OŚWIADCZENIE dla osób dojeżdżających samochodem

Podobne dokumenty
Regulamin refundacji kosztów dojazdu na kursy i praktyki realizowane w ramach projektu Profesjonalny opiekun dla dzieci do lat 3

... Data:... Imię i nazwisko. Wniosek o zwrot kosztów przejazdu

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 5.

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 6.

... Poddębice,dnia (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK O ZOGRANIZOWANIE I FINANSOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE REPATRIANTOWI POMOCY FINANSOWEJ NA ZASPOKOJENIE POTRZEB MIESZKANIOWYCH

OŚWIADCZENIE. dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych i/lub świadczenia wychowawczego

WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU NA PRAKTYKĘ ZAWODOWĄ

... Powiatowy Inspektorat. Wniosek o pozwolenie na użytkowanie po zakończeniu budowy obiektu budowlanego (całościowy / częściowy)*

Wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego

Wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego

OŚWIADCZENIE CZŁONKA KOMISJI OCENY PROJEKTÓW O RZETELNOŚCI, BEZSTRONNOŚCI I POUFNOŚCI 1

Regulamin zwrotu kosztów dojazdu w projekcie. Skrzydła dla innowacji przyszłością dojrzałej edukacji

OŚWIADCZENIE. Ja niżej podpisana/y..., legitymująca/y się dowodem osobistym (imię i nazwisko uczestnika szkolenia)

... dnia

WNIOSEK UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU ŚRODKAMI KOMUNIKACJI PUBLICZNEJ

WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU STUDENTÓW ODBYWAJĄCYCH PRAKTYKI POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA ŚRODKAMI KOMUNIKACJI PUBLICZNEJ

Zasady zwrotu kosztów dojazdu w projekcie Dołącz do Aktywnych

DEKLARACJA UCZESTNIKA PROJEKTU

POWIATOWY INSPEKTOR NADZORU BUDOWLANEGO W DĘBICY

Wniosek nr.../... (numer ewidencyjny) o zwrot kosztów przejazdu za dni...

Zasady zwrotu kosztów dojazdu w projekcie Dołącz do Aktywnych

Szczegółowe zasady dokonywania zwrotu kosztów przejazdu na doradztwo/staż/szkolenie

W N I O S E K o wynajęcie lokalu mieszkalnego z zasobów TBS

Załącznik nr 3 do PG2-1/F1_Załącznik 1

WNIOSEK O UZNANIE ZA REPATRIANTA

Instrukcja w zakresie rozliczenia kosztów dojazdu na szkolenia i doradztwo w ramach Projektu

Załącznik nr 1 do Regulaminu zgłaszania studentów SGSP do ubezpieczenia zdrowotnego WNIOSEK STUDENTA O OBJĘCIE UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM W NFZ

Regulamin zwrotu kosztów dojazdu w ramach projektu Lepsze praktyki dla nauczycieli kształcenia zawodowego

REGULAMIN ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU NA SZKOLENIA REALIZOWANE W RAMACH PROJEKTU CENTRALA KULTURY. 1 Informacja ogólne

WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW DOJAZDU NA STAŻE ZAWODOWE w ramach Projektu Aktywność bez barier nr WND-POKL /13

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

ZASADY ROZLICZANIA KOSZTÓW DOJAZDU W RAMACH PROJEKTU OD STAŻU PRZEZ UMIEJĘTNOŚCI DO SUKCESU ZAWODOWEGO.

środkiem komunikacji publicznej a) Szkolenia zawodowe W związku z dojazdami na szkolenia poniosłam/em koszt łącznie: zł.

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

REGULAMIN ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW DOJAZDU UCZESTNIKÓW NA SZKOLENIE LUB EGZAMIN W RAMACH PROJEKTU

ul. Żytnia Ryki tel./fax

Wniosek o wydanie zezwolenia na ekshumację zwłok/szczątków*

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Upowszechnienie idei równych szans poprzez wsparcie funkcjonowania żłobka Juniorek w Olsztynie

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.

Wniosek o zwrot kosztów dojazdu komunikacją publiczną

(I t:t!~ Zdrowe życie, czysty zysk

Zarządzenie nr 427/2079/13 Prezydenta Miasta Koszalina z dnia 22 listopada 2013 roku

1 Informacje ogólne. 1. W ramach projektu pt. Nowa jakość kształcenia przewiduje się zwrot kosztów dojazdu na zajęcia dla Uczestników Projektu.

OŚWIADCZENIE o stanie majątkowym i rodzinnym

REGULAMIN ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU w ramach projektu Pozytywne szkolenie dla Pomorzan nr RPPM /16

1 Informacje ogólne. 2 Dokumenty

Wniosek o zwrot kosztów dojazdu komunikacją publiczną

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA

Wniosek o zwrot kosztów dojazdu do miejsca szkolenia

REGULAMIN ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU

Wniosek o zwrot kosztów dojazdu komunikacją publiczną

Wniosek o zwrot kosztów dojazdów na szkolenie/kurs/staż. 1.Oświadczam, że w okresie od dnia... do dnia..., liczba

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie. w dniu nr WNIOSEK

W N I O S E K Zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie mi pomocy w formie dożywiania dziecka/dzieci w szkole

W NIOSEK O UZNANIE Z A REPATRIANTA

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Informacje o procedurze pracy z klientami Ośrodka Adopcyjno Opiekuńczego w Nowym Sączu dla kandydatów na rodziny adopcyjne lub zastępcze 1. 2.

OŚWIADCZENIE EKSPERTA

Informacja nt. zwrotu kosztów dojazdu uczestników doradztwa/szkolenia w ramach projektu Reintegracja zawodowa osób dotkni

REGULAMIN. Rozdział I. Postanowienia ogólne

Regulamin zwrotu kosztów dojazdu w ramach projektu Akademia przedsiębiorczości II

Regulamin rozliczania kosztów dojazdu w ramach projektu: Start do kariery

NR sprawy SR /.../ 2013

... WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PRZEJAZDU NA STAŻ... zł (słownie:... złotych)

1 Postanowienia Ogólne

Projekt Staż z Korżykiem szansą na dobrą pracę współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego

WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU. Zwracam się z prośbą o zwrot ponoszonych przeze mnie kosztów dojazdu na zajęcia

Procedura zwrotu kosztów dojazdu w projekcie Zawodowy kierowca podstawą branży transportowej UDA-POKL /12

Wniosek o zwrot kosztów dojazdu komunikacją publiczną

REGULAMIN ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU UCZESTNIKOM/UCZESTNICZKOM PROJEKTU ZMIANA Z DNIA 1 PAŹDZIERNIKA 2016 ROKU

Wniosek (osoby dorosłej)

DEKLARACJA UCZESTNIKA PROJEKTU

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW DOJAZDU UCZESTNIKÓW NA KONGRES PORADNICTWA PRAWNEGO I OBYWATELSKIEGO ORGANIZOWANEGO W RAMACH PROJEKTU:

WNIOSEK o udzielenie zezwolenia / zmianę zezwolenia / wypisu z zezwolenia * na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego

W N I O S E K o udzielenie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego

Rodzaj umowy: umowa zlecenie Miejsce pracy: Głusk (gm. Leoncin) / Wągrodno (gm. Nasielsk)

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU NA DORADZTWO ZAWODOWE/SZKOLENIE/STAŻ* ŚRODKAMI KOMUNIKACJI PUBLICZNEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

W N I O S E K. o przyznanie bonu szkoleniowego dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia

-... I stopnia II stopnia. Proszę o przekazywanie przyznanego świadczenia pienięŝnego na konto:

PCPR _ Nr wniosku - wypełnia PCPR W N I O S E K

WARUNKI ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU

REGULAMIN ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU W RAMACH PROJEKTU. Rozwiń skrzydła! nr POWR /17

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW DOJAZDU UCZESTNIKÓ NA WARSZTATY KONSULTACYJNE W RAMACH PROJEKTU

(data wpływu) WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA 1. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ. 1) MIEJSCE ZAMIESZKANIA

Wniosek o przyznanie stypendium Rektora w roku akademickim 20.../20...

WNIOSEK DO ODWOŁAWCZEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA NA ROK AKADEMICKI /

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

W N I O S E K o przyznanie Stypendium Rektora Uniwersytetu Opolskiego dla najlepszych studentów

WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów

WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE

Transkrypt:

Załącznik nr 2 WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU UCZESTNIKA NA SZKOLENIE/PRAKTYKI Projekt: Profesjonalny opiekun dla dzieci do lat 3 w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.6 Upowszechnienie uczenia się dorosłych, Poddziałanie 9.6.1. Upowszechnienie kształcenia osób dorosłych w formach szkolnych. OŚWIADCZENIE dla osób dojeżdżających samochodem Ja niżej podpisana/y. (imię i nazwisko) Nr PESEL.. (numer PESEL) Zamieszkała/y... (adres zamieszkania) Oświadczam, że w związku z moim udziałem w szkoleniach/praktykach realizowanych w ramach projektu Profesjonalny opiekun dla dzieci do lat 3 : 1. Dojeżdżałam/em do Torunia prywatnym samochodem osobowym marki.... o numerze rejestracyjnym. z miejscowości. 2. Koszt dojazdu najtańszym publicznym środkiem transportu w jedną stronę na w/w trasie wynosi zł, co potwierdzam zaświadczeniem od przewoźnika o kosztach przejazdu na ww. trasie. Proszę o zwrot kosztów dojazdu w wysokości..zł.

Zwrot kosztów dojazdu proszę dokonać na konto:. ( numer rachunku bankowego). (dane posiadacze rachunku bankowego) Data i podpis uczestnika Uprzedzona/uprzedzony o odpowiedzialności prawnej* oświadczam, że jestem świadoma/y w/w odpowiedzialności i złożone poniżej oświadczenie jest zgodne z prawdą. * Kodeks Karny: Art. 233. 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym. 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w 1, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli: 1) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy, 2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy. 6. Przepisy 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej. Art. 286. 1.. Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 2. Tej samej karze podlega, kto żąda korzyści majątkowej w zamian za zwrot bezprawnie zabranej rzeczy. 3. W wypadku mniejszej wagi, sprawca podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2. 4. Jeżeli czyn określony w 1-3 popełniono na szkodę osoby najbliższej, ściganie następuje na wniosek pokrzywdzonego. Kodeks Cywilny: Art. 415. Kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia. Art. 471. Dłużnik obowiązany jest do naprawienia szkody wynikłej z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania, chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi.

Imię i nazwisko uczestnika projektu. Lp. Przejazd Data Koszt biletu(ów).. Data i podpis uczestnika

OŚWIADCZENIE O WŁASNYM SAMOCHODZIE I POSIADANIU UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDEM Ja,.. niniejszym oświadczam, że posiadam zarejestrowany na siebie samochód / jestem współwłaścicielem samochodu*, którym dojeżdżam na zajęcia w ramach projektu pn. Profesjonalny opiekun dla dzieci do lat 3! oraz posiadam uprawnienia do kierowania pojazdem. Uprzedzona/uprzedzony o odpowiedzialności prawnej* oświadczam, że jestem świadoma/y w/w odpowiedzialności i złożone poniżej oświadczenie jest zgodne z prawdą., dnia miejscowość i data. podpis uczestnika * Kodeks Karny: Art. 233. 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym. 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w 1, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli: 1) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy, 2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy. 6. Przepisy 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej. Art. 286. 1.. Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 2. Tej samej karze podlega, kto żąda korzyści majątkowej w zamian za zwrot bezprawnie zabranej rzeczy. 3. W wypadku mniejszej wagi, sprawca podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2. 4. Jeżeli czyn określony w 1-3 popełniono na szkodę osoby najbliższej, ściganie następuje na wniosek pokrzywdzonego. Kodeks Cywilny: Art. 415. Kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia. Art. 471. Dłużnik obowiązany jest do naprawienia szkody wynikłej z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania, chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi.

OŚWIADCZENIE o użyczeniu samochodu od członka rodziny Ja,. legitymujący się dowodem osobistym nr., wyrażam zgodę na używanie przez moją/mojego..., (stopień spokrewnienia, imię i nazwisko) PESEL..., samochodu marki..., pojemność... cm³, nr rejestracyjny. na dojazdy na szkolenia realizowane w ramach projektu Profesjonalny opiekun dla dzieci do lat 3., dnia.. Podpis właściciela samochodu

OŚWIADCZENIE PRZEWOŹNIKA Oświadczam, że od dnia na trasie z. do.. występuje połączenie bezpośrednie, a cena najtańszego biletu normalnego w jedną stronę na ww. trasie wynosi..zł nie występuje połączenie bezpośrednie, a cena najtańszego biletu normalnego w jedną stronę na ww. trasie wynosi..zł, dnia... Miejscowość data pieczątka przewoźnika