Nowiny Lekarskie 2007, 76, 3, 209-214 TOMASZ BANASIEWICZ, *MARCIN GROCHOWALSKI, RYSZARD MARCINIAK, *PIOTR KROKOWICZ, **PRZEMYSŁAW MAJEWSKI, JACEK PASZKOWSKI, **ELŻBIETA KACZMAREK, MICHAŁ DREWS WPŁYW PROBIOTYKÓW NA ZMIANY ZAPALNE BŁONY ŚLUZOWEJ ZBIORNIKÓW JELITOWYCH THE INFLUENCE OF PROBIOTICS ON THE POUCH MUCOSA INFLAMMATION Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej Kierownik: prof. dr hab. Michał Drews *Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Kierownik: prof. dr hab. Piotr Krokowicz **Katedra i Zakład Patomorfologii Klinicznej Kierownik: prof. dr hab. Przemysław Majewski Streszczenie Wstęp. Zapalenie zbiornika jelitowego (pouchitis) występuje u 5 70% pacjentów po przebytej proktokolektomii odtwórczej. Wśród metod leczenia wymienia się normalizację flory bakteryjnej. Cel pracy. W badaniu oceniano wpływ doustnych preparatów probiotyków na zapalenie błony śluzowej zbiornika u pacjentów po proktokolektomii odtwórczej z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Materiał i metoda. Badania wykonano u 8 pacjentów z grupy badanej i 8 z grupy kontrolnej. Stwierdzono dobrą tolerancję leku oraz brak skutków ubocznych. Wyniki. Zaobserwowano statystycznie istotne zmniejszenie częstości wypróżnień w grupie chorych otrzymujących Trilac w porównaniu z grupą otrzymująca placebo. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w aktywności procesu zapalnego zbiornika jelitowego między grupami chorych otrzymującymi placebo i Trilac. Wnioski. Stosowanie probiotyków w leczeniu zapaleń błony śluzowej zbiorników jelitowych powinno być zalecane jako postępowanie wspomagające leczenie farmakologiczne SŁOWA KLUCZOWE: nieswoiste zapalenia jelit, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, probiotyki, zapalenie zbiornika jelitowego, proktokolektomia odtwórcza. Summary Introduction. Pouchitis non specific inflammation of the intestinal pouch mucosa is observed in 5 70% patients who underwent restorative proctocolectomy. One of the potential anti-inflammatory drugs are probiotics. Aim of the study. The aim was to estimate the role of probiotics in the pouch mucosa inflammation in patients with ulcerative colitis. Material and methods. The studies were performed on 8 patients with p.o. administration of probiotic (Trilac) and 8 from placebo group. Results. No side-effects and good tolerance of Trilac was observed. A statistically significant decrease of bowel openings per day was observed in the group intaking Trilac, no significant differences of pouchitis process activity were detected. Conclusions. Probiotics can be used as a support of the pharmacological treatment of the pouch mucosa inflammation. KEY WORDS: inflammatory nowel diseases, ulcerative colitis, probiotics, pouchitis, restorative proctocolectomy. Wprowadzenie Zapalenie błony śluzowej zbiornika jelitowego (pouchitis; zbiornik ang.: pouch) jest jednym z częstszych powikłań proktokolektomii odtwórczej, czyli zabiegu polegającego na usunięciu całego jelita grubego z pozostawieniem zwieraczy, wytworzeniu zbiornika jelitowego i zespoleniu go z kanałem odbytu (ryc. 1.) [1]. Operacje tego typu wykonuje się najczęściej u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego oraz zespołami polipowatości rodzinnych jelita grubego [2]. Pionierami tego typu leczenia byli Parks i Nicholls, wykonując w roku 1978 proktokolektomię z mukosektomią i zbiornikiem jelitowym w kształcie litery S [3]. Zbiornik w kształcie litery J (ryc. 2) wprowadził Utsunomiya w roku 1980 i jest to obecnie najczęściej wykonywany i powszechnie akceptowany typ zbiornika jelitowego [4]. Do charakterystycznych, aczkolwiek nieswoistych, objawów klinicznych zapalenia zbiornika jelitowego należą bóle brzucha, zwłaszcza przy wypróżnieniu, luźne stolce z domieszką śluzu i krwi, niemożność wstrzymania stolca, podwyższona ciepłota ciała oraz biegunka, która szybko doprowadzić może do ciężkiego odwodnienia [5]. Zapalenia o ciężkim przebiegu, przewlekłe lub nieprawidłowo leczone doprowadzić mogą do wyniszczenia chorego. Wśród objawów ogólnych towarzyszących pouchitis, zwłaszcza u chorych operowanych z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, wymienia się także zapalenie stawów oraz zmiany skórne [1, 6]. Zapalenie zbiornika jelitowego występuje częściej u chorych operowanych z po-
210 Tomasz Przemysław Banasiewicz Lisiński i inni wodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego niż polipowatości rodzinnych. Podawana w literaturze częstość występowania mieści się w bardzo szerokich granicach 5 70% [1] a rozbieżność ta w dużej mierze wynika z przyjętych w danym ośrodku kryteriów rozpoznania zapalenia błony śluzowej zbiornika [7]. Jedną z najczęściej obecnie stosowanych dla rozpoznania i oceniania stopnia ciężkości zapalenia skal jest zmodyfikowana skala PDAI/ Pouchitis Disease Activity Index/, przedstawiona przez zespół Mayo Clinic w roku 1994 (8). Skala ta, używana również w naszej Klinice opiera się na łącznej ocenie cech klinicznych, endoskopowych i histologicznych (tzw. indeksu histologicznego Moskowitza). Cechy kliniczne to: bóle brzucha, ilość stolcy 2 stolce/dzień, temperatura ciała 37,8ºC, krwawienie. Oceniane cechy endoskopowe to krwawienie kontaktowe, wydzielina, obrzęk błony śluzowej, nadżerki, brak siatki naczyniowej, ziarnina. Każdej z tych cech przyporządkowany jest jeden punkt. W badaniu histologicznym w przypadku zapaleń ostrych ocenia się obecność nacieku zapalnego (mały 1 pkt, średni + ropnie w kryptach 2 pkt, ciężki + ropnie w kryptach 3 pkt), obecność owrzodzeń (< 25% pola widzenia 1 pkt, 25 50% 2 pkt, > 50% 3 pkt), w przypadku zapaleń przewlekłych oceniany jest naciek zapalny (mały 1, średni 2, ciężki 3) oraz zanik kosmyków (częściowy 1, prawie całkowity 2, całkowity 3). Ostateczna ocena opiera się na zsumowaniu wszystkich punktów, zapalenie rozpoznajemy, gdy suma punktów 7. Skala PDAI przedstawiona została w tabeli 1. intestinal J pouch from small intestine (I, II) connected with anus and temporary loop-ileostomy. Ryc. 2. Zbiornik typu J, wprowadzony w 1980 przez Utsunomiya, najczęściej wytwarzany typ zbiornika jelitowego. Widoczne zespolenie z kanałem odbytu, na schemacie zaznaczono szew ręczny, obecnie zespolenie wykonywane jest zazwyczaj z użyciem szwu mechanicznego (technika staplerowa). Fig. 2. Intestinal J pouch, performed as a first by Utsunomiya 1980, the most common type of intestinal pouch. Ileo-anal anastomosis, on the picture done by hand-sew, now the most common using with stapler technique. Tab. 1. Skala oceny aktywności zapalnej w zbiorniku jelitowym PDAI (pouchitis disease activity index) Table 1. Pouchitis activity score PDAI (pouchitis disease activity index) Ryc. 1. Proktokolektomia odtwórcza, stan po usunięciu jelita grubego, widoczny zbiornik jelitowy typu J wytworzony z pętli jelitowej (I, II) zespolony z kanałem odbytu oraz czasową ileostomię pętlową. Fig. 1. Restorative proctocolectomy, condition after colon resection, Kryteria Liczba punktów Kryteria kliniczne 0-6 Częstość oddawania stolca na dobę jak zwykle 0 1 2 stolców na dobę więcej 1 3 lub więcej stolców na dobę 2 Krwawienie ze zbiornika brak lub rzadko 0 obecne codziennie 1 Nagłe parcie na stolec i/lub bóle brzucha brak 0 czasami 1 często 2 Gorączka (temp > 37,8 C) brak 0 obecna 1 Kryteria endoskopowe 0 6 obrzęk błony śluzowej zbiornika 1 ziarnina 1 krwawienie kontaktowe 1 brak siatki naczyniowej 1 wysięk/wydzielina 1 owrzodzenia 1 Kryteria histologiczne (skala Moskowitza) 0 6
Deficyty Wpływ funkcji probiotyków ruchowych u na chorych zmiany po zapalne urazie rdzenia błony śluzowej kręgowego zbiorników w części jelitowych szyjnej kręgosłupa 211 Etiologia zapalenia błony śluzowej zbiornika jelitowego nie jest nadal jednoznacznie wyjaśniona. Czynniki wywołujące zapalenie zbiornika możemy podzielić na pierwotne i wtórne [9]. Najczęściej wymieniane czynniki pierwotne zapalenia to zastój treści jelitowej, zaburzający skład flory bakteryjnej (stosunek bakterii tlenowych do beztlenowych), zaburzenie metabolizmu kwasów żółciowych przez patogenną florę jelitową (z pierwotnych kwasów żółciowych powstają wtórne, nie wchłaniające się i uszkadzające błonę śluzową), spadek ilości krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (np. masłowego), pełniących funkcje energetyczne, wolne rodniki i nadprodukcja tlenku azotu (wyzwalanie kaskady zapalnej). Wielu zwolenników ma teoria, iż zapalenie błony śluzowej zbiornika ma podłoże autoimmunologiczne i jest niejako remanifestacją wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Potwierdzać ten fakt może znacznie częstsze występowanie zapaleń błony śluzowej jelita zbiornika jelitowego u chorych operowanych z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, z drugiej jednak strony obecność tego typu zapaleń u chorych z zespołami polipowatości rodzinnych sugeruje bardziej złożone tło zmian zapalnych. Czynniki wtórne następstwa a niekiedy powikłania działań chirurgicznych to najczęściej niedokrwienie, długa ślepa pętla na końcu zbiornika, odczyn zapalny w otoczeniu zbiornika, pozostawiony duży mankiet zmienionej chorobowo błony śluzowej odbytnicy lub zwężenie zespolenia powodujące zastój treści jelitowej w zbiorniku i możliwość nadmiernego namnażania patogennej flory jelitowej [1]. Coraz częściej podkreślana teza o etiologii bakteryjnej zapaleń [10, 11, 12] potwierdzana jest empirycznie dużą skutecznością terapii antybiotykowej, najczęściej z użyciem metronidazolu i ciprofloksacyny [13]. Konieczność normalizacji flory bakteryjnej zbiornika jelitowego, eliminacji szczepów patogennych oraz stymulacja wzrostu bakterii saprofitycznych sugeruje potencjalną przydatność probiotyków w leczeniu zapaleń błony śluzowej zbiorników jelitowych. Probiotyki to preparaty lub produkty zawierające określone, zazwyczaj wysokie, ilości ściśle zdefiniowanych drobnoustrojów, które wpływają poprzez implantację lub kolonizację na mikroflorę określonego obszaru organizmu gospodarza i dzięki temu wywierają korzystny efekt zdrowotny [11]. Coraz częściej sugerowana jest celowość wprowadzenia probiotyków, jako monoterapii lub elementu terapii złożonych, w leczeniu zapaleń błony śluzowej zbiorników jelitowych. Celem badania była ocena wpływu preparatu probiotycznego Trilac zastosowanego w wysokich dawkach (6 kapsułek/dzień) na zapalenie błony śluzowej zbiornika u pacjentów po proktokolektomii odtwórczej z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Materiał i metoda Badania przeprowadzono u 16 pacjentów, operowanych w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu w latach 1990 2005 i u których wykonano proktokolektomię odtwórczą z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. W skład badanej grupy wchodziło 8 mężczyzn i 8 kobiet w wieku od 18 do 72 lat, (śr. 43,19 lat). Pacjenci zostali podzieleni na dwie grupy grupę badaną (n = 8) i grupę kontrolną (n = 8). Wszyscy pacjenci otrzymywali identycznie wyglądające preparaty placebo oraz probiotyk Trilac. Trilac to zarejestrowana w Polsce substancja lecznicza, każda kapsułka zawiera 0,6 x 109 liofilizowanych pałeczek Lactobacillus acidophilus, 0,4 x 109 liofilizowanych pałeczek Lactobacillus delbruecki subsp. Bulgaricus, 0,6 x 109 liofilizowanych pałeczek Lactobacillus bifidus. Pacjenci przyjmowali preparat Trilac lub placebo w dawce 3 x 2 kapsułki przez 30 dni i 2 x 1 kapsułka przez następne 30 dni. Ocena zapalenia zbiornika opierała się na kryteriach skali PDAI (pouchitis disease activity index), wykorzystując czynniki endoskopowe, kliniczne i histopatologiczne tabela 1. Każdy pacjent był oceniany 4 razy w przeciągu 3 miesięcy. Badanie pierwsze (wstępne) wykonano w obu grupach przed przyjmowaniem leków. Badanie drugie wykonano po miesięcznym okresie przyjmowania preparatów 6 kapsułek na dobę. Badanie trzecie wykonano po kolejnym miesięcznym okresie przyjmowania preparatów 2 kapsułki na dobę. Badanie czwarte (ostatnie) wykonano po następnym miesięcznym okresie bez przyjmowania preparatów. Analiza statystyczna zebranych danych przeprowadzona została testem Manna-Whitneya oraz potwierdzona testem Wilkoxona. Wyniki W badaniu wstępnym średnia ilość oddawanych stolców na dobę (s/d1 śr.) wynosiła w grupie badanej i grupie kontrolnej odpowiednio 10,8 (SD 3,5; mediana 11,0) i 6,1 (SD 0,8; mediana 6,0). Średni PDAI (pouchitis disease activity index) (pdai1 śr.)wynosił w grupie badanej i grupie kontrolnej odpowiednio 6,4 (SD 1,6; mediana 6,0) i 6,1 (SD 1,7; mediana 6,5). W badaniu drugim przeprowadzonym po doustnym przyjmowaniu 6 kapsułek na dobę przez 30 dni preparatu Trilac średnia częstość oddawanego stolca na dobę (s/ d2 śr.) w grupie badanej i grupie kontrolnej wynosiła odpowiednio 8,9 (SD 2,4; mediana 8,5) i 7,0 (SD 2,4; mediana 6,0). Średni PDAI (pdai2 śr.)w badaniu drugim dla grupy badanej i grupy kontrolnej wynosił odpowiednio 5,6 (SD 1,5; mediana 5,0) i 5,9 (SD 1,1; mediana 6,0). Zaobserwowano statystycznie istotne zmniejszenie się średniej częstości oddawanego stolca na dobę w grupie badanej sd1-sd2 śr = 1,9 (SD 1,7; mediana 2,5; p < 0,02). W grupie kontrolnej sd1-sd2 śr. = -0,9 (SD 1,9 mediana 0,0). Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w
212 Tomasz Banasiewicz i inni aktywności procesu zapalnego zbiornika jelitowego ocenianej przy użyciu skali PDAI między grupami chorych otrzymującymi Trilac i placebo. W grupie badanej pdai1- pdai2 śr. = 0,75 (SD 0,89; mediana 1,0; ns). W grupie kontrolnej pdai1-pdai2 = 0,25 (SD 1,4; mediana 0,5). W badaniu trzecim przeprowadzonym po przyjmowaniu przez badanych 2 kapsułek na dobę preparatu Trilac lub placebo średnia częstość oddawanego stolca na dobę (s/d3 śr.) w grupie badanej i grupie kontrolnej wynosiła odpowiednio 8,9 (SD 2,9; mediana 8,0) i 7,4 (SD 2,4; mediana 7,0). Stwierdzono statystycznie istotne zmniejszenie się średniej częstości oddawanego stolca w stosunku do badania wstępnego badanych w grupie otrzymującej preparat Trilac s/d1-s/d3 śr. = 1,9 (SD 1,8; mediana 1,5) p < 0,01; dla grupy kontrolnej s/d1-sd3 śr. = -1,25 (SD 2,1; mediana -0,5) Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w średniej częstości oddawanego stolca na dobę między badaniem drugim i trzecim (s/d2-s/d3) w obu grupach. W grupie badanej s/d2-s/d3 = 0,0 (SD 1,5; mediana 0,0 ns). W grupie kontrolnej s/d2-s/d3 = -0,4 (SD 1,2; mediana -0,5). W trakcie badania nie zarejestrowano również działań niepożądanych w badanej grupie otrzymującej preparat Trilac oraz w grupie kontrolnej otrzymującej placebo. Zestawienie wyników przedstawiono w tabeli 2. i 3. Tab. 2. Wyniki częstość oddawania stolca u chorych leczonych probiotykiem Table 2. Results stool frequency at the patients treated with probiotic badana s/d1 śr. s/d2 śr. s/d3 śr. s/d4 śr. s/d1-s/ d2 śr. s/d1-s/ d3 śr. 10,8 8,9 8,9 9,3 1,9 1,9 SD 3,5 2,4 2,9 3,2 1,7 1.8 kontrolna 6,1 7,0 7,4 6,4-0,9-1.25 SD 0,8 2,4 2,4 1,6 1,9 2,1 P value < 0,01 ns ns < 0,04 < 0,02 < 0,01 s/d1-4 śr. średnia częstość oddawanego stolca w badaniu 1 4 s/d1-s/d2 śr. różnica średniej częstości oddawania stolca pomiędzy badaniem 1 i 2 s/d1-s/d3 śr. różnica średniej częstości oddawania stolca pomiędzy badaniem 1 i 3 Tab. 3. Wyniki nasilenie procesu zapalnego (PDAI) u chorych leczonych probiotykiem Table 3. Results activity of the pouchitis (PDAI) at the patients treated with probiotic badana PDAI1 śr. PDAI2 śr. PDAI3 śr. PDAI4 śr. PDAI1- PDAI2 śr. 6,4 5,2 5,9 6,0 0,75 SD 1,6 1,5 1,5 1,5 0,89 kontrolna cd. tab. 3. 6,1 5,9 5,6 6,0 0,25 SD 1,7 1,1 2,3 1,9 1,04 P value ns ns ns ns ns PDAI1-4 śr. średni wynik w skali PDAI w badaniach 1 4 PDAI1-PDAI2 śr. róznica między średnim PDAI w badaniu wstępnym i drugim Dyskusja Wpływ probiotyków na zapalenie zbiornika jelitowego jest przedmiotem licznych badań klinicznych i doświadczalnych. Zdecydowana większość autorów opiera się w badaniach na preparacie VSL#3, zawierającym w jednej dawce 450 bilionów bakterii 8 różnych szczepów: Bifidobacterium breve, longum, infantis, Lactobacillus acidophilus, plantarum, paracasei, bulgaricus, Streptococus thermophilus. VSL#3 jest preparatem złożonym, często stoso-wanym w badaniach klinicznych ze względu na zróżnicowanie szczepów bakteryj-nych i ich wysokie stężenie [14]. Większość autorów stwierdza skuteczność stosowania VSL#3 w leczeniu zapaleń błony śluzowej zbiornika jelitowego, ostatnio pojawiły się dobrze udokumentowane badania prospektywne, randomizowane na większych grupach pacjentów, np. Laake przeprowadził badania na grupie 66 pacjentów, z czego 59 operowano z powodu wzjg [14]. Poza obserwacjami mówiącymi o skutecznym leczeniu pouchitis, przede wszystkim jego form przewlekłych, obecne są również doniesienia o skuteczności stosowania VSL#3 w leczeniu objawów pozajelitowych, takich jak zapalenie stawów [15] oraz w profilaktyce zapaleń zbiorników jelitowych [16]. Do tej pory przedmiotem dyskusji pozostaje wyjaśnienie mechanizmu działania VSL#3, część autorów tłumaczy zaobserwowane efekty kolonizacją zbiornika jelitowego zastosowanymi szczepami saprofitycznymi [17], część podkreśla bezpośredni efekt przeciwzapalny. Wykazano znamienny spadek cytokin zapalnych, takich jak: interleukina-1 beta, interleukina-8, intereleukinaa 12, TNF alpha, interferon
Wpływ probiotyków na zmiany zapalne błony śluzowej zbiorników jelitowych 213 gaamma w obrębie błony śluzowej zbiornika jelitowego [18, 19]. Najnowsze doniesienia wykazujące analogiczny wpływ żywych kultur probiotycznych oraz probiotyków poddanych działaniu radiacji (martwe kultury bakteryjne z zachowaną strukturą antygenów powierzchniowych) wydają się potwierdzać mechanizm działania oparty na biologicznej modulacji odpowiedzi immunologicznej [18]. Należy jednak zauważyć, iż o ile pierwsze doniesienia o wpływie VSL#3 w leczeniu pouchitis niemal zawsze potwierdzały jego skuteczność, tak w ostatnim czasie coraz częściej pojawiają się jednak publikacje bardziej krytycznie oceniające działanie VSL#3 w leczeniu zapaleń błony śluzowej zbiornika jelitowego. Obecne są między innymi doniesienia o konieczności przerwania tej formy terapii w badaniach klinicznych ze względu na nasilanie się objawów zapalenia i pogarszanie stanu części pacjentów [18]. W badaniach dotyczących wpływu probiotyków na przebieg zapalenia błony śluzowej zbiorników jelitowych analizowano oczywiście inne, poza VSL#3, preparaty jak na przykład szczepy bakteryjne Lactobacillus rhamnosus GG w terapii monokulturowej [20], lub terapia z użyciem preparatu Cultura, zawierającego 2 szczepy: Lactobacillus La-5 i Bifidobacteriae Bb-12 [21, 22]. Skuteczność tych form terapii była zbliżona do skuteczności stosowania VSL#3, to znaczy w większości przypadków stwierdzano zmniejszenie objawów klinicznych pouchitis i/lub subiektywną poprawę stanu zdrowia. W przeprowadzonych przez nas badaniach ocenie poddaliśmy preparat Trilac, zawierający 3 szczepy bakteryjne (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus delbruecki subsp. Bulgaricus, Lactobacillus bifidus), w użytej przez nas dawce ok. 11 miliardów bakterii/dzień. Wybór tej formy terapii spowodowany był chęcią oceny wpływu preparatu probiotycznego nie badanego wcześniej w leczeniu pouchitis oraz ocena skuteczności mniejszych niż zawartych w VSL#3 dawek probiotyku. Nie bez znaczenia był również fakt, iż w momencie rozpoczynania przez nas badań Trilac był jedynym dostępnym na rynku probiotykiem złożonym (kilka szczepów bakteryjnych). W przeprowadzonych badaniach nie stwierdziliśmy istotnego statystycznie wpływu stosowania preparatu Trilac na nasilenie zmian zapalnych błony śluzowej zbiornika jelitowego określanych przy pomocy skali PDAI. W żadnym z czterech badań (przed wdrożeniem leczenia oraz kolejno co miesiąc w trakcie prowadzenia terapii) nie znaleziono istotnych różnic między grupą przyjmującą Trilac i grupą otrzymującą placebo. Uwagę zwraca jednak fakt wyraźnego zmniejszenia ilości oddawanych stolcy przez pacjentów przyjmujących Trilac. Spadek ten, znamienny statystycznie w stosunku do grupy chorych otrzymujących placebo, wyraźnie wpływał na subiektywną ocenę wyników leczenia. Dla większości chorych ilość oddawanych stolcy w ciągu dnia i konieczność bądź brak oddawania stolca w nocy są najważniejszymi parametrami i decydują o ich funkcjonowaniu zawodowym i społecznym. Ilość oddawanych stolcy jest tylko jednym z parametrów skali PDAI, nie był on wystarczający, by spowodować istotny statystycznie spadek wartości PDAI, wpływał jednak bardzo korzystnie na samoocenę stanu zdrowia przez chorych. Obserwacja ta zgodna jest ze spostrzeżeniami innych autorów, podkreślających poprawę jakości życia chorych z pouchitis większą niż obiektywne ustąpienie objawów zapalenia [22]. Warto również podkreślić brak skutków ubocznych stosowanej przez nas terapii, co przy wspomnianym już korzystnym wpływie na zmniejszenie ilości stolcy powodowało, iż znaczna część chorych była zainteresowana kontynuacją zażywania preparatu Trilac poza ramami projektu. Spadek ilości stolcy wydaje się pośrednio potwierdzać wpływ preparatu Trilac na błonę śluzową zbiornika jelitowego. Niestwierdzenie istotnego statystycznie spadku PDAI może być związane ze zbyt małą ilością użytych w badaniu bakterii bądź ograniczeniem składu preparatu w stosunku do VSL#3. Możliwy jest jednak fakt, iż dla pełnej analizy skuteczności preparatu Trilac potrzebny jest dłuższy czas obserwacji. W prowadzonych bowiem przez nas, nie publikowanych jeszcze, badaniach aktywności kinazy pirogronianowej (puryvate kinase TuM2-PK) obserwujemy jej spadek w grupie chorych przyjmujących Trilac. Spadek aktywności tej kinazy, jednego z markerów zapalenia zbiornika jelitowego, może prowadzić do dalszego zmniejszania się intensywności zapalenia zbiornika jelitowego. W literaturze podkreśla się konieczność dalszych badań mających na celu precyzyjne ustalenie składu preparatów probiotycznych (monokulturowych lub złożonych) [16]. Stale zwiększająca się liczba preparatów probiotykowych może ułatwić te badania. W tej chwili na rynku polskim obecne są na przykład kolejne preparaty wielokulturowe jak ProBacti4 (3 miliardy bakterii w kapsułce, 4 szczepy: Lactococus lactis, Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium biffidum) czy Fisioflor (20 miliardów bakterii w kapsułce, 7 szczepów: Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus sporogenes, Bifidobacterium infanctis, Bifidobacterium longum oraz prebiotyki) Niektóre doniesienia sugerują również bardziej precyzyjne określenie docelowej grupy pacjentów, u których stosowanie probiotyków może przynieść znacząco dobre efekty. Fakt większej skuteczności terapii probiotyków u pacjentów z pouchitis, z wywiadem rodzinnym obciążonym występowaniem chorób zapalnych jelita grubego, wskazuje na uwarunkowania genetyczne decydujące o większej efektywności stosowania probiotyków [21]. Sugestia ta zgodna jest z wnioskami większości autorów, iż przyszłość terapii zapaleń błony śluzowej zbiornika jelitowego, jak i chorób zapalnych jelit, związana jest z koniecznością indywidualizacji leczenia na podstawie wcześ-
214 Tomasz Banasiewicz i inni niejszej analizy genotypowo-fenotypowej chorych. Liczba chorych poddawanych zabiegom proktokolektomii odtwórczych systematycznie wzrasta, ze względu na optymalizację technik operacyjnych i postępującej akceptacji dla tej metody leczenia w środowisku medycznym. Co roku wykonuje się 5 10% więcej tego typu zabiegów operacyjnych. Ze względu na stały wzrost częstości występowania wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i lepszą diagnostykę w rodzinach z polipowatościami należy liczyć się ze stałą tendencją wzrostową, grupa pacjentów po tego typu zabiegach stanowić będzie coraz istotniejszy problem chirurgiczny. Obecnie w leczeniu większą uwagę zwraca się, i będzie się zwracać, nie tylko na postępowanie ratujące życie, ale również na umożliwienie operowanym chorym powrotu do pełnej aktywności. Nawracające zapalenia zbiorników jelitowych to podstawowy parametr decydujący o jakości życia chorych po proktokolektomiach odtwórczych. Naj-częściej warunkuje on możliwość powrotu operowanych pacjentów do normalnej aktywności zawodowej i społecznej. Należy mieć na uwadze fakt, iż są to osoby młode, zazwyczaj w wieku 20 35 lat, często wcześniej aktywne zawodowo i fizycznie, posiadające małe dzieci. Liczne epizody zapalenia zbiornika i związane z tym częste pobyty szpitalne utrudniają pacjentom wypełnianie obowiązków zawodowych, normalne funkcjonowanie w społeczeństwie, pełnienie funkcji rodzicielskich. Utrzymujące się stany zapalne zbiornika powodują nie tylko wiele cierpień pacjentów, ale przekładają się również w sposób bardzo istotny na koszty społeczne związane z leczeniem tej grupy chorych (długie okresy przebywania na zwolnieniach, renty inwalidzkie). Dlatego też szybko wdrożone, odpowiednio prowadzone i monitorowane leczenie zapaleń zbiorników jelitowych stanowi niezwykle istotny element opieki pooperacyjnej chorych po zabiegach proktokolektomii odtwórczej. Wnioski 1. Terapia z użyciem probiotyków jest leczeniem bezpiecznym, w badaniu nie stwierdziliśmy skutków ubocznych i działań niepożądanych. 2. Po terapii z użyciem probiotyku stwierdzono subiektywną poprawę stanu zdrowia pacjentów oraz zmniejszenie częstości wypróżnień. 3. W trakcie badania nie zaobserwowano wpływu preparatu Trilac na aktywność procesu zapalnego zbiornika jelitowego ocenianego w skali PDAI. Piśmiennictwo 1. Marciniak R., Majewski P., Banasiewicz T. i wsp: Pol. J. Pathol., 2004, 55, 2, 65-70. 2. Krokowicz P.: Zbiorniki jelitowe w chirurgicznym leczeniu chorób jelita grubego. Praca habilitacyjna. Poznań 1996. 3. Parks A.G., Nichols R.J., Belliveau P.: Br. J. Surg., 1980, 67(8), 533-538. 4. Utsunomiya J., Iwama T., Imajo J.: Dis. Colon Rectum, 1980, 23, 459-466. 5. Sandborn W.J., Waters G.S.: Curr. Opin. Gastroenterol., 1997, 13, 34-40. 6. Akerlund J.E., Lofberg R.: Curr. Opin Gastoenterol., 2004, 20(4), 341-4. 7. Gionchetti P., Rizzello F., Poggioli G. i wsp: Dis. Colon Rectum., 2005; 48(7), 1493, author reply 1493-4. 8. Sandborn W.J., Tremaine W.J., Batts K.P. i wsp.: Mayo Clin Proc., 1994, 69, 409-415. 9. Meier R., Steuerwald M.: Curr. Opin. Crit. Care, 2005, 11(4), 318-25. 10. Fioschi C.: Gastroenterology, 1998, 115, 182-205. 11. Ryżko J.: Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka, 2002, 4, 1, 55-60. 12. Shanahan F.: Gastroenterology, 2001, 120, 622-636. 13. Gioncchetti P., Amanci C., Rizzello F. i wsp.: Best Pract Res Clin. Gastroenterol., 2003, 17(1), 75-87. 14. Laake K.O., Line P.D., Aabakken L. i wsp.: Scand. J. Gastroenterol., 2003, 38(4), 409-14. 15. Karimi O., Pena A.S., van-bodegraven A.A.: Drugs Today. 2005, 41(7), 453-9. 16. Gionchetti, Rizello F., Helwig U. i wsp.: Gastroenterology, 2003, 124(5), 1202-9. 17. O Sullivan G.C., Kelly P., O Halloran S. i wsp.: Curr. Pharm. Des., 2005, 11(1), 3-10. 18. Dotan I., Rachmilewitz D.: Curr. Opin. Gastroenterol., 2005, 21(4), 426-30. 19. Lammers K.M., Vergopoulos A., Babel N. i wsp.: Inflamm. Bowel Dis., 2005, 11(5), 447-54. 20. Shen B., Brzezinski A., Fazio V.W. i wsp.: Aliment Pharmacol. Ther., 2005, 22(8), 721-8. 21. Kuisma J., Mentula S., Jarvinen H. i wsp.: Aliment Pharmacol. Ther., 2003, 17(4), 509-15. 22. Laake K.O., Bjorneklett A., Aamodt G. i wsp.: Scand. J. Gastroenterol., 2005, 40(1), 43-51. Praca naukowa finansowana ze środków budżetowych na naukę w latach 2005 2007 jako projekt badawczy KBN 2 P05C 078 28: Opracowanie algorytmu terapeutycznego z użyciem probiotków w leczeniu zmian zapalnych błony śluzowej zbiorników jelitowych u chorych po proktokolektomiach odtwórczych. Adres korespondencyjny: Tomasz Banasiewicz Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej UM w Poznaniu ul. Przybyszewskiego 49 60-355 Poznań e-mail: tbanasiewicz@op.pl