Załącznik nr 1a.. dnia... 1. Nazwa i adres Wykonawcy FORMULARZ OFERTY CZĘŚĆ I Nazwa:... Adres:... NIP:... REGON:... 2. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia.: kompleksowe ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej oraz komunikacyjne GMINY RADOMYŚL WIELKI wraz z jednostkami organizacyjnymi CZĘŚĆ I na okres 24 miesięcy za kwotę: cena netto za 12 miesięcy:.... podatek VAT za 12 miesięcy:.... cenę brutto za 12 miesięcy:.... słownie brutto za 12 miesięcy:...... cena netto za 24 miesiące:.... podatek VAT za 24 miesiące:.... cenę brutto za 24 miesiące:.... słownie brutto za 24 miesiące:... 3. Oświadczam, że zapoznałem się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę do niego zastrzeżeń. 4. Oświadczam, że spełniam warunki określone przez Zamawiającego...., dnia...... podpis osoby uprawnionej 1
Szczegółowy formularz ofertowy jednostki: Lp Ryzyko ubezpieczeniowe stawka 1) Ogień i inne zdarzenia losowe z rozszerzeniem o ryzyko wandalizmu 2) mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku wraz z dewastacją X 3) szyb od stłuczenia i rozbicia X 4) sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk (all risks) ) Odpowiedzialności Cywilnej X składka za okres 12 miesięcy() składka za okres 24 miesięcy() Łączne składki ubezpieczeniowe z ryzyk odpowiedzialności cywilnej, ubezpieczenia od kradzieży z włamaniem i rabunku, ubezpieczenia szyb od stłuczenia i rozbicia podane powyżej, zostaną rozliczone na poszczególne jednostki według indywidualnej oceny ryzyka i podane zostaną poniżej przez wykonawcę celem odpowiedniego ich naliczenia na jednostki: Lp Urząd Miejski Nazwa jednostki od ognia i innych zdarzeń losowych od kradzieży z włamaniem i rabunku SKŁADKA w PLN za okres 12 miesięcy szyb od stłuczenia i rozbicia elektroniki od wszystkich ryzyk odpowiedzialności cywilnej 1 2 3 4 6 7 8 9 GOPS Gminny Zespół Ekonomiczno - Administracyjny Szkół Samorządowe Centrum Kultury i Bibliotek Szkoła Podstawowa im. Gen.Wł. Sikorskiego Zespół Szkolno-Przedszkolny w Dulczy Wielkiej Szkoła Podstawowa w Dąbrówce Wisłockiej zespół Szkolno-Przedszkolny w Rudzie Zespół Szkolno - Przedszkolny w Partyni Zespół Szkolno-Przedszkolny w Dąbiu Zespół Szkolno-Przedszkolny w Żarówce 10 Szkoła Podstawowa Zdziarzec 11 Szkoła Podstawowa w Podborzu 12 Szkoła Podstawowa w Janowcu 13 Gimnazjum Publiczne w Radomyślu Wielkim Zakład Gospodarki Komunalnej i 14 Mieszkaniowej w Radomyślu Wielkim 1 Niepubliczna Szkoła Podstawowa w Dulczy Małej 2
Lp Urząd Miejski Nazwa jednostki od ognia i innych zdarzeń losowych od kradzieży z włamaniem i rabunku SKŁADKA w PLN za okres 24 miesiące szyb od stłuczenia i rozbicia elektroniki od wszystkich ryzyk odpowiedzialności cywilnej 1 GOPS Gminny Zespół Ekonomiczno - Administracyjny Szkół Samorządowe Centrum Kultury i 2 Bibliotek Szkoła Podstawowa 3 im. Gen.Wł. Sikorskiego Zespół Szkolno-Przedszkolny w 4 Dulczy Wielkiej Szkoła Podstawowa w Dąbrówce Wisłockiej zespół Szkolno-Przedszkolny w 6 Rudzie Zespół Szkolno - Przedszkolny w 7 Partyni Zespół Szkolno-Przedszkolny w 8 Dąbiu Zespół Szkolno-Przedszkolny w 9 Żarówce 10 Szkoła Podstawowa Zdziarzec 11 Szkoła Podstawowa w Podborzu 12 Szkoła Podstawowa w Janowcu 13 Gimnazjum Publiczne w Radomyślu Wielkim Zakład Gospodarki Komunalnej i 14 Mieszkaniowej w Radomyślu Wielkim 1 Niepubliczna Szkoła Podstawowa w Dulczy Małej..., dnia...... podpis osoby uprawnionej Niniejszym przyjmujemy następujące fakultatywne warunki ubezpieczenia: wybraną opcję zaznaczono - X Fakultatywne warunki ubezpieczenia CZĘŚĆ I od ognia i innych zdarzeń losowych Lp Warunek fakultatywny * Ilość pkt. A Włączenie odpowiedzialności za szkody spowodowane zalaniami wskutek 10 nieszczelności dachów, rynien, szczelin w ączach płyt i uszkodzeń stolarki okiennej w limicie 0.000 na jedno i wszystkie zdarzenia B Franszyza integralna równa 0,00 PLN 10 Franszyza integralna równa 200,00 PLN 0 3
C Dla mienia ubezpieczonego wg wartości księgowej brutto i odtworzeniowej, które nie 10 będzie remontowane lub odtwarzane, wysokość odszkodowania zgodna z przyjętymi sumami bez potrącania stopnia zużycia technicznego Brak akceptacji 0 D Włączenie odpowiedzialności za szkody powstałe podczas prac remontowo budowlanych i katastrofy budowlanej w limicie 00.000 od kradzieży z włamaniem i rabunku E Franszyza integralna równa zero 10 Franszyza integralna odpowiednio równa 0,00 dla ubezpieczenia szyb oraz 0 200,00 - dla ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku F Włączenie w ramach ryzyka dewastacji odpowiedzialności za kradzież ogrodzeń, krat, kratek ściekowych, pokryw, itp. z limitem w wysokości.000 G Objęcie ochroną kradzieży zwykłej z dodatkowym limitem 10.000 na wszystkie lokalizacje pod warunkiem zgłoszenia tego faktu na policję przez ubezpieczającego/uprawnionego H Objęcie ochroną studzienek kanalizacyjnych w zakresie kradzieży zwykłej i dewastacji z limitem 3.000 na jedno i wszystkie zdarzenia pod warunkiem zgłoszenia tego faktu na policję przez ubezpieczającego/uprawnionego franszyza integralna 1 000. elektroniki I Brak franszyzy redukcyjnej i udziału własnego Franszyza redukcyjna w wysokości 300 J Włączenie do zakresu odpowiedzialności ubezpieczyciela od daty dostawy sprzętu do włączenia go do eksploatacji K Włączenie kradzieży zwykłej z limitem 10 000 pod warunkiem zgłoszenia tego faktu na policję przez ubezpieczającego/uprawnionego Odpowiedzialności Cywilnej I Podniesienie sumy gwarancyjnej opisanej w rozdz. V pkt I do wysokości 2 1 000 000,00 Suma gwarancyjna w wysokości 00 000,00 0 - zaznaczyć X prawidłową odpowiedź..., dnia...... podpis osoby uprawnionej 4
Załącznik nr 1b.. dnia.... Nazwa i adres Wykonawcy FORMULARZ OFERTY CZĘŚĆ II Nazwa:... Adres:... NIP:... REGON:... 6. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia.: kompleksowe ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej oraz komunikacyjne GMINY RADOMYŚL WIELKI wraz z jednostkami organizacyjnymi CZĘŚĆ II na okres 24 miesięcy za kwotę za kwotę: cena netto za 12 miesięcy:.... podatek VAT za 12 miesięcy:.... cenę brutto za 12 miesięcy:.... słownie brutto za 12 miesięcy:...... cena netto za 24 miesiące:.... podatek VAT za 24 miesiące:.... cenę brutto za 24 miesiące:.... słownie brutto za 24 miesiące:......
7. Oświadczam, że zapoznałem się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę do niego zastrzeżeń. 8. Oświadczam, że spełniam warunki określone przez Zamawiającego...., dnia...... podpis osoby uprawnionej 6
Szczegółowy formularz ofertowy ubezpieczeń komunikacyjnych składki za 12 miesięcy: L.p. Nazwa jednostki Nr rejestracyjny Rodzaj pojazdu Marka, typ, model SU AC Składka OC Stawka AC Składka AC Składka NNW 1 ZGKiM RMIT86 CIĄGNIK ROLNICZY URSUS,C360 3P 2 ZGKiM RMI20WG PRZYCZEPA SPECJALNA MEPROZET,PS-4 3 ZGKiM RMI40YX CIĘŻAROWY DAF,AG7FC 4 ZGKiM BRAK WOLNOBIEŻNY KOŁOWY VOLVO,BL-71 28 800 ZGKiM RMI1367 SPECJALNY Jelcz,32 P 6 ZGKiM RMI24767 OSOBOWY FIAT,DUCATO 16 00 7 ZGKiM RMI17460 CIĘŻAROWY FIAT,SCUDO 47 300 8 ZGKiM RMI26FW CIĘŻAROWY FS- Lublin,ŻUK A 1B 9 ZGKiM RMIT87 CIĄGNIK ROLNICZY URSUS,C360 3P 10 ZGKiM RMI201D SPECJALNY FSC-STARACHOWICE,STAR 1142 CF 11 ZGKiM RMI19WG PRZYCZEPA ROLNICZA AUTOSAN,D-732 00 12 ZGKiM RET6083 CIĄGNIK ROLNICZY URSUS,K162 13 ZGKiM REM082A 14 ZGKiM RMIP220 1 ZGKiM RMIP833 16 ZGKiM RMIP219 SPECJALNY (ŚMIECIARKA) PRZYCZEPA CIĘŻAROWA PRZYCZEPA SPECJALNA PRZYCZEPA ROLNICZA SPECJALNA ASENIZACYJNA FSC-STARACHOWICE,STAR SM 6 AUTOSAN D 0/01 AUTOSAN D-732 00 MEPROZET,PN20 29 600 14 800 17 ZGKiM WF297AF PRZYCZEPA THULE TRAILERS T3 18 ZGKiM RMI1R60 CIĄGNIK ROLNICZY ZETOR PROXIMA 2008 000 19 ZGKiM RMIY622 CIĘŻAROWY FS LUBLIN 03 7 60 7
L.p. Nazwa jednostki Nr rejestracyjny Rodzaj pojazdu Marka, typ, model SU AC Składka OC Stawka AC Składka AC Składka NNW 20 ZGKiM BRAK PRZYCZEPKA Z AGREGATEM WIOLA W600 21 ZGKiM BRAK ROZSIEWACZ RCW3 ROZSIEWACZ X 22 ZGKiM BRAK SKRAPIARKA SKIBICKI EKS-1600 X 23 ZGKiM RMI4T33 CIĄGNIK ROLNICZY PAVEL SALEK, VEGA 36 HP MT8-2 X Zakład Gospodarki Komunalnej i 24 Mieszkaniowej 61 00 ul. Targowa ; RMI3882 CIĘŻAROWY FORD RANGER 39-310 Radomyśl Wielki NIP: 872-00-02-988 REGON: 001236383 2 Zakład Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej ul. Targowa ; 39-310 Radomyśl Wielki NIP: 872-00-02-988 REGON: 001236383 RMI G96 Przyczepa Ciężarowa Rolnicza Wóz asenizacyjny POMOT T 44, T 44/1 26 OSP Żarówka RMI 06FL POŻARNICZY RENAULT,S 170 27 OSP Radomyśl RMI97FW POŻARNICZY JELCZ 28 OSP Dąbie RMI93MJ POŻARNICZY STAR,244L 29 OSP Zdziarzec REM731D POŻARNICZY STEYR,680 30 OSP Dulcza M. RMIY371 POŻARNICZY FSC - STARACHOWICE,STAR 200 31 OSP Pień RMI14176 POŻARNICZY OPEL MOVANO 32 OSP Podborze RMI27937 POŻARNICZY RENAULT TRAFIC 33 OSP Partynia RMI27998 POŻARNICZY RENAULT TRAFIC 34 OSP Radomyśl RMI20209 POŻARNICZY MERCEDES BENZ 3 OSP Zgórsko RMI3798 POŻARNICZY RENAULT TRAFIC 36 OSP DąbrówkaW RMI48CR POŻARNICZY FORD TRANSIT 37 OSP Radomyśl RMI29619 OSOBOWY MITSUBISHI L200 X 42 43 8
L.p. Nazwa jednostki Nr rejestracyjny Rodzaj pojazdu Marka, typ, model SU AC Składka OC Stawka AC Składka AC Składka NNW 38 OSP Janowiec RMI97NW POŻARNICZY IVECO 13-17 39 OSP Ruda RMI 16 AR POŻARNICZY Jelcz 004 40 OSP Dulcza Mała RMI YC OSOBOWY Ford TRANSIT 300M 41 OSP Dulcza W. RMI 7HA POŻARNICZY STEYR 42 OSP Zdziarzec RMI349 POŻARNICZY RENAULT,TRAFIC 43 SCKiB RMI2P0 ESTRADA MOBILNA AL-SPAW, EMA 40 000 44 Gimnazjum RMI08298 OSOBOWY Renault, Trafic 9
Szczegółowy formularz ofertowy ubezpieczeń komunikacyjnych składki za 24 miesiące: L.p. Nazwa jednostki Nr rejestracyjny Rodzaj pojazdu Marka, typ, model SU AC Składka OC Stawka AC Składka AC Składka NNW 1 ZGKiM RMIT86 CIĄGNIK ROLNICZY URSUS,C360 3P 2 ZGKiM RMI20WG PRZYCZEPA SPECJALNA MEPROZET,PS-4 3 ZGKiM RMI40YX CIĘŻAROWY DAF,AG7FC 4 ZGKiM BRAK WOLNOBIEŻNY KOŁOWY VOLVO,BL-71 28 800 ZGKiM RMI1367 SPECJALNY Jelcz,32 P 6 ZGKiM RMI24767 OSOBOWY FIAT,DUCATO 16 00 7 ZGKiM RMI17460 CIĘŻAROWY FIAT,SCUDO 47 300 8 ZGKiM RMI26FW CIĘŻAROWY FS- Lublin,ŻUK A 1B 9 ZGKiM RMIT87 CIĄGNIK ROLNICZY URSUS,C360 3P 10 ZGKiM RMI201D SPECJALNY FSC-STARACHOWICE,STAR 1142 CF 11 ZGKiM RMI19WG PRZYCZEPA ROLNICZA AUTOSAN,D-732 00 12 ZGKiM RET6083 CIĄGNIK ROLNICZY URSUS,K162 13 ZGKiM REM082A 14 ZGKiM RMIP220 1 ZGKiM RMIP833 16 ZGKiM RMIP219 SPECJALNY (ŚMIECIARKA) PRZYCZEPA CIĘŻAROWA PRZYCZEPA SPECJALNA PRZYCZEPA ROLNICZA SPECJALNA ASENIZACYJNA FSC-STARACHOWICE,STAR SM 6 AUTOSAN D 0/01 AUTOSAN D-732 00 MEPROZET,PN20 29 600 14 800 17 ZGKiM WF297AF PRZYCZEPA THULE TRAILERS T3 18 ZGKiM RMI1R60 CIĄGNIK ROLNICZY ZETOR PROXIMA 2008 000 19 ZGKiM RMIY622 CIĘŻAROWY FS LUBLIN 03 7 60 10
L.p. Nazwa jednostki Nr rejestracyjny Rodzaj pojazdu Marka, typ, model SU AC Składka OC Stawka AC Składka AC Składka NNW 20 ZGKiM BRAK PRZYCZEPKA Z AGREGATEM WIOLA W600 21 ZGKiM BRAK ROZSIEWACZ RCW3 ROZSIEWACZ X 22 ZGKiM BRAK SKRAPIARKA SKIBICKI EKS-1600 X 23 ZGKiM RMI4T33 CIĄGNIK ROLNICZY PAVEL SALEK, VEGA 36 HP MT8-2 X Zakład Gospodarki Komunalnej i 24 Mieszkaniowej 61 00 ul. Targowa ; RMI3882 CIĘŻAROWY FORD RANGER 39-310 Radomyśl Wielki NIP: 872-00-02-988 REGON: 001236383 2 Zakład Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej ul. Targowa ; 39-310 Radomyśl Wielki NIP: 872-00-02-988 REGON: 001236383 RMI G96 Przyczepa Ciężarowa Rolnicza Wóz asenizacyjny POMOT T 44, T 44/1 26 OSP Żarówka RMI 06FL POŻARNICZY RENAULT,S 170 27 OSP Radomyśl RMI97FW POŻARNICZY JELCZ 28 OSP Dąbie RMI93MJ POŻARNICZY STAR,244L 29 OSP Zdziarzec REM731D POŻARNICZY STEYR,680 30 OSP Dulcza M. RMIY371 POŻARNICZY FSC - STARACHOWICE,STAR 200 31 OSP Pień RMI14176 POŻARNICZY OPEL MOVANO 32 OSP Podborze RMI27937 POŻARNICZY RENAULT TRAFIC 33 OSP Partynia RMI27998 POŻARNICZY RENAULT TRAFIC 34 OSP Radomyśl RMI20209 POŻARNICZY MERCEDES BENZ 3 OSP Zgórsko RMI3798 POŻARNICZY RENAULT TRAFIC 36 OSP DąbrówkaW RMI48CR POŻARNICZY FORD TRANSIT 37 OSP Radomyśl RMI29619 OSOBOWY MITSUBISHI L200 X 42 43 11
L.p. Nazwa jednostki Nr rejestracyjny Rodzaj pojazdu Marka, typ, model SU AC Składka OC Stawka AC Składka AC Składka NNW 38 OSP Janowiec RMI97NW POŻARNICZY IVECO 13-17 39 OSP Ruda RMI 16 AR POŻARNICZY Jelcz 004 40 OSP Dulcza Mała RMI YC OSOBOWY Ford TRANSIT 300M 41 OSP Dulcza W. RMI 7HA POŻARNICZY STEYR 42 OSP Zdziarzec RMI349 POŻARNICZY RENAULT,TRAFIC 43 SCKiB RMI2P0 ESTRADA MOBILNA AL-SPAW, EMA 40 000 44 Gimnazjum RMI08298 OSOBOWY Renault, Trafic..., dnia...... podpis osoby uprawnionej 12
Niniejszym przyjmujemy następujące fakultatywne warunki ubezpieczenia: wybraną opcję zaznaczono - X Lp. Klauzule fakultatywne Ilość pkt. A Franszyza integralna w ubezpieczeniu autocasco równa zero 20 Franszyza integralna w wysokości do 200,00 PLN 0 B Wyłączenie konsumpcji sumy ubezpieczenia w przypadku wypłaty odszkodowania w autocasco 30 C Gwarantowana suma ubezpieczenia przez każdy roczny okres ubezpieczenia pojazdów 20 D Nie stosowanie przez ubezpieczyciela ograniczenia wypłaty odszkodowania w przypadku spowodowania szkody na skutek przekroczenia dozwolonej na danym terenie prędkości 30 RAZEM 100 - zaznaczyć X prawidłową odpowiedź..., dnia...... podpis osoby uprawnionej 13
Załącznik nr 1c.. dnia... FORMULARZ OFERTY CZĘŚĆ III 9. Nazwa i adres Wykonawcy Nazwa:... Adres:... NIP:... REGON:... 10. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia.: kompleksowe ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej oraz komunikacyjne GMINY RADOMYŚL WIELKI wraz z jednostkami organizacyjnymi CZĘŚĆ III na okres 24 miesięcy za kwotę: cena netto za 12 miesięcy:.... podatek VAT za 12 miesięcy:.... cenę brutto za 12 miesięcy:.... słownie brutto za 12 miesięcy:... cena netto za 24 miesiące:.... podatek VAT za 24 miesiące:.... cenę brutto za 24 miesiące:.... słownie brutto za 24 miesiące:... 11. Oświadczam, że zapoznałem się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę do niego zastrzeżeń. 12. Oświadczam, że spełniam warunki określone przez Zamawiającego...., dnia...... podpis osoby uprawnionej 14