Deutsche Versicherungsnummer Niemiecki numer ubezpieczenia Kennzeichen (soweit bekannt) Znak (o ile znany) Eingangsstempel Pieczęć wpływu ZRBG 100pl Antrag auf Altersrente für ehemalige Ghettobeschäftigte mit Wohnsitz in Polen Wniosek o emeryturę dla byłych pracowników getta zamieszkałych w Polsce 1. Angaben zur Person Dane osobowe Name Nazwisko Vornamen (Rufname bitte unterstreichen) Imiona (proszę podkreślić pierwsze imię) Geburtsname Nazwisko rodowe Frühere Namen Poprzednie nazwiska Geburtsdatum Data urodzenia Geschlecht männlich męska weiblich żeńska Płeć Staatsangehörigkeit (ggf. frühere Staatsangehörigkeit bis) Obywatelstwo (ew. poprzednie obywatelstwo do dnia) Geburtsort (Kreis, Land) Miejsce urodzenia (powiat, kraj) PESEL-Nr. Numer PESEL Straße, Hausnummer Ulica, numer domu Postleitzahl Kod pocztowy Wohnort / Staat Miejscowość / państwo Telefonisch tagsüber zu erreichen (Angabe freiwillig) Kontakt telefoniczny w ciągu dnia (wpis dobrowolny) Telefax, E-Mail (Angabe freiwillig) Familienstand nicht verheiratet (ledig, verwitwet oder geschieden) verheiratet / wiederverheiratet.... Telefaks, e-mail (wpis dobrowolny) Stan cywilny nie żonaty / nie zamężna (kawaler/panna, wdowiec/wdowa lub rozwiedziony/rozwiedziona) żonaty/zamężna / zawarcie ponownego małżeństwa 1
2. Antragstellung durch andere Personen Wniosek składany przez inną osobę Vollmacht oder Beschluss des Gerichts bitte beifügen. Der Antrag wird in Vertretung gestellt von Proszę dołączyć pełnomocnictwo lub postanowienie sądu. Wniosek składa w zastępstwie Name Vorname Dienststelle (ggf. Aktenzeichen) Nazwisko Imię Urząd (ew. znak sprawy) in der Eigenschaft als w charakterze Gesetzlicher Vertreter.. przedstawiciela ustawowego Vormund.. kuratora Betreuer.. opiekuna Bevollmächtigter.. pełnomocnika Straße, Hausnummer Ulica, numer domu Postleitzahl Wohnort / Staat Telefonisch tagsüber zu erreichen (Angabe freiwillig) Telefax, E-Mail (Angabe freiwillig) Kod pocztowy Miejsce zamieszkania/ państwo Kontakt telefoniczny w ciągu dnia (wpis dobrowolny) Telefaks, e-mail (wpis dobrowolny) 3. Verfolgteneigenschaft Status osoby prześladowanej Bitte fügen Sie alle vorhandenen Unterlagen bei! 3.1 Sind Sie Angehörige(r) des Judentums? ja tak Czy jest Pan/Pani narodowości żydowskiej? 3.2 Sind Sie als Verfolgte(r) im Sinne des 1 Bundesentschädigungsgesetzes (BEG) anerkannt (durch z. B. Entschädigungsbehörde, Jewish Claims Conference, Bundesministerium für Finanzen)? Czy został/a Pan/Pani uznany/a za osobę prześladowaną w myśl 1 Federalnej Ustawy Odszkodowawczej (BEG) (np. przez Urząd ds. Odszkodowań, Jewish Claims Conference, Federalne Ministerstwo Finansów)? Entschädigungsbehörde / Aktenzeichen Urząd ds. Odszkodowań Znak sprawy 2
4. Angaben zur Ghetto-Arbeit Dane dotyczące pracy w getcie 4.1 In welchen Ghettos hielten Sie sich zwangsweise auf? W jakich gettach przebywał/a Pan/Pani przymusowo? a) Ort, Bezirk, Gebiet, Land Zeitraum von bis b) Ort, Bezirk, Gebiet, Land Zeitraum von bis c) Ort, Bezirk, Gebiet, Miejscowość, powiat, rejon Kraj Miejscowość, powiat, rejon Kraj Miejscowość, powiat, rejon Land Zeitraum von bis 4.2 Haben Sie in einem der unter Ziffer 4.1 angegebenen Ghettos gearbeitet? Kraj Czy pracował/a Pan/Pani w gettach wymienionych w punkcie 4.1? c) Zeitraum von bis Rodzaj wykonywanej pracy Rodzaj wykonywanej pracy Rodzaj wykonywanej pracy 4.3 Haben Sie auch außerhalb der unter Ziffer 4.1 angegebenen Ghettos gearbeitet? Czy pracował/a Pan/Pani również poza obszarem getta wymienionego w punkcie 4.1? 3
Sind Sie täglich in das Ghetto zurückgekehrt? ja tak Czy codziennie wracał/a Pan/Pani do getta? Sind Sie täglich in das Ghetto zurückgekehrt? ja tak c) Zeitraum von bis Sind Sie täglich in das Ghetto zurückgekehrt? ja tak Czy codziennie wracał/a Pan/Pani do getta? Czy codziennie wracał/a Pan/Pani do getta? 4.4 Haben Sie sich um die Arbeit innerhalb (Ziffer 4.2) oder außerhalb des Ghettos (Ziffer 4.3) selbst bemüht bzw. wurde sie Ihnen z. B. vom Judenrat vermittelt? Czy Pan/Pani sam/a starał/a się o pracę w getcie (punkt 4.2) lub poza gettem (punkt 4.3) czy też praca została Panu/Pani przydzielona za pośrednictwem np. Rady Zydowskiej? Name des Ghettos Nazwa getta Name des Ghettos Nazwa getta Name des Ghettos Nazwa getta Ich wurde zu allen angegebenen Arbeiten gegen meinen Willen gezwungen und hätte sie nicht ohne Gefahr für Leib, Leben oder meine Restfreiheit ablehnen können. Zmuszano mnie do wszystkich podanych prac wbrew mojej woli i nie mogłem/am ich odrzucić bez narażania zdrowia, życia lub pod karą pozbawienia wszelkiej wolności. 5. Verfolgungsbedingte Ersatzzeiten Okresy zastępcze związane z represjami Haben Sie weitere nationalsozialistische Gewaltmaßnahmen erlitten? (z. B. Tragen des Judensterns, Leben in der Illegalität oder unter falschem Namen, Zwangsarbeitslager, Konzentrationslager) Czy doznał/a Pan/Pani innych represji przez reżim nazistowski? (np. noszenie gwiazdy Dawida, życie w ukryciu lub pod fałszywym nazwiskiem, pobyt w obozie pracy przymusowej, pobyt w obozie koncentracyjnym) Art der Verfolgung Art der Verfolgung Rodzaj prześladowań Rodzaj prześladowań 4
c) Zeitraum von bis Art der Verfolgung Rodzaj prześladowań 6. Zeiten in Deutschland Okresy w Niemczech 6.1 Haben Sie sich nach Ihrer Verfolgung in Deutschland (z. B. in einem DP-Lager) aufgehalten? Proszę dołączyć wszystkie posiadane dokumenty Czy po represjach przebywał/a Pan/Pani w Niemczech (np. w tzw. obozie DP)? Aufenthaltsort Aufenthaltsort Miejsce pobytu Miejsce pobytu 6.2 Haben Sie in Deutschland gearbeitet? Czy pracował/a Pan/Pani w Niemczech? Rodzaj pracy Rodzaj pracy 7. Zeiten in Polen Okresy w Polsce Haben Sie sich seit dem 31.12.1990 ununterbrochen in Polen aufgehalten? ja tak Czy przebywał/a Pan/Pani od dnia 31.12.1990 r. nieprzerwanie w Polsce? Ich habe mich zu folgenden Zeiten im Ausland aufgehalten: Przebywałem/am za granicą w podanych poniżej okresach: 5
Tag / Monat / Jahr Tag / Monat / Jahr In Tag / Monat / Jahr Tag / Monat / Jahr In c) Zeitraum von bis Tag / Monat / Jahr Tag / Monat / Jahr In / / / / / / / / / / / / dzień / miesiąc / rok - dzień / miesiąc / rok w Okres od do dzień / miesiąc / rok - dzień / miesiąc / rok w dzień / miesiąc / rok - dzień / miesiąc / rok w 8. Rentenbezug in Polen Pobieranie emerytury/renty w Polsce Bitte fügen Sie alle vorhandenen Unterlagen bei! Beziehen Sie eine polnische Rentenleistung? Name / Anschrift der zahlenden Stelle Czy pobiera Pan/Pani polskie świadczenie emerytalno-rentowe? Nazwa / adres instytucji wypłacającej Aktenzeichen Eine Kopie des Rentenbescheides ist beizufügen Znak sprawy Należy dołączyć kopię decyzji emerytalno-rentowej 9. Zeiten im Ausland Okresy za granicą Haben Sie im Ausland Beiträge zu einem Versicherungsträger gezahlt? Zeitraum von bis Czy opłacał/a Pan/Pani za granicą składki do jakiejkolwiek instytucji ubezpieczeniowej Versicherungsträger Staat Staatsangehörigkeit Ausländische Versicherungsnummer / Aktenzeichen Instytucja ubezpieczeniowa Państwo Obywatelstwo Zagraniczny numer ubezpieczeniowy / znak sprawy 10. Zeiten des Schul- / Fachschul- oder Hochschulbesuchs (auch im Ausland) Haben Sie nach Vollendung des 17. Lebensjahres eine Schule, Fachschule oder Hochschule besucht? Bitte fügen Sie alle vorhandenen Unterlagen bei, z. B. Schulzeugnis, Unterlagen zum Besuch einer Hochschule Okresy nauki w szkole / szkole zawodowej lub wyższej (także za granicą) Czy po ukończeniu 17 roku życia uczęszczał/a Pan/Pani do szkoły, szkoły zawodowej lub wyższej? Proszę dołączyć wszystkie posiadane dokumenty, np. świadectwo szkolne, dokumenty dotyczące nauki na wyższej uczelni. 6
Zeitraum von bis 11. Angaben zu Kindern Dane dotyczące dzieci Haben Sie Kinder erzogen, die vor dem 01.01.1950 geboren sind? a) geboren am geboren in b) geboren am geboren in Czy wychowywał/a Pan/Pani dzieci urodzone przed 01.01.1950 r.? urodzone dnia urodzone w urodzone dnia urodzone w 12. Andere Leistungen Inne świadczenia Beziehen oder bezogen Sie eine der nachstehenden Leistungen oder haben Sie eine dieser Leistungen beantragt? Czy otrzymuje lub otrzymywał/a Pan/Pani jedno z podanych poniżej świadczeń lub czy składał/a Pan/Pani wniosek o jedno z tych świadczeń? Art der Leistung Rodzaj świadczenia 12.1 Hinterbliebenenrente aus der deutschen gesetzlichen Rentenversicherung Verstorbener Versicherter Name Vorname Geburtsname Geburtsdatum Renta rodzinna z niemieckiego ustawowego ubezpieczenia emerytalno-rentowego Zmarły ubezpieczony Nazwisko Imię Nazwisko rodowe Data urodzenia Deutsche Versicherungsnummer Niemiecki numer ubezpieczenia 7
12.2 Leistungen aus der deutschen oder einer ausländischen Unfallversicherung Unfalltag Art der Leistung Aktenzeichen Behörde Świadczenia z niemieckiego lub zagranicznego ubezpieczenia wypadkowego Dzień wypadku Rodzaj świadczenia Znak sprawy Urząd 12.3 Leistung nach der Anerkennungsrichtlinie für Ghetto-Arbeit vom Bundesamt für zentrale Dienste und offene Vermögensfragen Świadczenie zgodnie z Wytyczną o przyznawaniu świadczeń odszkodowawczych z tytułu pracy w getcie, przyznawane przez Federalny Urząd ds. Służb Centralnych i Nieuregulowanych Spraw Majątkowych Aktenzeichen Znak sprawy 13. Erklärung der Antragstellerin / des Antragstellers Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben in diesem Vordruck und den dazugehörigen Anlagen nach bestem Wissen gemacht habe. Ich verpflichte mich, den Rentenversicherungsträger unverzüglich zu benachrichtigen, wenn nach Stellung dieses Rentenantrags bis zum Rentenbeginn sich meine Anschrift ändert. Ich bin damit einverstanden, dass der zuständige Träger der gesetzlichen Rentenversicherung in allen Gerichtsund Behördenakten, die im Zusammenhang mit dem geltend gemachten Anspruch stehen, insbesondere Entschädigungsakten, Einsicht nehmen kann. Oświadczenie wnioskodawcy / wnioskodawczyni Zapewniam, że wszystkie informacje w niniejszym formularzu i w dodatkowych załącznikach podałem/am zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia instytucji ubezpieczeń emerytalno-rentowych w przypadku zmiany mojego adresu w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia przyznania emerytury/renty. Wyrażam zgodę na dokonanie wglądu przez właściwą instytucję ustawowego ubezpieczenia emerytalno-rentowego do wszystkich akt sądowych i urzędowych dotyczących dochodzonego roszczenia, szczególnie do akt dotyczących odszkodowania. 8
14. Wahrheitsgemäße Erklärung der Antragstellerin / des Antragstellers Oświadczenie wnioskodawczyni / wnioskodawcy o zgodności z prawdą Ich erkläre hiermit nach bestem Wissen und Gewissen, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und nichts verschwiegen wurde, was der Sachaufklärung dienen könnte. Mir ist bekannt, dass wissentlich falsche Angaben zu einer strafrechtlichen Verfolgung führen können. Oświadczam w dobrej wierze zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą, że powyższe dane są zgodne z prawdą i że nie zataiłem/am niczego, co mogłoby służyć do wyjaśnienia stanu sprawy. Zdaję sobie sprawę, że w razie świadomego podania fałszywych informacji mogę być pociągnięty/a do odpowiedzialności karnej. Ort, Datum Miejscowość, data Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers Podpis wnioskodawcy / wnioskodawczyni Als Anlagen sind beigefügt: Załączniki: Kopie des polnischen Rentenbescheids Kopia polskiej decyzji emerytalno-rentowej 9