RAPORT Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce - Zielona Księga

MINISTERSTWO ZDROWIA Zespół do przygotowania raportu Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce Zielona Księga RAPORT Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce - Zielona Księga Warszawa, 21 grudnia 2004

Słowo wstępne We wrześniu 2004 r. Minister Zdrowia Marek Balicki powołał zespół ds. opracowania raportu Zielona Księga Finansowania Ochrony Zdrowia w Polsce. Celem raportu, zgodnie z Zarządzeniem z dnia 3 września 2004 r., jest przedstawienie kompleksowego obrazu sytuacji w zakresie podstawowych problemów finansowania związanych z zależnością między wysokością środków w systemie a kosztami usług medycznych oraz potrzebami zdrowotnymi społeczeństwa. Koncepcję raportu przygotowała Stanisława Golinowska. Ponadto kierowała pracami zespołu oraz zredagowała dokument końcowy. Prace nad raportem zostały rozpoczęte we wrześniu a zakończone w połowie listopada 2004 r. Finalną wersję raportu przygotowała grupa autorska składająca się nie tylko z powołanych członków zespołu, ale także z zaproszonych przez nich ekspertów. W rezultacie grupa autorska składała się z następujących osób (podano w kolejności zagadnień prezentowanych w raporcie): Marian Wiśniewski przychody ze składki zdrowotnej, bilans i projekcja przychodów, Jan Sobiech środki budżetu państwa, Krzysztof Surówka środki jednostek samorządu terytorialnego, Alina Baran środki gospodarstw domowych, Izabela Rydlewska finansowanie ochrony zdrowia przez pracodawców, Dorota Kawiorska przychody i wydatki według narodowego rachunku zdrowia, Agnieszka Strzelecka finansowanie ochrony zdrowia w innych krajach, Christoph Sowada koszty w ochronie zdrowia, metody finansowania świadczeniodawców, Katarzyna Kissimowa Skarbek koszty w ochronie zdrowia, koszty pobytu pacjenta, Adam Kozierkiewicz koszty wynagrodzeń personelu medycznego, Andrzej Cylwik rynek farmaceutyczny i koszty leków, Witold Ponikło koszty utrzymania infrastruktury technicznej, Justyna Rój metody finansowania świadczeniodawców, Agnieszka Sowa korzystanie ze świadczeń zdrowotnych, prognoza długookresowa, Sylwia Nieszporska wydatki w ujęciu regionalnym, Jadwiga Suchecka krótkookresowa prognoza wydatków, Ewa Kocot długookresowa prognoza przychodów i wydatków ubezpieczenia zdrowotnego, Stanisława Golinowska bilans, wydatki publiczne według COFOG, wydatki indywidualne, Cezary W. Włodarczyk konsultacje i wewnętrzne recenzje. 2

Ponadto w pracach zespołu brali udział: Marcin Ajewski oraz Mateusz Winiarz. Sekretarzem zespołu był Bartosz Tyrawski, a pomocą asystencką Przewodniczącej Zespołu służyła Agnieszka Sowa i Ewa Kocot. Prace Zespołu były wspierane przez Podsekretarza Stanu w Ministerstwie Zdrowia - Wacławę Wojtalę oraz pracowników Departamentu Budżetu, Finansów i Inwestycji. Wyliczenia i szacunki sporządzone na potrzeby Zielonej Księgi wymagały dostępu do bardzo licznych źródeł informacji. Autorzy raportu, zbierając te informacje we wszystkich instytucjach, do których się zwrócili, spotkali się ze zrozumieniem i pomocą, mimo że niejednokrotnie przeszkadzało to pracownikom tych instytucji w ich własnej pracy. To zrozumienie i pomoc, także od pojedynczych świadczeniodawców, stymulowało autorów do ogromnego wysiłku. Praca została bowiem wykonana w ciągu 1,5 miesiąca nadzwyczajnym nakładem czasu i energii. Autorzy są przekonani, że przedstawiony raport zapoczątkuje systematyczne prace nad bilansem finansowania systemu ochrony zdrowia, doprowadzając do monitorowania wielu obszarów funkcjonowania systemu, które nie podlegają dostatecznemu oglądowi ze strony władz publicznych. W długookresowej prognozie przychodów i wydatków ubezpieczenia zdrowotnego wykorzystany został aktuarialny model Międzynarodowej Organizacji Pracy. Szefowi departamentu zabezpieczenia społecznego w tej organizacji Michaelowi Cichon owi oraz jego współpracownikowi - Krzysztofowi Hagemejerowi bardzo dziękujemy za seminarium szkoleniowe oraz pomoc udzieloną na miejscu w Krakowie. Nota bene to w krakowskim Instytucie Zdrowia Publicznego Wydziału Ochrony Zdrowia Collegium Medicum UJ wykonano większość żmudnych szacunków i wyliczeń. Stanisława Golinowska 3

SŁOWO WSTĘPNE... 2 WYKAZ SKRÓTÓW... 8 WPROWADZENIE CEL PRZYGOTOWANIA RAPORTU... 9 ROZDZIAŁ I. KONCEPCJA ANALIZY, ZAKRES I INFORMACJE... 10 1. Koncepcja analizy finansowania ochrony zdrowia... 10 2. Zakres i przekroje analizy... 10 3. Źródła informacji... 12 ROZDZIAŁ II. ANALIZA POZIOMU I RODZAJÓW POZYSKIWANYCH ŚRODKÓW NA OCHRONĘ ZDROWIA... 14 1. Przychody ze składek... 14 Źródła informacji o składkach na ubezpieczenie zdrowotne... 15 Ocena przychodów ze składek na podstawie danych podatkowych... 17 Wnioski z analizy kształtowania się przychodów ze składki... 22 2. Finansowanie ochrony zdrowia z budżetu państwa... 23 Przewidywane wydatki budżetu państwa na ochronę zdrowia na lata 2004-2007... 25 Wnioski dotyczące wydatków budżetu państwa na ochronę zdrowia... 26 3. Środki samorządów terytorialnych w finansowaniu ochrony zdrowia... 26 4. Finansowanie z dochodów indywidualnych ludności... 31 Szacunek wydatków bezpośrednich gospodarstw domowych na ochronę zdrowia... 32 Zróżnicowanie środków gospodarstw domowych przeznaczanych na ochronę zdrowia... 34 Przewidywania dotyczące indywidualnych wydatków na ochronę zdrowia... 37 Uwagi i wnioski... 38 5. Finansowanie ochrony zdrowia przez pracodawców... 39 Przedmiotowy zakres finansowania... 39 Źródła i dostępność informacji statystycznej... 40 Finansowanie działalności profilaktycznej metoda szacowania... 41 Finansowanie pakietów profilaktyczno - leczniczych... 42 Szacunek wydatków pracodawców na ochronę zdrowia - podsumowanie... 43 6. Całkowite (skonsolidowane) przychody ochrony zdrowia... 43 7. Finansowanie ochrony zdrowia ze środków publicznych w ujęciu narodowych rachunków zdrowia... 46 Źródła informacji... 48 Wydatki publiczne wg klasyfikacji źródeł finansowania... 48 Wydatki publiczne według klasyfikacji dostawców dóbr i usług.... 50 4

Wydatki publiczne według dostawców dóbr i usług oraz źródeł finansowania... 53 Wnioski dotyczące kształtowania się środków publicznych na ochronę zdrowia wynikające z narodowego rachunku zdrowia... 56 8. Poziom finansowania ochrony zdrowia w Polsce w porównaniu z innymi krajami... 56 Uwagi metodologiczne... 56 Wydatki całkowite na ochronę zdrowia w Polsce i w innych krajach... 57 Udział wydatków na ochronę zdrowia w PKB... 58 Wydatki publiczne na ochronę zdrowia... 60 Wydatki prywatne na ochronę zdrowia... 62 Wnioski wynikające z porównań międzynarodowych... 64 ROZDZIAŁ III. KOSZTY WYTWARZANIA USŁUG W OCHRONIE ZDROWIA... 66 1. Szacunki kosztów w systemie ochrony zdrowia... 67 Szacunek kosztów według klasyfikacji podmiotowej... 67 Wyniki szacunku kosztów na podstawie klasyfikacji podmiotowej... 70 Szacunek kosztów według rodzajowej klasyfikacji kosztów... 72 Wnioski wynikające z oszacowania kosztów systemu ochrony zdrowia... 78 2. Koszty wynagrodzeń personelu medycznego... 81 Źródła informacji... 81 Personel medyczny w ochronie zdrowia: dane i szacunki... 83 Wynagrodzenia w ochronie zdrowia: dane i szacunki... 90 Szacunek kosztów pracy personelu medycznego w ochronie zdrowia... 95 3. Koszty leków... 98 Rynek farmaceutyczny... 98 Koszty leków w systemie ochrony zdrowia... 104 Szacunek kosztów leków w systemie ochrony zdrowia... 106 Wnioski wynikające z analizy rozwoju rynku leków i ich kosztów w systemie ochrony zdrowia... 106 4. Koszty niemedyczne pobytu pacjentów w placówkach ochrony zdrowia... 107 Źródła informacji i założenia szacunków... 107 Koszty niemedyczne pobytu pacjentów w publicznych sp zoz... 109 Koszty niemedyczne pobytu pacjentów w niepublicznych placówkach ochrony zdrowia 112 Wnioski dotyczące kształtowania się kosztów niemedycznych pobytu pacjenta... 113 5. Koszty utrzymania infrastruktury technicznej w ochronie zdrowia... 114 Kategorie, informacje i metoda szacowania kosztów infrastruktury w ochronie zdrowia 114 Oszacowanie kosztu utrzymania zasobów... 118 Całkowite koszty utrzymania infrastruktury technicznej... 131 6. Metody finansowania świadczeniodawców a koszty ich funkcjonowania... 136 Metody finansowania opieki ambulatoryjnej... 136 Metody finansowania opieki stacjonarnej... 138 Analiza zmian metod finansowania opieki stacjonarnej w Polsce wyniki badania empirycznego... 139 Wnioski dotyczące wpływu metod finansowania na koszty... 143 5

7. Wnioski wynikające z analizy kosztów w ochronie zdrowia... 144 ROZDZIAŁ IV. ANALIZA KORZYSTANIA Z USŁUG ZDROWOTNYCH ORAZ WYDATKÓW NA OCHRONĘ ZDROWIA... 147 1. Korzystanie z usług zdrowotnych... 147 Wprowadzenie... 147 Źródła informacji oraz metody analizy... 147 Korzystanie z usług opieki ambulatoryjnej... 148 Korzystanie z usług opieki szpitalnej... 150 Czynniki korzystania z usług opieki zdrowotnej... 153 Wnioski wynikające z analizy korzystania ze świadczeń zdrowotnych... 157 2. Konsumpcja usług zdrowotnych przez ludność w instytucjach... 157 Wprowadzenie... 157 Informacje i metody analizy... 158 Korzystanie z opieki długookresowej... 158 Czynniki korzystania z opieki długookresowej... 159 Wnioski wynikające z analizy korzystania ze świadczeń zdrowotnych w instytucjach... 163 3. Kształtowanie się wydatków na ochronę zdrowia... 164 Regionalne zróżnicowanie wydatków publicznych na świadczenia zdrowotne... 165 Wydatki ludności na ochronę zdrowia z dochodów indywidualnych... 171 4. Krótkookresowa prognoza wydatków na ochronę zdrowia... 174 Wprowadzenie... 174 Wpływ PKB na kształtowanie się wydatków publicznych na ochronę zdrowia.... 174 Założenia prognozy... 175 Projekcja wydatków całkowitych na ochronę zdrowia... 177 Warianty projekcji... 179 Wnioski... 181 5. Długookresowa prognoza wydatków na ochronę zdrowia na podstawie modelu aktuarialnego ILO... 182 Metodologia modelowania przychodów i wydatków w systemie opieki zdrowotnej... 182 Zakres i źródła danych wykorzystywanych w projekcji... 184 Dodatkowe założenia i pośrednie wyniki analizy... 186 Wyniki projekcji dotyczące kształtowania się wydatków... 187 6. Wnioski wynikające z analizy korzystania z usług zdrowotnych, kształtowania się wydatków na ochronę zdrowia oraz ich prognoz... 190 ROZDZIAŁ V. NIERÓWNOWAGA FINANSOWA SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA... 192 1. Przychody i koszty... 192 2.Koszty i wydatki... 194 3. Przychody i wydatki... 195 6

4. Zadłużenie placówek opieki zdrowotnej... 200 Źródła informacji o zadłużeniu placówek zdrowotnych... 200 Skala, dynamika i struktura zadłużenia... 200 5. Dekapitalizacja infrastruktury ochrony zdrowia... 204 6. Niedopłacanie pracy personelu medycznego... 205 7. Przyczyny nierównowagi i zadłużania się placówek... 206 8. Wnioski... 208 9. Kierunki działań równoważących... 209 LITERATURA... 213 Materiały, dokumenty, raporty.. 215 SPIS TABEL.....222 SPIS WYKRESÓW... 226 Załączniki.......228 1. Recenzje 2. Zarządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2004 r. w sprawie powołania Zespołu do przygotowania raportu Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce Zielona Księga 7

Wykaz skrótów BBGD badania budżetów gospodarstw domowych BMGD badanie modułowe gospodarstw domowych CBOS Centrum Badania Opinii Społecznej COFOG Classification of the Functions of Government CSIwOZ Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia GUS Główny Urząd Statystyczny KRUS Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego ICHA Międzynarodowa Klasyfikacja dla Rachunków Zdrowia ICHA - HF klasyfikacja źródeł finansowania w ICHA ICHA HP klasyfikacja dostawców dóbr i usług w ICHA ILO International Labour Office IMP Instytut Medycyny Pracy JST jednostki samorządu terytorialnego NDS najwyższe dopuszczalne stężenie NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia OECD Organization for Economic Co-operation and Development OTC leki w otwartej sprzedaży, nie na receptę PIP Państwowa Inspekcja Pracy PIT Personal Income Tax PKB Produkt Krajowy Brutto PKBP Produkt Krajowy Brutto w cenach bieżących POZ podstawowa opieka zdrowotna puz Powszechne Ubezpieczenie Zdrowotne PZH Państwowy Zakład Higieny SHA System Rachunków Zdrowia sp zoz samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej UE Unia Europejska WOMP wojewódzkie ośrodki medycyny pracy ZOZ zakład opieki zdrowotnej OZ ochrona zdrowia US ubezpieczenie społeczne 8

Wprowadzenie cel przygotowania raportu Celem przygotowania raportu na temat finansowania systemu ochrony zdrowia jest uzyskanie kompleksowego obrazu sytuacji w zakresie podstawowych problemów finansowych związanych z relacją między poziomem środków występujących w systemie (istniejącym i możliwym do uzyskania), popytem ludności na świadczenia zdrowotne a kosztami wytwarzania usług zdrowotnych. Wiedza na ten temat jest niedostateczna i/lub fragmentaryczna, bo obejmująca tylko niektóre elementy finansowania. Wynika to także z licznych braków informacji finansowej, a szczególnie dotyczącej kształtowania się kosztów. Braki wiedzy i informacji w tym zakresie przyczyniają się do podstawowych trudności w efektywniejszym zarządzaniu systemem ochrony zdrowia w Polsce. 9

Rozdział I. Koncepcja analizy, zakres i informacje 1. Koncepcja analizy finansowania ochrony zdrowia Kompleksowy obraz finansowania systemu ochrony zdrowia powinien objąć trzy główne wymiary klasycznej analizy w tej dziedzinie 1 (Mossialos 2002). Po pierwsze analizę źródeł i mechanizmów pozyskiwania środków na ochronę zdrowia oraz ocenę aktualnego i prognozowanego poziomu nakładów. Po drugie analizę kosztów produkcji świadczeń ochrony zdrowia, uwzględniającą ich rodzaje, zmiany struktury i dynamiki, a także poziom i metody finansowania kosztów świadczeń ogółem i według rodzajów kosztów. Po trzecie analizę popytu na usługi zdrowotne, uwzględniającą korzystanie ze świadczeń oraz poziom i strukturę wydatków na ochronę zdrowia. Analiza korzystania ze świadczeń oraz analiza wydatków na świadczenia stanowi tylko pewne przybliżenie analizy popytu; dotyczy popytu efektywnego (zrealizowanego). Nawet jednak w tej postaci, uwzględniając strukturę przedmiotową i zróżnicowanie wydatków, wyniki analizy pozwalają służyć wyjaśnieniu głównych źródeł dysproporcji prowadzących do trudności w bilansowaniu przychodów z kosztami. Przyjęta w Zielonej Księdze reguła bilansowania finansów systemu ochrony zdrowia została więc zmodyfikowana w stosunku do reguły podręcznikowej. Dotyczyło to głównie strony popytowej, która generalnie jest trudna do prostej identyfikacji w systemie nierynkowym, a w warunkach polskich, występowania wielu luk informacyjnych, jest trudna szczególnie. Trójdzielny schemat analizy pozwala na ocenę stopnia zrównoważenia (niezrównoważenia finansów ochrony zdrowia) oraz na wskazanie podstawowego miejsca (źródła) nierównowagi. 2. Zakres i przekroje analizy Analiza finansowania dotyczy działu ochrony zdrowia, który obejmuje trzy następujące obszary aktywności: opiekę zdrowotną, zdrowie publiczne oraz opiekę społeczną. W ramach opieki zdrowotnej mieszczą się usługi służby zdrowia adresowane do pacjentów, osób dotkniętych już schorzeniem. Jest to ta część sektora zdrowotnego, którą konwencjonalnie określa się mianem medycyny naprawczej. Drugi obszar obejmuje zdrowie publiczne. Jest to część działu ochrony zdrowia, której działania zaadresowane są do całej populacji w celu prewencji przed zagrożeniami zdrowia. Obejmuje promocję zdrowia i profilaktykę oraz wszelkie działania do tego niezbędne. Trzeci obszar to opieka społeczna, której działania dotyczą osób trwale wymagających zarówno świadczeń socjalnych, jak i zdrowotnych, tj. przede wszystkim osób niepełnosprawnych oraz chronicznie chorych. 1 Równanie bilansowe P (podatki) + S (składki na ubezpieczenie zdrowotne) + O (opłaty ludności za usługi) + Sp (składki w ubezpieczeniach prywatnych) = C (stawki/ceny świadczeń) x Q (ilość świadczeń) = K (koszty /nakłady ponoszone na wytwarzanie świadczeń) 10

Trzy wyodrębnione obszary działu ochrony zdrowia mają swe części wspólne oznaczone na poniższym rysunku kolejnymi numerami. 1. Obszar wspólny opieki zdrowotnej i zdrowia publicznego dotyczy działań z zakresu promocji zdrowia i prewencji wobec pacjentów. 2. Obszar wspólny zdrowia publicznego i opieki społecznej dotyczy działań promocji zdrowia i prewencji wobec objętych ochroną socjalną. 3. Obszar wspólny opieki zdrowotnej i opieki społecznej dotyczy pacjentów, którzy jednocześnie wymagają ochrony socjalnej. 4. Obszar wspólny trzech zbiorów: opieki zdrowotnej, opieki społecznej i zdrowia publicznego dotyczy jednocześnie działań z zakresu zdrowia publicznego, ukierunkowanych na pacjentów oraz osoby wymagające ochrony socjalnej. Zdrowie Publiczne Adresat - Populacja 1 Opieka Zdrowotna Adresat - Pacjenci 2 4 3 Opieka Społeczna Adresat Niepełnosprawni, chronicznie chorzy, 11

Analiza finansowania działań w ramach ochrony zdrowia powinna uwzględniać w miarę możliwości następujące podziały: według miejsca udzielanych usług: opieka ambulatoryjna, opieka szpitalna, według rodzajów świadczeniodawców: 85.11 85.11.Z Szpitalnictwo 85.12 85.12.Z Praktyka lekarska 85.13 85.13.Z Praktyka stomatologiczna 85.14 Pozostała działalność związana z ochroną zdrowia ludzkiego 85.14.A 85.14.B 85.14.C 85.14.D 85.14.E 85.14.F Działalność fizjoterapeutyczna Działalność ambulansów wypadkowych Działalność pielęgniarek i położnych Działalność psychologiczna i psychoterapeutyczna Działalność paramedyczna Działalność związana z ochroną zdrowia ludzkiego pozostała, gdzie indziej niesklasyfikowana według sektorów własności: publiczna, niepubliczna, według funkcji: zdrowie publiczne, podstawowa opieka zdrowotna, diagnostyka, ratownictwo, lecznictwo specjalistyczne ambulatoryjne, lecznictwo stacjonarne, rehabilitacja, opieka społeczna itd., według województw, według głównych schorzeń; choroby krążeniowe, nowotworowe, psychiczne, itd. 3. Źródła informacji Raport powstał w bardzo krótkim czasie, co oznacza, że nie było możliwe przeprowadzenie badań podstawowych w zakresie finansowania. Wykorzystane zostały oficjalne informacje podstawowych instytucji systemu ochrony zdrowia oraz wyniki dotychczas prowadzonych prac w głównych ośrodkach badawczych w Polsce. Do sporządzenia długookresowej projekcji wykorzystany został aktuarialny model kształtowania wydatków na zdrowie zaproponowany przez Departament Zabezpieczenia Społecznego Międzynarodowej Organizacji Pracy (ang. ILO). W przygotowaniu Zielonej Księgi wykorzystano dane pochodzące z następujących instytucji oraz wyniki badań pochodzących z następujących placówek badawczych: Głównego Urzędu Statystycznego - dane sprawozdawcze oraz wyniki badań reprezentatywnych, Ministerstwa Finansów - sprawozdania budżetu państwa, informacje o zadłużaniu placówek, informacje o wydatkach publicznych wg CEFOG, 12

Ministerstwa Zdrowia informacje zbierane od wojewodów dotyczące placówek zdrowotnych, Narodowego Funduszu Zdrowia plany i sprawozdania rzeczowe oraz finansowe placówek zdrowotnych, Centrum Systemów Informacyjnych MZ -identyfikacja placówek opieki zdrowotnej, Ministerstwa Polityki Społecznej dane dotyczące świadczeń pomocy społecznej, ZUS ubezpieczeni w ZUS, KRUS ubezpieczeni w KRUS, Ministerstwa Gospodarki i Pracy dane oraz prognozy makroekonomiczne, Państwowego Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń zbiorcze zestawienie wykonania planu wydatków, Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi dane o finansowaniu jednostek służby medycyny pracy szczebla wojewódzkiego za lata: 1999, 2000, 2001, Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie dane epidemiologiczne, Instytutu Zdrowia Publicznego Wydziału Ochrony Zdrowia w Collegium Medicum UJ w Krakowie wyniki badań na temat funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, finansowania systemu i placówek zdrowotnych oraz kosztów, płac i infrastruktury w ochronie zdrowia, Centrum Analiz Społeczno Ekonomicznych wyniki badań nad polityką zdrowotną oraz systemem funkcjonowania ochrony zdrowia, modele analiz i prognoz systemu, w tym wyniki projektu Aging, Health Status and Determinants of Health Expenditure realizowanego w ramach VI Programu Ramowego Komisji Europejskiej oraz wyniki badań projektu realizowanego przez CASE Doradcy Funding Solutions for the Polish Healthcare Systems, Uniwersytetu Warszawskiego, Wydział Nauk Ekonomicznych wyniki badań nad przychodami systemu; metody analiz i prognoz w tym zakresie, Akademii Ekonomicznej w Poznaniu, Wydział Zarządzania, Katedra Finansów Przedsiębiorstw wyniki badań na temat finansowania ochrony zdrowia, Akademii Ekonomicznej w Krakowie, Wydział Ekonomii i Stosunków Mdzynarodowych, Katedra Teorii Ekonomii wyniki badań narodowego rachunku zdrowia, Uniwersytetu Łódzkiego, Wydział Ekonomiczno-Socjologiczny wyniki badań w zakresie modelowania i prognozowania sfery ochrony zdrowia oraz modelowania i prognozowania struktury konsumpcji, Kamsoft Sp. z o.o. i IMS wyniki badań dotyczących rynku farmaceutycznego i kosztów leków, OECD wyniki badań porównawczych w zakresie publicznego i prywatnego finansowania ochrony zdrowia. 13

Rozdział II. Analiza poziomu i rodzajów pozyskiwanych środków na ochronę zdrowia Ochrona zdrowia zasilana jest z kilku źródeł środków finansowych, tak publicznych, jak i prywatnych. Największym z nich są przychody ze składki na ubezpieczenie zdrowotne, która ma charakter podatku celowego. Środki gromadzone są w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ). Drugim pod względem wielkości źródłem publicznego zasilania w środki jest budżet państwa, gromadzony przy zastosowaniu zróżnicowanych instrumentów fiskalnych a przede wszystkim z podatków ogólnych. Także budżety jednostek samorządu terytorialnego, których dochody pochodzą z podatków i opłat lokalnych, z transferów z budżetu państwa oraz pozabudżetowych funduszów celowych (parabudżetów: takich jak Fundusz Pracy i Fundusz Ubezpieczeń Społecznych) oraz w pewnej niewielkiej skali ze środków organizacji społecznych (stowarzyszeń, fundacji, innych), dostarczają środków systemowi ochrony zdrowia. Wśród prywatnych źródeł finansowania ochrony zdrowia istotne znaczenie mają środki gospodarstw domowych, fundusze zakładów pracy (pracodawców), fundusze prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych oraz fundusze organizacji charytatywnych (nie dotowanych z funduszów publicznych). Niewielką rolę odgrywają fundusze pochodzące z pomocy zagranicznej przeznaczanej na ochronę zdrowia. Celem niżej przedstawionej analizy jest identyfikacja źródeł pozyskiwania środków na ochronę zdrowia, ocena wielkości środków z poszczególnych źródeł oraz przedstawienie średniookresowej perspektywy kształtowania się wielkości pozyskiwanych środków. 1. Przychody ze składek Składki na ubezpieczenie zdrowotne są od 1999 r. głównym i silnie dominującym źródłem dopływu środków do sektora ochrony zdrowia i z tego względu zasługują na szczególną uwagę. Składki wpływają decydująco na przychodową stronę sytuacji finansowej sektora zdrowia. Średniookresowe prognozy składek umożliwiają dynamiczne podejście do bieżących problemów finansowych i ocenę perspektyw ich rozwiązania. Składki są ważnym elementem finansowania ochrony zdrowia także z tego względu, że są uznawane za najbardziej elastyczny, a więc decyzyjny, parametr całego systemu. Każdy przejaw trudności finansowych w ochronie zdrowia prowadzi nieuchronnie do wskazywania rozwiązań polegających na wzroście składki. Składce (dokładniej stopie składki) przypisuje się zatem funkcję czynnika dostosowującego stronę przychodową do stosunkowo sztywnych ograniczeń systemu po stronie wydatków. Stopa składki przejmuje zatem główną odpowiedzialność za równowagę w systemie. Przeciwstawny pogląd przypisuje znaczną sztywność stopie składki, co prowadzi do wniosku, że równowaga wymaga dostosowania innych źródeł zasilania systemu i przede wszystkim dostosowania po stronie wydatków. Wprowadzenie składki na ubezpieczenie zdrowotne było oczywistą konsekwencją ustanowienia systemu Kas Chorych. Nie było również kontrowersji dotyczących utrzymania składki w systemie Narodowego Funduszu Zdrowia, mimo że nie pełni już ona funkcji alokacyjnej, tak istotnej w układzie Kas Chorych. Składka realizuje formułowany od wielu lat postulat uniezależnienia przychodów ochrony zdrowia od arbitralnych, doraźnych i trudno 14

przewidywalnych decyzji o podziale środków w budżecie państwa i innych funduszach publicznych. Składka uniezależnia sektor od arbitralności i daje gwarancje dopływu środków na poziomie, który jest przewidywalny w horyzoncie kilku lat. Antycypując nacisk sektora zdrowia na wzrost składki, wprowadzono od samego początku zasadę chroniącą finanse publiczne przed ewentualnym wzrostem składki. Po drobnych zmianach zasada ta zaczęła praktycznie działać od 2003 roku: każdy wzrost stopy składki powyżej 7,75% jest finansowany z dochodów netto podatnika. Reguła ta realizuje więc ideę, że arbitraż o podwyższenie składki, prowadzony między państwem a sektorem zdrowia, powinien być rozstrzygany przy udziale podatników, oceniających zasadność żądań finansowych. Zasada ta znacząco usztywnia mechanizm finansowania ochrony zdrowia poprzez składki. Analizując w niniejszym opracowaniu przychody ze składek na ubezpieczenie zdrowotne, chcemy zwrócić szczególną uwagę na to, kto ponosi ciężar składek, a więc dokonać oddzielenia kosztów pokrywanych ze środków publicznych od kosztów obciążających dochody prywatne. Podział ten jest bardzo dynamicznym elementem systemu finansowania zdrowia i kwestia zaangażowania dochodów prywatnych w finansowanie składki mieć będzie rosnące znaczenie. Innym ważnym zagadnieniem jest ocena reakcji przychodów ze składek na wzrost PKB. Wzrost gospodarczy jest najlepszym i bezkonfliktowym źródłem pozyskiwania dodatkowych środków na ochronę zdrowia, warto zatem znać kryjący się w nim potencjał. Źródła informacji o składkach na ubezpieczenie zdrowotne Wydawać się może, że analiza przychodów ze składek na ubezpieczenie zdrowotne jest sprawą stosunkowo prostą, zwłaszcza po powołaniu Narodowego Funduszu Zdrowia, znoszącego znaczenie regionalnych zróżnicowań w dopływie składek. Przypis składki jest wykazywany w sprawozdawczości finansowej kas chorych lub NFZ. Sprawę upraszcza również fakt, że wszystkie składki dopływają do sektora zdrowia jedynie poprzez dwie instytucje pośredniczące: ZUS oraz KRUS. Ponadto NFZ, podobnie jak kiedyś Kasy Chorych, ma ustawowy obowiązek kroczącego prognozowania składek na następne trzy lata. Mamy zatem kompletny system informacji finansowej w odniesieniu do przeszłości, system bieżącego (comiesięcznego) monitorowania dopływu składek oraz system ciągłego prognozowania z trzyletnim horyzontem. Sprawa się jednak istotnie komplikuje, jeśli chcemy wniknąć w mechanizm kreowania przychodów ze składek. Po pierwsze, mechanizm naliczania składek jest bardzo złożony. Uregulowania dotyczące składki zdrowotnej przejmują główne zasady stosowane w ubezpieczeniu społecznym, jednak dążenie do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym całej populacji kraju nieuchronnie prowadzi do uszczegółowienia zasad naliczania składki. Ustawa wyróżnia kilkadziesiąt kategorii osób podlegających obowiązkowi ubezpieczenia, kilkanaście źródeł przychodów zaliczanych do podstawy wymiaru składki oraz kilka umownych, ryczałtowych przychodów tworzących w szczególnych przypadkach podstawę wymiaru składki (np. cena połowy kwintala żyta na hektar przeliczeniowy w przypadku rolników, wartość świadczenia opiekuńczego lub kwota minimalnego wynagrodzenia dla wielu innych kategorii osób). Wszystko to składa się na skomplikowany i mało przejrzysty system obciążania dochodów poszczególnych osób składką na ubezpieczenie zdrowotne. Po drugie, pobór składki na ubezpieczenie zdrowotne odbywa się w dynamicznie zmieniającym się środowisku ekonomicznym. Przychody ze składek zależą w sensie ogólnym od wzrostu gospodarczego, decydujące znaczenie ma jednak dynamika poszczególnych kategorii składających się produkt krajowy brutto (przychody z wynagrodzeń, emerytur i rent, 15

z działalności na własny rachunek itp.), zmiany w aktywności zawodowej ludności (bezrobotni z zasiłkiem i bez, rożne formy aktywności zawodowej w rolnictwie i poza rolnictwem), a nawet zmiany statusu podatkowego osób (osoby płacące podatki PIT na zasadzie ogólnej, w formie ryczałtu, w formie karty podatkowej). Przypis składki jest więc efektem działania wielowymiarowego układu gospodarczo-społecznego, znajdującego się w nieustannym ruchu. Po trzecie, zmienia się sama stopa składki, a więc stopa obciążeń przychodu składką na ubezpieczenie zdrowotne. Wraz z nią zmienia się również możliwość odliczania składki od należnego podatku dochodowego. W odniesieniu do dominującej grupy ubezpieczonych (18,5 mln osób spośród 25,5 mln osób płacących składkę) zmiany te przedstawia poniższa tabela. Tabela 1: Podstawowa stopa składki na ubezpieczenie zdrowotne w latach 1999-2008 Rok Składka ogółem Składka odliczana od PIT 1999 7,50% 7,50% 2000 7,50% 7,50% 2001 7,75% 7,75% 2002 7,75% 7,75% 2003 8,00% 7,75% 2004 8,25% 7,75% 2005 8,50% 7,75% 2006 8,75% 7,75% 2007 9,00% 7,75% 2008 9,00% 7,75% Podstawowa stopa składki na ubezpieczenie zdrowotne systematycznie rośnie od 1999 r., aż do przewidzianego w Ustawie o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ pułapu 9% w 2007 roku. Jednocześnie od 2003 roku koszt finansowania składki zaczął w znaczącym stopniu obciążać dochody osobiste ludności 2. Ustawa przewiduje również wzrost składki dla tych kategorii ubezpieczonych, dla których podstawą wymiaru jest kwota świadczenia pielęgnacyjnego (m.in. bezrobotni bez zasiłku i bez ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu) wzrost od 40% świadczenia pielęgnacyjnego w 2004 r. do 80% w 2008 r. Zmiany te obciążają budżet państwa i będą mieć mniejszy wpływ na przychody NFZ ze składek. Wszystkie trzy źródła komplikacji mają istotne znaczenie wtedy, gdy próbujemy zrozumieć mechanizm zmian poziomu składki w przeszłości oraz dokonać prognozy przyszłych przychodów ze składek. Sprawozdawczość finansowa NFZ jest funkcjonalnie podporządkowana metodzie rejestrowania przez ZUS i KRUS przypisu składki na ubezpieczenie zdrowotne. ZUS rejestruje składkę płaconą przez płatników na rzecz 22 619 tys. osób i wyodrębnia 14 kategorii tych osób (wśród nich 8 919 tys. pracowników, 7 831 tys. emerytów i rencistów, 2 Nie oznacza to, że przed 2003 rokiem składki były zawsze odliczane od podatku. Tylko osoby uzyskujące dochody z pracy najemnej oraz emerytur i rent i nie prowadzące jednocześnie działalności gospodarczej na własny rachunek miały zagwarantowane pełne odliczenie składki. Wszyscy prowadzący własną działalność gospodarczą lub łączący ją z pracą, emeryturą bądź rentą mogli znaleźć się w sytuacji (np. strata na działalności gospodarczej), w której pełne odliczenie składek nie było możliwe. 16

1 957 tys. bezrobotnych bez prawa do zasiłku, 1 481 tys. osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą). KRUS przekazuje składkę płaconą na rzecz 2 884 tys. Osób i wyodrębnia 5 ich kategorii (wśród nich 1 732 tys. emerytów i rencistów, 869 tys. rolników z gospodarstwem powyżej 1 ha, 110 tys. rolników z gospodarstwem poniżej 1 ha oraz 145 tys. domowników) 3. W sumie informacje finansowe umożliwiają zdezagregowanie przypisu składki do poziomu 19 kategorii ubezpieczonych. Zawartość danych decyduje o sposobie prognozowania składki. Dla każdej z 19 kategorii ustalane są na podstawie projekcji makroekonomicznych (zwykle są to założenia do projektów budżetu państwa) dwa wskaźniki dynamiki: pierwszy opisuje zmiany ilości osób, a drugi zmiany wiodącej dla danej grupy osób kategorii przychodów (płac, emerytur, itp.). Tabela 2: Składka na ubezpieczenie zdrowotne według danych Kas Chorych / NFZ (w tys. zł) Wyszczególnienie Składka Ogółem ZUS KRUS 2000 23 499 779 21 409 311 2 090 467 2001 26 348 096 23 869 144 2 478 952 2002 26 185 086 23 674 740 2 510 347 2003 28 512 541 25 977 429 2 535 112 2004 wartość dolna 30 848 937 28 070 554 2 778 383 2004 wartość górna 31 176 563 28 398 180 2 778 383 2005 wartość dolna 32 899 956 29 929 214 2 970 741 2005 wartość górna 33 917 480 30 854 860 3 062 620 2006 wartość dolna 35 753 300 33 024 101 2 729 199 2006 wartość górna 36 859 072 34 045 465 2 813 607 Uwaga: Dla roku 2004 wielkości planowane, dla lat 2005-2006 prognozowane 4. Jeśli weźmiemy pod uwagę rolę, jaką spełnia w zbieraniu składki ZUS i KRUS, to nie może dziwić, że w NFZ układ informacji o przypisie składki odpowiada organizacji danych w ZUS i KRUS. Są jednak niedogodności związane z takim układem danych. Dosyć trudno jest obserwować związki między podstawowymi kategoriami makroekonomicznymi (wynagrodzenia, emerytury i renty, przychody z działalności gospodarczej itp.) a przypisem składki, jeszcze trudniej jest rozdzielać w przypisie składki efekty wzrostu gospodarczego od efektów uzyskanych dzięki wzrostowi stopy składki. Prognozowanie wymaga szczegółowych projekcji dla licznych kategorii ubezpieczonych i może być w wielu przypadkach zawodne. Wreszcie, całkowicie nieobserwowalne są prywatne koszty finansowania składek, czyli składki nie odliczone od podatku dochodowego. Z powyższych względów podejmiemy tutaj próbę skoordynowania danych pochodzących z NFZ z danymi ze źródeł podatkowych (podatek dochodowy od osób fizycznych), uzupełnionymi o inne dane makroekonomiczne. Ocena przychodów ze składek na podstawie danych podatkowych Źródłem informacji dotyczących rozliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych jest Ministerstwo Finansów. W Biuletynach skarbowych prezentowane są regularnie dane dotyczące osób opodatkowanych na ogólnych zasadach, a więc dominującej kategorii 3 Informacje o ilości płacących składkę według stanu w pierwszym półroczu 2004 r. 4 Dolny i górny przedział wielkości planowanej lub prognozowanej określono na podstawie pozycji Planowany odpis aktualizujący składkę należną, będącej rezerwą na wypadek przeszacowania prognozy składek. 17

podatników. Na życzenie dostępne są również dane obejmujące osoby płacące podatek w formie ryczałtu oraz karty podatkowej, a także rozliczenie składek zapłaconych i odliczonych od podatku przez osoby duchowne. Wymienione źródła informacji podatkowej, rozszerzone o wpłaty składek finansowanych przez budżet państwa oraz budżety jednostek samorządu terytorialnego, obejmują swym zasięgiem wszystkie osoby uczestniczące w ubezpieczeniu zdrowotnym w formie przymusowej i dobrowolnej. Zaletą informacji podatkowej jest to, że operuje ona dużymi, makroekonomicznymi agregatami przychodów (wynagrodzenia, emerytury itp.), łatwo identyfikowalnymi z kategoriami statystyki makroekonomicznej oraz kategoriami projekcji makroekonomicznych, przygotowywanych w trakcie prac nad projektami budżetu państwa. Zaletą danych podatkowych jest również to, że identyfikują one dokonane przez podatników odliczenia składki od podatku, a w niektórych przypadkach (ryczałt podatkowy, karta podatkowa, osoby duchowne) także składki zapłacone, lecz nie odliczone od podatku. Składki nie odliczone od podatku osób nie prowadzących pozarolniczej działalności gospodarczej mogą być z dużą dokładnością oszacowane na podstawie określanych przez przepisy pułapów odliczania składki. Jedynie w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą poza rolnictwem i opodatkowanych na zasadach ogólnych niezbędne jest oszacowanie składki nie odliczonej od podatku metodą pośrednią. Koordynacja danych z Kas Chorych i NFZ z danymi ze źródeł podatkowych wymaga powiązania składek obserwowanych w danych podatkowych z instytucją zbierającą składki, tj. z ZUS oraz KRUS. Jest to wykonalne, ponieważ w danych podatkowych występują tylko dwa źródła dochodów związanych z KRUS (emerytury i renty rolnicze oraz przychody z działów specjalnych produkcji rolnej). Znane są również wpłaty do ZUS oraz KRUS tych składek, dla których płatnikiem jest budżet państwa lub budżety jednostek samorządu terytorialnego. W ten sposób powstaje niezależna od danych Kas/NFZ ocena strumienia składek płynących za pośrednictwem ZUS oraz KRUS i możliwe jest porównanie ze sobą wielkości uzyskanych z obydwu źródeł. Pewnym problemem przy konfrontacji obydwu źródeł danych jest pojawiająca się od 2003 roku różnica metody ewidencji danych. Dane NFZ mają charakter kasowy, podczas gdy dane podatkowe odpowiadają w większym stopniu podejściu memoriałowemu. Efekt przesunięcia w czasie strumienia składek w obydwu źródłach danych oszacowano przy założeniu, że w latach 2001-2002 efekt różnicy podejść był poprawnie identyfikowany w sprawozdaniach finansowych Kas Chorych w pozycji Przychody ze składek z lat ubiegłych. Po pełnym uzgodnieniu obydwu źródeł dokonano prognozy przypisu składki na lata 2004 2006. Prognoza ma te same założenia makroekonomiczne, co prognoza przygotowana przez NFZ. Odmienność wyników jest rezultatem odmienności metody prognozowania: podstawą przeprowadzonej tutaj prognozy były agregatowe kategorie przychodów i odpowiadające im stopy składki. Zgodność wyników przeprowadzonego badania z danymi historycznymi oraz prognozą NFZ prezentuje tabela 3. 18

Tabela 3: Porównanie wyników z danymi ze sprawozdawczości Kas / NFZ Źródła danych 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Przychody ze składek Kas / NFZ 23 499 779 26 348 09626 185 086 28 512 541 30 848 93732 899 956 35 753 300 w tym: ZUS 21 409 311 23 869 14423 674 740 25 977 429 28 070 55429 929 214 33 024 101 KRUS 2 090 467 2 478 952 2 510 347 2 535 112 2 778 383 2 970 741 2 729 199 Wyliczona składka na ubezpieczenie zdrowotne 23 496 401 26 339 22326 195 140 28 512 347 30 839 013 33 345 041 36 341 706 w tym: ZUS 21 409 300 23 869 10923 674 720 25 977 234 28 064 037 30 406 768 33 235 043 KRUS 2 087 101 2 470 114 2 520 420 2 535 112 2 774 977 2 938 273 3 106 663 Uwaga: dla danych NFZ z lat 2004 2006 podano dolną granicę przedziału prognozy składki. Uzyskane wyniki wykazują wysoką zbieżność z danymi Kas i NFZ dla okresów przeszłych. W przypadku prognoz są one bliskie dolnego przedziału prognoz dokonanych przez NFZ: w roku 2004 trafiają w dolny próg prognozy, a w latach 2005-2006 leżą poniżej środka przedziału górnej i dolnej wartości prognozy. Kolejne tabele 4, 5 i 6 ukazują źródła finansowania składki oraz dynamikę składki i jej głównych składników. Tabela 4: Składka na ubezpieczenie zdrowotne 2000-2006 na podstawie zintegrowanych źródeł danych (według instytucji zbierających składkę oraz źródeł finansowania) Wyszczególnienie 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Składka na ubezpieczenia zdrowotne ogółem 23 496 401 26 339 223 26 195 140 28 512 347 30 839 013 33 345 041 36 341 706 składka płacona poprzez ZUS 21 409 300 23 869 109 23 674 720 25 977 234 28 064 037 30 406 768 33 235 043 od osób płacących PIT 20 637 492 22 418 294 23 070 786 25 336 613 27 316 732 29 633 952 32 439 042 w tym: nie odliczana od podatku PIT 165 839 233 755 321 645 1 124 417 1 990 382 2 950 085 4 060 307 od osób niepłacących PIT 771 808 1 450 815 603 934 640 621 747 305 772 816 796 000 składka płacona poprzez KRUS 2 087 101 2 470 114 2 520 420 2 535 112 2 774 977 2 938 273 3 106 663 od osób płacących PIT 915 069 1 042 076 1 054 512 1 089 636 1 146 168 1 165 875 1 190 676 w tym: nie odliczana od podatku PIT 0 0 0 34 051 69 465 102 871 136 077 od osób niepłacących PIT 1 172 032 1 428 038 1 465 908 1 445 476 1 628 809 1 772 398 1 915 987 Składka według źródeł finansowania: składka pokrywana z PIT 21 386 722 23 226 615 23 803 653 25 267 782 26 403 053 27 746 871 29 433 334 składka pokrywana z innych f. publ. 1 943 840 2 878 853 2 069 842 2 086 097 2 376 114 2 545 214 2 711 987 składka pokrywana z dochodów ludności 165 839 233 755 321 645 1 158 468 2 059 847 3 052 956 4 196 385 19

Tabela 5: Dynamika składki i zmiany w jej finansowaniu Wyszczególnienie 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Rok poprzedni =100 PKB (w cenach bieżących) 105,1% 102,7% 104,3% 108,6% 107,7% 108,4% Składka ogółem 112,1% 99,5% 108,8% 108,2% 108,1% 109,0% Składka pokrywana z PIT 108,6% 102,5% 106,2% 104,5% 105,1% 106,1% Składka pokrywana z innych f. publicznych 148,1% 71,9% 100,8% 113,9% 107,1% 106,6% Składka pokrywana z dochodów ludności 141,0% 137,6% 360,2% 177,8% 148,2% 137,5% Rok 2000 =100 PKB (w cenach bieżących) 105,1% 107,9% 112,5% 122,2% 131,6% 142,6% Składka ogółem 112,1% 111,5% 121,3% 131,2% 141,9% 154,7% Składka pokrywana z PIT 108,6% 111,3% 118,1% 123,5% 129,7% 137,6% Składka pokrywana z innych f. publicznych 148,1% 106,5% 107,3% 122,2% 130,9% 139,5% Składka pokrywana z dochodów ludności 141,0% 194,0% 698,6% 1242,1% 1840,9% 2530,4% Struktura składki Składka pokrywana z PIT 88,2% 90,9% 88,6% 85,6% 83,2% 81,0% Składka pokrywana z innych f. publicznych 12,1% 8,7% 8,0% 8,5% 8,4% 8,2% Składka pokrywana z dochodów ludności 1,0% 1,4% 4,6% 7,5% 10,3% 12,9% Tabela 6: Średnie tempo wzrostu składki na ubezpieczenie zdrowotne w porównaniu z tempem PKB Średnie roczne tempo wzrostu: 2000-2003 2003-2006 2000-2006 PKB (w cenach bieżących) 4,02% 8,21% 6,09% Składki na ubezpieczenie zdrowotne 6,66% 8,42% 7,54% z ZUS 6,66% 8,56% 7,60% z KRUS 6,70% 7,01% 6,85% Narzuca się wniosek, że środki dopływające do sektora zdrowia w formie składek odznaczają się w obecnej dekadzie stosunkowo wysokim tempem wzrostu. Stwierdzenie to dotyczy zarówno okresu przeszłego, jak i przewidywań na lata 2004-2006. W latach 2000-2003 składka na ubezpieczenie zdrowotne rosła w tempie 6,7% rocznie, wyprzedzając o 2,5 punktu procentowego bardzo niski w tym okresie wzrost PKB. Szybszego wzrostu składki niż PKB spodziewać się również należy w trzyleciu 2004-2006, aczkolwiek przewaga dynamiki składki nad dynamiką PKB będzie mniejsza. W całym siedmioleciu 2000-2006 składka rośnie o 1,45 punktu procentowego szybciej niż PKB, co daje znaczący efekt łączny: w 2006 r. składka powinna być o 55% wyższa od poziomu z roku 2000, podczas gdy PKB tylko o 43% 5. 5 Wszystkie podane tutaj tempa i przyrosty odnoszą się do wielkości nominalnych, a zatem nie oddają realnego wzrostu przychodów ze składek. Układem odniesienia jest tutaj PKB, również ujmowany w wartościach nominalnych. 20