KWESTIONARIUSZ DLA KRWIODAWCY. NAZWISKO i IMIĘ:.. INFORMACJA O CHOROBACH ZAKAŹNYCH DLA KRWIODAWCÓW

Transkrypt

1 Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa, Pieczątka OT / Ekipa FORMULARZ SOP-KiP-Rej.1.1 / F-01 KWESTIONARIUSZ DLA KRWIODAWCY Nr dokumentu związanego: SOP KiP-Rej. 1.1 Strona 1 z 5 NAZWISKO i IMIĘ:.. PESEL Nr donacji... O czym musisz wiedzieć przed oddaniem krwi: INFORMACJA O CHOROBACH ZAKAŹNYCH DLA KRWIODAWCÓW Twoja krew zostanie zbadana, aby stwierdzić, czy nie jesteś zakażony/a kiłą, AIDS, żółtaczką zakaźną B lub C. Jeżeli test wypadnie dodatnio, nie zostanie przetoczona. Jednak przy każdej infekcji pomiędzy momentem zakażenia i chwilą, gdy staje się możliwe wykrycie go drogą badań laboratoryjnych, upływa pewien czas. W tym okresie w żadnym przypadku nie wolno oddawać krwi, ponieważ może ona być źródłem zakażenia, chociaż testy laboratoryjne są jeszcze ujemne. Nie oddawaj więc krwi, jeżeli przez ryzykowne kontakty naraziłeś/aś się na niebezpieczeństwo. RYZYKO STWARZAJĄ: Kontakty seksualne z wieloma partnerami / partnerkami. Kontakty seksualne z osobami stosującymi narkotyki w postaci zastrzyków. Kontakty seksualne w celu zarobkowym. Wcześniej lub aktualnie stosowane narkotyki w postaci zastrzyków. Kontakty seksualne z osobami, u których testy w kierunku AIDS, kiły czy żółtaczki zakaźnej B lub C wypadły dodatnio. Kontakty seksualne z partnerem / partnerką, których znasz od niedawna. Zdajemy sobie sprawę, że zadając te pytania wkraczamy w twoją sferę prywatną. Jednak niewielkie ryzyko przeniesienia zakażenia drogą krwi można dalej zmniejszyć jedynie wtedy, gdy będąc dawcą dokładnie przemyślisz opisane tu sytuacje i skrupulatnie odpowiesz na postawione pytania. Twoje dane będą traktowane poufnie. Przy pozytywnych wynikach badań (wskazujących na infekcję), zostaniesz o tym poinformowany przez lekarza. Dziękujemy za współpracę!!! Uprzejmie prosimy odpowiedzieć, zakreślając kratkę znakiem X przy właściwej odpowiedzi 1 JEŻELI MASZ WĄTPLIWOŚCI PORADŹ SIĘ LEKARZA TAK NIE Czy po przeczytaniu Informacji o chorobach zakaźnych dla krwiodawców uważa Pan / Pani, że był/a narażony/a na ryzyko zakażenia? 2 Czy już oddawał/a Pan / Pani krew? Jeżeli tak, w którym roku ostatnio? Czy czuje się Pan / Pani obecnie zdrowy/a? 4 Czy wykonuje Pan/Pani niebezpieczną pracę (np. kierowca autobusu, nurek, operator dźwigu) lub ma inne niebezpieczne hobby? 5 Czy w ciągu ostatnich 7 dni przechodził/a Pan / Pani jakieś zabiegi stomatologiczne? 6 Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni chorował/a Pan / Pani lub pozostawał/a pod opieką lekarza albo miał/a gorączkę powyżej 38 0 C? 7 Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmował/a Pan / Pani JAKIEKOLWIEK leki (tabletki, czopki, maści, zastrzyki, itp.)? Jeżeli tak, to jakie i kiedy?... 8 Czy w ciągu ostatnich 5 dni przyjmował/a Pan / Pani aspirynę lub jakikolwiek lek, którego składnikiem jest aspiryna? Jeżeli tak, to jakie i kiedy?... 9 Czy zauważył/a Pan/Pani u siebie następujące objawy: nieuzasadniony spadek ciężaru ciała gorączkę o niejasnej przyczynie powiększenie węzłów chłonnych 10 Czy obecnie Pan / Pani odczuwa bądź odczuwał/a niżej wymienione dolegliwości z przewodu pokarmowego? :

2 ze strony wątroby nawracające biegunki zaostrzenie choroby wrzodowej inne Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa Strona 2 z 4 11 Czy choruje Pan / Pani bądź chorował/a na jedno z niżej wymienionych schorzeń, ewentualnie odczuwa lub odczuwał/a niżej wymienione dolegliwości? a. choroby układu krążenia (nadciśnienie, inne dolegliwości ze strony serca, wada serca, zawał serca, choroba wieńcowa, zaburzenia rytmu serca), duszność, udar mózgu, choroby naczyń krwionośnych przedłużone krwawienia, choroby krwi, gorączkę reumatyczną Jeżeli TAK, to kiedy?... b. choroby skóry, wypryski / wysypka, uczulenia, katar sienny, astma, choroby płuc Jeżeli TAK, to kiedy?... c. cukrzyca, zapalenie szpiku, choroby tarczycy, choroby nerek, choroby nerwowe, padaczka, nowotwór, gruźlica, choroby weneryczne (kiła, rzeżączka) Jeżeli TAK, to kiedy? Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy wykonano u Pana / Pani: tatuaż, akupunkturę, depilację kosmetyczną, makijaż permanentny przekłucie uszu lub innych części ciała Jeżeli TAK, to kiedy?... TAK NIE 13 Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przechodził/a Pan/Pani szczepienia? Jeżeli TAK, to jakie i kiedy? Czy kiedykolwiek przechodził/a Pan/Pani żółtaczkę (zakaźną)? Jeżeli TAK, to kiedy? 15 Czy Pana/Pani partner życiowy lub seksualny w ciągu ostatnich 6 m-cy przechodził/a żółtaczkę? 16 Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miał/a Pan / Pani kontakt z zakaźnie chorym? 17 Czy kiedykolwiek chorował/a Pan / Pani na następujące choroby zakaźne: mononukleozę toxoplazmozę chorobę Chagasa gorączkę Q Goraczkę Zach. Nilu babesiozę leiszmaniozę promienicę, tularemię brucelozę inne 18 Czy Pan / Pani leczy się z powodu chorób układowych, np. kolagenozy? Czy chorował/a Pan/Pani na malarię lub inne choroby tropikalne? Jeżeli TAK, jakie i kiedy? Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał/a Pan / Pani w szpitalu (leczenie, urazy, wypadki, operacje, leczenie z użyciem cewnika)? Jeżeli TAK, to kiedy? Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy miała Pan/Pani wykonywaną gastroskopię, biopsję lub inne badanie diagnostyczne? Jeżeli TAK, to kiedy? Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani transfuzje krwi? Jeżeli TAK, to kiedy i gdzie (podać nazwę państwa)? Czy przebył Pan/Pani operację i/lub terapię krwią/produktem krwiopochodnym po 1 stycznia 1980 w Anglii, Szkocji, Walii, Płn. Irlandii, Gibraltarze, na Falklandach, Wyspach Normandzkich, Wyspie Man?

3 24 Czy Pan/Pani stale przyjmuje/przyjmował/ła dożylnie immunoglobuliny i /lub inne produkty osoczopochodne? 25 Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani hormony pochodzące z ludzkiej przysadki mózgowej (m.in.. hormon wzrostu)? Jeżeli TAK, to kiedy. Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa Strona 3 z 4 26 Czy kiedykolwiek zalecono Pani/Panu rezygnację z oddawania krwi? Czy ktokolwiek z Pana/Pani rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutzfeldta - Jakoba? Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani biorcą przeszczepu (np. rogówki, komórek lub innych tkanek)? Jeżeli TAK, to jakich?... Czy w okresie od 1 stycznia 1980 r. do 31 grudnia 1996 r. przebywał/a Pan/Pani łącznie przez okres 6 miesięcy lub dłużej w Wielkiej Brytanii, Anglii, Szkocji, Walii, Płn. Irlandii, Gibraltarze, na Falklandach, Wyspach Normandzkich, Wyspie Man, Francji, Irlandii? 30 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi miał/a Pan / Pani przypadkowy kontakt z krwią ludzką lub narzędziami zanieczyszczonymi ludzką krwią? TAK NIE 31 Czy kiedykolwiek miał/a Pan / Pani stosowane leki domięśniowo lub dożylnie, których nie przepisał lekarz? 32 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał/a Pan / Pani w areszcie lub więzieniu? 33 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał Pan/Pani poza granicami naszego kraju? Jeżeli TAK, to gdzie, kiedy i jak długo? Czy mieszkał/a Pan/Pani lub przebywał/a czasowo na terenach endemicznego występowania malarii lub innych chorób tropikalnych? Jeżeli TAK, to gdzie, kiedy i jak długo?.. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał/a Pan/Pani w krajach Afryki Środkowej i Zachodniej lub w Tajlandii? Czy w ciągu ostatnich 28 dni przebywał/a Pan/Pani na terenach gdzie stwierdzono przypadki przeniesienia Wirusa Zachodniego Nilu na ludzi (np. USA, Kanada, Meksyk)? 37 Czy był Pan/Pani narażony na zakażenie wścieklizną? Jeśli tak, to kiedy T Y L K O D L A K O B I E T 38 Czy jest Pani w ciąży lub była Pani w ciąży od czasu ostatniej donacji krwi lub w ciągu ostatnich 6 miesięcy? Jeżeli TAK, proszę podać datę porodu Ile razy w ciągu całego życia była Pani w ciąży i kiedy ostatnio?.. 39 Czy Pani miesiączkuje? Jeżeli TAK, to kiedy ostatnio Jeżeli NIE, to podać powód Czy w latach otrzymywała Pani zastrzyki hormonów w celu leczenia niepłodności?

4 Wyrażam zgodę na zabieg (zaznacz właściwy): pobrania 450 ml krwi pełnej, pobrania osocza metodą plazmaferezy automatycznej pobrania krwinek płytkowych metodą trombaferezy automatycznej Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o rodzaju zabiegu i jego częstotliwości oraz o tym, że w każdej chwili mogę wycofać zgodę na oddanie krwi. Zostałem/am poinformowany/a o sposobie przeprowadzenia zabiegu pobrania krwi i dających się przewidzieć następstwach dla mojego stanu zdrowia. Oświadczam, że w zgodzie z moim sumieniem i posiadaną wiedzą podane wyżej informacje o przebytych chorobach i obecnym stanie zdrowia są prawdziwe i dokładne. Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa Strona 4 z 4 Oświadczam, że zapoznałam/em się z dostarczonymi materiałami informacyjnymi i zrozumiałam/em ich znaczenie, miałam/em możliwość wyjaśnienia wątpliwości, otrzymałam/em satysfakcjonujące odpowiedzi na wszystkie zadane pytania. Rozumiem, że mają one na celu ochronę mojego zdrowia jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy krwi. Uważam, że moja krew nadaje się do celów leczniczych. W przypadku wystąpienia w ciągu 48 godzin od zakończenia donacji jakichkolwiek objawów chorobowych, zobowiązuję się do telefonicznego powiadomienia lekarza, który zakwalifikował mnie do oddania krwi. W razie otrzymania zawiadomienia o konieczności odbioru wyników badań zobowiązuję się do terminowego zgłoszenia się do Centrum Krwiodawstwa. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że jeżeli pomimo 4-krotnego zawiadomienia wyniki nie zostaną przeze mnie odebrane, Centrum Krwiodawstwa w Kielcach nie ponosi odpowiedzialności za konsekwencje wynikłe z tego faktu. Uprzejmie prosimy, aby w przypadku zmiany miejsca zamieszkania (adresu) zawiadomić o tej zmianie Centrum Krwiodawstwa w Kielcach. Aktualny adres do korespondencji:... Aktualny telefon: ... Data... Podpis krwiodawcy Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody * (* Właściwe zakreślić ) na przechowywanie w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii materiału służącego do izolacji DNA/RNA lub izolowanego DNA/RNA po zakończeniu diagnostyki z zachowaniem tajemnicy danych oraz na wykorzystywanie mojego DNA/RNA do badań naukowych, mających na celu rozszerzenie wiedzy na temat podłoża molekularnego antygenów komórek krwi, z zachowaniem warunków anonimowości. Data. Podpis krwiodawcy. Wyrażam zgodę, aby zgodnie z art.2 i 19 Ustawy o publicznej służbie krwi z dnia 22 sierpnia 1997 r. (Dz.U. Nr 106, poz. 681 z późn. zmianami) pobrana ode mnie krew i jej składniki zostały wydane za opłatą do podmiotów leczniczych z przeznaczeniem na cele kliniczne. Data... Podpis krwiodawcy Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody * (* Właściwe zakreślić ) aby zgodnie z art.2 i 19 Ustawy o publicznej służbie krwi z dnia 22 sierpnia 1997 r. (Dz.U. Nr 106, poz. 681 z późn. zmianami) pobrane ode mnie osocze, uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metodą aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłatą do wytwórni farmaceutycznych jako surowiec do wytwarzania leków. Data... Podpis krwiodawcy Informujemy, że podane w ankiecie dane osobowe zostaną zgodnie z Art.17, ust.1 Ustawy o publicznej służbie krwi (DZ.U. z 1997 r. Nr 106, poz. 681 z póź. zm.) umieszczone w rejestrach dawców krwi, będących zbiorem danych osobowych, gromadzonych i przetwarzanych na potrzeby publicznej służby krwi, których Administratorem jest RCKiK w Kielcach. Na podstawie art. 32 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133 poz. 883 z 1997 r.) przysługuje Panu/ Pani prawo do uzyskania informacji dotyczących zbioru danych osobowych oraz kontroli w zakresie przetwarzania danych osobowych. Data... Podpis krwiodawcy WYPEŁNIA LEKARZ w przypadku dyskwalifikacji tymczasowej / stałej Rodzaj dyskwalifikacji Powód Termin

5 Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a o powodzie dyskwalifikacji. W przypadku dyskwalifikacji stałej przyjmuję do wiadomości, że nigdy i nigdzie nie mogę oddać krwi i jej składników. Data Podpis krwiodawcy... Data... Podpis lekarza kwalifikującego :.... Data... Podpis osoby weryfikującej kwestionariusz:..