CZERWIEC Tom XLVIII Numer 2/2016 JUNE Volume XLVIII Issue 2/2016 p-issn 0209 1712 e-issn 1731 2515 tt Znieczulanie dzieci powyżej 3. roku życia. Część I założenia ogólne tt Znieczulanie dzieci powyżej 3. roku życia. Część II tt Early versus late tracheostomy in cardiovascular intensive care patients tt Pilot study on abdominal hypertension in burns tt CVP as a guide to fluid therapy tt Ketamine-propofol vs remifentanil in anaesthesia care tt Epidural block and gut permeability aortic surgery tt Nadwrażliwość na leki znieczulenia miejscowego tt The influence of regional anaesthesia and local anaesthetics on cardiac repolarization tt Brain death criteria Anglojęzyczna wersja czasopisma Anaesthesiology Intensive Therapy jest indeksowana w MEDLINE (PubMed), Web of Science Core Collection, Emerging Sources Citation Index (ESCI) ELSEVIER, MNiSW (13 pkt), Index Copernicus (103,75 pkt), Polskiej Bibliografii Lekarskiej
Mój pomysł: Sprawdzone rozwiązanie. A jaki jest Twój pomysł? Skonfi guruj własne stanowisko do znieczulania na www.draeger.com/myperseus Dräger Perseus A500. Pełnia możliwości.
Tom XLVIII (czerwiec); Nr 2/2016 RadA programowa: Andrzej Nestorowicz (Lublin) Przewodniczący Alan R. Aitkenhead (Nottingham) Janusz Andres (Kraków) Mois Bahar (Istanbul) Martina Bellini (Paderno Dugnano) Wiliam Blunnie (Dublin) Romuald Bohatyrewicz (Szczecin) Leon Drobnik (Poznań) Andreas Franczak (Wien) Wojciech Gaszyński (Łodź) Zeev Goldik (Haifa) Robert G. Hahn (Sodertalje) Stefan De Hert (Ghent) Andreas Hoeft (Bonn) Markus W. Hollmann (Amsterdam) Przemysław Jałowiecki (Katowice) Bogdan Kamiński (Warszawa) Zbigniew Kościelniak-Nielsen (Copenhagen) Krzysztof Kusza (Bydgoszcz) Andrzej Kübler (Wrocław) Philipp B. Lirk (Amsterdam) Manu Malbrain (Antwerpia) Ewa Mayzner-Zawadzka (Warszawa) Hanna Misiołek (Zabrze) Olav F. Munter Sellevold (Trondheim) Helen Oudemans-van Straaten (Amsterdam) Andrzej Piotrowski (Łódź) Kathleen Puntillo (San Francisco) Narinder Rawal (Örebro) Zbigniew Rybicki (Warszawa) Philippe Scherpereel (Lille) Armin Schubert (Cleveland) Nanette M. Schwann (Philadelphia) Andrzej Siemiątkowski (Białystok) Maria Siemionow (Cleveland) Elżbieta Sokół-Kobielska (Warszawa) Janina Suchorzewska (Gdańsk) Tadeusz Szreter (Warszawa) Jan de Waele (Ghent) Rod Westhorpe (Melbourne) Jerzy Wordliczek (Kraków) Maria Wujtewicz (Gdańsk) André van Zundert (Brisbane) Redaktor naczelny: Radosław Owczuk (Gdańsk) David Ferson (Huston) anestezjologia, medycyna okołooperacyjna Redaktorzy TEMATYCZNI: Marc J. Popovich (Cleveland) intensywna terapia Anna Fijałkowska (Lublin) intensywna terapia Marcin Wąsowicz (Toronto) kardio- i torakoanestezjologia Zbigniew Karwacki (Gdańsk) neuroanestezjologia, nauki podstawowe Redaktor STATYSTYCZNY: Kamil Chwojnicki (Gdańsk) Redaktor Prowadzący: Kamila Recław (Gdańsk) Magdalena A. Wujtewicz (Gdańsk) intensywna terapia, resuscytacja Opinie prezentowane w artykułach nie muszą być zgodne z opiniami Redakcji Anestezjologia Intensywna Terapia (p-issn 0209 1712, e-issn 1731-2515) jest wydawana 5 razy w roku przez wydawnictwo VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k., Grupa Via Medica ul. Świętokrzyska 73, 80 180 Gdańsk tel.: 58 320 94 94, faks: 58 320 94 60 http://www.viamedica.pl, wap.viamedica.pl Adres Redakcji: Prof. dr hab. n. med. Radosław Owczuk Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego ul. Smoluchowskiego 17, 80 214 Gdańsk tel.: 58 349 32 81, 58 349 32 80, faks: 58 349 32 90 e-mail: ait@gumed.edu.pl, www.ait.viamedica.pl Cena jednego egzemplarza: 40 zł (egz. w wersji elektronicznej 25 zł) Ceny prenumerat w 2015 roku: cena prenumeraty papierowej: 200 zł (instytucje 400 zł) cena prenumeraty papierowej z wersją elektroniczną: 225 zł (instytucje 450 zł) cena prenumeraty w wersji elektronicznej: 85 zł (instytucje 170 zł) Istnieje możliwość zamówienia pojedynczego numeru (prenumerata@viamedica.pl). Wpłaty, z czytelnym adresem, należy przesyłać na konto: VM Media Sp. z o.o. VM Group Sp. K., Grupa Via Medica, Fortis Bank Polska SA oddz. Gdańsk 24 1600 1303 0004 1007 1035 9150; SWIFT: PPABPLPK. Zamówienia drogą elektroniczną: www.ait.viamedica.pl Reklamy: należy kontaktować się z wydawnictwem Via Medica, tel.: 58 320 94 94; dsk@viamedica.pl Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam. Wszelkie prawa zastrzeżone, włącznie z tłumaczeniem na języki obce. Żaden fragment tego czasopisma zarówno tekstu, jak i grafiki nie może być wykorzystywany w jakiejkolwiek formie. W szczególności zabronione jest dokonywanie reprodukcji oraz przekładanie na język mechaniczny lub elektroniczny, a także utrwalanie w jakiejkolwiek postaci, przechowywanie w jakimkolwiek układzie pamięci oraz transmitowanie, czy to w formie elektronicznej, mechanicznej czy za pomocą fotokopii, mikrofilmu, nagrań, skanów bądź w jakikolwiek inny sposób, bez wcześniejszej pisemnej zgody wydawcy. Prawa wydawcy podlegają ochronie przez krajowe prawo autorskie oraz konwencje międzynarodowe, a ich naruszenie jest ścigane pod sankcją karną. Nota prawna: http://czasopisma.viamedica.pl/ait/about/legalnote Anglojęzyczna wersja czasopisma Anaesthesiology Intensive Therapy jest indeksowana w MEDLINE (PubMed), Web of Science Core Collection, Emerging Sources Citation Index (ESCI) ELSEVIER, MNiSW (13 pkt), Index Copernicus (103,75 pkt), Polskiej Bibliografii Lekarskiej W latach 2011 2014 czasopismo otrzymywało dofinansowanie MNiSW w ramach programu Index Plus. Za prenumeratę czasopisma Anestezjologia Intensywna Terapia przysługuje 5 pkt. edukacyjnych* Za publikacje prac w "Anestezjologii Intensywnej Terapii" nie są pobierane żadne opłaty Zasady edycji i informacje dla autorów są dostępne na www.ait.viamedica.pl. *na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 października 2004 r. w sprawie sposobów dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów (Dz.U. 04.231.2326 z dnia 22 października 2004 r.) Copyright 2016 Via Medica
SPIS TREŚCI WSPOMNIENIE Wspomnienie o prof. Marii Referowskiej 75 Ewa Raniszewska, Janina Suchorzewska ARTYKUŁY SPECJALNE Stanowisko Sekcji Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii 78 i Intensywnej Terapii w sprawie znieczulania dzieci powyżej 3. roku życia. Część I założenia ogólne Marzena Zielińska, Alicja Bartkowska-Śniatkowska, Magdalena Mierzewska-Szmidt, Maciej Cettler, Krzysztof Kobylarz, Marcin Rawicz, Andrzej Piotrowski Stanowisko Sekcji Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii 86 i Intensywnej Terapii w sprawie znieczulania dzieci powyżej 3. roku życia. Część II Alicja Bartkowska-Śniatkowska, Marzena Zielińska, Maciej Cettler, Krzysztof Kobylarz, Magdalena Mierzewska-Schmidt, Marcin Rawicz, Andrzej Piotrowski PRACE ORYGINALNE I KLINICZNE Early versus late tracheostomy in cardiovascular intensive care patients 96 Wilfredo Puentes, Angela Jerath, George Djaiani, Rosa Maria Cabrerizo Sanchez, Marcin Wąsowicz Incidence and prognosis of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome 102 in severely burned patients: pilot study and review of the literature Robert Wise, Jimmy Jacobs, Sylvain Pilate, Ann Jacobs, Yannick Peeters, Stefanie Vandervelden, Niels Van Regenmortel, Inneke De laet, Karen Schoonheydt, Hilde Dits, Manu L.N.G. Malbrain Central venous pressure as an adjunct to flow-guided volume optimisation 117 after induction of general anaesthesia Robert G. Hahn, Rui He, Yuhong Li Comparison of ketamine-propofol and remifentanil in terms of hemodynamic variables 123 and patient satisfaction during monitored anaesthesia care Sema Oncul, Elif Atar Gaygusuz, Mehmet Yilmaz, Hasan Terzi, Canan Balci The influence of epidural blockade on gut permeability in patients undergoing open surgical repair 129 of abdominal aortic aneurysm Radosław Owczuk, Anna Dylczyk-Sommer, Jacek Wojciechowski, Monika Paszkiewicz, Maria Wujtewicz, Piotr Stepnowski, Paweł Twardowski, Wioletta Sawicka, Michał Domżalski, Magdalena A. Wujtewicz ARTYKUŁy POGLĄDOWE Nadwrażliwość na leki znieczulenia miejscowego 135 Alicja Grzanka, Iwona Wasilewska, Magdalena Śliwczyńska, Hanna Misiołek The influence of regional anaesthesia and local anaesthetics on cardiac repolarization 142 Jowita Biernawska, Jarosław Kaźmierczak, Katarzyna Kotfis, Maciej Żukowski Brain death criteria formulated for transplantation purposes: fact or myth? 149 Krzysztof Pabisiak LISTY DO REDAKCJI Pulmonary artery embolism during the course of colitis ulcerosa 153 the constant diagnostic challenge of invasive fungal infection Urszula Zielińska-Borkowska, Adam Kiciak, Wiesław Tarnowski, Bartosz Horosz, Małgorzata Malec-Milewska Ultrasound and fibreoptic-guided percutaneous tracheostomy in patient with deviated trachea 155 Kapil Dev Soni, Monica Jindal, Richa Aggarwal, Mangilal Deganwa, Jagdish Prasad
Z żalem zawiadamiamy, że w dniu 8 kwietnia 2016 roku zmarł Prof. dr hab. n. med. Witold Jurczyk współtwórca polskiej anestezjologii były Prezes Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii były konsultant krajowy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii członek Rady Programowej "Anestezjologii Intensywnej Terapii"
WSPOMNIENIE Anestezjologia Intensywna Terapia 2016, tom 48, numer 2, 75 77 ISSN 0209 1712 www.ait.viamedica.pl Wspomnienie o prof. Marii Referowskiej W dniu 25 grudnia 2015 roku zmarła dr hab. n. med. Maria Referowska profesor Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego współtwórczyni polskiej anestezjologii i medycyny ratunkowej Rodowita warszawianka, wychowana w rodzinie o tradycjach patriotycznych, swoje młodzieńcze lata aż do zakończenia Powstania Warszawskiego spędziła w stolicy. Po upadku powstania została osadzona wraz z matką w obozie w Niemczech, skąd po wyzwoleniu przybyła na Wybrzeże. Po uzyskaniu świadectwa dojrzałości w liceum im. Curie- -Skłodowskiej w Sopocie rozpoczęła studia na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Warszawskiego (1948 1953). Z dyplomem lekarza powróciła na Wybrzeże gdzie przez następnych 45 lat była związana zawodowo ze środowiskiem Gdańskiej Akademii Medycznej. W centrum Jej zainteresowań były zawsze dyscypliny zabiegowe. Już podczas studiów pociągała ją chirurgia, działała z zaangażowaniem w Studenckim Kole Naukowym w II Klinice Chirurgicznej pod okiem prof. Jana Nielubowicza. Po ukończeniu studiów, jako młody lekarz, zgodnie z obowiązującym w ówczesnych czasach nakazem pracy, została zatrudniona na kilka miesięcy w przychodni w Pruszczu Gdańskim. Marzyła jednak stale o chirurgii i wkrótce udało się Jej podjąć pracę w Klinice Chirurgii i Ortopedii Dziecięcej Akademii Medycznej w Gdańsku na stanowisku pracownika naukowo-dydaktycznego. W latach 1954 1960 uzyskała I i II stopień specjalizacji z chirurgii dziecięcej, zdobywając znaczne doświadczenie zabiegowe. Po owocnych 10 latach pracy jako chirurg dziecięcy otworzyła się przed Nią nowa perspektywa podjęcia specjalizacji w zakresie nowo tworzącej się specjalności, jaką była anestezjologia. Choć, jak wielokrotnie podkreślała, niełatwo Jej było porzucić chirurgię po latach poczuła się jednak już nierozerwalnie związana z anestezjologią. W swoich wspomnieniach pisze tak: Anestezjologia to było coś zupełnie innego, coś co kierowało myślenie na zupełnie inne, znacznie szersze tory, stawiało ogromne wymagania. Do nowych zadań przystąpiła z cechującą Ją wnikliwością, racjonalnością myślenia i niezwykłą pracowitością. W 1961 roku uzyskała specjalizację I stopnia z anestezjologii i reanimacji. W 1962 roku wyjechała na roczne stypendium do Bostonu (USA), które umożliwiło Jej zapoznanie się z nowoczesną anestezjologią dziecięcą. Pobyt ten zaowocował przygotowaniem rozprawy doktorskiej pt. Porównanie metoxyfluranu i halotanu w znieczuleniu u dzieci i uzyskaniem tytułu doktora medycyny w 1965 roku. Rok później uzyskała specjalizację II stopnia w zakresie anestezjologii i ulokowała się w pierwszej setce specjalistów w tej dziedzinie w Polsce. Kierownikiem specjalizacji dr Referowskiej, zarówno I jak i II stopnia w anestezjologii, był doc. Mieczysław Justyna, który recenzował także jej pracę doktorską. Wielokrotnie wspominała, jak dużo zawdzięcza znakomitemu nestorowi anestezjologii polskiej: jego głęboka, wszechstronna wiedza napawała nas niekłamanym podziwem... służył radą i pomocą w każdej potrzebie. Kolejna dekada pracy zawodowej (1965 1975) była związana z działalnością w zespole anestezjologów w Klinice Ortopedii AMG na stanowisku adiunkta. To bardzo owocny okres w pracy zawodowej dr Referowskiej zespół był zdolny, ambitny, prowadził nowoczesne metody znieczulenia. Głównym kierunkiem Jej zainteresowań naukowych były wtedy problemy związane ze specyfiką znieczulenia do operacji ortopedycznych, które zaowocowały rozprawą habilitacyjną pt. Zagadnienie krwawienia miejscowego w czasie rozległych operacji ortopedycznych w świetle badan układu krzepnięcia i fibrynolizy. W 1973 roku uzyskała na jej podstawie stopień doktora habilitowanego medycyny. W tym okresie odbyła również staże naukowe w zakresie anestezjologii w Ośrodku Uniwersyteckim w Holandii (Leiden). W latach 1975 1976, jako docent AMG, została detaszowana do pracy w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Gdańsku, gdzie podejmowała nowe zadania. Współorganizowała pierwszy w Polsce północnej oddział intensywnej terapii z oddziałem anestezjologii i intensywnej terapii 75
Anestezjologia Intensywna Terapia 2016; tom 48, nr 2, 75 77 dziecięcej. Oddany do użytku w 1976 roku nowoczesny Oddział Intensywnej Terapii Dziecięcej w Szpitalu Wojewódzkim w Gdańsku przez wiele lat był jedyną placówką tego typu w regionie. Stał się nie tylko ważnym i głównym miejscem leczenia dzieci wymagających intensywnego leczenia w stanach zagrożenia życia, ale ośrodkiem szkolenia specjalistycznego. W 1981 roku Maria Referowska po wygraniu konkursu objęła stanowisko ordynatora oddziału anestezjologii i intensywnej terapii wspomnianego szpitala i kierowała nim nieprzerwanie aż do roku 1995. Równolegle pełniła obowiązki konsultanta regionalnego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii na terenie województw słupskiego i gdańskiego przez 18 lat. W tym okresie odbyła kilka staży naukowo-szkoleniowych w Leiden, Uppsali, Sztokholmie i Kopenhadze. Przez wiele lat była członkiem Krajowego Nadzoru Specjalistycznego w dziedzinie anestezjologii oraz członkiem Komisji Patofizjologii Anestezji i Intensywnej Terapii Polskiej Akademii Nauk. Prowadziła kształcenie podyplomowe zarówno lekarzy, jak i pielęgniarek. Pod jej kierunkiem 24 lekarzy uzyskało specjalizację z anestezjologii i intensywnej terapii. Jest organizatorem licznych kursów specjalistycznych z pierwszej pomocy, resuscytacji, intensywnej terapii dziecięcej. Należy podkreślić, że będąc jedynym pracownikiem dydaktyczno-naukowym na prowadzonym przez siebie Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego, potrafiła mobilizować podległych Jej lekarzy do pracy naukowej. Pod Jej kierunkiem czterech z nich uzyskało tytuł doktora nauk medycznych. Jako dydaktyk była wymagającym, wspaniałym nauczycielem, odznaczała się wielką cierpliwością wobec młodych adeptów sztuki lekarskiej, stworzyła prawdziwą Szkołę Anestezjologii, wykształciła kilka pokoleń anestezjologów, z których wielu objęło stanowiska kierownicze, prowadząc oddziały AiT w kraju. W czasie swojej działalności zajmowała się również organizacją zespołów reanimacyjnych przewidzianych do działań przedszpitalnych w zakresie tak zwanej medycyny doraźnej. Dbała o wysoką jakość świadczeń, realizowanych przez zespoły R poprzez delegowanie lekarzy anestezjologów i pielęgniarki anestezjologiczne do pracy w warunkach przedszpitalnych. Zainteresowania naukowe prof. Referowskiej w tym czasie dotyczyły aspektów klinicznych anestezjologii i intensywnej terapii pediatrycznej, jakości i organizacji pomocy przedszpitalnej w stanach zagrożenia życia, współczesnych kierunków resuscytacji krążeniowo-oddechowej oraz aspektów organizacyjnych medycyny katastrof. Niektóre z tych prac prezentowała na Międzynarodowych Zjazdach Anestezjologów w Holandii, Danii i Izraelu. Jest autorem lub współautorem ponad 40 prac ogłoszonych drukiem, wygłosiła ponad 60 referatów przedstawianych na zebraniach i zjazdach różnych towarzystw naukowych. W 1991 roku uzyskała stanowisko profesora nadzwyczajnego AMG. W 1995 roku profesor Referowska otrzymała od ówczesnego rektora AMG zadanie przygotowania bazy dydaktycznej dla realizacji nowego przedmiotu medycyny katastrof. Nie bacząc na lokalne przeszkody, z entuzjazmem zaangażowała się w tworzenie podstaw programowych przedmiotu dla różnych kierunków studiów oraz w organizację pierwszej w kraju, samodzielnej placówki naukowo-dydaktycznej pod nazwą Zakład Medycyny Katastrof, przemianowanej następnie na Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof. Kierowała nim w latach 1995 1999. Równocześnie zabiegała o stworzenie bazy łóżkowej dla pełnej realizacji zajęć praktycznych przy łóżku chorego. Pomimo braku zaplecza klinicznego, w rankingach uczelnianych przedmiot był bardzo wysoko oceniany przez studentów przez kilka lat z rzędu. W chwili powołania do życia Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej i nowej specjalności lekarskiej medycyny ratunkowej, stała się jej zagorzałym zwolennikiem; wspierała wszelkie inicjatywy zmierzające do ugruntowania pozycji nowej dyscypliny lekarskiej w naszym kraju. W 1999 roku przeszła na emeryturę, ale w dalszym ciągu uczestniczyła czynnie jako członek komitetów naukowych w sympozjach i konferencjach naukowych krajowych i zagranicznych. Brała udział w pracach Polskiej Rady Resuscytacji. Przez wiele lat była członkiem rady programowej kilku czasopism: Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Medycyny Intensywnej i Ratunkowej, Polish Journal of Emergency Medicine. W czasach, kiedy w Polsce był praktycznie ograniczony dostęp do recenzowanych, zagranicznych publikacji i czasopism, profesor Referowska zaangażowała się w tłumaczenie artykułów naukowych z obszaru anestezjologii, intensywnej terapii, medycyny bólu i reanimacji na potrzeby polskiego czytelnika. Przez wiele lat Jej nazwisko jako jednego z tłumaczy zagranicznych publikacji znajdowało się na łamach naszego czasopisma Anestezjologia Intensywna Terapia. Profesor Referowska była współzałożycielem Oddziału Gdańsko-Pomorskiego Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. W latach 1964 1974 pełniła funkcje sekretarza, a następnie przewodniczącej Oddziału PTAiIT. Jako jedna z współorganizatorek Sekcji Pediatrycznej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii poniosła wiele zasług w rozwoju znieczulenia i intensywnej terapii dzieci. Ten obraz pracowitego i owocnego życia zawodowego profesor Referowskiej zapisuje się jako trwały wkład w tworzeniu i rozwoju nowych specjalności medycznych; anestezjologii i intensywnej terapii oraz medycyny ratunkowej, specjalności, bez których trudno sobie wyobrazić współcze- 76
Wspomnienie o prof. Marii Referowskiej sną medycynę. Doceniono ten wkład pracy przez nadanie profesor Marii Referowskiej tytułu członka honorowego Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej. Została odznaczona Złotym Krzyżem Zasługi, Krzyżem Kawalerskim Odrodzenia Polski medalem Komisji Edukacji Narodowej. Przez całe życie angażowała się także w sprawy społeczne, będąc zwolenniczką demokracji i niezależności poglądów, broniła interesów Solidarności i brała udział w strajkach służby zdrowia w latach 1980/81, a po odzyskaniu wolności w latach 1990 1998 aktywnie uczestniczyła w życiu swojego miasta jako członek Komisji Zdrowia i ławnik sądowy. Była wielkim miłośnikiem zwierząt, szczególnie psów, którym poświęcała każdą wolną chwilę, aktywnie działała w Polskim Związku Kynologicznym, pełniąc w nim przez wiele lat różne funkcje. Ostatnie lata życia profesor Referowskiej to zmaganie się z ciężką chorobą. Walczyła z nią do końca i choć choroba postępowała, nie rezygnowała z walki o lepszą jakość swego życia. Broniąc się uparcie przed całkowitym poddaniem chorobie, nie ustawała w działaniach. Przez prawie rok pracowała przy redakcji wspomnień anestezjologów wydawanych z okazji 60-lecia specjalności. Pracę tą uważała za swój obowiązek przekazania młodym pokoleniom historii specjalności, w której i Ona odegrała istotną rolę. Odejście profesor Referowskiej człowieka wielkiej miary, wrażliwego na cierpienie ludzkie lekarza, oddanego sprawom polskiej anestezjologii i medycyny ratunkowej, nauczyciela i wychowawcy odczuliśmy boleśnie w gronie Jej uczniów i tych, których obdarzała wierną przyjaźnią. Zachowajmy Ją we wdzięcznej pamięci. Ewa Raniszewska Janina Suchorzewska 77
ARTYKUŁ SPECJALNY Anestezjologia Intensywna Terapia 2016, tom 48, numer 2, 78 85 ISSN 0209 1712 www.ait.viamedica.pl Stanowisko Sekcji Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii w sprawie znieczulania dzieci powyżej 3. roku życia. Część I założenia ogólne The consensus statement of Paediatric Section of the Polish Society of Anaesthesiology and Intensive Therapy on general anaesthesia in children over 3 years of age. Part I general guidelines Marzena Zielińska¹, Alicja Bartkowska-Śniatkowska², Magdalena Mierzewska-Schmidt³, Maciej Cettler 4, Krzysztof Kobylarz 5, Marcin Rawicz 6, Andrzej Piotrowski 7 1 Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu 2 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 3 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny 4 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Dzieci, Wojewódzki Szpital Zespolony w Toruniu 5 Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie 6 Warszawski Szpital dla Dzieci 7 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Instytut-Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie Słowa kluczowe: znieczulenie ogólne, dzieci, stanowisko Key words: general anaesthesia, children, statement Znieczulenie dzieci jest wyzwaniem dla anestezjologa mającego na co dzień do czynienia z dorosłymi chorymi. Polskie uwarunkowania prawne umożliwiają wprawdzie znieczulenie każdego pacjenta przez każdego anestezjologa posiadającego dyplom specjalisty z anestezjologii i intensywnej terapii, doświadczenie lekarza powinno być jednak najważniejszym kryterium decydującym o wykonaniu znieczulenia u dziecka [1]. Zdobycie doświadczenia w znieczulaniu chorych pediatrycznych bezspornie umożliwia i gwarantuje stałe zatrudnienie w szpitalu dziecięcym lub ciągłe szkolenie podyplomowe przypominające. Sekcja Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii (PTAiIT) aktywnie współpracuje z konsultantem krajowym oraz Zarządem Głównym PTAiIT w tworzeniu nowych standardów i rekomendacji znieczulenia pacjentów dziecięcych, jak również udoskonalaniu systemu szkolenia specjalizacyjnego. Wynikiem tej współpracy jest między innymi zmiana w Programie Specjalizacji obowiązującym od 1.10.2014 roku, która rozszerza staż z zakresu anestezjologii dziecięcej do 60 dni roboczych [2]. Należy cytować anglojęzyczną wersję: Zielińska M, Bartkowska-Śniatkowska A, Mierzewska-Schmidt M et al.: The consensus statement of Paediatric Section of the Polish Society of Anaesthesiology and Intensive Therapy on general anaesthesia in children over 3 years of age. Part I general guidelines. Anaesthesiol Intensive Ther 2016; 48: 71 78. doi 10.5603/AIT.2016.0022. 78
Marzena Zielińska i wsp., Znieczulanie dzieci powyżej 3. roku życia. Część I założenia ogólne Dzieci stanowią grupę pacjentów odmienną od dorosłych pod względem różnic anatomiczno-fizjologicznych, psychologiczno-socjologicznych oraz farmakokinetyczno- -farmakodynamicznych (PK/PD). Opieka anestezjologiczna nad nimi wymusza wprowadzenie i przestrzeganie szczególnych zasad i warunków podczas operacji. Pierwszym z nich jest odpowiednio przygotowany i wyszkolony zespół lekarsko-pielęgniarski, natomiast drugim prawidłowo wyposażona sala operacyjna i sala nadzoru pooperacyjnego. Szpital jest również zobowiązany do stworzenia właściwych warunków hospitalizacji dzieci przed i po operacji, poprzez organizację oddziałów pediatrycznych lub co najmniej wydzielonych odrębnych stanowisk pediatrycznych [1]. Szczególna troska należy się dzieciom ze złożonymi wadami wrodzonymi i/lub ciężkimi układowymi chorobami współistniejącymi [3]. Ryzyko okołooperacyjne w populacji dziecięcej nadal jest większe niż ryzyka powikłań u dorosłych: 0,1 1,2 v. 0,5 0,9 na 10 000 znieczuleń, choć częstość nagłego zatrzymania krążenia (NZK) w okresie okołoznieczuleniowym spadła poniżej 0,014%, co najprawdopodobniej wiązało się z wycofaniem halotanu ze szpitali dziecięcych na początku pierwszej dekady XXI wieku [4]. Choć śmiertelność dzieci po NZK jest nadal duża i sięga nawet 28%, to jednak dotyczy ona głównie ciężko chorych (ASA III V), zwłaszcza operowanych w trybie pilnym. Według Coté [5] czynnikiem decydującym podczas sedacji proceduralnej (PSA, procedural sedation and analgesia) o bezpieczeństwie pacjentów pediatrycznych, są przede wszystkim umiejętności zawodowe osoby wykonującej procedurę, a w mniejszym stopniu rodzaj zastosowanych leków, z wyjątkiem przypadków przedawkowania lub interakcji lekowych, co również potwierdzają badania zespołu Ungen von Sternberg [6]. W niniejszym artykule przedstawiono oficjalne stanowisko Sekcji Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej PTAiIT w sprawie znieczulania dzieci w wieku powyżej 3. roku życia. Rozszerzono tym samym, opublikowane w 2012 roku, wytyczne dotyczące znieczulania dzieci najmłodszych, poniżej 3. roku życia. Stanowi on wprowadzenie do części szczegółowej, w której zawarte będą propozycje schematów znieczuleń w tej grupie wiekowej pacjentów w poszczególnych dziedzinach zabiegowych i diagnostycznych [7]. PRZYGOTOWANIE DZIECKA DO ZNIECZULENIA Wszystkie działania poprzedzające znieczulenie mają stworzyć optymalne warunki jego przeprowadzenia i zminimalizować ewentualne ryzyko powikłań. Podstawową różnicą w procesie przygotowania do znieczulenia pomiędzy pacjentem dorosłym a pediatrycznym jest czynny w nim udział rodziców i/lub opiekunów prawnych dziecka. Anestezjolog musi zdobyć zaufanie dziecka i jednocześnie jego rodziców, co ułatwi mu sprawne przeprowadzenie indukcji znieczulenia. Świadoma, pisemna zgoda rodziców/opiekunów prawnych dziecka oraz pacjenta, który ukończył 16. rok życia, na proponowane metody postępowania anestezjologicznego jest niezbędnym w świetle obowiązującego w Polsce prawa i umożliwiającym ich wykonanie warunkiem. KONSULTACJA ANESTEZJOLOGICZNA Anestezjolog jest zobowiązany do przeprowadzenia rozmowy i badania dziecka, w obecności rodziców lub opiekunów prawnych, co najmniej 24 godziny przed planowanym zabiegiem, ale w praktyce najczęściej jest to dzień poprzedzający procedurę. Istotnym celem rozmowy jest zmniejszenie lęku zarówno dziecka, jak i jego rodziców. Musi być ona dostosowana do wieku dziecka i uwzględniać charakterystyczne dla poszczególnych przedziałów wiekowych źródła lęku, między innymi oddzielenie od rodziców [1]. Badanie podmiotowe Narzędziem ułatwiającym zbieranie wywiadu medycznego i jednocześnie niezbędnym dokumentem jest ankieta anestezjologiczna. Powinna ona zawierać pytania dotyczące przebytych przez dziecko operacji oraz znieczuleń i ewentualnych powikłań z nimi związanych, przebytych infekcji górnych i dolnych dróg oddechowych, wywiad alergiczny. Warto pamiętać, że infekcja układu oddechowego pozostawia trwającą do 6 tygodni nadreaktywność dróg oddechowych. Znieczulenie dziecka w trakcie infekcji lub do 2 tygodni po jej ustąpieniu zwiększa ryzyko powikłań oddechowych, podobnie jak bierne palenie [6]. Katar wodnisty, alergiczny oraz przewlekły nieżyt nosa bez objawów ogólnych nie jest przeciwwskazaniem do planowego znieczulenia [8]. Należy zwrócić uwagę na występujące u dziecka reakcje alergiczne na leki. Szczególnie niepokojące jest nadwrażliwość na więcej niż jeden lek. Uczulenie na soję, lecytynę zawartą w żółtku jaja i orzeszki ziemne nie jest przeciwwskazaniem do stosowania propofolu [8]. Nie istnieją też racjonalne przesłanki do modyfikacji sposobu znieczulenia u osób manifestujących alergie na ryby czy owoce morza [8]. Natomiast dziecko ze stwierdzoną alergią na lateks wymaga przygotowania specjalnego sprzętu. Alergia ta jest wskazaniem do bezwzględnego unikania rękawiczek, drobnego sprzętu medycznego zawierającego tę substancję. Podobne środki ostrożności należy zachować także u chorych z grupy dużego ryzyka wystąpienia takiej alergii. Należą do niej dzieci mające w wywiadzie więcej niż trzy czynniki uczulające, uczulone na owoc kiwi, czekoladę oraz dzieci po wielokrotnych operacjach, szczególnie te z rozszczepem kręgosłupa [9]. U dzieci z astmą zawsze istnieje ryzyko wystąpienia okołooperacyjnych powikłań, takich jak skurcz oskrzeli czy reakcja anafilaktyczna. W przypadku wykonywania znieczuleń planowych u tych dzieci wymaga się optymalizacji 79
Anestezjologia Intensywna Terapia 2016; tom 48, nr 2, 78 85 Tabela 1. Dawkowanie leków premedykacyjnych u dzieci Lek Droga podaży Doustnie Donosowo Dożylnie Midazolam 0,5 mg kg -1 (maks. 15 mg) 0,2 mg kg -1 0,1 mg kg -1 Dexmedetomidyna 1 4 μg kg -1 1 μg kg -1 Klonidyna 4 5 μg kg -1 2 μg kg -1 ich stanu. Nie wolno zaprzestawać podawania ani redukować dawek stale przyjmowanych leków. Powinno się nawet rozważyć profilaktyczne zastosowanie krótko działającego beta-2 mimetyku i/lub glikokortykoidów [8]. W trakcie konsultacji anestezjologicznej należy wyjaśnić zasady opieki nad dzieckiem w okresie pooperacyjnym: leczenie bólu, zapobieganie nudnościom i wymiotom, czas pierwszego posiłku (jeżeli nie ma przeciwwskazań chirurgicznych, dziecko może jeść i pić wtedy, kiedy będzie chciało). Rodzice/opiekunowie dzieci, operowanych w trybie tak zwanej chirurgii ambulatoryjnej muszą otrzymać szczegółową informację o tym, gdzie szukać pomocy w przypadku pojawienia się u dziecka wszelkich objawów budzących ich niepokój. Trzeba też się upewnić, czy rodzice/opiekunowie w tym trybie operowanych dzieci zapewnią im prywatny środek transportu do domu. Korzystanie z publicznych środków transportu jest przeciwwskazane. Badanie przedmiotowe Zakres badania przedmiotowego dziecka jest różny i w istocie zależy od dwóch głównych czynników: danych uzyskanych z wywiadu oraz od tego, na co pozwoli sam pacjent. Podstawowymi składowymi badania jest oglądanie nosa, jamy ustnej i osłuchanie klatki piersiowej. Należy ocenić drogi oddechowe pod kątem ewentualnych trudności intubacyjnych. Badania laboratoryjne Przed planowymi zabiegami zaleca się wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych, a ich zakres zależy od rodzaju i rozległości operacji oraz stanu dziecka. U dzieci ogólnie zdrowych, kwalifikowanych do zabiegów z małym ryzykiem krwawienia, nie ma konieczności wykonywania badań laboratoryjnych. W pozostałych przypadkach można akceptować badania sprzed 3 miesięcy, pod warunkiem braku jakichkolwiek zaburzeń i zmian w stanie zdrowia dziecka. Każdorazowo zakres badań należy rozważyć indywidualnie. Oznaczenie grupy krwi jest uzasadnione w procedurach obarczonych ryzykiem krwawienia. Pozostawanie na czczo przed znieczuleniem W znieczuleniach planowych obowiązuje zasada 6:4:2, która oznacza wstrzymanie przyjmowania pokarmów stałych i mieszanek mlecznych na co najmniej 6 godzin przed znieczuleniem, mleka matki na 4 godziny, a płynów klarownych niegazowanych (w rozsądnej objętości) na 2 godziny. Przedłużanie okresu pozostawiania dzieci na czczo ponad konieczne minimum niesie ze sobą ryzyko zachłyśnięcia treścią żołądkową o niskim ph [10, 11]. W przypadku kwalifikacji dziecka w trybie natychmiastowym, pilnym lub przyspieszonym, zachodzi konieczność zastosowania procedur obowiązujących w trakcie znieczulenia chorego z tak zwanym pełnym żołądkiem. Premedykacja Premedykacja ma za zadanie zmniejszyć czy wręcz znieść lęk, by stworzyć optymalne warunki indukcji znieczulenia. Uspokojenie dziecka można osiągnąć między innymi poprzez zastosowanie środków farmakologicznych. Najczęściej używanym w tym celu lekiem w anestezjologii dziecięcej jest midazolam. Oprócz silnego działania anksjolitycznego i uspokajającego wywołuje on tak zwaną niepamięć następczą, co sprawia, że dziecko nie pamięta pobytu na bloku operacyjnym [12]. Kolejnym atutem midazolamu jest możliwość jego podaży różnymi drogami (tab. 1). U niektórych dzieci lek ten wywołuje paradoksalne działanie pobudzające i u nich nie powinien być stosowany. Innym rozwiązaniem jest podaż leków z grupy agonistów alfa-2 receptorów klonidyny i deksmedetomidyny, które wykazują jednoczesne działanie anksjolityczne z przeciwbólowym (tab. 1) [13, 14]. Umożliwienie odpowiednio do tego przygotowanym rodzicom obecności przy dziecku do chwili jego zaśnięcia jest dla niego optymalnym środkiem uspokajającym. Ich niepokój i brak umiejętności panowania nad emocjami mogą jednak dać efekt przeciwny od zamierzonego. Stąd w każdym przypadku należy rozważyć możliwość obecności rodzica w trakcie indukcji znieczulenia (PPIA, parental presence induction anaesthesia) [15 17]. W ostatnich latach podkreśla się rolę różnych metod dystrakcyjnych, odwracających uwagę dziecka (rozmowa z pacjentem na tematy daleko odbiegające od rzeczywistości medycznej, smartfony, tablety, zabawki, a także obecność klaunów na sali operacyjnej itp.) [18 23]. Częścią przygotowania dziecka do znieczulenia jest stosowanie znieczuleń skóry w miejscu planowanego na- 80
Marzena Zielińska i wsp., Znieczulanie dzieci powyżej 3. roku życia. Część I założenia ogólne Tabela 2. Wskazania i przeciwwskazania do indukcji wziewnej u dzieci Wskazania do indukcji wziewnej Przewidywana trudna intubacja (należy wcześniej założyć dostęp i.v.), Lęk dziecka przed igłą Trudny dostęp naczyniowy (o ile rozpoczęcie znieczulenia bez dostępu i.v. nie wiąże się z dodatkowym ryzykiem dla pacjenta) Przeciwwskazania do indukcji wziewnej Pełny żołądek Ryzyko wystąpienia hipertermii złośliwej Lęk dziecka przed maską Tabela 3. Metody indukcji wziewnej* Stopniowe zwiększanie stężenia anestetyku Zwykłe objętości oddechowe Jedna lub trzy pojemności życiowe Długotrwałe Nie znosi fazy pobudzenia Możliwa intubacja i umieszczenie maski krtaniowej bez użycia środków zwiotczających Łatwe przejście przez fazę pobudzenia Szybka, płynna indukcja Łatwe przejście przez początkową fazę pobudzenia wymaga współpracy dziecka *Należy unikać hiperwentylacji i stężeń sewofluranu > 6% dla pacjentów oddychających i 5% podczas wentylacji wspomaganej, oraz nie przekraczać 1,5 MAC w podtrzymaniu znieczulenia kłucia. Można w tym celu zastosować krem lub plaster EMLA (60 minut przed), żel Ametop lub lidokainę w żelu pod opatrunkiem okluzyjnym (30 min przed nakłuciem) [23]. WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA Indukcję znieczulenia u dziecka przeprowadza się głównie drogą dożylną lub wziewną. W nagłych przypadkach, przy braku dostępu dożylnego, możliwe jest wprowadzenie drogą doszpikową [24]. Wybór drogi wprowadzenia powinien uwzględniać bezpieczeństwo chorego, umiejętności anestezjologa, a w dalszej kolejności preferencje pacjenta. Nie wykazano jednoznacznie, aby rodzaj indukcji znieczulenia miał związek z częstością powikłań oddechowych, krążeniowych, wymiotów pooperacyjnych czy zaburzeń zachowania [25]. Indukcja wziewna wymaga wprawy, dlatego w przypadku anestezjologów nieznieczulających dzieci na co dzień, lepszym wyborem wydaje się indukcja dożylna. U dzieci z zaburzeniami drożności górnych dróg oddechowych najbezpieczniejszą i zalecaną drogą wprowadzenia jest indukcja wziewna mieszaniną sewofluranu z tlenem. U pacjentów z pełnym żołądkiem wskazana jest tak zwana szybka indukcja dożylna (RSI, rapid sequence induction). Obecnie nie zaleca się farmakologicznych metod zapobiegania zachłyśnięciu u pacjentów z pełnym żołądkiem (z wyjątkiem ciężarnych), w tym stosowania metoklopramidu, leków zobojętniających i przeciwhistaminowych z poziomem dowodu 1++ oraz stopniem rekomendacji A [11]. Ze względu na ograniczoną rezerwę tlenową u dzieci, RSI przeprowadzana jest często w formie zmodyfikowanej z wentylacją przez maskę ciśnieniami nieprzekraczającymi 10 12 mm Hg przed intubacją tchawicy. Nie zaleca się obecnie manewru Sellicka, jako procedury o nieudowodnionej skuteczności [25]. Indukcja wziewna Wskazania i przeciwwskazania do indukcji wziewnej przedstawiono w tabeli 2. W indukcji wziewnej znieczulenia anestetykiem z wyboru jest sewofluran. Dziecku należy wyjaśnić, w jaki sposób powinno oddychać ( jak kosmonauta lub jak pilot przez maskę, nadmuchiwanie balonu). Należy unikać indukcji z zastosowaniem przymusu fizycznego [26]. Metody indukcji wziewnej przedstawiono w tabeli 3. Podczas indukcji wziewnej u dzieci bez przeciwwskazań można zastosować jako gaz nośnikowy mieszaninę podtlenku azotu z tlenem w celu uzyskania szybszego efektu, w pozostałych przypadkach stosuje się 100% tlen lub mieszaninę tlenu z powietrzem. Zaletami indukcji wziewnej są jej bezbolesność oraz odwracalność, wadami ryzyko kurczu głośni i częstsze występowanie przejściowego pobudzenia pooperacyjnego [26]. Indukcja dożylna Indukcja dożylna wymaga założenia kaniuli. O ile nie zastosowano innych sposobów, wypróbowaną metodą odwrócenia uwagi dziecka jest prośba o silny kaszel tuż przed momentem wprowadzenia dostępu dożylnego [27]. U dzieci w dobrym stanie ogólnym, lekiem z wyboru jest propofol z uwagi na szybkie budzenie, dobre tłumienie odruchów z dróg oddechowych oraz działanie przeciwwymiotne. Wadą jest ból w miejscu wstrzyknięcia, który można zredukować wcześniejszą podażą dożylną lidokainy w dawce 0,1 0,2 mg kg -1 [22]. Innymi środkami indukcyjnymi są: tiopental, etomidat (wskazany u dzieci obciążonych kardiologicznie) i ketamina. Ta ostatnia jest szczególnie zalecana u dzieci we wstrząsie, z wrodzonymi wadami serca, u których istotne jest zachowa- 81
Anestezjologia Intensywna Terapia 2016; tom 48, nr 2, 78 85 Tabela 4. Dawkowanie leków anestetycznych w indukcji dożylnej Lek Dawka (i.v.) Propofol 2 4 mg kg -1 Tiopental 4 6 mg kg -1 Etomidat 0,3 mg kg -1 Ketamina 1 2 mg kg -1 Tabela 5. Dawkowanie opioidów w indukcji dożylnej Lek Dawka (i.v.) Fentanyl 2 5 μg kg -1 Remifentanyl 0,5 1 μg kg -1 Sufentanyl 0,5 1 μg kg -1 Tabela 6. Dawkowanie środków zwiotczających w indukcji znieczulenia (dawki intubacyjne) Lek Dawka [mg kg 1 ] Początek działania [min] Czas działania [min] Wekuronium 0,1 0,15 2 3 20 40 Rokuronium 0,6 1,2 < 1 1,5 30 40 Atrakurium 0,4 0,6 1,5 30 40 Cis-atrakurium 0,1 0,2 2 30 40 Miwakurium 0,15 0,25 2 2,5 10 30 Sukcynylocholina 1 2 0,5 1 3 5 nie systemowego oporu naczyniowego oraz w przypadkach, gdy istotne jest utrzymanie własnego oddechu chorego (dawkowanie: tab. 4). Oprócz anestetyków w indukcji znieczulenia zastosowanie zazwyczaj znajdują opioidy, które u dzieci muszą być podawane w wolnym wstrzyknięciu, w przeciwnym razie często występuje kaszel, a niekiedy sztywność klatki piersiowej utrudniająca wentylację (dawkowanie: tab. 5). Leki zwiotczające są zwykle stosowane przed intubacją tchawicy. W wielu przypadkach nie ma konieczności ich kontynuacji. Rutynowo stosowane są leki z grupy niedepolaryzujących, a o wyborze środka najczęściej decyduje jego czas działania. U dzieci z niewydolnością wątroby i nerek zalecane jest atrakurium lub cis-atrakurium. Jeżeli jest wskazany szybki początek działania, na przykład podczas RSI stosuje się rokuronium, które stwarza porównywalne warunki intubacyjne do suksametonium [24] (tab. 6). PODTRZYMANIE ZNIECZULENIA W fazie podtrzymania znieczulenia najczęściej stosuje się opioidy i anestetyki wziewne w mieszaninie tlenu z powietrzem lub tlenu z podtlenkiem azotu. U dzieci z astmą należy unikać desfluranu ze względu na jego silnie drażniące działanie na drogi oddechowe [28]. W przypadku niektórych operacji wymagane jest także dobre zwiotczenie mięśni. Płuca wentylujemy zgodnie z zasadami strategii oszczędzającej, zawsze z zastosowaniem PEEP (positive end expiratory pressure). Dopuszczalne jest stosowanie technik LFA (low flow anaesthesia), ale nie u dzieci poniżej 2. roku życia lub o masie ciała poniżej 20 kg ze względu na ryzyko hipoksji [29, 30]. Alternatywnie można przeprowadzić całkowite znieczulenie dożylne (TIVA, total intravenous anaesthesia) najczęściej z użyciem propofolu, należy jednak pamiętać o monitorowaniu głębokości znieczulenia, aby uniknąć wybudzeń śródoperacyjnych. U dzieci niestabilnych hemodynamicznie możliwe jest zastosowanie metody TIVA z użyciem ketaminy. MONITOROWANIE W trakcie znieczulenia obowiązuje monitorowanie zgodne z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 roku [1]. W przypadku dzieci niewspółpracujących możliwe jest podłączenie aparatury monitorującej po indukcji znieczulenia. PŁYNOTERAPIA ŚRÓDOPERACYJNA Podczas znieczulenia zaleca się stosowanie izotonicznych roztworów krystaloidów, najlepiej zbilansowanych, bez glukozy lub zawierające 1% tego węglowodanu. Przeciwwskazane jest stosowanie roztworów hiponatremicznych i hipotonicznych (np. 5% glukoza, roztwór 2:1, 1:1), z uwagi na ryzyko rozwoju ostrej hiponatremii i w konsekwencji obrzęku mózgu. WYBUDZENIE Wybudzeniu dziecka, zwłaszcza ekstubacji lub usunięciu maski krtaniowej, mogą towarzyszyć zdarzenia niepożądane, takie jak skurcz krtani lub skurcz głośni. W przypadku jego wystąpienia konieczny jest z góry ustalony plan działania, ponieważ nieopanowany w porę, może spowodować niedotlenienie, a nawet zatrzymanie krążenia. Ekstubacja po całkowitym wybudzeniu dziecka jest uważana za bezpieczniejszą, ale częściej towarzyszy jej pobudzenie. Ekstubacja podczas snu zapobiega nadmiernemu pobudzeniu po znieczuleniu, ale jest polecana tylko doświadczonym anestezjologom. 82
Marzena Zielińska i wsp., Znieczulanie dzieci powyżej 3. roku życia. Część I założenia ogólne Tabela 7. Skale oceny natężenia bólu Skale oparte na samoocenie Skala FACES (Wong-Baker) 3. 18. rż. Skala Faces Pain Score Revised 4. 12. rż. Skala VAS (Visual Analogue Scale) i NRS (Numerical Rating Scale) 8. rż. Skala Pieces of Hurt Tool 3. 8. rż. Skale oparte na zachowaniu dziecka lub zachowaniu i parametrach fizjologicznych Dzieci i młodzież bez zaburzeń poznawczych Dzieci i młodzież z zaburzeniami poznawczymi Skala FLACC (Face, Legs, Arms, Cry, and Consolability) 1. 18. rż. Skala PPPM (Parents Postoperative Pain Measure) Skala NCCPC-PV (Non-Communicating Children s Pain Checklist-Postoperative Version) 3. 18. rż. Skala PPP (The Pediatric Pain Profile) 1. 18. rż. Skala FLACC-Revised (Face, Legs, Arms, Cry, and Consolability) 4. 18. rż. LECZENIE BÓLU POOPERACYJNEGO PODSTAWOWE ZASADY Podstawową zasadą leczenia bólu pooperacyjnego jest analgezja multimodalna, w myśl której łączy się leki o różnych mechanizmach działania dostosowanych do natężenia bólu, wieku i stanu zdrowia dziecka [31, 32]. Analgetyki podaje się w równych odstępach czasowych (dostosowanych do właściwości farmakokinetycznych i farmakodynamicznych leków w poszczególnych grupach wiekowych dzieci) lub we wlewie ciągłym. Obowiązuje rozważny wybór drogi podaży leków przeciwbólowych unikanie podaży domięśniowej oraz u pacjentów onkologicznych doodbytniczej (ryzyko rozwoju ropni okołoodbytniczych). Konieczna jest regularna ocena skuteczności terapii bólu z zastosowaniem skal dostosowanych do wieku pacjenta. LECZENIE BÓLU POOPERACYJNEGO U DZIECI W ZALEŻNOŚCI OD ROZLEGŁOŚCI URAZU OPERACYJNEGO Farmakoterapia przed zabiegiem operacyjnym analgezja z wyprzedzeniem: 1. Znieczulenie powierzchniowe skóry (np. kremem EMLA ). 2. Dawka wysycająca paracetamolu lub metamizolu podana doustnie lub dożylnie. 3. Po zakończeniu zabiegu operacyjnego analgezja multimodalna łącząca analgetyki z technikami znieczuleń regionalnych w zależności od poniższych kategorii: I. Zabiegi operacyjne połączone z niewielkim urazem narządów i tkanek natężenie bólu w okresie pooperacyjnym < 4 punktów według NRS lub VAS: 1. doba analgezja miejscowa ostrzyknięcie spodziewanej linii cięcia roztworem 1% lidokainy lub 0,125 0,25% bupiwakainy lub 0,2% ropiwakainy; paracetamol w połączeniu z NLPZ i/lub metamizolem doustnie lub dożylnie; 2. 3. doba paracetamol lub NLPZ lub metamizol doustnie; II. Zabiegi operacyjne połączone z miernym urazem tkanek natężenie bólu w okresie pooperacyjnym 4 6 punktów według NRS lub VAS. 1. doba analgezja miejscowa jak w kategorii I oraz blokady nerwów obwodowych, splotów z wykorzystaniem technik ultrasonograficznych; 1. doba jak w kategorii I oraz dodatkowo w razie bólu, na żądanie chorego, należy podać małe dawki opioidów metodą analgezji kontrolowanej przez pielęgniarkę (NCA, nurse-controlled analgesia) bądź przy dostępności odpowiedniego sprzętu metodą PCA z użyciem opioidów; 2. 3. doba jak w kategorii I; III. Zabiegi operacyjne połączone z znacznym urazem tkanek natężenie bólu w okresie pooperacyjnym > 7 punktów według NRS lub VAS. 1. doba analgezja miejscowa jak w kategorii I lub analgezja regionalna, która jest kontynuacją znieczulenia operacyjnego znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe, znieczulenie podpajęczynówkowe, przykręgowe; blokady nerwów obwodowych, splotów z wykorzystaniem technik ultrasonograficznych; 1. doba ciągły dożylny wlew opioidu w dawce ustalonej metodą miareczkowania tylko na oddziale intensywnej terapii lub PCA z użyciem opioidów; 2. 3. doba modyfikacja postępowania przeciwbólowego z pierwszej doby na podstawie badania poziomu natężenia bólu [32 35]. Ocena i pomiar natężenia bólu u dzieci Większość wytycznych zaleca stosowanie skal oceny natężenia bólu odpowiednich dla wieku pacjenta i sytuacji klinicznej. U dzieci najczęściej stosuje się skale oparte na samoocenie takie jak: FACES (Wong-Baker), numeryczna (NRS), wizualno-analogowa (VAS) lub oparte na zachowaniu dziecka lub zachowaniu i parametrach fizjologicznych, które przedstawiono w tabeli 7. Dawkowanie leków w leczenie bólu pooperacyjnego przedstawiono w tabelach 8 11 [31 35]. Podziękowania 1. Praca nie była finansowana. 2. Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. 83
Anestezjologia Intensywna Terapia 2016; tom 48, nr 2, 78 85 Tabela 8. Nieopioidowe leki przeciwbólowe Nieopioidowe leki przeciwbólowe Masa ciała (kg) Dawka Odstęp między dawkami (godz.) Maksymalna dawka dobowa Uwagi Paracetamol 10 50 15 mg kg -1 i.v., p.o. 4 6 60 mg kg -1 Czas podawania maksymalnej > 50 1,0 g i.v., p.o. 4 6 4,0 g dawki dobowej 48 72 godz. Metamizol 10 50 10 15 mg kg -1 i.v. 6 8 60 mg kg -1 Zarejestrowany 5 20 mg kg -1 p.o. > 15. rż. > 50 1,0 g i.v., p.o. 6 8 4,0 5,0 g Tabela 9. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) NLPZ Dawka Odstęp między dawkami (godz.) Maksymalna dawka dobowa Uwagi Ibuprofen 5 10 mg kg -1 p.o./p.r. Ketoprofen Diclofenac 6 8 30 mg kg -1 Zarejestrowany > 3. mż. 50 100 mg i.v. 6 8 12 200 mg Zarejestrowany 1 mg kg -1 4 mg kg -1 > 15. rż. 50 150 mg p.o./p.r. 1 mg kg -1 p.r. 8 150 mg Zarejestrowany 3 mg kg -1 > 14. rż. Nimesulid 100 mg p.o. 12 200 mg Zarejestrowany > 12. rż. Tabela 10. Opioidy Opioid Droga podania Dawka Odstęp między dawkami (godz.) Wlew Uwagi Morfina i.v./s.c. 0,05 0,2 mg kg -1 3 4 10 40 μg kg -1 h -1 Bezwzględne monitorowanie pacjenta p.o. 0,2 0,5 mg kg -1 4 Fentanyl i.v. 1 5 μg kg -1 0,5 2,5 μg kg -1 h -1 Tylko na oddziale intensywnej terapii Sufentanyl i.v. 0,05 0,5 μg kg -1 0,05 1 μg kg -1 h -1 Tylko na oddziale intensywnej terapii Tramadol i.v. 1 2 mg kg -1 4 6 0,07 0,25 mg kg -1 h -1 Zarejestrowany > 12. rż. Oksykodon i.v./p.o. 0,05 0,15 mg kg -1 3 4 Zarejestrowany > 12. rż. Nalbufina i.v. 0,1 0,2 mg kg -1 3 6 Bolus 0,2 mg kg -1 Zarejestrowany > 18. mż. Wlew 0,1 mg kg -1 h -1 Tabela 11. Analgezja kontrolowana przez pacjenta Lek Dawka wstępna Wlew Bolus Maks. dawka czterogodzinna Czas blokady pompy Morfina 50 100 μg kg -1 1 4 μg kg -1 h -1 10 20 μg kg -1 300 μg kg -1 10 15 min Fentanyl 0,5 1 μg kg -1 0,5 1 μg kg -1 h -1 0,5 1 μg kg -1 4 8 μg kg -1 5 10 min Oksykodon 0,03 μg kg -1 0,03 μg kg -1 5 10 min Nalbufina 0,1 0,2 mg kg -1 0,02 mg kg -1 h -1 0,02 mg kg -1 0,4 mg kg -1 Maksymalna dawka dwugodzinna 5 min Piśmiennictwo: 1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Dz. U. 13.15, 2013. 2. https://www.google.pl/search?q=akredytacja2014-program-anestezjologia-i-intensywna-terapia-2.pdf&ie=utf-8&oe=utf-8&gws_rd=cr&ei =0wL9VtbTD4XX6AS2zpeQBw; 2.12.2015. 3. Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF: The Helsinki Declaration in patient safety in anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 592 597. doi: 10.1097/EJA.0b013e32833b1adf. 4. Paterson N, Waterhouse P: Risk in paediatric anaesthesia. Paediatr Anaesth 2011; 21: 848 857: doi: 10.1111/j.1460-9592.2010.03366.x. 5. Cote CJ, Notterman DA, Karl HW,Weinberg JA, McCloskey C: Adverse sedation events in pediatrics: a critical incident analysis of contributing factors. Pediatrics 2000; 105: 805 814. 6. Ungern-Sternberg B, Boda K, Chambers N et al.: Risk assessment for respiratory complications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study. Lancet 2010; 376: 773 783. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61193-2. 7. Manowska M, Bartkowska-Śniatkowska A, Zielińska M et al.: The consensus statement of the Paediatric Section of the Polish Society of Anaesthesiology and Intensive Therapy on general anaesthesia in children under 3 years of age. Anaesthesiol Intensive Ther 2013; 45: 119 133 doi: 10.5603/AIT.2013.0027. 8. Bosenberg AT: Anesthesia and perioperative medicine in Pediatric Anesthesia. In: Astuto M (ed.): Intensive care and pain: standarization in 84
Marzena Zielińska i wsp., Znieczulanie dzieci powyżej 3. roku życia. Część I założenia ogólne clinical practice. Springer Science, Springer Milan Heidelberg New York Dordrecht London ISBN 978-88-470-2685-8 (ebook) 2013; 8: 95 102. 9. Demaegd J, Soetens F, Herregods L: Latexallergy: a challenge for anaesthetists. Acta Anaesthesiol Belg 2006; 57: 127 135. 10. Brady M, Kinn S, Ness V et al.: Preoperative fasting for preventing perioperative complications in children. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD005285. doi: 10.1002/14651858. 11. Smith I, Kranke P, Murat I et al. European Society of Anaesthesiology: Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011; 28: 556 569. doi: 10.1097/EJA.0b013e3283495ba1. 12. Schmidt AP, Valinetti EA, Bandeira D, Bertacchi MF, Simões CM, Auler JO Jr: Effect of preanesthetic administration of midazolam, clonidine and dexmedetomidine on postoperative pain and anxiety in children. Pediatr Anesth 2007; 17: 667 674. 13. Yuen V, Hui T, Irvin M et al.: A comparison of intranasal dexmedetomidine and oral midazolam for premedication in pediatric anesthesia: a double blinded randomized controlled trial. Anesth Analg 2008; 106: 1715 1721. doi: 10.1213/ane.0b013e31816c8929. 14. Gerlach AT, Dasta JF: Dexmedetomidine: an update review. Ann Pharmacother 2007; 41: 245 252. 15. Kain ZN, Mayes LC, Wang SM et al.: Parental presence and a sedative premedication for children undergoing surgery. Anesthesiology 2000; 92: 939 946. 16. Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Krivutza DM et al.: Trends in the practice of parental presence during induction of anesthesia and the use of preoperative sedative premedication in the United States, 1995 2002; results of a follow up national survey. Anesth Analg 2004; 98: 1252 1259. 17. Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Mayes LC et al.: Family-centered preparation for surgery improves preoperative outcomes in children; a randomized controlled trial. Anesthesiology 2007; 106: 65 74. 18. McEven A, Moorth C, Quantock C, Rose H, Kavanagh R: The effect of videotaped preoperative information on parental anxiety during anesthesia induction for elective pediatric procedures. Paediatr Anaesth 2007; 17: 534 539. 19. Patel A, Schieble T, Davidson M et al. Distraction with a hand held video game reduces pediatric preoperative anxiety. Paediatr Anaesth 2006; 16: 1019 1027. 20. Golan G, Tighe P, Dobija N, Perel A, Keidan I: Clowns for the prevention of anxiety in children: a randomized controlled trial. Paediatr Anaesth, 2009; 19: 262 266. doi: 10.1111/j.1460-9592.2008.02903.x. 21. Vagnoli L, Caprilli S, Messeri A: Parental presence, clowns or sedative premedication to treat preoperative anxiety in children: what could be the most promising option? Paediatr Anaesth, 2010; 20: 937 943. doi: 10.1111/j.1460-9592.2010.03403.x. 22. Seiden SC, McMullan S, Sequera-Ramos L et al.: Tablet-based Interactive Distraction (TBID) vs oral midazolam to minimize perioperative anxiety in pediatric patients: a noninferiority randomized trial. Paediatr Anaesth 2014; 24: 1217 1223. doi: 10.1111/pan.12475. 23. Zielinska M, Holtby H, Wolf A: Pro-con debate: intravenous vs inhalation induction of anesthesia in children. Paediatr Anaesth 2011; 21: 159 168. doi:10.1111/j.1460-9592.2010.03488.x 24. Neuhaus D, Weiss M, Engelhardt T et al.: Semi-elective intraosseous infusion after failed intravenous access in pediatric anesthesia Paediatr Anaesth 2010; 20: 168 171. doi: 10.1111/j.1460-9592.2009. 03244.x. 25. Ortiz AC1, Atallah AN, Matos D, da Silva EM: Intravenous versus inhalational anaesthesia for paediatric outpatient surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014; CD009015. doi: 14651858.CD009015.pub2. 26. Tan L, Meakin GH: Anaesthesia for the uncooperative child. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2010; 10: 48 52. doi: 10.1093/bjaceaccp/mkq003. 27. Usichenko TI, Pavlovic D, Foeller S, Wendt M: Reducing venipuncture pain by a cough trick: A randomized crossover volunteer study. Anesth Analg 2004; 98: 343 345. 28. Ungern-Sternberg B. Saudan S, Petak F, Hantos Z, Habre W: Desflurane but not sevoflurane impairs airway and respiratory tissue mechanics in children with susceptible airways. Anesthesiology 2008; 108: 216 224. doi: 10.1097/01.anes.0000299430.90352.d5. 29. Nasr V, Emmanuel J, Deutsch N et al.: Carbon monoxide re-breathing during low-flow anaesthesia in infants and children. Br J Anaesth 2010; 105: 836 841. doi: 10.1093/bja/aeq271. 30. Levy RJ, Nasr VG, Rivera O et al.: Detection of carbon monoxide during routine anesthetics in infants and children. Anesth Analg 2010; 110: 747 753. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181cc4b9f. 31. Russell P, von Ungern-Sternberg BS, Schug SA: Perioperative analgesia in pediatric surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2013; 26: 420 427. doi: 10.1097/ACO.0b013e3283625cc8. 32. Macintyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Working Group of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine: Acute pain management: scientific evidence. 3rd edition, ANZCA & FPM, Melbourne 2010 33. Good Practice in Postoperative and Procedural Pain Management 2 nd Edition, 2012. A Guideline from the Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Paediatr Anaesth, 2012; 22 (Suppl. 1): 1 7 doi: 10.1111/j.1460-9592.2012.03838.x. 34. WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses. World Health Organization 2012. 35. Kalbowiak J: Leczenie bólu ostrego u dzieci w warunkach szpitalnych część 1 3. Standardy Medyczne/Pediatria 2014; 11: 113 129. Adres do korespondencji: dr n. med. Marzena Zielińska Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu ul. Borowska 213, 50 556 Wrocław e-mail: marzena.zielinska@gmail.com 85