Załącznik Nr 1 do Regulaminu Projektu Projekt Od pomysłu do biznesu jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach, realizowany przez Agencję Rozwoju Regionu Kutnowskiego S.A na podstawie Umowy zawartej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Łodzi w ramach Działania 6.2. Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Program Operacyjny Kapitał Ludzki FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Od pomysłu do biznesu Nr projektu POKL.06.02.00-10-145/09 Czas trwania projektu 01.01.2010 r. 30.09.2011 r. Informacja wypełniana przez Biuro Projektu Data przyjęcia formularza Godzina przyjęcia formularza Numer formularza.../6.2/pokl/2010 Sposób złożenia formularza (osobiście, kurier, poczta) Podpis osoby przyjmującej formularz str. 1
Uwaga! Dokumenty rekrutacyjne należy: - wypełnić w języku polskim, czytelnie (komputerowo lub pismem odręcznym), - wypełnić wszystkie pola (lub wpisać nie dotyczy ), - czytelnie podpisać, - parafować każdą stronę (dotyczy wszystkich stron formularza, łącznie z oświadczeniami i załącznikami), - złożyć w wyznaczonym terminie. Żadne pole formularza nie może pozostać puste. Przed wypełnieniem formularza należy zapoznać się z Regulaminem Projektu. CZĘŚĆ I - DANE PERSONALNE POTENCJALNEGO UCZESTNIKA PROJEKTU (KANDYDATA) 1.Nazwisko i imiona 2.Data i miejsce urodzenia 3.Płeć 4.Pochodzenie 5.Adres zameldowania 6.Ulica, nr domu / nr lokalu 7.Miejscowość 8.Kod pocztowy 9.Gmina 10.Adres do korespondencji 11.Telefon domowy i numer kierunkowy 12.Telefon komórkowy 13.Adres e-mail 14.Numer i seria dowodu osobistego lub innego dokumentu (w przypadku obcokrajowców) str. 2
15.PESEL 16.NIP 17.Stan cywilny 18.Wykształcenie Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe CZĘŚĆ II INFORMACJE O STATUSIE KANDYDATA NA DZIEŃ ZŁOŻENIA FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO osoba pozostająca bez zatrudnienia przez okres co najmniej 12 m-cy w ciągu ostatnich dwóch lat. 1.Spełnienie kryterium priorytetowego (Proszę zaznaczyć znakiem X w odpowiedniej kratce. Jeśli sytuacja kandydata odpowiada kilku możliwościom proszę je zaznaczyć) osoba zamieszkująca w gminie wiejskiej, miejskowiejskiej, mieście do 25tys. mieszkańców, zamierzająca podjąć zatrudnienie w obszarach niezwiązanych z produkcją roślinną i/lub zwierzęcą; Łanięta gmina wiejska Dąbrowice gmina wiejska Strzelce gmina wiejska Oporów gmina wiejska Krzyżanów gmina wiejska Nowe Ostrowy gmina wiejska Kutno gmina wiejska Bedlno gmina wiejska Żychlin obszar wiejski gminy miejskowiejskiej Żychlin miasto w gminie wiejskomiejskiej Krośniewice obszar wiejski gminy miejsko-wiejskiej Krośniewice miasto w gminie wiejskomiejskiej Osoba do 25 roku życia Osoba po 45 roku życia Nie dotyczy (nie należę do w/w grup) str. 3
2. Status na rynku pracy Osoba bezrobotna, w tym: Osoba pozostająca bez zatrudnienia przez okres co najmniej 12 m-cy w ciągu ostatnich dwóch lat Inny (jaki)... 3.Informacje dotyczące osoby, która już prowadziła działalność dotyczy nie dotyczy gospodarczą 4.Branża 5.Data rozpoczęcia działalności 6.Data zakończenia działalności 7.Przyczyny zakończenia działalności 8.Czy planujesz ubiegać się od Realizatora Projektu o zwrot kosztów: dojazdu na szkolenia/doradztwo? Tak Nie (dotyczy osób spoza miasta Kutna) opieki nad dziećmi, osobami zależnymi Tak Nie CZĘŚĆ III INFORMACJE O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS 1.W ramach działania 2.5 Promocja przedsiębiorczości ZPORR dotyczy nie dotyczy 2.Jeżeli dotyczy data i kwota uzyskanej pomocy, cel pomocy, podmiot udzielający 3.W ramach jednorazowo przyznanych przez Powiatowy Urząd Pracy środków na podjęcie działalności dotyczy nie dotyczy str. 4
4.Jeżeli dotyczy data i kwota uzyskanej pomocy, cel pomocy, podmiot udzielający 5.Inny: data i kwota uzyskanej pomocy, cel pomocy, podmiot udzielający 6.W ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymałam/łem pomoc de minimis proszę podać wysokość pomocy oraz podmiot udzielający CZĘŚĆ IV INFORMACJE O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Powody decyzji o założeniu własnej działalności gospodarczej str. 5
2.Rodzaj planowanej działalności gospodarczej, w tym: a) Miejsce planowanej działalności b) Rodzaj planowanej działalności wraz z numerem PKD (należy zwrócić uwagę na wykaz działalności wykluczonych z możliwości ubiegania się o wparcie umieszczony na stronie internetowej projektu oraz w siedzibie biura projektu) c) Przedmiot planowanej działalności d) Wielkość planowanego zatrudnienia e) Rynek na jakim firma będzie działać (lokalny, regionalny, krajowy, export) Odp. a Odp. b Odp. c str. 6
Odp. d Odp. e 3.Pomysł na działalność: Produkcja tak nie Branża (proszę scharakteryzować): str. 7
Usługi tak nie Branża (proszę scharakteryzować): 4.Najważniejsze usługi/produkty/towary oferowane w ramach planowanej działalności gospodarczej str. 8
5.Planowana wysokość nakładów inwestycyjnych niezbędnych do rozpoczęcia działalności. Planowane wydatki inwestycyjne: np. zakup środków transportu, zakup maszyn i urządzeń, koszty prac remontowo-budowlanych, zakup środków obrotowych, inne (jakie) str. 9
6.Posiadane zasoby (lokal, maszyny, środki pieniężne itp.) przeznaczone dla planowanej działalności 7.Doświadczenie zawodowe związane z profilem podejmowanej działalności (podać te, które poparte są dokumentami) str. 10
8.Dodatkowe kwalifikacje np. certyfikaty, zaświadczenia, uprawnienia, ukończone szkolenia, studia podyplomowe etc. związane z profilem podejmowanej działalności (podać te, które poparte są dokumentami) 9. Dodatkowe umiejętności np. obsługi komputera, przydatne/związane z profilem podejmowanej działalności (podać te, które poparte są dokumentami) str. 11
10.Posiadany stan wiedzy na temat zasad prowadzenia działalności gospodarczej brak znajomości słaby przeciętny dobry bardzo dobry 11.Powody przystąpienia do projektu 12.W przypadku nie otrzymania dotacji inwestycyjnej, uruchomiona w ramach projektu działalność: szkolenie doradztwo wsparcie pomostowe finansowe wsparcie finansowe wsparcie pomostowe szkoleniowo-doradcze inne (jakie) będzie kontynuowana w pełnym zakresie będzie kontynuowana w ograniczonym zakresie nie będzie kontynuowana ogłoszenia w prasie ogłoszenia w TV plakaty 13.Źródło informacji o projekcie punkt konsultacyjny strona internetowa znajomi inne (jakie) Ważne: Formularz niekompletny lub wypełniony niewłaściwie będzie odrzucany z przyczyn formalnych! W razie pytań lub wątpliwości prosimy o kontakt z Biurem Projektu tel. 024/355-74-50 w. 107 CZĘŚĆ V WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI Załącznik Nr 1 Oświadczenia wg wzoru. Załącznik Nr 2 Czytelna kserokopia dowodu osobistego (dwustronna) potwierdzona przez Kandydata za zgodność z oryginałem wg wzoru: za zgodność z oryginałem data i czytelny podpis kandydata; oraz oryginał zaświadczenia z wydziału meldunkowego o zameldowaniu czasowym na terenie powiatu kutnowskiego (jeśli dotyczy). Załącznik Nr 3 Oryginał dokumentu potwierdzającego status uczestnika: Osoby bezrobotne (w tym osoby długotrwale bezrobotne) zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy. str. 12
Załącznik Nr 4 Kserokopia dokumentów potwierdzających dodatkowe kwalifikacje, doświadczenie zawodowe, dodatkowe umiejętności np. certyfikaty, zaświadczenia, uprawnienia, ukończone szkolenia, studia podyplomowe, świadectwa pracy etc. związane z profilem podejmowanej działalności (wymienione w Części IV pkt. 7, 8,9 Formularza Zgłoszeniowego), potwierdzona przez Kandydata za zgodność z oryginałem wg wzoru: za zgodność z oryginałem data i czytelny podpis kandydata. Uwaga: Zgodnie z wytycznymi zawartymi w Regulaminie Projektu Realizator Projektu zastrzega sobie prawo do zweryfikowania przedstawionych w niniejszej dokumentacji rekrutacyjnej danych. Przedłożenie nieprawdziwego oświadczenia /zaświadczenia lub podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym może skutkować wykluczeniem z projektu lub być potraktowane jako próba wyłudzenia środków finansowych i może podlegać powiadomieniu właściwych organów ścigania... Miejsce, data oraz czytelny podpis str. 13
Załącznik Nr 1 OŚWIADCZENIA Świadoma/-y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że: Oświadczam, że: 1. planowana przeze mnie działalność gospodarcza nie będzie należała do działalności wymienionych w Załączniku I do Traktatu Ustanawiającego WE 1, planowana przeze mnie działalność gospodarcza nie będzie działalnością wskazaną w par. 30 ust. 1 pkt. 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 6 maja 2008r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, 2. nie byłam/-em karany za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, 3. nie posiadam zaległości w zapłacie podatków lub składek ubezpieczenia społecznego lub nie toczy się przeciwko mnie postępowanie sądowe, administracyjne albo egzekucyjne dotyczące niespłaconych zobowiązań. 4. nie jestem osobą zaangażowaną w realizację projektu po stronie Beneficjenta, partnera lub wykonawcy, 5. posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, 6. podane przeze mnie w formularzu zgłoszeniowym informacje odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe, 7. zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Agencję Rozwoju Regionu Kutnowskiego S.A. dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu Od pomysłu do biznesu realizowanego w ramach działania 6.2 POKL Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia, 8. planuję rozpocząć i prowadzić przez okres co najmniej 12 m-cy działalność gospodarczą na terenie powiatu kutnowskiego, 9. zapoznałam/-em się z Regulaminem Projektu pn. Od pomysłu do biznesu realizowanego przez Agencję Rozwoju Regionu Kutnowskiego S.A., akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do jego przestrzegania, 10. nie uczestniczę w innym projekcie w ramach działania 6.2 PO KL i nie korzystam ze środków z Funduszu Pracy na zakładanie działalności lub innych źródeł, 1 - w sektorze rybołówstwa i akwakultury w rozumieniu rozporządzenia Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury; - w zakresie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską; - w zakresie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską, jeżeli: a) wartość pomocy jest ustalana na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty prowadzące działalność gospodarczą objęte pomocą; b) udzielenie pomocy zależy od przekazania jej w części lub w całości producentom surowców; - związanej z wywozem, jeżeli jest bezpośrednio związana z ilością wywożonych produktów, utworzeniem i funkcjonowaniem sieci dystrybucji lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z działalnością wywozową, przy czym pomoc obejmująca pokrycie kosztów uczestnictwa w targach i wystawach, badaniach lub usług doradczych z zakresu wprowadzenia nowego lub istniejącego produktu na nowy rynek nie stanowi pomocy publicznej na działalność związaną z wywozem; - uwarunkowanej pierwszeństwem użycia towarów produkcji krajowej przed towarami importowanymi. str. 14
11. zostałam/em poinformowany o dofinansowaniu projektu ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i budżetu państwa w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 12. w przypadku zakwalifikowania mnie do projektu wyrażam dobrowolnie zgodę na umieszczenie moich danych (imię, nazwisko i miejsce zameldowania) oraz mojego wizerunku na stronie internetowej www.arrk.kutno.net.pl, tablicy ogłoszeń w Biurze Projektu, TV. 13. oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, przetwarzanych przez Beneficjenta projektu oraz Wojewódzki Urząd Pracy w Łodzi. 14. zobowiązuję się do udziału w badaniach związanych z realizacją projektu. 15. zobowiązuję się do przedłożenia Agencji Rozwoju Regionu Kutnowskiego S.A. wszelkich informacji i dokumentów niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu. 16. przyjmuję do wiadomości, że złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu. 17. nie posiadałam/-em zarejestrowanej działalności gospodarczej, nie byłam/em wspólnikiem lub komplementariuszem w spółkach osobowych, bądź członkiem spółdzielni utworzonych na podstawie prawa spółdzielczego w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do projektu... Miejsce, data oraz czytelny podpis str. 15