(pieczęć firmowa Wykonawcy) OFERTA Dane Wykonawcy Nazwa: Siedziba: Numer telefonu: Numer faksu: Miejsce i numer rejestracji lub wpisu do ewidencji: REGON: NIP: Numer konta Wykonawcy: Dane Zamawiającego: Nazwa Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Warszawa Ursynów Siedziba: Ul. Zamiany 1302-786 Warszawa Numer telefonu: 22641-67-59 Numer faksu: 22641-52-14 REGON: 017185839 NIP: 951-19-98-375 1.W nawiązaniu do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym opublikowanego w w dniu 2012 r. na usługę kompleksowego ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Warszawa Ursynów składamy ofertę ubezpieczenia na :
1.1Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą 1.2Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej 1.3Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych 1.4Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk 1.5Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku + wandalizm 1.6Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów od stłuczenia 2.Oferujemy realizację zamówienia zgodnie z wymogami Opisu Przedmiotu Zamówienia zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Nr SPZOZ.U.398/2012 za cenę: L.p. Zakres ubezpieczenia Stawka ujednolicona ( w %) Cena netto za okres 12 miesięcy Cena brutto za okres 12 miesięcy 1. Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą xxxxxx 2. Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej xxxxxx 3. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych 3.1 Budynki i budowle 3.2 Sprzęt elektroniczny stacjonarny 3.3 Aparatura i sprzęt medyczny 3.4 Pozostałe środki trwałe 3.5 Wyposażenie / Niskocenne składniki majątku trwałego 3.6 Środki obrotowe ( w tym leki) 3.7 3.8 3.9 Zapasy magazynowe Gotówka Mienie pracownicze 2
4. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk 4.1 Sprzęt elektroniczny stacjonarny 4.2 Sprzęt elektroniczny przenośny 4.3 Aparatura i sprzęt medyczny 4.4 Oprogramowanie i licencje 5. Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku + wandalizm 5.1 Maszyny, urządzenia w tym sprzęt elektroniczny i medyczny, wyposażenie oraz niskocenne składniki majątku 5.2 Środki obrotowe, stany magazynowe 5.3 Gotówka od kradzieży z włamaniem od rabunku w lokalu od rabunku w transporcie ( na terenie Warszawy) 5.4 Koszty naprawy zabezpieczeń 6. Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów od stłuczenia 6.1 szyby SUMA SKŁADEK: Cena oferty: a.cena (netto): PLN, słownie złotych: b.cena (brutto): PLN, słownie złotych: 3.Oświadczamy że zamierzamy / nie zamierzamy *) powierzyć podwykonawcom wykonanie części zamówienia tj:......... 4.Składając niniejszą ofertę oświadczamy, że :
a.akceptujemy warunki określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w tym w szczególności dotyczące postanowień umowy i zobowiązujemy się do zawarcia umowy zgodnie z załączonym do specyfikacji wzorem w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, b.akceptujemy warunki płatności określone w załączniku nr 1 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia- opis przedmiotu zamówienia c.gwarantujemy realizację zamówienia w terminie wskazanym przez Zamawiającego, tj od dnia 1.08.2012 do dnia 31.07.2013 d.uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje do przygotowania oferty i wykonania Zamówienia, 6.Wykonawca oświadcza,że jest związany niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert 7.Informacje zawarte na stronach od do stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być udostępniane przez Zamawiającego. 8.Korespondencję w sprawie przedmiotowego zamówienia proszę kierować na: adres:... osoba do kontaktu:... tel.:, fax.: e-mail: 9. Wykonawca oświadcza, że do oferty mają zastosowanie następujące ogólne warunki ubezpieczenia ( OWU) : a.dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej b. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych OWU obowiązujące:. b.ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk c.ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk d.ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku + wandalizm e.ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów od stłuczenia 6.Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy:... 4
......... dnia 2012r.... (Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)