PROTOKÓŁ z kontroli problemowej przeprowadzonej w 107 Szpitalu Wojskowym z Przychodnią Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Wałczu w dniu 19 października 2015 r. Kontrolę przeprowadzili w dniu 19 października 2015 r. 1) Pani Halina Figórska kierownik zespołu kontrolnego, starszy inspektor wojewódzki w Oddziale Rejestru i Promocji Zdrowia Wydziału Zdrowia Publicznego Zachodniopomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Szczecinie, 2) Pan Paweł Wegner inspektor wojewódzki w Oddziale Rejestru i Promocji Zdrowia Wydziału Zdrowia Publicznego Zachodniopomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Szczecinie 3) Pani Urszula Gozdalska - Słowik przedstawiciel OIL w Koszalinie na podstawie upoważnienia Wojewody Zachodniopomorskiego nr 36/2015 z dnia 14 października 2015 r. Kontrolę przeprowadzono na podstawie art. 111 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618 z późn. zm.) w związku z: 1. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2010 r. Nr 252, poz. 1697); 2. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r., poz.739); 3. Ustawą z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t. j. Dz. U. z 2015 r., poz. 464); 4. Ustawą z dnia 15 lipca 2011r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 174, poz. 1039 z późn. zm.). Kontrolą objęto zagadnienia z zakresu ustawy o działalności leczniczej, w tym sprawdzenie zgodności działalności podmiotu z przepisami ustawy o działalności leczniczej, statutem i regulaminem organizacyjnym podmiotu leczniczego oraz sprawdzenie dostępności i jakości udzielanych świadczeń medycznych, sprawdzenie prawidłowości prowadzenia dokumentacji medycznej. Przed rozpoczęciem czynności kontrolnych kontrolujący zawiadomili kierownika jednostki kontrolowanej o przedmiocie kontroli, o prawach i obowiązkach przysługujących jednostce kontrolowanej w trakcie kontroli, okazali pisemne, imienne upoważnienie wystawione przez zarządzającego kontrolę, legitymacje służbowe i dowód osobisty oraz dokonali adnotacji w księdze ewidencji kontroli prowadzonej przez jednostkę. USTALENIA: Wyjaśnień w trakcie kontroli udzielali: - Pan Marek Kornet Dyrektor 107 Szpitala Wojskowegi z Przychodnią Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Wałczu, - Pan Krzysztof Wołyniak Zastępca dyrektora ds. Medycznych 107 Szpitala Wojskowegi z Przychodnią Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Wałczu. Dla podmiotu Wojewoda Zachodniopomorski prowadzi księgę rejestrową o numerze 000000018563 W - 32. Z zapisów w ksiedze rejestrowej wynika, że nazwa podmiotu jest różna od nazw przedsiębiorstw.
Podmiotem tworzącym jednostki kontrolowanej jest Minister Obrony Narodowej. Z informacji przekazanych przez Pana Marka Korneta - Dyrektora podmiotu wynika, że 96% dochodów podmiotu stanowią środki pochodzące z realizacji umów zawartych z Zachodniopomorskim Oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia w Szczecinie, pozostałą część stanowią dochody z prowadzonej przez podmiot działalności komercyjnej. Dowód: Akta rejestrowe 107 Szpitala Wojskowego z Przychodnią Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Wałczu. W 107 Szpitalu Wojskowym z Przychodnią Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Wałczu udzielane są świadczenia z zakresu stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych szpitalnych oraz ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych. Zgodnie z art. 42 ustawy o działalności leczniczej, ustrój podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą, a także inne sprawy dotyczące jego funkcjonowania nieuregulowane w ustawie określa statut. W statucie określa się: 1) nazwę podmiotu, odpowiadającą rodzajowi i zakresowi udzielanych świadczeń zdrowotnych, 2) siedzibę podmiotu, 3) cele i zadania podmiotu, 4) organy i strukturę organizacyjną podmiotu, w tym zadania, czas trwania kadencji i okoliczności odwołania członków rady społecznej przed upływem kadencji, 5) formę gospodarki finansowej. Kontrolujący przeanalizowali zapisy zawarte w Statucie 107 Szpitala Wojskowego z Przychodnią Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Wałczu i stwierdzili, że zawiera on wszystkie wymagane prawem elementy. Do statutu dołączono strukturę organizacyjną podmiotu. Dowód: Statut 107 Szpitala Wojskowego z Przychodnią Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Wałczu stanowi załącznik Nr 1 do protokołu. Kontrolującym przedstawiono do wglądu Regulamin organizacyjny 107 Szpitala Wojskowego z Przychodnią Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Wałczu, o którym mowa w 14 ww. statutu i art. 24 ust.1 ustawy o działalności leczniczej. Przedstawiony regulamin organizacyjny określa: 1) nazwę podmiotu, 2) cele i zadania podmiotu, 3) strukturę organizacyjną przedsiębiorstw podmiotu, 4) rodzaj działalności leczniczej oraz zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych, 5) miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych, 6) przebieg procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, 7) organizację i zadania poszczególnych jednostek i komórek organizacyjnych, 8) warunki współdziałania z innymi podmiotami wykonujacymi działalność leczniczą, 9) wysokość opłaty za udostępnanie dokuemntacji medycznej, 10) organizację procesu udzielania świadczeń zdrowotnychw przypadku pobierania opłat, 11) wysokość opłaty za przechowywanie zwłok pacjenta, 12) wysokość opłat za świadczenia zdrowotne, które mogą być udzielane za częściową albo całkowitą odpłatnością, 13) sposób kierowania jednostkami lub komórkami organizacyjnymi przedsiębiorstw. Kontrolujący przeanalizowali zapisy zawarte w regulaminie organizacyjnym i stwierdzili, że zawiera on wszystkie wymagane prawem zapisy. 2
Dowód: Regulamin 107 Szpitala Wojskowego z Przychodnią Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Wałczu stanowi załącznik Nr 2 do protokołu Zgodnie z 4 statutu 107 Szpitala Wojskowego z Przychodnią Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Wałczu celem podmiotu jest działalność lecznicza polegająca na udzielaniu świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia. Zadania te podmiot realizuje poprzez: 1) udzielanie świadczeń zdrowotnych polegających na działaniach służących zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz innych działań medycznych wynikających z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania, w ramach specjalności reprezentowanych przez jednostki i komórki organizacyjne Szpitala w zakresie stacjonarnej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz badań diagnostycznych a w szczególności: a) badania i porady lekarskie, b) leczenie c) badania oraz terapia psychiatryczna i psychologiczna, d) rehabilitacja lecznicza, e) opieka nad kobietą ciężarną i jej płodem, f) opieka nad zdrowym dzieckiem, g) badania diagnostyczne, h) pielęgnacja chorych, i) pielęgnacja niepełnosprawnych i opieka nad nimi, j) orzekanie i opiniowanie o stanie zdrowia, k) wykonywanie czynności z zakresu protetyki i stomatologii zachowawczej, l) zaopatrywanie w środki i materiały medyczne; 2) profilaktykę i promocję zdrowia, 3) organizowanie i prowadzenie działalności w zakresie kształcenia, szkolenia i doskonalenia zawodowego kadr medycznych, we wszystkich formach określonych przepisami, 4) prowadzenie badań klinicznych, badań naukowych w zakresie terapii, nowych technik leczenia i innej działalności naukowej związanej z leczeniem pacjentów, 5) uczestnictwo w programach klinicznych, sponsorowanych przez obce podmioty gospodarcze. Powyższe zadania podmiot realizuje poprzez prowadzenie działalności leczniczej w ramach: 1) stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych szpitalnych, 2) ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych. Zgodnie z zapisem w księdze rejestrowej wg stanu na dzień 16 października 2015r., w podmiocie powinny funkcjonować: 1) przedsiębiorstwa: - 107 Szpital Wojskowy, - Przychodnia. 2) jednostki organizacyjne: - Szpital, - Przychodnia Specjalistyczna, - Zakłady i Pracownie Diagnostyczne, - Przychodnia Podstawowej Opieki Zdrowotnej, - Przychodnia Stomatologiczna, - Zakład Rehabilitacji. 3) komórki organizacyjne: - poradnia lekarza POZ, - poradnia alergologiczna, - poradnia endokrynologiczna, - poradnia gastroenterologiczna, 3
- poradnia kardiologiczna, - poradnia dermatologiczna, - poradnia neurologiczna, - poradnia pulmonologiczna, - poradnia rehabilitacyjna, - poradnia chorób zakaźnych, - poradnia ginekologiczno-położnicza, - poradnia chirurgii ogólnej, - poradnia chirurgii urazowo-ortopedycznej, - poradnia okulistyczna, - poradnia otolaryngologiczna, - poradnia urologiczna, - poradnia zdrowia psychicznego, - poradnia psychologiczna, - poradnia stomatologiczna, - poradnia protetyki stomatologicznej, - zespół transportu sanitarnego, - oddział chorób wewnętrznych 50 łóżek (w dniu kontroli na oddziale przebywało 36 pacjentów), - oddział neurologiczny 14 łóżek, - oddział anestezjologii i intensywnej terapii 6 łóżek, - oddział chorób zakaźnych 20 łóżek, - oddział pediatryczny 20 łóżek, - oddział neontologiczny 12 lóżek, - oddział ginekologiczno-położniczy 25 łóżek, - oddział chirurgiczny ogólny 40 łóżek (w dniu kontroli na oddziale przebywało 17 pacjentów), - oddział chirurgii urazowo ortopedycznej 20 łóżek (w dniu kontroli na oddziale przebywało 10 pacjentów), - oddział okulistyczny 20 łóżek, - oddział otolaryngologiczny 20 łóżek, - oddział psychiatryczny 47 łóżek, - izba przyjęć szpitala, - izba przyjęć szpitala dla dzieci, - blok operacyjny, - apteka zakładowa, - zakład diagnostyki laboratoryjnej, - zakład diagnostyki obrazowej, - pracownia patomorfologiczna, - pracownia protetyki stomatologicznej, - poradnia pielęgniarki środowiskowo rodzinnej, - poradnia położnej środowiskowo rodzinnej, - poradnia nocnej i świątecznej opieki medycznej, - poradnia diabetologiczna, - pododdział udarowy 6 łóżek, - pracownia endoskopii, - sala porodowa, - 9 gabinetów diagnostyczno zabiegowych, - pracownia tomografii komputerowej, - pracownia USG, - poradnia medycyny pracy, 4
- pracownia fizjoterapii, - pracownia fizykoterapii, - pracownia kinezyterapii, - pracownia hydroterapii, - poradnia stomatologiczna dla dzieci. Po przeanalizowaniu dokumentacji, dokonaniu wizytacji oddziałów oraz zgodnie z informacją przekazaną przez Pana Marka Korneta Dyrektora podmiotu, kontrolujący stwierdzili, że komórki organizacyjne podmiotu działają zgodnie z ich przeznaczeniem i zapisami w statucie oraz regulaminie. Pan Dyrektor Marek Kornet znaczył jednak, że komórka organizacyjna pn.: Poradnia nocnej i świątecznej opieki medycznej w dniu kontroli nie funkcjonowała ponieważ podmiot kontrolowany czeka na rozpisanie przez oddział Narodowego Funduszu Zdrowia konkursu na wykonywanie świadczeń w przedmiotowym zakresie (konkurs ma być ogłoszony w najbliższym czasie). Pan Dyrektor oświadczył, że jeżeli szpital nie wygra konkursu powyższa komórka zostanie wykreślona z rejestru. Dowód: Wyciąg z księgi rejestrowej podmiotu, stan na 16 października 2015r. stanowi załącznik Nr 3 do protokołu. Kontrolujący stwierdzili, że 107 Szpital Wojskowy z Przychodnią Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Wałczu udziela w ramach podpisanych umów z Narodowym Funduszem Zdrowia świadczeń zdrowotnych w zakresie: leczenia szpitalnego umowa nr 16-00-00760-15-15/03-01-M-11-002, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej umowa nr 16-00-00760-15-13/02-01-M-11-007, podstawowej opieki zdrowotnej - umowa nr 16-00-00760-15-16/01-01-M-11-003, opieki psychiatrycznej umowa nr 16-00-00760-15-09/04-01-M-11-006. w Wałczu współpracuje m.in. Zachodniopomorskim Centrum Onkologii w Szczecinie, Szpitalem Specjalistycznym w Pile, Laboratorium Medycznym SYNEVO w Zielonej Górze w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych. Dowód: Wykaz umów zawartych z innymi podmiotami leczniczymi stanowi załącznik Nr 4 do protokołu. Kontrolujący stwierdzili, że podmiot dysponuje sprzetęm specjalistycznym niezbędnym do udzielania świadczeń medycznych. Sprzęt jest na bieżąco serwisowany przez wyspecjalizowane firmy. Kontrolujący sprawdizli paszprty techniczne wybranych urządzeń: na oddziale chirurgicznym: pompa infuzyjna Amedica 102B, 600/2000 przegląd techniczny ważny do 12 marca 2016 r., łóżko szpitalne Eleganza 004990 przegląd techniczny ważny do czerwca 2016 r., aparat do monitorowania funkcji życiowych 004618 przegląd techniczny ważny do 12 marca 2016 r.; na oddziale chirurgii urazowo ortopedycznej: pompa infuzyjna 0004088 przegląd techniczny ważny do 22 lutego 2016 r., perfusor Space 004943 przegląd techniczny ważny do czerwca 2017 r. Dowód: Wykaz sprzętu medycznego stanowi załącznik Nr 5 do protokołu. Ponadto dokonano przeglądu lekarstw znajdujących się na oddziale chorób wewnętrznych: Avedol ważny do listopada 2015 r., Zofenil ważny do listopada 2017 r., Spiranol ważny do lutego 2018 r., na oddziale chirurgii ogólnej: Dexaven ważny do maja 2016 r., Nifuroksazyd ważny do lutego 2017 r., Risperon ważny do stycznia 2016 r. 5
Kontrolujący stwierdzili, że w 107 Szpitalu Wojskowym z Przychodnią Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Wałczu świadczenia zdrowotne udzielają lekarze i pielęgniarki do tego uprawnieni. Osoby te spełniają wymagania zdrowotne określone w odrębnych przepisach. Wszystkie osoby udzielajace świadczeń zdrowotnych posiadają aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanym stanowisku. Kontroli poddano książeczki zdrowia następujących osób: (...) Dowód: Wykaz osób udzielających świadczeń zdrowotnych w podmiocie stanowi załącznik Nr 6 do protokołu. w Wałczu posiada podpisaną umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej obejmującej szkody będące następstwami udzielania świadczeń zdrowotnycch albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych. Umowa obowiązuję do dnia 31 grudnia 2015 r. Ubezpieczenie zostało zgłoszone w organie rejestrowym. Dowód: Kesrokopia umowy ubezpieczenia OC stanowi załącznik Nr 7 do protokołu. w Wałczu na bieżąco kontrolowany jest przez zespół Wojskowych Inspektorów Sanitarnych Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej w Gdyni. Ostatnia kontrola została przeprowadzona przez w dniu 29 września 2015 r. (w zakresie spełnienia warunków sanitarno - epidemiologicznych). Stwierdzone w trakcie kontroli nieprawidłowości, jak oświadczył Dyrektor Pan Marek Kornet, są na bieżąco usuwane. Dowód: Kserokopia protokołu z kontroli z 29 września 2015 r. stanowi załącznik Nr 8 do protokołu. Kontrolujący stwierdzili w trakcie wizytacji Szpitala, że pomieszczenia podmiotu są czyste i zadbane, gabinety i korytarze są prawidłowo oznakowane. Informacje dot. m.in. praw pacjenta i godzin otwarcia poszczególnych poradni są ogólnodostępne dla pacjenta. W miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych nie są świadczone usługi pogrzebowe oraz nie jest prowadzona reklama. Ponadto stwierdzono, że Szpital zaopatruje pacjentów przy przyjęciu w znaki identyfikacyjne, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie warunków i trybu zaopatrywania pacjentów szpitala w znaki identyfikacyjne oraz sposobu postępowania w razie stwierdzenia ich braku opaski z kodem identyfikującym w Wałczu jako podmiot określony w art. 4 ust. 1 pkt 2 ustawy o działaności leczniczej spełania warunki określone dla prowadzenia stacjonarnych i całodowbowych świadczeń zdrowotnych szpitalnych oraz ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. w Wałczu: posiada umowę ubezpieczenia od odpowiedzialnosci cywilnej obejmującej szkody będące następstwami udzielania świadczeń zdrowotnycch albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych, posiada pomieszczenia lub urządzenia, odpowiedające wymaganiom określonym Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r., poz.739), stosuje wyroby odpowiadające wymaganiom ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. Nr 107, poz. 679 z późn. zm.), posiada regulamin organizacyjny, posiada statut, 6
zapewnia udzielanie świadczeń zdrowotnych wyłącznie przez osoby wykonujące zawód medyczny oraz spełniające wymagania określone w odrębnych przepisach. Kontrolujący lekarz Pani Urszula Gozdalska-Słowik przedstawiciel Okręgowej Izby Lekarskiej w Koszalinie dokonała analizy i kontroli dokumentacji podmiotu i dokumentacji medycznej pacjentów a w szczególności: 1) wykazu zatrudnionych lekarzy, 2) wykazu umów kontrolowanego podmiotu z Narodowym Funduszem Zdrowia w Szczecinie, 3) wykazu umów kontrolowanego podmiotu z podwykonawcami na świadczenie usług medycznych, 4) dokumentacji medycznej pacjentów, 5) wizytacji pomieszczeń podmiotu. Ustalenia dokonane przez Pani Urszuli Gozdalskiej-Słowik. Kontrolująca dokonała wizytacji pomieszczeń podmiotu i przeprowadziła kontrolę dokumentacji medycznej. Dokumentacja medyczna w podmiocie prowadzona jest w formie papierowej. Z informacji uzyskanych od Pana Krzysztofa Wołyniaka, Zastępcy dyrektora ds. medycznych w podmiocie wynika, że w podmiocie działa zespół wewnętrzny ds. ujednolicenia dokumentacji medycznej, który raz na pół roku dokonuje sprawdzenia poprawności prowadzenia dokumentacji medycznej. Lekarz kontrolujący, Pani Urszula Gozdalska-Słowik dokonała przeglądu dokumentacji medycznej pacjentów. I tak: na oddziale chorób wewnętrznych: ( ) poza tym dokumentacja prowadzona prawidłowo; na oddziale neurologicznym: ( ) poza tym dokumentacja prowadzona prawidłowo; na oddziale otolaryngologicznym: ( ) poza tym dokumentacja prowadzona prawidłowo. Kontrolująca lekarz stwierdziła, że dokumentacja medyczna jest kompletna (m.in. zawarte są wszystkie oświadczenia składane przez pacjenta, karta opieki pielęgniarskiej, wywiad epidemiologiczny). Jednakże zwrócono uwagę jednostce kontrolowanej aby przy sporządzaniu dokumentacji medycznej wywiad lekarski, badanie podmiotowe i przedmiotowe znajdowało się na początku dokumentacji. W ocenie lekarza kontrolującego przedmiotowa dokumentacja prowadzona jest prawidłowo zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2010 r. Nr 252, poz. 1697). Podczas wizytacji poszczególnych pomieszczeń skontrolowano również dostępność i jakość świadczonych usług zdrowotnych. Poziom udzielanych porad i proces leczenia w podmiocie w ocenie kontrolowanego nie budzi zastrzeżeń. Na tym kontrolę zakończono. Kierownik podmiotu wykonującego działalność leczniczą po sporządzeniu protokołu, a przed jego podpisaniem - może zgłosić umotywowane zastrzeżenia co do faktów stwierdzonych w trakcie kontroli i opisanych w protokole. Osoby wykonujące czynności kontrolne są obowiązane zbadać dodatkowo te fakty i uzupełnić protokół. Zgłoszenie zastrzeżeń, o których mowa wyżej nie stanowi przeszkody do podpisania protokołu przez osoby wykonujące czynności kontrolne. 7
Kierownik podmiotu wykonującego działalność leczniczą, w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu, ma prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole. Na podstawie ustaleń zawartych w protokole organ prowadzący rejestr: 1. wykreśla podmiot wykonujący działalność leczniczą - w przypadku stwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 108 ust. 2 pkt 1, 3 lub 4 ustawy o działalności leczniczej; 2. w innych przypadkach niż określone w pkt 1 wydaje zalecenia pokontrolne mające na celu usunięcie stwierdzonych nieprawidłowości i określa termin ich wykonania. Protokół kontroli sporządza się w dwóch egzemplarzach, z których jeden egzemplarz przekazuje się kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą a drugi pozostaje w aktach kontroli. Wałcz, dnia Kierownik jednostki kontrolowanej - brak zastrzeżeń Kontrolujący:.. Informacja o odmowie podpisania protokołu oraz o przyczynie tej odmowy 8