KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) Nazwisko... Imiona... Nazwisko panieńskie... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Imiona rodziców... Drugi adres kontaktowy (rodzina, przyjaciele) Nazwisko... Imiona... Telefon... Adres... Nr tel. domowego... Nr tel. komórkowego... Adres e-mail... Adres... Kod pocztowy... Wyrażam chęć oddania szpiku dla ratowania życia chorego, który nie jest moim krewnym i nie ma dawcy rodzinnego. Jestem w grupie ludzi w wieku 18-50 lat. Zgadzam się na pobranie krwi na oznaczenie antygenów układu zgodności tkankowej oraz badania wykluczające nosicielstwo wirusów, we wskazanych laboratoriach diagnostycznych. Wiem, że po wykonaniu tych badań zostanę wpisany na listę potencjalnych dawców szpiku w Ogólnopolskim Centralnym Rejestrze Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej. Zgadzam się na przechowywanie próbki mojej krwi dla przeprowadzenia dodatkowych badań przy poszukiwaniu niespokrewnionego dawcy szpiku i innych, które mogą być wykonane w przyszłości w wyniku postępu wiedzy medycznej. Zapoznałem się z informacją, że w przypadku oddania szpiku przysługuje mi Odznaka Dawcy Przeszczepu zgodnie z art. 22 Dz. U.Nr 168, poz 1043 POLTRANSPLANT Jestem świadomy, że: Dar szpiku jest anonimowy i dobrowolny Pobranie szpiku przeprowadzane jest w znieczuleniu ogólnym. Nie wymaga znieczulenia pobranie krwi obwodowej na izolację komórek macierzystych. Pobranie szpiku wymaga krótkiego pobytu w szpitalu, za który otrzymam zwolnienie lekarskie Koszty związane z pobraniem szpiku pokrywa szpital, w którym odbywa się przeszczepienie szpiku. Nie mogę szukać kontaktu z biorca mojego szpiku w jakimkolwiek celu. W wyjątkowych przypadkach, dla dobra biorcy szpiku, ponownie oddam szpik lub krew. Powiadomię Rejestr o zmianie adresu zamieszkania. Mogę wycofać moje nazwisko z Rejestru. Chcę zostać dawcą szpiku i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych (dziennik Ustaw nr 133 poz. 883). Data... Podpis... Aby zostać dawcą szpiku należy: -wypełnić kartę ewidencyjną -Zapoznać się z kryteriami stale i czasowo dyskwalifikującymi dawcę -Oddać próbkę krwi na typowanie antygenów HLA w wyznaczonych przez POLTRANSPLANT placówkach służby zdrowia170 przyniesie książeczkę zdrowia.
Ankieta zdrowotna kandydata na dawcę komórek krwiotwórczych Nr donacji: CSK./.. Imię i nazwisko kandydata... A. Dane ogólne Data urodzenia Masa ciała Wzrost B. Stan zdrowia 1. Czy pali Pan/i papierosy? >paczkę/ dobę paczkę/ dobę <10/dobę okazjonalnie nie palę 2. Czy pija Pan/i alkohol? Codziennie 3-4 razy w tyg. Ok.1 raz w tyg. 3-4 razy w miesiącu rzadziej nigdy 3. Czy jest Pan/i honorowym dawcą krwi? Jeśli tak, w którym roku ostatni raz? Tak Nie 4. Czy kiedykolwiek był/a Pan/i zdyskwalifikowany/a jako dawca krwi? Tak Nie Jeśli tak to z jakiego powodu? 5. Czy przyjmuje Pan/i jakiekolwiek leki na stałe (również suplementy diety) Tak Nie Jeśli tak, jakie? 6. Czy w okresie ostatniego roku przechodził/a Pan/i zabieg chirurgiczny? Tak Nie Jeśli tak, jaki? 7. Czy zauważył/a Pan/i nieuzasadnioną gorączkę? Tak Nie 8. Czy kiedykolwiek uległ/a Pan/i ciężkiemu wypadkowi? Tak Nie 9. Czy ostatnio przechodził/a Pan/i szczepienia? Jakie, kiedy? Tak Nie 10. Czy choruje bądź chorował/a Pan/i na następujące choroby lub odczuwa związane z nimi dolegliwości? Choroba niedokrwienna serca, zawał serca, niewydolność serca Tak Nie Nadciśnienie tętnicze Tak Nie Cukrzyca Tak Nie Choroba zakrzepowa lub zapalenie żył Tak Nie Chorobę dróg żółciowych lub pęcherzyka żółciowego Tak Nie Choroby jelit? Jakie? Tak Nie Choroby nerek? Jakie? Tak Nie Choroby płuc? Jakie? Tak Nie Choroby tarczycy? Jakie? Tak Nie 11. Czy kiedykolwiek chorował/a Pan/i lub choruje na: Gorączkę reumatyczną? Kiedy Tak Nie Alergię? Na co? Tak Nie Astmę Tak Nie Padaczkę, drgawki lub inną chorobę neurologiczną Tak Nie Chorobę nowotworową Tak Nie Zaburzenia krzepnięcia krwi Tak Nie Chorobę kręgosłupa np. dyskopatie, choroby krążków międzykręgowych Tak Nie Choroby lub zaburzenia psychiczne, w tym depresję Tak Nie
C. Pytania dotyczące chorób zakaźnych 12. Czy przeczytał/a i zrozumiał/a Pan/i Informację o chorobach zakaźnych dla potencjalnych dawców komórek krwiotwórczych (dostępna w materiałach informacyjnych) Tak Nie 13. Czy chorował/a Pan/i, choruje lub w ostatnim czasie zaobserwował/a Pan/i objawy wskazujące na: AIDS lub zakażenie wirusem HIV Tak Nie Żółtaczkę lub zapalenie wątroby Tak Nie Malarię/Toksoplazmozę/Babesziozę/Brucelozę/ Tak Nie Zapalenie opon mózgowych Tak Nie Kiłę Tak Nie Gruźlicę Tak Nie Choroby tropikalne jakie? Tak Nie 14. Czy przyjmowała Pan/i leki w postaci dożylnej? Tak Nie 15. Czy w okresie ostatnich 12 miesięcy miał/a Pan/i kontakty seksualne z osobą, która: Jest nosicielem wirusa HIV lub choruje/chorowała na wirusowe zapalenie wątroby? Tak Nie Stosuje jakiekolwiek substancje dożylne? Tak Nie Przyjmuje lub przyjmowała zapłatę, używki lub leki za seks?* Tak Nie 16. Czy kiedykolwiek był/a Pan/i narażony/a na zakażenie wirusem zapalenia wątroby przez kontakt w rodzinie lub w czasie pracy? Tak Nie D. Pytania dotyczące ryzyka znieczulenia 17. Czy kiedykolwiek miał/a Pan/i wykonywane znieczulenie ogólne?** Tak Nie Jeśli tak, czy wystąpiły reakcje niepożądane lub powikłania? Tak Nie 18. Czy u członka Pan/i rodziny wystąpiły reakcje niepożądane lub powikłania w związku ze znieczuleniem ogólnym?**tak Nie E. Pytania dodatkowe dla KOBIET 19. Czy jest Pani obecnie lub w ciągu ostatniego roku była Pani w ciąży? Tak Nie 20. Czy kiedykolwiek była Pani w ciąży?** Tak Nie Jeśli tak, ile razy? 21. Czy jest Pani wiadomo, że jakikolwiek mężczyzna, z którym w okresie ostatnich 12 miesięcy uprawiała Pani seks, uprawiał seks z inny mężczyzną?* Tak Nie F. Pytania dodatkowe dla MĘŻCZYZN 22. Czy kiedykolwiek uprawiał Pan seks z innym mężczyzną?* Tak Nie G. Inne przyczyny 23. Czy są jakiekolwiek inne powody lub przyczyny zdrowotne, które mogą być przeszkodą dla oddania szpiku lub komórek krwiotwórczych lub mogą wymagać wyjaśnienia? Tak Nie Jeśli tak, jakie? Oświadczam, że w zgodzie z moim sumieniem i posiadaną wiedzą podane wyżej informacje o przebytych chorobach i obecnym stanie zdrowia są prawdziwe i dokładne. Rozumiem, że mają one na celu ochronę mojego zdrowia jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy. Data Podpis dawcy. PROTOKÓŁ BADANIA LEKARSKIEGO Zakwalifikowano/ nie zakwalifikowano jako kandydata na dawcę komórek krwiotwórczych Przyczyna dyskwalifikacji: Data Podpis lekarza. * Pytanie w ankiecie zadawane jest ze względu na międzynarodowy charakter rejestru i przepisy obowiązujące w krajach do niego należących. ** Odpowiedź twierdząca na pytanie nie wymaga indywidualnej oceny.
Zlecenie na pobranie krwi w celu badania antygenów HLA u kandydata na dawcę komórek krwiotwórczych Imię i nazwisko kandydata. Nr donacji: CSK../.. Data urodzenia..miejsce urodzenia Numer PESEL Płeć K M Adres zamieszkania.. Podpis i pieczęć lekarza zlecającego Protokół pobrania krwi w celu badania antygenów HLA u potencjalnych dawców szpiku 5. Data i godzina pobrania materiału 6. Sposób pobrania krwi: 2 probówki krwi żylnej pobranej na K3-EDTA o objętości 2-3 ml każda Probówkę z materiałem należy okodować. Krew pobrano przy użyciu systemu zamkniętego firmy: SARSTEDT INNY jaki?... Termin ważności zestawu... Czytelny podpis osoby pobierającej próbkę LABORATORIUM Data i godzina przyjęcia próbki do laboratorium Podpis osoby przyjmującej próbkę w Laboratorium Oświadczam, że podczas wykonywania zabiegów związanych z oddawaniem próbki krwi do badan, osoba pobierająca krew używała wyłącznie sprzętu do jednorazowego użytku, w tym również jednorazowych rękawic ochronnych. Wymieniony powyżej sprzęt był przeznaczony tylko dla mnie, a osoba pobierająca w mojej obecności zakładała nowe rękawice ochronne. Nie mam żadnych zastrzeżeń co do sposobu wykonywania zabiegu....... Data Podpis potencjalnego dawcy po pobraniu próbki krwi do badań