MIĘŚNIOWEGO I KOSTNEGO

BADANIE PALPACYJNE UKŁADÓW MIĘŚNIOWEGO I KOSTNEGO z uwzględnieniem punktów spustowych, stref odruchowych i stretchingu Joseph E. Muscolino Słowo wstępne Ruth Werner Redakcja wydania polskiego Zbigniew Śliwiński wydanie 2

BADANIE PALPACYJNE UKŁADÓW MIĘŚNIOWEGO I KOSTNEGO & Z UWZGLĘDNIENIEM PUNKTÓW SPUSTOWYCH, STREF ODRUCHOWYCH I STRETCHINGU DEDYKACJA Książkę tę dedykuję wszystkim moim studentom byłym, obecnym i przyszłym. Zawsze uważałem, że uczymy się i dojrzewamy w takim samym stopniu na sali wykładowej, jak i w życiu. To ogromny przywilej być częścią Waszego życia podczas naszych wspólnych wypraw przez meandry anatomii, fizjologii, kinezjologii, palpacji i terapii. Ogromna część mojego procesu zdobywania wiedzy miała miejsce w pracowni, razem z Wami. Dziękuję. DEDYKACJA SPECJALNA Ten podręcznik z ogromnymi wyrazami miłości dedykuję Diane C. Schwarz. Jej odwaga, duch i pasja życia, zdobywania wiedzy i obdarzania miłością zawsze były i będą wielką inspiracją dla mnie i wszystkich, którzy ją spotkali na swojej drodze.

Tytuł oryginału: The Muscle and Bone Palpation Manual with Trigger Points, Referral Patterns, and Stretching Second Edition Autor: Joseph E. Muscolino, DC Słowo wstępne: Ruth Werner ELSEVIER MOSBY Copyright 2016 by Mosby, an imprint of Elsevier Inc. Copyright 2009 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. This edition of entitled The Muscle and Bone Palpation Manual with Trigger Points, Referral Patterns, and Stretching, 2 nd edition by Joseph E. Muscolino, DC is published by arrangement with Elsevier Inc. Książka The Muscle and Bone Palpation Manual with Trigger Points, Referral Patterns, and Stretching, wyd. 2, autor: Joseph E. Muscolino, DC, została opublikowana przez Elsevier Inc. ISBN 98-0-323-22196-2 Wszelkie prawa zastrzeżone, zwłaszcza prawo do przedruku i tłumaczenia na inne języki. Żadna część tej książki nie może być w jakiejkolwiek formie publikowana bez uprzedniej pisemnej zgody Wydawnictwa. Dotyczy to również sporządzania fotokopii i mikrofilmów oraz przenoszenia danych do systemów komputerowych. Ze względu na stały postęp w naukach medycznych oraz odmienne nieraz opinie na temat leczenia i diagnozowania, jak również możliwość wystąpienia błędu, prosimy, aby w trakcie podejmowania decyzji uważnie oceniać zamieszczone w książce informacje, zwłaszcza dotyczące podawania leków nowych lub rzadko stosowanych. Radzimy również zapoznać się z informacjami producenta leku. Pomoże to zmniejszyć ryzyko wystąpienia błędu lekarskiego. Copyright for the Polish edition by Edra Urban & Partner, Wrocław 2016. Redakcja naukowa wydania I polskiego: prof. dr hab. n. med. i dr n. o kult. fiz. Zbigniew Śliwiński Tłumaczenie z języka angielskiego wydania I polskiego: dr n. o kult. fiz. Jacek Łuniewski Redakcja naukowa wydania II polskiego: prof. dr hab. n. med. i dr n. o kult. fiz. Zbigniew Śliwiński Tłumaczenie z języka angielskiego wydania II polskiego: dr n. o kult. fiz. Jacek Łuniewski Prezes Zarządu: Giorgio Albonetti Dyrektor wydawniczy: lek. med. Edyta Błażejewska Redaktor prowadzący: Dorota Lis-Olszewska Opracowanie skorowidza: lek. wet. Aleksandra Ozga ISBN 98-83-6533-18-2 Edra Urban & Partner ul. Kościuszki 29, 50-011 Wrocław tel. +48 1 26 38 35 biuro@edraurban.pl www.edraurban.pl Przygotowanie do druku: Pracownia Składu Komputerowego TYPO-GRAF Druk i oprawa: LCL Dystrybucja sp. z o.o.

Spis treści Recenzenci vi Współautorzy oraz prezenterzy technik masażu na płytach DVD w I wydaniu książki O Autorze vii Słowo wstępne viii Wprowadzenie ix Podziękowania xi vi Rozdział 1: Wprowadzenie do palpacji 1 Rozdział 2: Sztuka i nauka palpacji mięśni 6 Rozdział 3: Techniki okrywania i podstawowe techniki masażu 20 Rozdział 4: Mechanika ciała terapeuty manualnego 30 Rozdział 5: Anatomia, fizjologia i terapia punktów spustowych 46 Rozdział 6: Stretching 60 Rozdział : Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła 3 Rozdział 8: Palpacja kości szkieletu osiowego oraz ich więzadeł 95 Rozdział 9: Palpacja kości kończyny dolnej oraz jej więzadła 113 Rozdział 10: Palpacja mięśni obręczy barkowej 134 Rozdział 11: Palpacja mięśni szyi 186 Rozdział 12: Palpacja mięśni głowy 22 Rozdział 13: Palpacja mięśni ramienia 266 Rozdział 14: Palpacja mięśni przedramienia 293 Rozdział 15: Palpacja mięśni w obrębie ręki 335 Rozdział 16: Palpacja mięśni tułowia 368 Rozdział 1: Palpacja mięśni miednicy 418 Rozdział 18: Palpacja mięśni uda 443 Rozdział 19: Palpacja mięśni podudzia 483 Rozdział 20: Palpacja mięśni stopy 522 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 18 19 20 Skorowidz 553 v

Recenzenci Robin McCauley Bozark, BA, BS, D.C., M.A., DABCO Logan College of Chiropractic Chesterfield, Missouri Natalie Cormier, Biologist, LMT Professor of Continuing Education in Sciences Continuing Education Coordinator Daytona College Ormond Beach, Florida Suzanne Greenspan, RMT, CAT(C), Dip. SIM, B.H.K Ontario College of Health and Technology Stoney Creek, Ontario Renee M. Hicks, NCLMBT Owner/Director/Instructor Maiden School of Massage & Bodywork Therapy Maiden, North Carolina Jill Ellen Leary, RD, LMT West Des Moines, Iowa Melissa Rogan, RMT, RAC, ART Alberta Massage Training Grande Prairie, Alberta Współautorzy oraz prezenterzy technik masażu na płytach DVD w I wydaniu książki Sandra K. Anderson, BA, NCTMB Leon Chaitow, ND, DO Judith DeLany, LMT Neal Delaporta, NCTMB Mike Dixon, RMT Sandy Fritz, MS, NCTMB Beverley Giroud, LMT, NCTMB Gil Hedley, PhD Glenn M. Hymel, EdD, LMT Bob King, LMT, NCTMB Whitney Lowe, LMT Bob McAtee, NCTMB, CSCS, CPT Thomas Myers, LMT, NCTMB, ARP Fiona Rattray, RMT Monica J. Reno, LMT, NCTMB Susan G. Salvo, BEd, LMT, NCTMB Diana L. Thompson, LMP Benny Vaughn, LMT, ATC, CSCS, NCTMB Tracy Walton, MS, LMT Ruth Werner, LMP, NCTMB George Kousaleos, BA, LMT, NCTMB vi

O Autorze Dr Joe Muscolino od ponad 25 lat wykłada anatomię mięśniowo- -szkieletową oraz anatomię narządów wewnętrznych i powięzi, fizjologię, kinezjologię i patologię. Jest autorem wielu publikacji: The Muscular System Manual: The Skeletal Muscles of the Human Body, 3 rd Edition; Kinesiology: The Skeletal System and Muscle Function, 2 nd Edition; Musculoskeletal Anatomy Coloring Book, 2 nd Edition; Musculoskeletal Anatomy Flash cards; Flashcards for Bones, Joints, and Actions of the Human Body; Flashcards for Palpation, Trigger Points, and Referral Patterns; oraz Mosby s Trigger Point Flip Chart with Referral Patterns and Stretching. Jest też autorem Manual Therapy for the Low Back and Pelvis: A Clinical Orthopedic Approach i Advanced Treatment Techniques for the Manual Therapist: Neck. Dr Muscolino napisał ponad 50 artykułów o tematyce terapii manualnej i fizjoterapii publikowanych w czasopismach Massage Therapy Journal, Journal of Bodywork and Movement Therapies i innych zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i w innych krajach. Prezentuje techniki na kilku płytach DVD przeznaczonych dla terapeutów manualnych i fizjoterapeutów. Dr Muscolino jest międzynarodowym wykładowcą i instruktorem prowadzącym wykłady i warsztaty z zakresu terapii manualnej i fizjoterapii. Ich tematyka obejmuje: diagnostykę funkcjonalną, techniki terapii, mechanikę ciała, sekcję zwłok, podstawy biomechaniki/kinezjologii. Jest instruktorem COMT (Clinical Orthopedic Manual Therapy), a także wykładowcą na studiach podyplomowych autoryzowanych przez NCBTMB, zapewniających kontynuację edukacji masażystom, łącznie z odnawianiem licencji. Dr Muscolino posiada tytuł licencjata w dziedzinie biologii uzyskany na Uniwersytecie Stanowym Nowy Jork w Binghamton, Harpur College. Tytuł doktora chiropraktyki uzyskał w Western States Chiropractic College w Portland w stanie Oregon. Posiada licencję na wykonywanie zawodu w stanach Connecticut, Nowy Jork i Kalifornia. Od ponad 30 lat prowadzi prywatną praktykę obejmującą terapię manualną tkanek miękkich w terapii chiropraktycznej pacjentów. Wszystkich zainteresowanych bardziej szczegółowymi informacjami na temat wymienionych publikacji dr. Muscolino lub wielu materiałów pomocniczych, takich jak slajdy Power Point, zestawy pytań testowych lub pomoce naukowe dla nauczycieli (TEACH Instructor Resources), zachęcam do odwiedzenia strony http://www.us.elsevierhealth.com. Bezpośredni kontakt z dr. Muscolino jest możliwy na jego stronie internetowej www.learnmuscles.com. vii

Słowo wstępne Latem 2008 roku miałam zaszczyt napisać słowo wstępne do pierwszego wydania podręcznika Badanie palpacyjne układów mięśniowego i kostnego. Wtedy moją uwagę zwróciła głównie przejrzystość tekstu i użyteczność formatu książki oraz piękne ilustracje. Dzisiaj, kilka lat później, te zalety wydają się aktualne, ale zauważyłam, jak treść książki rozrosła się, aby sprostać oczekiwaniom czytelników. Szczerze zazdroszczę studentom rozpoczynającym naukę fizjoterapii. Obszar wiedzy w tej dziedzinie jest różnorodny. Umiejętności, jakich nabywają studenci, znacznie przekraczają te, które ja uzyskałam, kończąc wtedy 125 godzin nauki wystarczające do rozpoczęcia pracy. Przede wszystkim studenci dzisiaj mają podręczniki i inne narzędzia dedykowane specjalnie dla nich. W moich czasach ich po prostu nie było (trzeba było nosić stoły terapeutyczne do szkoły, pod górę, w śniegu... chyba już rozumiecie). W tych czasach wczesnych lat 80. podręczniki przedstawiające układ mięśniowo- -szkieletowy i ułatwiające zrozumienie podstaw kinezjologii nie były po prostu dostępne. Ponadto, nie było czasu na nawet elementarne zrozumienie, jak funkcjonuje organizm człowieka. Umiejętność wykorzystania tej wiedzy w praktyce klinicznej i podejmowaniu decyzji terapeutycznych, dla większości w tym także dla mnie przyszła z czasem i doświadczeniem. Wielu studentów z obawą podchodzi do kwestii nauki anatomii mięśni. Czują się przytłoczeni długimi listami mięśni z ich przyczepami i funkcjami. Temat ten wydaje im się abstrakcyjny, a dodatkowo, trudny język opisów sprawia, że uważają, iż opanowanie wiedzy z tej dziedziny wykracza poza ich możliwości. Dobry wykładowca potrafi znaleźć sposób ułatwiający skuteczne przyswojenie wiedzy, choć sam proces może powodować zniechęcenie. Idealnym rozwiązaniem jest podręcznik ilustrujący wszystkie pojęcia w dokładny, przejrzysty i przyjemny dla oka sposób. Co więcej, nowe wydanie jest uzupełnione o treści przenoszące nabyte informacje bezpośrednio na problem kliniczny. W edukacji w dzisiejszych czasach kładzie się coraz większy nacisk na zdobywanie umiejętności i kompetencji. Drugie wydanie Badania palpacyjnego układów mięśniowego i kostnego spełnia te oczekiwania. Ilustracje ukazujące stretching wykonywany przez terapeutę i opisy przypadków umieszczone na końcu niektórych rozdziałów spełniają oczekiwania czytelników. Informacje zawarte w tym podręczniku nie są przeznaczone tylko dla początkujących terapeutów, lecz również dla tych, którzy ukończyli studia wiele lat temu. Przyswojenie wiedzy z zakresu mięśni jest przełomowym krokiem w edukacji każdego terapeuty, jednak doświadczeni praktycy wiedzą doskonale, że jest to zaledwie pierwszy krok. Niezależnie od tego, czy pomagamy pacjentowi w problemach z zasypianiem, odzyskaniem sprawności po urazie czy też przygotowaniu do maratonu, zastosowanie zdobytej wiedzy w praktyce wymaga zawsze umiejętności wykorzystania teoretycznej znajomości mięśni w konkretnej, trudnej do przewidzenia sytuacji. Nieodzowne jest więc jednoczesne posiadanie ugruntowanej, podstawowej wiedzy, a także wyobraźni i umiejętności wnikliwej, analitycznej oceny dostępnych informacji. Takie połączenie możliwe jest jednak do osiągnięcia jedynie dzięki zdobytemu doświadczeniu zawodowemu. Mimo wszystko, podręcznik zwracający uwagę na zalety takiego podejścia z pewnością może być pomocny w pracy. Drugie wydanie książki Badanie palpacyjne układów mięśniowego i kostnego rozpoznaje potrzeby praktykujących terapeutów i konsekwentnie stara się sprostać ich wymaganiom, posługując się przystępnym językiem oraz wyraźnie akcentując zalety posiadania wiedzy w celu przekazania pacjentowi niezbędnych informacji w trakcie każdego kontaktu. Niezwykła dbałość o najdrobniejsze szczegóły oraz oczywista troska o precyzję przekazu są widoczne na każdej stronie. Książka ta dostarcza terapeutom i studentom narzędzi, dzięki którym mogą zostać ekspertami w zakresie terapii miękkich struktur tkankowych oraz profesjonalnie komunikować się z innymi specjalistami ochrony zdrowia dla osiągnięcia maksymalnych korzyści w trosce o zdrowie pacjenta. Jestem przekonana, że to właśnie ta książka pomoże nowemu pokoleniu terapeutów uzyskać efekt poprawy jakości życia pacjentów. Dzięki takim podręcznikom możliwe jest wyznaczanie najwyższych standardów nauczania, co jest celem nas wszystkich. Ruth Werner, BCTMB Waldport, Oregon maj 2014 Ruth Werner jest autorką wielu książek oraz cenioną i nagradzaną nauczycielką, szczególnie zainteresowaną korzyściami płynącymi z zastosowania masażu u osób zmagających się z problemami zdrowotnymi. Jej książka A Massage Therapist s Guide to Pathology doczekała się już piątego wydania i jest wykorzystywana w wielu szkołach masażu na całym świecie. Ruth Werner jest autorką artykułów i prowadzi regularne rubryki w czasopiśmie Massage and Bodywork. Prowadzi również warsztaty w ramach studiów podyplomowych na terenie całego kraju, także online. Pełniła funkcję Przewodniczącej ds. Szkolnictwa w Massage Therapy Foundation. Jest pełną pasji i zaangażowania mecenaską nauczania w obszarze terapii tkanek miękkich. viii

Wprowadzenie CO ZAWIERA PODRĘCZNIK Badanie palpacyjne układów mięśniowego i kostnego dzieli się na trzy części. W części I zamieszczono ocenę oraz omówiono techniki terapii. Dwa rozdziały poświęcone są wyjaśnieniu zagadnień sztuki i nauki palpacji, opisują, jak należy przeprowadzać badanie palpacyjne. Zawierają one proste i zrozumiałe wskazówki, dzięki którym można pewnie i skutecznie stosować techniki palpacyjne. W kolejnym rozdziale wyjaśniono, jak na podstawie posiadanej wiedzy zrozumieć mechanizm rozciągania mięśni oraz jak stosować zaawansowane techniki stretchingu, takie jak technika CR napnij-rozluźnij (znana także jako jedna z technik proprioceptywnego torowania nerwowo-mięśniowego [PNF]) i technika napnij agonistów (AC). W innym rozdziale wyjaśniono pojęcie punkty spustowe, czynniki powodujące ich powstawanie oraz metodę terapii, która może dawać korzystniejsze efekty niż ucisk ischemiczny. Ponieważ znajomość zasad mechaniki ciała jest kluczowym aspektem w przypadku studentów i terapeutów, w podręczniku jest również rozdział zawierający dziesięć wskazówek, które w znacznym stopniu pomogą poprawić efektywność pracy terapeuty. Kolejny rozdział tej części zawiera atlas technik terapeutycznych i technik okrywania podsumowujących warsztat pracy terapeuty. Część II składa się z trzech rozdziałów dotyczących palpacji kości, punktów kostnych i stawów oraz omawiających więzadła. Skuteczna palpacja kości, punktów kostnych i stawów jest kluczowym etapem poprzedzającym badanie palpacyjne mięśni. Dodatkowo, skuteczna palpacja stawów jest niezbędna do dokonania prawidłowej oceny struktur tkankowych pacjenta. Każdy rozdział w części II zawiera także szczegółowy zestaw ilustracji przedstawiających widok więzadeł ciała z przodu, z tyłu i z boku. Część III stanowi o wartości tego podręcznika. Zawiera 11 rozdziałów dotyczących palpacji mięśni szkieletowych ciała. Każdy z rozdziałów jest wycieczką po mięśniach określonego obszaru ciała. Badanie palpacyjne mięśni jest przedstawione etapowo, w zrozumiały sposób, tak aby użytkownik mógł zrozumieć zasady przeprowadzania palpacji zamiast uczyć się mechanicznego wykonywania określonych technik. Doskonale przygotowane ilustracje zawierają kontury kości i mięśni nałożone na rzeczywiste fotografie części ciała pacjenta, co zapewnia możliwie najdokładniejsze przedstawienie ułożenia mięśni oraz ich palpacji. Dodatkowo do każdego omawianego mięśnia dołączono ilustracje stretchu mięśni oraz informacje na temat punktów spustowych i ich stref odruchowych. CECHY WYRÓŻNIAJĄCE NINIEJSZY PODRĘCZNIK W publikacji m.in.: alternatywne pozycje ułożenia w trakcie wykonywania badania palpacyjnego, opatrzone często ilustracjami; podstawowe informacje na temat mięśni obejmujące: przyczepy, funkcje i ilustracje pojedynczych mięśni; kolorowe ilustracje struktur mięśniowo-szkieletowych przedstawiające mięśnie i kości w ich rzeczywistym ułożeniu w czasie wykonywania badania palpacyjnego, co ułatwia precyzyjną lokalizację struktur tkankowych i punktów orientacyjnych. Szczegółowo omówione etapy palpacji są uzupełnione fotografiami prezentującymi sugerowane miejsca rozpoczęcia badania; punkty spustowe, strefy odruchowe i stretch, wykonywany zarówno przez terapeutę, jak i samodzielnie przez pacjenta, towarzyszące omówieniu każdego mięśnia i zapewniające wygodny dostęp do wskazówek umożliwiających precyzyjną ocenę stanu struktur tkankowych pacjenta i odpowiednią terapię; skróty do mięśni, opis technik palpacji i aspektów dotyczących punktów spustowych tych mięśni; wskazówki palpacji i klucz do palpacji szczegółowe informacje pogłębiające wiedzę na temat palpacji i dostarczające materiału stymulującego proces zapamiętywania; wyczerpujące omówienie kości, orientacyjnych punktów kostnych oraz technik badania palpacyjnego, a także czterokolorowe rysunki palpacji kości przedstawiające terapeutę wykonującego badanie palpacyjne kości pacjenta widocznej pod powierzchnią skóry (w rozdziałach, 8 i 9); wstęp, zarys, cel rozdziału i lista kluczowych słów i terminów w każdym rozdziale. CO NOWEGO W DRUGIM WYDANIU pytania kontrolne, które pomogą czytelnikowi podsumować pojęcia i informacje zawarte w danym rozdziale; pytania do zastanowienia rozwijające umiejętność logicznego rozumowania; zmieniona część II ukazująca treści w łatwiejszej dla czytelnika formie; opisy przypadków umożliwiające przemyślenie zdobytej wiedzy w kontekście klinicznym; ilustracje stretchingu wykonywanego przez terapeutę, zawierające również techniki okrycia pacjenta. Zestawienie ich wraz z ilustracjami stretchingu wykonywanymi samodzielnie przez pacjenta daje pełną wiedzę na temat stretchingu. NOTA KOŃCOWA Podręcznik Badanie palpacyjne układów mięśniowego i kostnego to najlepsza obecnie propozycja na rynku w dziedzinie nauczania palpacji. Zawiera bowiem najbardziej wnikliwe, a jednocześnie przejrzyste omówienie technik palpacji uzupełnione doskonałymi ilustracjami. W publikacji opisano pełny zestaw technik rozciągania i zilustrowano punkty spustowe mięśni szkieletowych ciała. Omówienie technik ix

x Wprowadzenie wykonywania badania palpacyjnego, technik stretchingu, mechanizmów działania punktów spustowych, kompleksowa prezentacja więzadeł, kompendium technik wykonywania masażu i okrywania oraz szczegółowa prezentacja zasad mechaniki ciała z pewnością sprawią, że podręcznik ten zostanie uznany za jedną z trzech lub czterech najbardziej wartościowych pozycji w bibliotece każdego studenta i już praktykującego terapeuty. Joseph E. Muscolino październik 2014 x

Podziękowania Im dłużej zajmuję się pisaniem, tym częściej uświadamiam sobie, że podręcznik o tak szerokim zakresie materiału nie może być wydany bez ogromnego wsparcia ze strony wielu ludzi. Ta strona poświęcona podziękowaniom jest dla mnie szansą publicznego wyrażenia ogromnej wdzięczności tym wszystkim, którzy przyczynili się do powstania tej pu blikacji. Przede wszystkim mam ogromny dług wdzięczności wobec wszystkich moich studentów, zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i w innych krajach. Niewielu ludzi zdaje sobie sprawę z tego, że nauczanie grupy błyskotliwych, zmotywowanych studentów jest dla wykładowcy najlepszym sposobem nauczenia się przedmiotu, który wykłada! Za każdym razem, kiedy student kwestionuje treści zawarte w prezentacji, pomaga mi jednocześnie udoskonalić sposób ich przekazania w przyszłości. Jest to nieoceniona pomoc w mojej pracy, zarówno w roli nauczyciela, jak i autora podręczników! Wielu studentów pomogło mi w bardzo praktyczny sposób, pozując do zdjęć umieszczonych w rozdziałach 9, a także 4 i 6. Wszystkim bardzo serdecznie dziękuję. Chcę również podziękować Ani Kazimierczuk i Amy Van Buren za pomoc przy tworzeniu ilustracji do drugiego wydania tego podręcznika, przedstawiających wspomagany przez fizjoterapeutę stretching. Jak zwykle, chciałbym wyrazić szczególne podziękowania dla Williama Courtlanda, studenta, który jako pierwszy zainspirował mnie do napisania podręcznika. Jego słowa wypowiedziane 9 lat temu: Powinien pan napisać książkę, sprawiły, że znalazłem się na obecnej drodze w moim życiu jako autor. Wiele lat temu jeden z moich profesorów powiedział, że wszyscy opieramy się na dokonaniach tych, którzy byli przed nami. W zupełności zgadzam się z tym stwierdzeniem. Dlatego też chciałbym podziękować autorom książek na temat anatomii mięśniowo-szkieletowej, fizjologii, kinezjologii, palpacji, oceny stanu zdrowia i terapii, napisanych w przeszłości i obecnie. Uczymy się od siebie nawzajem i w efekcie możemy przekazać zdobytą wiedzę naszym studentom i terapeutom, trenerom i instruktorom kupującym nasze książki. Jedną z największych zalet tego podręcznika jest jego szata graficzna. W rzeczywistości często moje uwagi są jedynie dodatkiem do szaty graficznej, a nie odwrotnie. Jestem wdzięczny Jeanne Robertson za jej precyzyjne, przejrzyste ilustracje w częściach I i II tej książki. Mam również dług wdzięczności wobec Kena Vanderstoepa z firmy Lightbox Visuals w Kanadzie, który wykonał przepiękne ilustracje punktów spustowych i stretchingu do części III. Ogromne wyrazy wdzięczności należą się też Frankowi Forneyowi i Dave owi Carlsonowi z Kolorado oraz Giovanniemu Rimastiemu z Lightbox Visuals za grafikę nałożoną na zdjęcia modeli zamieszczone w części III. Ich niezwykła szata graficzna jest ogromnym walorem tej książki. Wielkie podziękowania należą się także Jodie Bernard z Lightbox Visuals współpraca z nią była dużą przyjemnością. Jest osobą niezwykle kompetentną, zawsze dostępną pod telefonem i fantastycznym współpracownikiem doskonałe połączenie zalet! I oczywiście czułe podziękowania dla mojego syna, JC, za ilustrację na stronie z dedykacjami. Załączam ponowne podziękowania dla Yanika Chauvina, kolejnego fantastycznego Kanadyjczyka, za piękne fotografie stanowiące bazę znakomitej części szaty graficznej rozdziału III i inne fotografie zamieszczone w podręczniku. Yanik jest znakomitym fotografem i świetnym współpracownikiem. Dziękuję również pracownikom firmy Elsevier, redaktorom, projektantom, producentom. Szczególne podziękowania dla Laury Loveall, Ellen Kunkelmann i Lindy McKinley, Julii Dummitt, April Falast, Lindy Duncan i Kellie White. Ogromne słowa podziękowania dla Jennifer Watrous, redaktor nadzorującej pierwsze wydanie podręcznika, która była nieocenionym partnerem w trakcie pracy nad nim. To najbardziej profesjonalny zespół, jaki można sobie wyobrazić! Chciałbym również podziękować zespołowi Elsevier, z którym współpracowałem przy drugiej edycji: Pat Costigan, Rachel McMullen, Becky Leenhouts i Julii Dummitt. Szczególne podziękowania należą się Shelly Stringer, która towarzyszyła mi przy drugim wydaniu podręcznika. Specjalne słowa podziękowania dla Sandy Fritz i Susan Salvo za przygotowanie tekstu bazowego do rozdziału o technikach masażu i okrywania. Serdecznie dziękuję wyjątkowej grupie nauczycieli masażu, którzy poświęcili swój czas, aby wspomóc pracę nad tym projektem. Czuję się zaszczycony faktem, że moja dobra przyjaciółka Ruth Werner zgodziła się napisać słowo wstępne do podręcznika. Bardzo dziękuję także wszystkim modelom, dzięki którym powstała szata graficzna publikacji. Szczególne podziękowania należą się Betsyann Baron za jej bezcenną pomoc w znalezieniu wielu modeli biorących udział w pracy nad książką. Składam też podziękowania dla Steve a i Lois z Top Graphics za niezwykłe tempo i doskonałą jakość ich pracy. Wielkie ukłony dla wszystkich ludzi, którzy pracowali nad powstaniem tego podręcznika, a których nie miałem przyjemności poznać osobiście. Wszyscy jesteście autorami tego sukcesu. I wreszcie ogromne wyrazy wdzięczności dla całej mojej rodziny, szczególnie mojej żony i anioła Simony Cipriani. Dziękuję za cierpliwość, wyrozumiałość i wsparcie w czasie godzin spędzonych z dala od Was, w trakcie pracy nad tym podręcznikiem. Kocham Was i bardzo się cieszę, że teraz, po zakończeniu prac nad tym projektem, będę mógł spędzać z Wami więcej czasu. Dziękuję też Diane za miłość i wsparcie, które otrzymałem, i inspirację, którą mi daje każdego dnia! xi

Wykaz niektórych mięśni grupa boczna mięśni przedramienia 316 grupa dystalnych czterech mięśni głębokich przedramienia 32 grupa mięśni gnykowych 203 grupa mięśni pochyłych 195 grupa mięśni podpotylicznych 220 grupa mięśni prostownika grzbietu 380 grupa zginaczy nadgarstka 306 m. biodrowo-lędźwiowy 410, 412 m. biodrowo-żebrowy 380 m. biodrowy 410 m. bródkowy 245 m. czworoboczny 139, 20, 39 m. czworoboczny lędźwi 38 m. czworoboczny uda 440 m. dłoniowy długi 306 m. dłoniowy krótki 352 m. długi głowy 199 m. długi szyi 199 m. dwugłowy ramienia 25 m. dźwigacz kąta ust 245 m. dźwigacz łopatki 14, 210 m. dźwigacz powieki górnej 245 m. dźwigacz wargi górnej 245 m. dźwigacz wargi górnej i skrzydła nosa 245 mm. dźwigacze żeber 393 mm. glistowate 355 m. jarzmowy mniejszy 245 m. jarzmowy większy 245 m. kolcowy 380 mm. kłębika 34 mm. kłębu 342 m. kruczo-ramienny 283 m. lędźwiowy mniejszy 414 m. lędźwiowy większy 410, 412 m. łokciowy 289 m. łopatkowo-gnykowy 198 m. marszczący brwi 245 mm. międzykolcowe 391 mm. międzykostne dłoniowe 358 mm. międzykostne grzbietowe ręki 361 mm. międzypoprzeczne 393 mm. międzyżebrowe wewnętrzne 394 mm. międzyżebrowe zewnętrzne 394 m. mostkowo-obojczykowo- -sutkowy 192 m. nadgrzebieniowy 160 mm. najdłuższe 219, 380 m. najszerszy grzbietu 156, 285, 34 m. naramienny 164, 21 m. naramienny część tylna 150 m. nawrotny czworoboczny 315 m. nawrotny obły 303 m. nosowy 245 m. obły mniejszy 153 m. obły większy 15 m. obniżacz kąta ust 245 m. obniżacz przegrody nosa 245 m. obniżacz wargi dolnej 245 m. odwodziciel długi kciuka 32 m. odwodziciel krótki kciuka 342 m. odwodziciel palca małego ręki 34 m. odwracacz 324 m. okrężny oka 246 m. piersiowy mniejszy 1, 398 m. piersiowy większy 14, 398 m. płatowaty głowy 213 m. płatowaty szyi 215 m. pochyły przedni 195 m. pochyły środkowy 195 m. pochyły tylny 195 m. podgrzebieniowy 153 m. podłopatkowy 166, 285 m. podłużny nosa 245 m. podobojczykowy 180, 398 mm. podżebrowe 39 m. policzkowy 245 m. poprzeczny brzucha 406 m. poprzeczny klatki piersiowej 39 m. potyliczno-czołowy 231 m. pośladkowy mały 433 m. pośladkowy średni 430 m. pośladkowy wielki 42 m. półkolcowy 216, 219, 383 m. prostownik długi kciuka 32 m. prostownik krótki kciuka 32 m. prostownik łokciowy nadgarstka 321 m. prostownik palca małego 319 m. prostownik palców 319 m. prostownik promieniowy nadgarstka długiego 316 m. prostownik promieniowy nadgarstka krótkiego 316 m. prostownik wskaziciela 32 m. prosty brzucha 399 m. prosty głowy boczny 202 m. prosty głowy przedni 202 m. prosty głowy tylny mniejszy 220 m. prosty głowy tylny większy 220 m. przeciwstawiacz kciuka 343 m. przeciwstawiacz palca małego 34 przepona 40 m. przywodziciel kciuka 353 m. ramienno-promieniowy 282, 300, 316 m. ramienny 29 mm. równoległoboczne 144, 39 m. skośny brzucha wewnętrzny 402 m. skośny brzucha zewnętrzny 402 m. skośny głowy dolny 220 m. skośny głowy górny 220 mm. skręcające 383 m. skroniowy 234 m. skroniowo-ciemieniowy 233 m. skrzydłowy boczny 239, 242 m. skrzydłowy przyśrodkowy 242 m. szeroki szyi 194 m. śmiechowy 245 m. trójgłowy ramienia 286 mm. uszne 233 m. wielodzielny 219, 383 m. zębaty przedni 10 m. zębaty tylny dolny 38 m. zębaty tylny górny 146 m. zginacz długi kciuka 313 m. zginacz krótki kciuka 342 m. zginacz łokciowy nadgarstka 306 m. zginacz palca małego ręki 34 m. zginacz palców głęboki 310 m. zginacz palców powierzchowny 310 m. zginacz promieniowy nadgarstka 306 m. żwacz 236 xii

ROZDZIAŁ Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła Wstęp Zarys rozdziału Cele rozdziału Rozdział jest jednym z trzech rozdziałów w części II tego podręcznika zajmującej się palpacją układu szkieletowego. Stanowi on przewodnik po kościach, punktach kostnych i stawach kończyny górnej. W pierwszej części omówiono kości obręczy barkowej, a następnie kości ramienia, przedramienia, okolicy nadgarstkowej oraz ręki. Chociaż każda kość lub punkt kostny może zostać poddany palpacji oddzielnie, w rozdziale ukazano sekwencję kolejnych obszarów badania palpacyjnego, której zastosowanie jest zalecane. W rozdziale przedstawiono także przyczepy mięśniowe każdej ze struktur poddanych palpacji, natomiast szczegółowy opis technik palpacji tych mięśni znajduje się w części III podręcznika. W końcowej części rozdziału zaprezentowane zostaną więzadła kończyny górnej. W rozdziale 8 zaprezentowano więzadła szkieletu osiowego i techniki palpacji kości, punktów kostnych i stawów w obrębie szkieletu osiowego. W rozdziale 9 zajęto się więzadłami kończyny dolnej i technikami palpacji kości, punktów kostnych i stawów kończyny dolnej. W rozdziale zostały omówione kości, punkty kostne i stawy następujących obszarów: Część 1: Obręcz barkowa Część 2: Ramię i przedramię Część 3: Strona promieniowa nadgarstka (kość łódeczkowata i kość czworoboczna większa) Część 4: Środkowe kości nadgarstka (kość główkowata, kość księżycowata i kość czworoboczna mniejsza) Część 5: Strona łokciowa nadgarstka (kość trójgraniasta, kość haczykowata i kość grochowata) Część 6: Przednia strona nadgarstka Część : Ręka Część 8: Więzadła kończyny górnej Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć: 1. Zdefiniować podstawowe terminy. 2. Wykonać badanie palpacyjne każdej kości, punktu kostnego i stawu przedstawionego w rozdziale (wymienionych w słowach kluczowych). 3. Wymienić mięsień lub mięśnie przyczepione do każdego punktu kostnego omówionego w rozdziale. 4. Omówić lokalizację więzadeł kończyny górnej. Słowa kluczowe bruzda międzyguzkowa kości ramiennej brzeg boczny łopatki brzeg górny łopatki brzeg przyśrodkowy łopatki dół nadgrzebieniowy łopatki dół podgrzebieniowy łopatki dół podłopatkowy dół wyrostka łokciowego kości ramiennej głowa kości promieniowej głowa kości śródręcza głowa paliczka grzebień łopatki grzebień nadkłykciowy boczny kości ramiennej grzebień nadkłykciowy przyśrodkowy kości ramiennej guzek grzbietowy kości promieniowej guzek kości czworobocznej większej guzek kości łódeczkowatej guzek Listera guzek mniejszy kości ramiennej guzek podpanewkowy łopatki guzek większy kości ramiennej guzowatość naramienna kości ramiennej haczyk kości haczykowatej kąt górny łopatki kąt łopatki dolny kości śródręcza kość czworoboczna mniejsza kość czworoboczna większa kość główkowata kość grochowata kość haczykowata kość księżycowata kość łódkowata kość trójgraniasta nadkłykieć boczny kości ramiennej nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej obojczyk 3

4 Część 2 Palpacja kości i więzadeł paliczki (paliczek) podstawa kości śródręcza podstawa paliczka staw barkowo-obojczykowy (AC, acromioclavicular) staw międzypaliczkowy (IP, interphalangeal) staw międzypaliczkowy bliższy (PIP, proximal interphalangeal) staw międzypaliczkowy dalszy (DIP, distal interphalangeal) staw mostkowo-obojczykowy (SC, sternoclavicular) staw siodełkowy kciuka staw śródręczno-paliczkowy (MCP, metacarpophalangeal) tabakierka anatomiczna trójkąt grzebienia łopatki trzon kości łokciowej trzon kości promieniowej trzon kości ramiennej trzon kości śródręcza trzon paliczka wyrostek kruczy łopatki wyrostek łokciowy kości łokciowej wyrostek barkowy łopatki wyrostek rylcowaty kości łokciowej wyrostek rylcowaty kości promieniowej CZĘŚĆ 1: OBRĘCZ BARKOWA Widok obręczy barkowej od strony przednio-przyśrodkowej (ryc. -1) Staw mostkowo-obojczykowy. Palpację należy rozpocząć od zlokalizowania wcięcia szyjnego rękojeści mostka, a następnie uciskać w kierunku bocznym w celu palpacyjnego wyczucia stawu mostkowo-obojczykowego (SC, sternoclavicular) znajdującego się pomiędzy mostkiem a przyśrodkowym (proksymalnym) końcem obojczyka (ryc. -2). Aby ułatwić badanie palpacyjne stawu SC, można polecić pacjentowi wykonywanie czynnych ruchów ramieniem w różnych zakresach. Obojczyk. Rozpoczynając od stawu SC, należy przesuwać się wzdłuż obojczyka od jego części przyśrodkowej w kierunku bocznym (od części proksymalnej do dystalnej), aby na całej długości dokonać palpacji kości obojczykowej (ryc. -3). Należy zauważyć, że w części przyśrodkowej na przedniej stronie obojczyk jest wypukły, natomiast w bocznej części jest wklęsły. UWAGA: mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy oraz górna część mięśnia mają swoje przyczepy w górnej po- wierzchni obojczyka. Mięsień piersiowy większy, przednia część mięśnia naramiennego oraz mięsień podobojczykowy przyczepiają się do dolnej powierzchni obojczyka. Widok od strony przednio-przyśrodkowej Rycina -2 Staw mostkowo-obojczykowy (SC). Wcięcie szyjne Wyrostek barkowy Głowa kości ramiennej Wyrostek kruczy Obojczyk Mostek Widok od strony przednio-przyśrodkowej Rycina -1 Widok obręczy barkowej od strony przednio-przyśrodkowej. Widok od strony przednio-przyśrodkowej Rycina -3 Obojczyk.

Rozdział Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła 5 Wyrostek kruczy łopatki. Aby zlokalizować wyrostek kruczy łopatki (ryc. -4) umiejscowiony pod mięśniem piersiowym większym, należy rozpocząć palpację od wklęsłości w dystalnej części obojczyka i przemieszczać się w dolną część łopatki. W trakcie badania palpacyjnego trzeba zwrócić uwagę na boczne zagięcie wierzchołka wyrostka. Jeśli lokalizacja wyrostka w trakcie przemieszczania w dół obojczyka sprawia trudności, można rozpocząć badanie palpacyjne od wierzchołka wyrostka kruczego. Należy w tym przypadku zlokalizować dalszą boczną część obojczyka, przesunąć w dół, w stronę głowy kości ramiennej, a następnie wykonywać delikatne ruchy w kierunku przyśrodkowym w celu wyczucia wierzchołka wyrostka kruczego. UWAGA: trzy mięśnie mają swoje przyczepy na wyrostku kruczym: głowa krótka mięśnia dwugłowego ramienia, mięsień kruczo-ramienny oraz mięsień piersiowy mniejszy. Widok od strony przednio-przyśrodkowej Rycina -4 Wyrostek kruczy łopatki. Wyrostek obojczykowy łopatki. Po wykonaniu badania palpacyjnego wyrostka kruczego łopatki, należy przesunąć się z powrotem w stronę obojczyka i kontynuować palpację w kierunku bocznym (dystalnym), do momentu zlokalizowania wyrostka obojczykowego łopatki (ryc. -5), który znajduje się na końcu obojczyka (wierzchołku ramienia). UWAGA: górna część mięśnia czworobocznego oraz mięsień naramienny przyczepiają się do wyrostka obojczykowego łopatki. Dystalne ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego przebiega pod wyrostkiem obojczykowym i przyczepia się na guzku większym głowy kości ramiennej. Staw barkowo-obojczykowy. Najskuteczniejszym sposobem lokalizacji stawu barkowo-obojczykowego (AC, acromioclavicular) jest wykonanie palpacji w kierunku przyśrodkowym od wyrostka obojczykowego w stronę obojczyka, aż do momentu dotarcia do stawu AC (ryc. -6). Jest to najłatwiejszy sposób ponieważ dystalny koniec obojczyka wystaje nieznacznie nad wyrostkiem kruczym. Widok łopatki od strony tylno-bocznej (ryc. -) Wyrostek obojczykowy łopatki oraz grzebień łopatki. Grzebień łopatki stanowi tylne przedłużenie wyrostka obojczykowego. W celu zlokalizowania grzebienia łopatki należy rozpocząć badanie palpacyjne od wyrostka kruczego (ryc. -8A) i kontynuować palpację wzdłuż jego długości w kierunku tylnym. Palpację grzebienia łopatki (ryc. -8B) należy wykonywać wzdłuż jego długości do przyśrodkowego brzegu łopatki. Grzebień łopatki najłatwiej wyczuć palpacyjnie za pomocą techniki pociągania prostopadłego przy jednoczesnym przemieszczaniu się w kierunku tylnym. UWAGA: tylna część mięśnia naramiennego i mięsień czworoboczny mają swoje przyczepy na grzebieniu łopatki. Mięsień równoległoboczny mniejszy przyczepia się do trójkąta grzebienia łopatki. Dół nadgrzebieniowy łopatki. W celu przeprowadzenia badania palpacyjnego dołu nadgrzebieniowego łopatki należy zlokalizować grzebień łopatki i ześlizgnąć się po nim w kierunku górnym (ryc. -9). Palpację należy wykonywać Widok od strony przednio-przyśrodkowej Rycina -5 Wyrostek obojczykowy łopatki. Widok od strony przednio-przyśrodkowej Rycina -6 Staw barkowo-obojczykowy.

6 Część 2 Palpacja kości i więzadeł Dół nadgrzebieniowy Trójkąt grzebieniowy łopatki Dół podgrzebieniowy Kąt górny Brzeg górny Grzebień łopatki Wyrostek barkowy Brzeg przyśrodkowy Brzeg boczny Kąt dolny Widok od strony tylno-bocznej Rycina - Widok łopatki od strony tylno-bocznej. A B Widok od strony tylno-bocznej Widok od strony tylno-bocznej Rycina -8 Wyrostek obojczykowy łopatki oraz grzebień łopatki. Widok od strony tylno-bocznej Rycina -9 Dół nadgrzebieniowy łopatki. wzdłuż górnej krawędzi grzebienia łopatki w obrębie dołu nadgrzebieniowego łopatki. UWAGA: dół nadgrzebieniowy łopatki znajduje się pod górną częścią mięśnia oraz pod mięśniem nadgrzebieniowym. Mięsień nadgrzebieniowy przyczepia się do dołu nadgrzebieniowego łopatki. Dół podgrzebieniowy łopatki. W celu wykonania palpacji dołu podgrzebieniowego należy zlokalizować grzebień łopatki i ześlizgnąć się po nim w kierunku dolnym (ryc. -10). Powierzchnia dołu podgrzebieniowego łopatki jest większa od powierzchni dołu nadgrzebieniowego łopatki. UWAGA: Mięsień podgrzebieniowy przyczepia się do dołu podgrzebieniowego łopatki. Tylna część mięśnia naramiennego pokrywa znaczną część dołu podgrzebieniowego. Brzeg przyśrodkowy łopatki (w okolicy trójkąta grzebieniowego łopatki). W celu jego lokalizacji, należy kontynuować palpację wzdłuż grzebienia łopatki, aż do momentu dotarcia do brze-

Rozdział Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła Widok od strony tylno-bocznej Rycina -10 Dół podgrzebieniowy łopatki. Widok od strony tylno-bocznej Rycina -12 Kąt górny łopatki. Widok od strony tylno-bocznej Rycina -11 Brzeg przyśrodkowy łopatki (w okolicy trójkąta grzebieniowego łopatki). gu przyśrodkowego łopatki (ryc. -11). Miejsce zakończenia grzebienia łopatki w okolicy jej brzegu przyśrodkowego jest określane jako trójkąt grzebienia łopatki. W trakcie badania można polecić pacjentowi wykonanie protrakcji (ruchu do przodu) i retrakcji (ruchu do tyłu) łopatki w stawie łopatkowo-żebrowym, co ułatwi wyodrębnienie brzegu przyśrodkowego łopatki. Bierna retrakcja łopatki pacjenta w znacznym stopniu ułatwia lokalizację brzegu przyśrodkowego łopatki. UWAGA: mięsień dźwigacz łopatki oraz mięsień równoległoboczny przyczepiają się do tylnej krawędzi brzegu przyśrodkowego łopatki. Mięsień zębaty przedni przyczepia się do brzegu przyśrodkowego łopatki od jego przedniej strony. Kąt górny łopatki. Po uprzednim zlokalizowaniu brzegu przyśrodkowego łopatki, należy kontynuować wzdłuż niego badanie palpacyjne w kierunku górnym, aż do osiągnięcia Widok od strony tylno-bocznej Rycina -13 Kąt dolny łopatki. kąta górnego łopatki (ryc. -12). Pomocne jest polecenie pacjentowi podniesienia (elewacji) i opuszczenia (depresji) łopatki w trakcie palpacji kąta górnego. UWAGA: mięsień dźwigacz łopatki ma swoje przyczepy na kącie górnym łopatki. Kąt dolny łopatki. Badanie palpacyjne należy wykonywać wzdłuż brzegu przyśrodkowego łopatki od kąta górnego w kierunku dolnym, aż do kąta dolnego łopatki (ryc. -13). UWAGA: mięsień najszerszy grzbietu i mięsień obły większy przyczepiają się na lub w okolicy kąta dolnego łopatki. Brzeg boczny łopatki. Od kąta dolnego łopatki należy kontynuować palpację w kierunku górnym wzdłuż brzegu bocznego łopatki (ryc. -14). Najłatwiej wyczuć go palpacyjnie, uciskając w kierunku przyśrodkowym. Badanie palpacyjne można wykonywać wzdłuż całej długości brzegu dolnego łopatki do guz-

8 Część 2 Palpacja kości i więzadeł Widok od strony tylno-bocznej Rycina -14 Brzeg boczny łopatki. Widok od strony tylno-bocznej Rycina -15 Brzeg górny łopatki. ka podpanewkowego łopatki, położonego poniżej wydrążenia stawowego łopatki. Aby upewnić się, czy guzek podpanewkowy został właściwie zlokalizowany, należy poprosić pacjenta o wykonanie wyprostu przedramienia w stawie łokciowym z zastosowaniem oporu zewnętrznego, co wyodrębni przyczep głowy długiej mięśnia trójgłowego ramienia na guzku podpanewkowym. Można zastosować oporowanie zewnętrzne wyprostu przedramienia w stawie łokciowym lub wykorzystać czynny ruch nacisku przedramienia pacjenta na jego udo. UWAGA: mięsień obły większy i mniejszy przyczepiają się do bocznego brzegu łopatki; głowa długa mięśnia trójgłowego ramienia przyczepia się do guzka podpanewkowego łopatki. W części przedniej mięsień podłopatkowy przyczepia się w pobliżu lub do brzegu bocznego łopatki. Brzeg górny łopatki. Brzeg górny łopatki jest znacznie trudniejszy do zbadania palpacyjnego niż boczny i przyśrodkowy. Należy rozpocząć od wykonania ponownej palpacji brzegu przyśrodkowego w kierunku kąta górnego. Po zlokalizowaniu kąta górnego łopatki należy kontynuować palpację bocznie wzdłuż brzegu górnego. Siła nacisku powinna być skierowana w dół, prostopadle do powierzchni brzegu górnego łopatki (ryc. -15). Uniesienie łopatki w stawie łopatkowo-żebrowym może ułatwić wyodrębnienie brzegu górnego. Zazwyczaj nie jest możliwe wykonanie badania palpacyjnego wzdłuż całej długości brzegu górnego łopatki. UWAGA: mięsień łopatkowo-gnykowy przyczepia się do brzegu górnego łopatki. Mięsień dźwigacz łopatki również ma swoje przyczepy na brzegu górnym łopatki w okolicy kąta górnego łopatki. Dół podłopatkowy. Dół podłopatkowy jest zlokalizowany na przedniej powierzchni łopatki i może sprawiać niewielkie kłopoty w badaniu palpacyjnym. Należy ułożyć pacjenta w pozycji na wznak, chwycić brzeg przyśrodkowy łopatki pacjenta jednorącz i wykonać pasywną prortakcję łopatki. Jednocześnie drugą ręką należy powoli, ale zdecydowanie, wykonać badanie palpacyjne przedniej części łopatki (ryc. -16). UWAGA: mięsień podłopatkowy przyczepia się do dołu podłopatkowego na przedniej powierzchni łopatki. Mięsień Widok od strony bocznej Rycina -16 Dół podłopatkowy. zębaty przedni również przyczepia się na przedniej powierzchni łopatki, wzdłuż brzegu przyśrodkowego. CZĘŚĆ 2: RAMIĘ I PRZEDRAMIĘ Guzek większy kości ramiennej, bruzda międzyguzkowa kości ramiennej i guzek mniejszy kości ramiennej. Guzek większy leży bocznie w stosunku do bruzdy międzyguzkowej; guzek mniejszy natomiast zlokalizowany jest przyśrodkowo od bruzdy międzyguzkowej. Badanie palpacyjne należy rozpocząć od zlokalizowania przednio-bocznego brzegu wyrostka obojczykowego łopatki i ześlizgnąć się z niego na głowę kości ramiennej palce terapeuty powinny się teraz znaleźć na guzku większym kości ramiennej. Na ryc. -1A przedstawiono widok od strony przednio-bocznej. Na ryc. -1B zilustrowano natomiast widok z góry, który uwidacznia kontury guzka większego i mniejszego oraz bruzdę międzyguzkową. Dalszy krok to palpacja płasko ułożonymi palcami w poprzek przedniej powierzchni głowy kości ramiennej, podczas wykonywania biernego ruchu rotacji zewnętrznej ramienia w stawie ramiennym. W trakcie przesuwania się

Rozdział Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła 9 A B C D Widok od strony przednio-bocznej Widok z góry Rycina -1 Guzek większy kości ramiennej, bruzda międzyguzkowa kości ramiennej i guzek mniejszy kości ramiennej. bruzdy międzyguzkowej pod opuszkami, palce wykonujące palpację powinny się w nią zagłębić (ryc. -1C). Kontynuując wykonywanie pasywnego ruchu bocznej rotacji ramieniem pacjenta, można wyczuć palpacyjnie guzek mniejszy położony przyśrodkowo w stosunku do bruzdy międzyguzkowej (ryc. -1D). Jeśli ten sposób zlokalizowania guzków i bruzdy międzyguzkowej sprawia problemy, można spróbować zlokalizować je podczas wykonywania zewnętrznej i wewnętrznej rotacji ramienia pacjenta. UWAGA: głowa długa mięśnia dwugłowego ramienia przebiega w bruździe międzyguzkowej; mięsień nadgrzebieniowy, mięsień podgrzebieniowy oraz mięsień obły mniejszy przyczepiają się do guzka większego; mięsień podłopatkowy przyczepia się do guzka mniejszego. Guzowatość naramienna kości ramiennej. Od guzków głowy kości ramiennej należy przemieścić się w dół, wzdłuż bocznej powierzchni trzonu kości ramiennej, aż do wyniosłości kostnej położonej na wysokości około ⅓ długości trzonu kości ramieniowej. Ta wyniosłość to guzowatość naramienna kości ramiennej (ryc. -18). Może być ona zlokalizowana Widok od strony bocznej Rycina -18 Guzowatość naramienna kości ramiennej. również podczas palpacji w dół ścięgna dystalnego mięśnia naramiennego, który przyczepia się na guzowatości naramiennej. UWAGA: mięsień naramienny ma przyczep dystalny na guzowatości naramiennej kości ramiennej. Również proksymalny przyczep mięśnia ramiennego znajduje się w pobliżu guzowatości naramiennej. Nadkłykieć przyśrodkowy i nadkłykieć boczny kości ramiennej. Aby zlokalizować nadkłykieć przyśrodkowy oraz nadkłykieć boczny kości ramiennej (epicondylus medialis et lateralis) należy polecić pacjentowi zgięcie przedramienia w stawie łokciowym do około 90 stopni, ułożyć palce (kciuk i palec środkowy) na przyśrodkowej i bocznej powierzchni ramienia pacjenta (ryc. -19A). Teraz należy przesuwać palce w kierunku dystalnym w dół ramienia pacjenta, aby z łatwością zlokalizować przyśrodkowy i boczny nadkłykieć kości ramiennej (ryc. -19B). Są one łatwo wyczuwalnymi, najszerszymi punktami wzdłuż brzegów kości ramiennej w okolicy stawu łokciowego. UWAGA: nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej stanowi przyczep dla pięciu mięśni: mięsień obły nawrotny, mięsień zginacz nadgarstka promieniowy, mięsień dłoniowy długi, mięsień zginacz nadgarstka łokciowy i mięsień zginacz palców dłoni powierzchowny. Mięsień zginacz długi kciuka również zwykle przyczepia się do nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. Do nadkłykcia bocznego kości ramiennej natomiast przyczepia się sześć mięśni: mięsień prostownik promieniowy krótki nadgarstka, mięsień prostownik palców, mięsień prostownik palca małego, mięsień prostownik łokciowy nadgarstka, mięsień łokciowy i mięsień odwracacz. Wyrostek łokciowy kości łokciowej. Wyrostek łokciowy kości łokciowej jest niezwykle łatwy do zlokalizowania. Należy położyć kciuk i palec środkowy na nadkłykciach przyśrodkowym i bocznym kości ramiennej. Palec wskazujący natomiast należy położyć na wyrostku łokciowym, dokładnie pośrodku między nadkłykciami (ryc. -20). Jeżeli staw łokciowy pacjenta jest zgięty, wyrostek łokciowy będzie przesunięty w kierunku dystalnym dalej niż nadkłykcie kości

Rozdział Palpacja kości kończyny górnej i jej więzadła 85 Kość promieniowa Guzek kości łódeczkowatej Kość czworoboczna mniejsza Guzek kości czworobocznej większej Podstawa III kości śródręcza Kość łokciowa Kość księżycowata Kość trójgraniasta Kość grochowata Kość główkowata Haczyk kości haczykowatej Podstawa V kości śródręcza Widok od strony przedniej (dłoniowej) Rycina -36 Widok nadgarstka od strony przedniej (dłoniowej). Aby zlokalizować guzek kości łódeczkowatej, należy rozpocząć badanie na powierzchni bocznej kości łódeczkowatej (ryc. -33A), a następnie przesuwać się o około 0,5 1 cm w kierunku przednim, aż do momentu wyczucia guzka kości łódeczkowatej (ryc. -33A). Lokalizację guzka kości czworobocznej większej należy rozpocząć od powierzchni bocznej kości czworobocznej większej i kontynuować ją, przesuwając się o około 1 cm w kierunku przednim, aż do wyczucia guzka kości czworobocznej większej (ryc. -33B). Należy pamiętać, że guzek kości czworobocznej większej jest położony dystalnie w odległości około 1 cm od guzka kości łódeczkowatej. UWAGA: mięsień przeciwwstawiacz kciuka przyczepia się do guzka kości czworobocznej większej. Mięsień odwodziciel krótki kciuka przyczepia się zarówno do guzka kości łódeczkowatej, jak i guzka kości czworobocznej większej. Mięsień zginacz krótki kciuka ma przyczepy na przedniej powierzchni kości czworobocznej. Troczek zginaczy tworzący sklepienie kanału nadgarstka także przyczepia się do guzka kości łódeczkowatej oraz guzka kości czworobocznej większej. CZĘŚĆ 4: ŚRODKOWE KOŚCI NADGARSTKA (KOŚĆ GŁÓWKOWATA, KOŚĆ KSIĘŻYCOWATA I KOŚĆ CZWOROBOCZNA MNIEJSZA) Podstawa trzeciej kości śródręcza i kość główkowata. Guzek Listera kości promieniowej, podstawa trzeciej kości śródręcza oraz kość główkowata (w szeregu dalszym kości nadgarstka) są ułożone w linii prostej na grzbietowej stronie nadgarstka/ ręki (ryc. -38A). W pierwszej kolejności należy zlokalizować guzek grzbietowy kości promieniowej (ryc. -31), a następnie wykonywać badanie palpacyjne w kierunku dystalnym, do podstawy trzeciej kości śródręcza (ryc. -38B). Podstawa kości śródręcza jest to poszerzony, proksymalny koniec kości śródręcza (podstawa trzeciej kości śródręcza jest największa i najbardziej uwypuklona, jest ona położona przyśrodkowo w stosunku do podstawy drugiej kości śródręcza). Po zlokalizowaniu podstawy trzeciej kości śródręcza należy ześlizgnąć się z niej w kierunku proksymalnym na kość główkowatą (ryc. -38C). Aby lepiej wyodrębnić kość główkowatą, można polecić pacjentowi wykonanie czynnego zgięcia i odchylenia łokciowego ręki w stawie nadgarstkowym. Spowoduje to wyraźniejsze wystawanie kości główkowatej, która podczas ruchu będzie lekko naciskać na palce terapeuty. UWAGA: mięsień przywodziciel kciuka przyczepa się do przedniej powierzchni kości główkowatej. Kość księżycowata. Kość księżycowata jest jedną z kości nadgarstka położoną w szeregu bliższym kości nadgarstka, pomiędzy kością łódeczkowatą (po stronie łokciowej) a kością trójgraniastą (po stronie promieniowej). Palpację kości księżycowatej najlepiej przeprowadzać od strony tylnej. Aby ją zlokalizować, należy przesuwać się w kierunku proksymalnym od kości główkowatej, nieznacznie skręcając w stronę łokciową. Obszar ten stanowi palpacyjnie wyczuwalne zagłębienie. Następnie należy polecić pacjentowi wykonanie naprzemiennego czynnego zgięcia i wyprostu ręki w stawie nadgarstkowym. W trakcie zgięcia kość księżycowata uwypukli się, naciskając ku górze na palce terapeuty i będzie dobrze wyczuwalna palpacyjnie (ryc. -39). A B Widok od strony przedniej (dłoniowej) Rycina -3 Guzki kości łódeczkowatej i kości czworobocznej większej.

86 Część 2 Palpacja kości i więzadeł Guzek grzbietowy Kość promieniowa Guzek grzbietowy Kość główkowata Podstawa III kości śródręcza B A Widok od strony grzbietowej Widok od strony bocznej C (promieniowej) Rycina -38 Podstawa trzeciej kości śródręcza i kość główkowata. Widok od strony bocznej (promieniowej) Rycina -39 Kość księżycowata. Wyprost natomiast spowoduje brak możliwości palpacji kości księżycowatej. Podstawa drugiej kości śródręcza i kość czworoboczna mniejsza (ryc. -40). Kość czworoboczna mniejsza jest położona centralnie w bliższym szeregu kości nadgarstkowych, w bezpośredniej bliskości kości czworobocznej większej, proksymalnie w stosunku do podstawy drugiej kości śródręcza. Palpacja kości czworobocznej większej jest zalecana z kierunku tylnego. Najpierw należy zlokalizować podstawę trzeciej kości śródręcza (ryc. -38B), a następnie ześlizgnąć się z niej w kierunku promieniowym na podstawę drugiej kości śródręcza (ryc. -40A). Po zlokalizowaniu podstawy drugiej kości śródręcza należy się z niej ześlizgnąć w kierunku proksymalnym, by znaleźć się na powierzchni kości czworobocznej mniejszej (ryc. -40B). W celu mocniejszego wyodrębnienia Rycina -40 Podstawa drugiej kości śródręcza i kość czworoboczna mniejsza. A B Widok od strony tylno-bocznej (grzbietowo-promieniowej)