Wykonawca: Nazwa firmy Adres NIP Regon FORMULARZ OFERTY Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na realizację zadania pn.: Dostawa chemii basenowej dla Centrum Sportu i Rekreacji WODNIK w Krotoszynie 1. Oferujemy realizację całości zamówienia, zgodnie z formularzem cenowym stanowiącym załącznik nr 1, za wynagrodzeniem w wysokości:.. zł (netto). Podatek VAT wynosi... %, co stanowi kwotę... zł Ogółem wartość oferty wynosi:... zł (brutto). Słownie:... 2. Oświadczamy, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia, łącznie z dostawą i rozładunkiem, jak również badaniami czystości mikrobiologicznej wody oraz powierzchni. 3. Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu i przedkładamy dokumenty i oświadczenia potwierdzające spełnianie tych warunków. 4. Zamówienie objęte przetargiem zamierzamy wykonać sami. 5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń, zdobyliśmy informacje konieczne do właściwego wykonania zamówienia oraz akceptujemy treść projektu umowy. 6. Oświadczamy, że w przypadku wygrania przetargu, najpóźniej przed podpisaniem umowy złożymy Zamawiającemu dokumenty określone w pkt. XXII.1 siwz. 7. Oświadczamy, że przyjmujemy warunki płatności faktur, których termin ustala się na 21 dni. Płatność Zamawiający przekaże na konto Wykonawcy nr: 8. Zobowiązujemy się do wykonania przedmiotu umowy w terminie: od podpisania umowy do 31.12.2014 r. 9. Zobowiązujemy się do dostawy zamówionego towaru w terminie do 24 godz., licząc od zgłoszenia Zamawiającego. 10. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni. 11. Oświadczamy, że w przypadku wygrania przetargu uważamy się za zobowiązanych do zawarcia umowy po upływie terminów określonych w art. 94 ust. 1 ustawy Pzp, nie później jednak niż przed upływem terminu związania ofertą (z zastrzeżeniem określonym w ustawie Pzp), licząc od dnia przesłania zawiadomienia o wyborze najkorzystniejszej oferty. 12. Korespondencję należy kierować na adres: nazwa oferenta/wykonawcy:. imię i nazwisko osoby uprawnionej do kontaktów:. adres:. nr telefonu: nr faksu:.. e-mail:.. 13. Załącznikami do niniejszej oferty są: 1/... 2/... 3/...
4/... 5/... 6/... 7/... 8/... 9/... 10/... 11/... 12/... 13/... 14/... 15/... Na... kolejno ponumerowanych stronach składamy całość oferty.
Załącznik nr 1 (pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ CENOWY Dot. dostawy chemii basenowej dla Centrum Sportu i Rekreacji WODNIK w Krotoszynie Lp. Charakterystyka środka chemicznego Nazwa środka Jednostka miary Cena jednostkowa netto /zł/ Wielkość szacunkowa Wartość netto /zł/ Stawka VAT % Wartość brutto /zł/ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Środek do uzdatniania wody basenowej na bazie podchlorynu sodu oczyszczonego i stabilizowanego, zawartości aktywnego chloru min. 14% przeznaczony do użytku w basenach publicznych, posiadający pozwolenie Ministerstwa Zdrowia na obrót produktem biobójczym (*) Środek do obniżania ph wody basenowej na bazie kwasu siarkowego o zawartości kwasu min. 50%, przeznaczony do użytku w basenach publicznych, zawierający inhibitory zapobiegające korozji Środek do koagulacji wody basenowej przeznaczony do użytku w basenach publicznych oparty o Poli(hydroxychlorek glinu) Środek przeznaczony do zwalczania glonów, bakterii i wirusów w basenach kąpielowych oraz zapobiegający ich powstawaniu. Skład chemiczny: polimeryczny IV rzędowy chlorek amoniowy o zawartości 24% wag. Środek do dezynfekcji powierzchni nie zawierający chloru koncentrat (działanie wirusobójcze, bakteriobójcze, grzybobójcze, okres działania 15 minut) posiadający pozwolenie Ministra Zdrowia na obrót produktem biobójczym. Czas dezynfekcji dla 1% roztworu (Staphylococcus aureus) : 5 minut - należy dołączyć wyniki badań skuteczności Środek do dezynfekcji stóp, posiadający pozwolenie Ministra Zdrowia na obrót produktem biobójczym Czas dezynfekcji dla 1% roztworu (Staphylococcus aureus) : 5 minut - należy dołączyć wyniki badań skuteczności Kwaśny środek myjąco-dezynfekcyjny do okresowego mycia powierzchni ceramicznych, płytek, powierzchni około basenowych, zawiera środek o działaniu przeciwbakteryjnym, posiadający pozwolenie Ministra Zdrowia na obrót produktem biobójczym Kwaśny środek myjąco-dezynfekcyjny do codziennego mycia powierzchni okołobasenowych, armatury, porcelany, zawiera środek o działaniu przeciwbakteryjnym, posiadający pozwolenie Ministra Zdrowia na obrót produktem biobójczym. kg 27 000 kg 11 000 kg 1 800 kg 2 000 kg 900 kg 2 000 kg 400 kg 200
9. Kwaśny środek do usuwania silnych zestarzałych zabrudzeń, nie zawierający kwasu solnego kg 100 10. Środek do czyszczenia stali nierdzewnej kg 20 11. Alkaliczny środek myjąco-dezynfekcyjny do mycia powierzchni okołobasenowych oraz usuwania zabrudzeń na linii wody, posiadający pozwolenie Ministra Zdrowia na obrót produktem biobójczym. kg 100 12. Tiosiarczan sodu kg 40 13. Zapach do sauny kg 120 14. Tabletki do fotometru /tabletki typu DPD-1/ szt. 1 000 15. Tabletki do fotometru /tabletki typu DPD-3/ szt. 1 000 16. Sól do zmiękczania wody czysta tabletkowana kg 6 000 R A Z E M: (*) opakowanie paletopojemnik; przepompowanie produktu na miejscu, dostawca musi posiadać odpowiednią pompę, nie ma możliwości pozostawienia pełnego paletopojemnika i zabrania pustego
Załącznik nr 2 (pieczęć Wykonawcy) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego dot. zadania pn.: oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w niniejszym postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (tj. Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.) dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2. posiadania wiedzy i doświadczenia, 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej.
(pieczęć Wykonawcy) Załącznik nr 3 WYKAZ WYKONANYCH LUB WYKONYWANYCH DOSTAW wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, głównych dostaw w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie Lp. Nazwa zadania i miejsce jego wykonywania Wartość wykonanej dostawy (brutto) /PLN/ Termin realizacji (od m-c/rok do m-c/rok) Podmiot na rzecz którego wykonano dostawę (dokładny adres z nr telefonu i faxu) 1. 2. 3. 4. 5. UWAGA! 1. Należy wykazać co najmniej 3 dostawy zrealizowane o wartości nie mniejszej niż 100.000,00 PLN (brutto) każda. 2. Każde z zadań należy poprzeć dokumentami potwierdzającymi, że dostawy zostały wykonane należycie.
(pieczęć Wykonawcy) Załącznik nr 4 ZOBOWIĄZANIE DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW NA OKRES KORZYSTANIA Z NICH PRZY WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA Ja/My niżej podpisani reprezentujący firmę :...... (nazwa i adres Wykonawcy podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby) zobowiązuję/my się do oddania na rzecz....... (nazwa i adres Wykonawcy, któremu inny podmiot oddaje do dyspozycji zasoby) do dyspozycji niezbędnych zasobów w postaci (należy zaznaczyć właściwy kwadrat): wiedzy i doświadczenia potencjału technicznego osób zdolnych do wykonania zamówienia zdolności finansowych w zakresie :......... (należy opisać udostępniany zasób/potencjał lub podać dane np. imię i nazwisko udostępnianej osoby, nazwę udostępnianego sprzętu, dokładny zakres roboty budowlanej/dostawy/usługi/, która jest udostępniania) do realizacji zamówienia publicznego pn..... (nazwa zadania) na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. UWAGA! Poniższe oświadczenie wypełnić tylko w przypadku udostępnienia wiedzy i doświadczenia. Oświadczamy, że uczestniczymy w wykonaniu zamówienia jako podwykonawca /doradca/inna forma:... * * niepotrzebne skreślić... (miejsce i data)...... (pieczątka i podpis Wykonawcy oddającego do dyspozycji zasoby)
(pieczęć Wykonawcy) Załącznik nr 6 OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA NA PODSTAWIE ART. 24 UST. 1 USTAWY Z DNIA 29 STYCZNIA 2004 R. PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH (T.J. DZ. U. Z 2013 R., POZ. 907 ZE ZM.) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego dot. Dostawa chemii basenowej dla Centrum Sportu i Rekreacji WODNIK w Krotoszynie oświadczamy, że brak jest podstaw do wykluczenia nas z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych. UWAGA! Powyższe oświadczenie oraz dokumenty określone w pkt. X B siwz składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia lub ustanowiony pełnomocnik, a także podmioty na zasobach których wykonawca polega na warunkach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp. w zakresie wiedzy i doświadczenia, jeżeli te podmioty będą brały udział w realizacji zamówienia.
(pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) Załącznik nr 14 OŚWIADCZENIE Z ART. 26 UST. 2 D USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego dot. zadania pn.: Dostawa chemii basenowej dla Centrum Sportu i Rekreacji WODNIK w Krotoszynie Oświadczam(y), że: 1. nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych*. 2. należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) i w związku z tym składamy listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej*. Lista podmiotów należąca do tej samej grupy kapitałowej Lp. Nazwa podmiotu Adres podmiotu 1. 2. 3. 4. * niepotrzebne skreślić