach tych wykazany był też podwykonawca - NZOZ Ośrodek Diagnostyki Radiologicznej i USG w Puławach mimo, że umowa zawarta na wykonywanie usług rentgenodiagnostycznych i USG wygasła z dniem 31 grudnia 2007 r. i podmiot ten nie wykonywał badań na rzecz SP ZOZ. (dowód: akta kontroli str. 29, 60, 150) Za wykonane świadczenia SP ZOZ w okresie 2012-2014 (I półrocze) otrzymał od NFZ LOW na podstawie wystawionych i zweryfikowanych faktur przez Fundusz kwotę ogółem 2.224.638 zł, w tym 893.001 zł w 2012 r., 901.646 zł w 2013 r. i 429.991 zł w I półroczu 2014 r. (dowód: akta kontroli str. 93-94, 127-132) 7.2. Liczba osób objętych opieką POZ wynosiła: 4981 w styczniu 2012 r., 5060 w czerwcu 2012 r., 5158 w styczniu 2013 r., 5219 w czerwcu 2013 r., 5308 w styczniu 2014 r. i 5374 w czerwcu 2014 r. (dowód: akta kontroli str. 139) 7.3. Nadzór merytoryczny nad świadczeniami POZ sprawował Dyrektor SP ZOZ. Regulamin organizacyjny ( 28) stanowił że do obowiązków i uprawnień Dyrektora należy m.in. sprawowanie nadzoru nad pracownikami świadczącymi usługi medyczne oraz nadzór nad prawidłowym poziomem jakości i działalności leczniczej świadczeń zdrowotnych udzielanych pacjentom. (dowód: akta kontroli str. 96-119) 7.4. W okresie objętym kontrolą, na SP ZOZ nie nałożono kar umownych w związku z niewykonaniem lub nienależytym wykonaniem umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych. (dowód: akta kontroli str. 148) W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie nie stwierdzono nieprawidłowości. Przed zawarciem umów o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie POZ w 2012 r. i 2013 r. 29 nie zgłoszono NFZ zmian dotyczących współpracujących z Zakładem podwykonawców. Umowa o współpracy Zakładu z NZOZ Ośrodek Diagnostyki Radiologicznej i USG w Puławach wygasła z dniem 31 grudnia 2007 r., 28 W aneksie zawartym: 8.05.2013 r. zmieniono okres obowiązywania kwot za świadczenia finansowane środkami NFZ do 31.12.2013 r., (w umowie termin ten określono do 31.05.2013 r.); 1.07.2013 r. wprowadzono zmiany w załączniku Harmonogram zasoby ; 5.12.2013 r. przedłużono okres obowiązywania ww. umowy na kolejny rok do 31 grudnia 2014 r.; 28.04.2014 r. podniesiono miesięczną stawkę do 4,00 zł (z 3,50 zł) na realizację świadczeń pielęgniarki szkolnej (od 1.01.2014 r.); 25.06.2014 r. zmieniono zapis 8 umowy. 29 Umowa ta obowiązywała również w 2014 roku. 13

Ocena cząstkowa Wnioski pokontrolne mimo tego podmiot ten wykazany był w załączniku nr 2 (wykaz podwykonawców) do umów obowiązujących w kontrolowanym okresie. (dowód: akta kontroli str. 29, 60, 150, 227) Dyrektor SP ZOZ wyjaśniła, że NZOZ Ośrodek Diagnostyki Radiologicznej i USG w Puławach jako podwykonawca znajduje się w załączniku nr 2 do umowy z NFZ przez niedopatrzenie i niepoinformowanie NFZ. (dowód: akta kontroli str. 149) Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie działalność kontrolowanej jednostki w badanym obszarze. IV. Uwagi i wnioski Przedstawiając powyższe oceny i uwagi wynikające z ustaleń kontroli, Najwyższa Izba Kontroli, na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o Najwyższej Izbie Kontroli 30, wnosi o podjęcie działań zapewniających pełne wykonywanie i odnotowywanie w historiach zdrowia i choroby pacjenta przez lekarzy POZ wszystkich świadczeń obejmujących profilaktyczne badania lekarskie w celu wczesnego rozpoznania chorób, ze szczególnym uwzględnieniem chorób układu krążenia oraz chorób nowotworowych. V. Pozostałe informacje i pouczenia Prawo zgłoszenia zastrzeżeń Obowiązek poinformowania NIK o sposobie wykorzystania uwag i wykonania wniosków Wystąpienie pokontrolne zostało sporządzone w dwóch egzemplarzach; jeden dla kierownika jednostki kontrolowanej, drugi do akt kontroli. Zgodnie z art. 54 ustawy o NIK kierownikowi jednostki kontrolowanej przysługuje prawo zgłoszenia na piśmie umotywowanych zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, w terminie 21 dni od dnia jego przekazania. Zastrzeżenia zgłasza się do dyrektora Delegatury NIK w Lublinie. Zgodnie z art. 62 ustawy o NIK proszę o poinformowanie Najwyższej Izby Kontroli, w terminie 21 dni od otrzymania wystąpienia pokontrolnego, o sposobie wykorzystania uwag i wykonania wniosku pokontrolnego oraz o podjętych działaniach lub przyczynach niepodjęcia tych działań. W przypadku wniesienia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, termin przedstawienia informacji liczy się od dnia otrzymania uchwały o oddaleniu zastrzeżeń w całości lub zmienionego wystąpienia pokontrolnego. Lublin, dnia 22 grudnia 2014 r. Kontroler Marek Dałek specjalista kontroli państwowej Dyrektor Delegatury Najwyższej Izby Kontroli w Lublinie Edward Lis...... podpis podpis 30 Dz. U. z 2012 r., poz.82 ze zm. (dalej: ustawa o NIK ). 14