WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA ZAŁOŻENIE NOWEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ LUB PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ *

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA ZAŁOŻENIE NOWEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ LUB PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ * I. Dane Wnioskodawcy 1. Nazwisko i imię:.. 2. Data i miejsce urodzenia:. 3. Adres zamieszkania:. 4. Dowód osobisty: Nr i seria... Wydany przez PESEL NIP.. 5. Stan cywilny:. 6. Telefon:.. 7. Wykształcenie:... 8. Dodatkowe kwalifikacje, ukończone kursy i szkolenia: 9. Ostatnie miejsce pracy:... 10. Sposób rozwiązania umowy o pracę:.. 11. Data ostatniej rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy:. II. Dane Wnioskodawcy 1. Nazwisko i imię:.. 2. Data i miejsce urodzenia:. 3. Adres zamieszkania:. 4. Dowód osobisty: Nr i seria... Wydany przez PESEL NIP.. 5. Stan cywilny:. 1

6. Telefon:.. 7. Wykształcenie:... 8. Dodatkowe kwalifikacje, ukończone kursy i szkolenia: 9. Ostatnie miejsce pracy:... 10. Sposób rozwiązania umowy o pracę:.. 11. Data ostatniej rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy:. III. Dane Wnioskodawcy 1. Nazwisko i imię:.. 2. Data i miejsce urodzenia:. 3. Adres zamieszkania:. 4. Dowód osobisty: Nr i seria... Wydany przez PESEL NIP.. 5. Stan cywilny:. 6. Telefon:.. 7. Wykształcenie:... 8. Dodatkowe kwalifikacje, ukończone kursy i szkolenia: 9. Ostatnie miejsce pracy:... 10. Sposób rozwiązania umowy o pracę:.. Informacje o planowanym przedsięwzięciu IV. Informacje o planowanym przedsięwzięciu i źródłach finansowania. 1. Kwota wnioskowanych środków na założenie/przystąpienie do istniejącej spółdzielni socjalnej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa. 37.000 (4x12.400zł).. (słownie: ) 2. Nazwa spółdzielni socjalnej:.. *- niewłaściwe skreślić 2

3. Miejsce prowadzenia spółdzielni socjalnej.. 4. Rodzaj prowadzonej/planowanej działalności przez spółdzielnię wraz z numerem PKD:..... 5. Prawo do lokalu.... 3

Szczegółowa specyfikacja wydatków przeznaczonych na uruchomienie spółdzielni socjalnej. (2 egzemplarze) (egzemplarz dla PUP) ZAKUP MASZYN, URZĄDZEŃ, ŚRODKÓW TRWAŁYCH CENA RAZEM: ZAKUP MATERIAŁÓW, TOWARÓW, PRODUKTÓW CENA REKLAMA RAZEM: \ INNE (WYMIENIĆ JAKIE) Kwota kapitału początkowego wniesiona do spółdzielni KOSZT-CENA RAZEM: CAŁOŚĆ KOSZTÓW.... podpis wnioskodawcy 4

Szczegółowa specyfikacja wydatków przeznaczonych na uruchomienie spółdzielni socjalnej. (2 egzemplarze) (egzemplarz dla wnioskodawcy) ZAKUP MASZYN, URZĄDZEŃ, ŚRODKÓW TRWAŁYCH CENA CENA RAZEM: ZAKUP MATERIAŁÓW, TOWARÓW, PRODUKTÓW CENA REKLAMA RAZEM: \ INNE (WYMIENIĆ JAKIE) Kwota kapitału początkowego wniesiona do spółdzielni KOSZT-CENA RAZEM: CAŁOŚĆ KOSZTÓW.... podpis wnioskodawcy 5

Źródła finansowania przedsięwzięcia: Tabela nr 1 Środki własne Wnioskodawcy Środki z Funduszu Pracy Inne (proszę wymienić): Środki razem w PLN: 9. Przewidywane efekty ekonomiczne realizowanego przedsięwzięcia: Tabela nr 2 Rok 2010 2011 Przychody w PLN Koszty ogółem w PLN Zysk netto III Opis planowanego przedsięwzięcia: 1. Profil i zakres działalności (przedmiot działalności, działalność główna /działalności poboczne) 2. Organizacja firmy pracownicy, współpracownicy, sposób zarządzania i formy zatrudnienia, zakres zadań i odpowiedzialności 3. Opis produktu charakterystyka oferty 4. Planowany zakres terytorialny działania 6

5. Planowane działania w zakresie promocji i reklamy (forma, wielkość, zasięg). 6. Planowany własny wkład rzeczowy (środki transportu, narzędzia, nieruchomości, itp.) 7. Zbiorcza analiza przewidywanych efektów ekonomicznych planowanego przedsięwzięcia (komentarz do ujęcia liczbowego zawartego w tabeli 2): IV. Dokumenty, zaświadczenia i zezwolenia niezbędne do uruchomienia działalności (proszę wymienić te, które będą wymagane):.... V. Opis działań podjętych na rzecz rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, w tym: - w zakresie pozyskania lokalu.. - w zakresie uzyskania niezbędnych pozwoleń... 7

VI. Informacje dodatkowe 1. Rachunek bankowy Wnioskodawcy Lp. Nazwa Banku Oddział Numer rachunku Lp. 2. Informacja o zobowiązaniach finansowych Wnioskodawcy a) zaciągnięte kredyty, pożyczki oraz zobowiązania z wykupu wierzytelności Rodzaj zobowiązania, wobec jakiego podmiotu Zadłużenie na dzień Sposób spłaty zobowiązania Zabezpieczenia 3. Czy Wnioskodawca prowadził inną działalność gospodarczą lub był członkiem spółdzielni socjalnej? TAK* NIE* 4. Jeśli tak, to proszę podać przyczyny i datę zaprzestania działalności lub wystąpienia z tej spółdzielni:....... VII. Zabezpieczenie zwrotu środków Jako zabezpieczenie zwrotu środków proponuję: - poręczenie 2 osób fizycznych Proponowani poręczyciele do zabezpieczenia spłaty otrzymanych środków: a)... (imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania)... (miejsce pracy, miejsce prowadzenia działalności gospodarczej) b)... (imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania)... (miejsce pracy, miejsce prowadzenia działalności gospodarczej) - gwarancja bankowa - blokada rachunku bankowego Łomża, 8

..... Oświadczenie Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych zeznań art.233 l Kodeksu karnego oświadczam, że: 1/ nie korzystałem/korzystałam z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 2/ nie prowadziłem/am działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku 3/ wykorzystam środki zgodnie z przeznaczeniem 4/ nie byłem/byłam karany/karana w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny, 5/ nie składałem/am wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego Starosty, 6/ nie odmówiłem w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku, bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych, wykonywania prac interwencyjnych lub robót publicznych. podpis wnioskodawcy 9

OŚWIADCZENIE o otrzymanej pomocy de minimis 1 w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych* Oświadczam, iż.. /pełna nazwa Wnioskodawcy/ ** 1. w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych otrzymał/a pomoc de minimis w następującej wielkości: L P : Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy 2 Dzień udzielenia pomocy 3 (dzień-miesiącrok) Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Forma pomocy 4 Wartość pomocy brutto 5 w EUR 6 PLN 1 Pomoc de minimis w rozumieniu art. 2 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. WE L 379/5 Z 28.12.2006) oznacza pomoc przyznaną temu samemu podmiotowi gospodarczemu w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie wniosku nie przekroczy równowartości 200 000 EURO. Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel. 2 Należy podać pełną podstawę prawną udzielenia pomocy (nazwa aktu prawnego). 3 Dzień nabycia przez Wnioskodawcę prawa do skorzystania z pomocy, a w przypadku gdy udzielenie pomocy w formie ulgi podatkowej następuje na podstawie aktu normatywnego-terminy określone w art. 2 pkt. 11 lit. a-c. 4 Pomocą jest każde wsparcie udzielone ze środków publicznych w szczególności: dotacje, pożyczki, kredyty, gwarancje, poręczenia, ulgi i zwolnienia podatkowe, zaniechanie poboru podatku, odroczenie płatności lub rozłożenie na raty płatności podatku, umorzenie zaległości podatkowej oraz inne formy wsparcia, które w jakikolwiek sposób uprzywilejowują ich beneficjenta w stosunku do konkurentów. 5 Należy podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji, obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983 i z 2006r. Nr 183, poz. 1355), wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 6 Należy podać wartość pomocy w euro ustaloną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Z 2004r. Nr 123, poz. 1291) - równowartość pomocy w euro ustala się według kursu średniego walut obcych, ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. 10

** 2. w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych nie otrzymał/a pomocy de minimis. UWAGA: Zgodnie z art. 37 ust. 7 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publiczne (tekst jedn. Z 2007 r. Dz. U. Nr. 59 poz. 404) do czasu przekazania przez podmiot ubiegający się o pomoc zaświadczeń, oświadczeń lub informacji, pomoc nie może być udzielona temu podmiotowi... /podpisy Wnioskodawcy /.. /data i miejscowość/ telefon.. Wiarygodność zawartych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym czytelnym podpisem. Niniejszy wniosek składam będąc pouczonym(-ą) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaję nieprawdę lub zataja prawdę, podlega każe pozbawienia wolności do lat 3. 11

FORMULARZ INFORMACJI O POMOCY PUBLICZNEJ DLA PODMIOTÓW UBIEGAJĄCYCH SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓSTWIE I. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC 1) Pełna nazwa (firma) albo imię i nazwisko podmiotu ubiegającego się o pomoc:... 2) Adres zamieszkania lub siedziba podmiotu ubiegającego się o pomoc:... 3) Identyfikator gminy, w której podmiot ubiegający się o pomoc ma siedzibę lub miejsce zamieszkania: 1... 4) Numer identyfikacji podatkowej podmiotu ubiegającego się o pomoc (NIP):... 5) Forma prawna podmiotu ubiegającego się o pomoc 2 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego w rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowaspółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów Inna forma prawna... 12

6) Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc 2,3 mikroprzedsiębiorca przedsiębiorca mały przedsiębiorca średni inny przedsiębiorca 7) Klasa działalności zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 33, poz. 289 i Nr 165, poz. 1727).. 1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z 2000 r. Nr 13, poz. 161, z 2001 r. Nr 12, poz. 100 i Nr 157, poz. 1840, z 2002 r. Nr 177, poz. 1459, z 2003 r. Nr 208, poz. 2022, z 2004 r. Nr 254, poz. 2535, z 2005 r. Nr 206, poz. 1706 oraz z 2006 r. Nr 36, poz. 246 i Nr 214, poz. 1577). 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 13

OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ Oświadczam, że...... (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc) nie otrzymał/a pomocy publicznej na przedsięwzięcie, na którego realizację wnioskuję o udzielenie pomocy publicznej. Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:............ Imię i nazwisko Telefon Data i podpis Stan służbowe OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ NA RATOWANIE LUB RESTRUKTURYZACJĘ Oświadczam, że w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy publicznej, (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc) nie otrzymał/a pomocy publicznej na ratowanie lub restrukturyzację, o której mowa we Wspólnotowych wytycznych dotyczących pomocy państwa na rzecz wspomagania i restrukturyzacji przedsiębiorstw przeżywających trudności (Dz. Urz. WE C 288 z 09.10.1999, str. 2; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 1, str. 322) oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE C 244 z 01.10.2004, str. 2). Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:............ Imię i nazwisko Telefon Data i podpis Stan służbowe 14

FORMULARZ INFORMACJI O POMOCY PUBLICZNEJ DLA PODMIOTÓW UBIEGAJĄCYCH SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓSTWIE I. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC 5) Pełna nazwa (firma) albo imię i nazwisko podmiotu ubiegającego się o pomoc:... 6) Adres zamieszkania lub siedziba podmiotu ubiegającego się o pomoc:... 7) Identyfikator gminy, w której podmiot ubiegający się o pomoc ma siedzibę lub miejsce zamieszkania: 1... 8) Numer identyfikacji podatkowej podmiotu ubiegającego się o pomoc (NIP):... 5) Forma prawna podmiotu ubiegającego się o pomoc 2 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego w rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowaspółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów Inna forma prawna... 15

6) Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc 2,3 mikroprzedsiębiorca przedsiębiorca mały przedsiębiorca średni inny przedsiębiorca 7) Klasa działalności zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 33, poz. 289 i Nr 165, poz. 1727).. 1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z 2000 r. Nr 13, poz. 161, z 2001 r. Nr 12, poz. 100 i Nr 157, poz. 1840, z 2002 r. Nr 177, poz. 1459, z 2003 r. Nr 208, poz. 2022, z 2004 r. Nr 254, poz. 2535, z 2005 r. Nr 206, poz. 1706 oraz z 2006 r. Nr 36, poz. 246 i Nr 214, poz. 1577). 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 16

OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ Oświadczam, że...... (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc) nie otrzymał/a pomocy publicznej na przedsięwzięcie, na którego realizację wnioskuję o udzielenie pomocy publicznej. Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:............ Imię i nazwisko Telefon Data i podpis Stan służbowe OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ NA RATOWANIE LUB RESTRUKTURYZACJĘ Oświadczam, że w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy publicznej, (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc) nie otrzymał/a pomocy publicznej na ratowanie lub restrukturyzację, o której mowa we Wspólnotowych wytycznych dotyczących pomocy państwa na rzecz wspomagania i restrukturyzacji przedsiębiorstw przeżywających trudności (Dz. Urz. WE C 288 z 09.10.1999, str. 2; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 1, str. 322) oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE C 244 z 01.10.2004, str. 2). Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:............ Imię i nazwisko Telefon Data i podpis Stan służbowe 17

Łomża,. DANE I OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA.... (imię, nazwisko, imię ojca).... (data, miejsce urodzenia).... (dokładny adres zamieszkania, tel.).... (D.O. seria i nr, przez kogo wydany)... (PESEL) Stan cywilny... Zawód, miejsce pracy... Współmałżonek /imię, nazwisko/....... (D.O. seria i nr, przez kogo wydany).... (PESEL) Stosunki majątkowe między małżonkami /wspólnota majątkowa, rozdzielczość majątkowa, intercyza/... Zobowiązania (kredyty i pożyczki zaciągnięte przez poręczyciela, zobowiązania finansowe wobec ZUS i Skarbu Państwa /nazwy wierzycieli, kwoty zobowiązań/):.... Wiarygodność podanych w oświadczeniu danych stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 233 1 KK za złożenie fałszywych zeznań. 18

... (podpis poręczyciela... (podpis współmałżonka poręczyciela) ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. Bezrobotny zamierzający założyć spółdzielnie socjalną załącza do wniosku następujące dokumenty: 1) oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy o wyrażeniu zgody na zaciągnięcie zobowiązań ( przed podpisaniem umowy) 2) dokumenty potwierdzające posiadanie lokalu (akt własności, umowa najmu, dzierżawy, użyczenia itp. przed podpisaniem umowy) 3) kserokopię protokołu z założycielskiego Walnego Zgromadzenia; 4) aktualną listę wszystkich członków spółdzielni zawierająca ich oryginalne podpisy; 5) kserokopię uchwały o założeniu spółdzielni socjalnej; 6) kserokopie uchwały o powołaniu zarządu spółdzielni socjalnej; 7) kserokopię uchwały o przyjęciu statutu wraz z załączonym statutem; 8) kserokopię uchwały członków spółdzielni o wyznaczeniu daty rozpoczęcia działalności gospodarczej; 9) dokumenty wymagane przez Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 26 października 2004r. w sprawie wzorów dokumentów niezbędnych do utworzenia spółdzielni socjalnej (Dz. U. nr 240, poz. 2412) (zaświadczenie o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej). 2. Bezrobotni składający wspólny wniosek zobowiązani są załączenia do wniosku indywidualnych dokumentów określonych w pkt 1. 3. Bezrobotny zamierzający przystąpić do istniejącej spółdzielni socjalnej załącza do wniosku następujące dokumenty: 1) oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy o wyrażeniu zgody na zaciągnięcie zobowiązań; 2) pisemne zobowiązanie spółdzielni socjalnej do przyjęcia bezrobotnego do spółdzielni socjalnej jako członka i podpisaniu z nim spółdzielczej umowy o pracę po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w zobowiązaniu. 3) zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu z opłacaniem składek przez spółdzielnie socjalną na ubezpieczenia społeczne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosku; 4) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z płatnościami przez spółdzielnie socjalną, wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosku; 5) oświadczenie spółdzielni o nieposiadaniu przedterminowych zobowiązań cywilnoprawnych; 6) oświadczenie o nie zaleganiu z opłacaniem innych danin publicznych; 7) pisemną informację spółdzielni socjalnej o nie znajdowaniu się w stanie likwidacji. 8) dokumenty potwierdzające posiadanie lokalu (aktu własności, umowy najmu, dzierżawy, użyczenia itp.); 9) aktualną listę członków spółdzielni socjalnej z ich oryginalnymi popisami i informacją o zajmowanym stanowisku pracy i okresie zatrudnienia; 10) kserokopię uchwały o przyjęciu statutu wraz z załączonym statutem; 11) kserokopię uchwały o założeniu spółdzielni socjalnej; 15) kserokopię uchwały o powołaniu zarządu spółdzielni socjalnej; 16) kserokopię uchwały członków spółdzielni o rozpoczęciu działalności gospodarczej; 19

17) odpis z Krajowego Rejestru Sądowego; 18) dokumenty wymagane przez Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 26 października 2004r. w sprawie wzorów dokumentów niezbędnych do utworzenia spółdzielni socjalnej (Dz. U. nr 240, poz. 2412) (zaświadczenie o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej). WSZYSTKIE WSKAZANE ZAŁĄCZNIKI MUSZĄ BYĆ CZYTELNIE PODPISANE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ. PRZEDŁOŻONE KSEROKOPIE DOKUMENTÓW NALEŻY POTWIERDZIĆ ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM. 20