EWA GULCZYŃSKA VIOLETTA ADAMUS CEDROWSKA KLINIKA NEONATOLOGII ICZMP

Opieka neurorozwojowa u dzieci urodzonych przedwcześnie nowa strategia opieki w oddziałach noworodkowych EWA GULCZYŃSKA VIOLETTA ADAMUS CEDROWSKA KLINIKA NEONATOLOGII ICZMP

opieka neurorozwojowa dostosowuje środowisko intensywnej terapii neonatologicznej do indywidualnych potrzeb pacjenta zwłaszcza dziecka o najmniejszej urodzeniowej masie ciała (NIDCAP) In utero ciepło cicho przyjemnie słyszę Mamę! delikatne płynne ruchy miękkie otoczenie ciemno, mogę spać OION zimno głośno ostre światło ból przymusowa pozycja izolacja / samotność brak rytmu okołodobowego

Oddział Intensywnej Terapii Separacja od rodziny Brak nieprzerwanych okresów głębokiego snu Nadmierne natężenie światła, dźwięków Stresujące/bolesne zabiegi

Synaktywna Teoria Rozwoju H. Als Noworodek od początku posiada kompetencje pozwalające na utrzymanie równowagi wewnętrznej Możliwość samoregulacji związana jest ze stopniem dojrzałości dziecka, jego stanem zdrowia oraz dostosowaniem otoczenia, zarówno środowiska jak i działań opiekunów, do jego indywidualnych potrzeb

Opieka ukierunkowana na rozwój nad noworodkiem leczonym w OITN 1. Modyfikacja środowiska oddziału 1. Ochrona noworodka przed nadmiernym oświetleniem 2. Ochrona noworodka przed hałasem 3. Pozytywna stymulacja zmysłów węchu, smaku 1. Pozycjonowanie terapeutyczne 1. Pozytywny dotyk 1. Zapobieganie stymulacji nocyceptywnej 1. Ssanie nieodżywcze 1. Ochrona snu 1. Opieka nad rodziną - współpraca z Rodzicami 1. Obserwacja zachowań noworodka

Modyfikacja środowiska oddziału Zalecany poziom natężenia światła w oddziałach noworodkowych Oświetlenie ogólne otoczenia 200-300 lx. (optymalnie z możliwością regulacji od 10 do 600 lux) oświetlenie powierzchni ziemi przez księżyc w pełni w pogodną noc 0,2 lx Obserwacja noworodka oświetlenie (np. zachowanie, uliczne w nocy 5 oddech, lx zabarwienie skóry) 650 pomieszczenie lx. od zacienionej strony w środku dnia 300 lx Procedury wymagające precyzji 1000 lx. oświetlenie słoneczne terenu na zewnątrz (zachmurzone niebo) 5000 lx słoneczny letni dzień (czyste niebo) 100 000 lx Indywidualne oświetlenie stanowiskowe.

Środowisko intensywnej terapii

Środowisko intensywnej terapii

Ochrona noworodka przed nadmiernym oświetleniem Natężenie światła umożliwiające prawidłowe wykonywanie pracy przez zespół terapeutyczny. Oczy noworodka ochronione przed ekspozycją na ostre, bezpośrednio padające światło (pokrowce na inkubatory, osłony na oczy). Do 32-34 tygodnia wieku korygowanego oświetlenie otoczenia noworodka poniżej 25 lx. Po 34 tygodniu wieku korygowanego stymulacja wzrokowa stopniowo zwiększana w zależności od stopnia tolerancji z zachowaniem cykliczności dzień/noc. Preferowane oświetlenie naturalne.

Dźwięki odpowiedz płodu na stymulacje wibroakustyczne pojawia się ok. 24. 25. tyg. ciąży środowisko wewnątrzmaciczne: dźwięki stałe, rytmiczne, o niskim natężeniu dźwięki wpływają stymulująco na płód warunkując jego prawidłowy rozwój Paul E. Marik et all. Neonatal Incubators A Toxic Sound Environment for the Preterm Infant? Pediatr Crit Care Med. 2012;13(6):685-689.

Zalecany poziom natężenia dźwięków w oddziale noworodkowym Poziom dźwięku w sali noworodka do 40-45 db. Chwilowe dźwięki do 65 db. Sen 35-45 db.

Maksymalny akceptowany poziom to 45 decybeli (db), rekomendacja Amerykańskiej Akademii Pediatrii Uszkodzenia słuchu u 2-10% wcześniaków vs 0,1%

Hałas Bezdechy Hipoksemia Zmiennie wartości saturacji Wzrost zużycia tlenu Wzrost zużycia kalorii dla prawidłowego wzrastania Obniżenie jakości pracy personelu (błędy medyczne)

Dynamiczne zamykanie okienek inkubatora Kaszel w pobliżu inkubatora Postawienie plastikowej butelki na inkubatorze z wys.10 cm Stukanie palcami w inkubator Rozmowa w pobliżu inkubatora Szum przepływu gazów IFD Rozmowa grupy osób w pobliżu inkubatora Pracujący inkubator Śmiech w pobliżu inkubatora Szum włączonego ssaka Odłączanie gazów medycznych z gniazda Szum przepływu gazów respiratora Bear Szybkie zamknięcie szuflady Szybkie chodzenie w butach z drewnianymi podeszwami Krzyk na korytarzu w odległości 2 m/10m 78-84 db 74 db 91 db 80 db 55-67 db 62 db 80-90 db 44-50 db 55 85 db 65 db 102 db 64 db 89 db 65 db 84-90 db Źródło: opracowanie z Kliniki Neonatologii ICZMP V. Cedrowska, 2015

34 noworodków - RCT Różnice istotne statystyczne w MDI

Ochrona noworodka przed hałasem Ciągłe monitorowanie poziomu natężenia dźwięku w otoczeniu noworodka Usuniecie urządzeń generujących stałe dźwięki (np. radia, głośne pozytywki). Ostrzone zamykanie okienek inkubatora. Unikanie stawiania przedmiotów na inkubatorze, pukania dłonią (palcami) w pokrywę Stosowanie pokrowców na inkubatory, gniazdek wykonanych z miękkich, otulających materiałów. Modyfikacja zachowań pracowników i odwiedzających OION: ciche rozmowy w salach noworodków, przeprowadzanie dyskusji w wydzielonych pomieszczeniach, obniżenie poziomu dzwonków telefonów, bezgłośne domykanie drzwi czy szuflad, używanie obuwia z miękkimi podeszwami. Obniżenie poziom alarmów do niezbędnego minimum, szybka reakcja na sygnalizację alarmową.

Monitorowanie środowiska pacjenta

Środowisko intensywnej terapii

Pozycjonowanie terapeutyczne ma zapewnić: Dojrzewanie funkcji autonomicznego układu nerwowego Wspieranie procedur leczniczych np. sztucznej wentylacji Dojrzewanie i prawidłową dystrybucję napięcia mięśniowego Kształtowanie układu kostno stawowego, jednocześnie zapobieganie jego zniekształceniom Prawidłową stymulację proprioceptywną, dotykową oraz przedsionkową (zmysłu równowagi) Rozwój i integrację prawidłowych wzorców ruchowych Optymalną orientację wokół linii środkowej ciała, koordynację ręka usta Wsparcie rozwoju funkcji wzrokowych i słuchowych Poczucie bezpieczeństwa i komfortu oraz możliwość spokojnego snu

Środowisko intensywnej terapii

Zapobieganie stymulacji nocyceptywnej Stałe monitorowanie behawioralnych i fizjologicznych objawów bólu/stresu oraz dobrostanu noworodka. Postępowanie przeciwbólowe (leczenie farmakologiczne wg wskazań, metody niefarmakologiczne). Ograniczenie interwencji do niezbędnych. Dostosowywanie sposobu działania do stopnia tolerancji noworodka. Wykonywanie zabiegów w sposób celowy, delikatny, powoli. Indywidualizacja postępowania. Wsparcie laktacyjne matek.

ODPOWIEDŹ NA STRES kichanie ziewanie drżenia kończyn oddawanie stolca wysiłek oddechowy

ODPOWIEDŹ NA STRES wysuwanie języka podkurczanie kończyn rozprostowanie kończyn

ODPOWIEDŹ NA STRES rozczapierzanie palców zaciskanie palców

Monitorowanie bólu u noworodka

Pozytywny dotyk Umożliwienie wczesnego kontaktu z rodzicami, kontakt skóra do skóry. Dotyk wspierający noworodka otulanie całymi, ciepłymi dłońmi, ograniczenie dotyku zabiegowego. Procedury, również pielęgnacyjne, wykonywane powoli, w sposób umożliwiający noworodkowi szybki powrót do równowagi.

Opieka nad rodziną współpraca z Rodzicami Aktywne wsparcie przez zespół pracowników OITN procesu nawiązywania więzi pomiędzy rodzicami a noworodkiem. Wczesne angażowanie rodziców w opiekę nad noworodkiem. Systematyczna edukacja rodziców dotycząca pielęgnacji i żywienia noworodka.

Rodzice!!!! Tiny intubated infant girl on day 2 sleeping on her mother s chest in KMC. (Brigham and Women s Hospital Boston, NCRI, 1991 Mother and preterm infant twins in KMC during ambulance transport. (Harzer Kinderklinikum, Wernigerode, Germany; Dieter Sontheimer and Kerstin Buch,

Assessment of Preterm Infants Behavior ABIP

Wyższa anizotropia jest wyrazem bardziej zaawansowanego rozwoju istoty białej tylne odnogi torebki wewnętrznej (PLIC the posterior limb of the internal capsule) Kontrola NIDCAP istota biała sąsiadująca z ciałem modzelowatym

n. donoszone niski poziom stresu wysoki poziom stresu

Ekspozycja na większą ilości stresorów była związana ze: zmniejszoną szerokością płatów czołowych i ciemieniowych nieprawidłowymi pomiarami dyfuzji i połączeń funkcjonalnych w płacie skroniowym nieprawidłowościami w badaniu neurobehawioralnym

Supplementary Table 6. Assessment of Preterm Infants Behavior (APIB) and Prechtl Factor Scores, 42 Weeks PMA Variable Factor 1. State Regulation and Attention Factor 2. Disorganization of Motor System Control (n = 17) Experimental (n = 13) p -0.35 ± 0.60-0.34 ± 0.81 0.96 0.95 ± 0.70 0.06 ± 0.57 0.001 Factor 3. Intensity and Hypersensitivity 0.44 ± 0.81 0.30 ± 0.84 0.65 Factor 4. Irritability/Arousal 0.25 ± 0.64 0.13 ± 0.91 0.71 Factor 5. Asymmetry/Hemi-Syndrome 0.74 ± 1.01 0.50 ± 1.11 0.55 Factor 6. Pull To Sit -0.13 ± 0.97 0.18 ± 0.94 0.38 Factor 7. Attention Expressivity 0.50 ± 1.16 0.62 ± 1.07 0.77 Factor 8. Self-Regulatory Efforts -0.65 ± 1.01 0.36 ± 0.73 0.004 Summary Analysis: Multivariate Analysis of Variance, F = 3.88; df = 8,21; p =0.006 Results are means and standard deviations. Statistical analysis used is Brown- Forsythe One-Way ANOVA: F*. All probabilities are two-tailed. Note: Arrows indicate direction of better performance.

CMS, cerebral maturation score

ITSEA Infant Toddler Social EmotionalAssessment

Wspieranie rozwoju noworodka leczonego w oddziale intensywnej terapii

It is cost effective, humane, and ethical, and promises to become the standard for all NICU care. H.Als