Wstęp Rola bakterii komensalnych w ludzkim organizmie obejmuje tworzenie bariery zapobiegającej zakażeniom cewki moczowej, zewnętrznych narządów płciowych i pochwy, górnych dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, przewodu słuchowego zewnętrznego i gałki ocznej. Mają wpływ na układ immunologiczny i ph środowiska, w którym występują, co jest również mechanizmem chroniącym przed patogenami [1]. Fizjologiczna mikroflora pochwy zawiera około 100 typów bakterii tlenowych i beztlenowych. W fizjologicznej mikroflorze pochwy dorosłych kobiet zachowana jest równowaga między bakteriami tlenowymi oraz beztlenowymi i dominują w niej pałeczki wytwarzające kwas mlekowy, przede wszystkim: Lactobacillus brevis, Lactobacillus jenseni, Lactobacillus casei, Lactobacillus catenaforme, Lactobacillus debrueckii, Lactobacillus salivarius i Lactobacillus crispatus. Te bakterie wytwarzają nadtlenek wodoru i kwas mlekowy, które odgrywają kluczową rolę w utrzymaniu prawidłowej mikroflory pochwy i ograniczają nadmierny wzrost innych bakterii. Adhezja pałeczek kwasu mlekowego do nabłonka układu moczowo- -płciowego blokuje również dostęp do niego bakterii chorobotwórczych [2]. Liczne miejscowe i ogólnoustrojowe czynniki mogą zaburzać prawidłową równowagę składu mikroflory pochwy (zwiększony wzrost jednego szczepu bakteryjnego lub kilku szczepów bakteryjnych). Taki stan nazywany jest dysbiozą. Głównymi czynnikami wpływającymi na rozwój dysbiozy w środowisku pochwy są: stosowanie antybiotyku, pogarszanie się z wiekiem funkcji układu immunologicznego, stosowanie leków immunosupresyjnych, choroby układowe powodujące upośledzenie funkcji układu immunologicznego, zmiany hormonalne w okresie menopauzy, zaburzenia miesiączkoprof. dr hab. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz, prof. dr hab. Jerzy Chudek, prof. dr hab. Violetta Skrzypulec-Plinta Wskazania do zastosowania preparatu provag w populacji polskich pacjentek zgłaszających się do poradni ginekologicznych Streszczenie Celem prezentowanego badania było określenie wskazań do zastosowania preparatu provag, czasu jego stosowania i ocena efektów terapeutycznych przez lekarzy ginekologów i pacjentki leczone w warunkach ambulatoryjnych w Polsce. Materiał i metody Badanie zostało przeprowadzone przez ginekologów z terenu całego kraju, w czasie dwóch kolejnych wizyt w poradniach ginekologicznych, z udziałem 3716 kobiet leczonych preparatem provag. Wyniki Głównym wskazaniem do zastosowania preparatu provag było przywrócenie prawidłowej mikroflory układu moczowo-płciowego (61,7%). Najczęściej preparat ten stosowano przez 20 dni (50,6%). W ocenie lekarzy w całej badanej grupie zastosowanie preparatu provag spowodowało normalizację mikroflory pochwy u 71,3%, obniżenie ph pochwy u 73,4% i poprawę nawilżenia u 75,3%. Częstość normalizacji mikroflory pochwy i poprawa nawilżenia były niezależne od podstawowej diagnozy. Obniżenie ph pochwy było istotnie częściej obserwowane w podgrupie ze zdiagnozowanym bakteryjnym niż z grzybiczym zapaleniem pochwy oraz zakażeniem układu moczowego. Pacjentki obserwowały zmniejszenie dyskomfortu w okolicach intymnych (82,6%), poprawę nawilżenia pochwy (57%), zmniejszenie zaparć (34%), poprawę pasażu jelitowego (25,2%). Zmniejszenie zaparć i poprawę pasażu jelitowego częściej zgłaszały kobiety ciężarne niż nieciężarne. Wnioski 1. Głównym wskazaniem do zastosowania preparatu provag było przywrócenie prawidłowej mikroflory układu moczowo- -płciowego. 2. Preparat provag najczęściej stosowano przez 20 dni. 3. Zarówno lekarze, jak i pacjentki dobrze ocenili efekty terapeutyczne stosowania preparatu provag, związane z normalizacją mikroflory, obniżeniem ph, brakiem stanów zapalnych i poprawą nawilżenia pochwy. 4. Preparat provag był skuteczny również u kobiet ciężarnych, u których obserwowano zmniejszenie dyskomfortu w okolicach intymnych, poprawę nawilżenia i czynności jelit. 6 Forum Położnictwa i Ginekologii
wania spowodowane chorobami endokrynologicznymi, stosowanie dopochwowych leków przeciwzapalnych i doustnej antykoncepcji, zabiegi chirurgiczne na narządzie rodnym, dieta wysokotłuszczowa zawierająca nadmierne ilości węglowodanów prostych, nieprawidłowe nawyki higieniczne, aktywność seksualna (szczególnie częste zmiany partnerów), ciąża i połóg, a także inne czynniki środowiskowe, takie jak częste podróże, korzystanie z basenu, życie w środowisku o niskim standardzie sanitarno-higienicznym [3, 4]. Szczepy Lactobacillus, zwłaszcza te wytwarzające nadtlenek wodoru, odgrywają kluczową rolę w utrzymaniu prawidłowej mikroflory pochwy. Zarówno dopochwowe, jak i doustne probiotyki ginekologiczne zawierające szczepy Lactobacillus są stosowane w leczeniu dysbiozy pochwy [4-7]. Należy jednak podkreślić, że zgodnie z rekomendacjami ekspertów z Organizacji Narodów Zjednoczonych ds. Wyżywienia i Rolnictwa (FAO) i Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) szczepy bakteryjne zawarte w probiotykach ginekologicznych muszą spełniać następujące kryteria: 1) pochodzić z nabłonka pochwy, 2) posiadać potwierdzoną przynależność gatunkową i określenie szczepu, 3) charakteryzować się silną adherencją do nabłonka pochwy, 4) wykazywać działanie antagonistyczne w stosunku do mikroorganizmów chorobotwórczych, poprzez wytwarzanie kwasu mlekowego i bakteriocyn oraz 5) posiadać odporność na antybiotyki swoiste dla gatunku [8, 9]. Dodatkowo, zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG), doustne probiotyki powinny kolonizować przewód pokarmowy i pochwę, wykazywać odporność na działanie soku żołądkowego i żółci oraz zawierać co najmniej dwa szczepy występujące w fizjologicznej mikroflorze pochwy populacji, w której probiotyk ma być stosowany [10]. Obserwowano, że stosowanie probiotyków zapobiega bezobjawowemu i objawowemu bakteryjnemu zapaleniu pochwy i wspomaga jego leczenie. Sugeruje się również, że doustne stosowanie szczepów Lactobacillus może zmniejszać ryzyko nawracających zakażeń grzybiczych pochwy i częstość występowania zakażeń dróg moczowych [12-22]. Mikroflora pochwy różni się między populacjami kobiet w różnych krajach. U Polek dominują bakterie z rodzaju Lactobacillus, takie jak: L. acidophilus (35%), L. gasseri, L. fermentum (30%), L. plantarum (30%), L. delbrueckii, L. rhamnosus (5%) i w niewielkich ilościach występuje także L. casei [23]. Zatem zgodnie z opinią PTG wybór probiotyku do stosowania w ginekologii i położnictwie powinien uwzględniać zawartość powyższych szczepów. Na rynku polskim dostępne są szczepy wyizolowane z pochw zdrowych Polek, które spełniają kryteria WHO i PTG: Lactobacillus gasseri 57C, Lactobacillus fermentum 57A, Lactobacillus plantarum 57B do stosowania doustnego (provag ), dopochwowego (invag ). Preparat provag jest probiotykiem doustnym zawierającym liofilizowane pałeczki kwasu mlekowego (50% Lactobacillus gasseri 57C, 25% Lactobacillus fermentum 57A, 25% Lactobacillus plantarum 57B) pochodzące od zdrowych kobiet z polskiej populacji. Bakterie po podaniu doustnym kolonizują nie tylko przewód pokarmowy (w tym odbyt), ale również pochwę [25]. Ta podwójna kolonizacja zapewnia długotrwały efekt i zapobiega kolonizacji krzyżowej (ang. cross-colonization), czyli migracji patogenów pomiędzy odbytem i pochwą (szczególnie uropatogennych szczepów E. coli i Candida spp.); a przez to przeciwdziała nawracającym zakażeniom pochwy, sromu, a także dróg moczowych wywoływanym przez uropatogenne szczepy Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae, Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Candida albicans, Staphylococcus aureus, Trichomonas vaginalis. W badaniach in vitro potwierdzono antagonizm szczepów Lactobacillus gasseri 57C, Lactobacillus fermentum 57A, Lactobacillus plantarum 57B do wymienionych patogenów, hamowanie adhezji patogenów do nabłonka pochwy oraz adherencję szczepów do nabłonka pochwy i układu pokarmowego. Ponadto obecność szczepów Lactobacillus w pochwie i odbycie obniża również częstość występowania bakteryjnego zapalenia pochwy. Zaletą provag, wynikającą z drogi doustnej podania tego probiotyku, jest komfort stosowania w trakcie menstruacji. Eksperci PTG rekomendują rozważenie zastosowania preparatu provag w takich sytuacjach, jak: antybiotykoterapia (i po antybiotykoterapii), leczenie wspomagające miejscowego zakażeń pochwy (i po zakończeniu tego leczenia), wtórne bakteryjne i grzybicze zakażenia układu moczowo-płciowego, nawracające bakteryjne i grzybicze zakażenia układu moczowo- -płciowego, po porodzie, w okresie okołomenopauzalnym i pomenopauzalnym, przed operacjami na układzie moczowo- -płciowym i po nich, oraz u kobiet często korzystających z basenu, sauny lub jacuzzi, a także często podróżujących [10]. Wyniki otwartego, nierandomizowanego badania wykazały, że stosowanie preparatu provag przez 60 dni powodowało wzrost liczby szczepów Lactobacillus w odbycie i pochwie, obniżenie ph pochwy i korzystne zmiany wartości skali Nugenta. Preparat provag był dobrze tolerowany i akceptowany przez pacjentki, a zwiększona liczba Lactobacillus utrzymywała się pomimo miesiączki, zaś odbyt był rezerwuarem dla kolonizacji pochwy [24, 25]. Celem prezentowanego badania było określenie wskazań do zastosowania preparatu provag, czasu jego stosowania i ocena efektów terapeutycznych przez lekarzy ginekologów i pacjentki leczone w warunkach ambulatoryjnych w Polsce. Materiał i metody Polscy ginekolodzy włączyli do badania (od 2014 do 2015 r.) 3716 pacjentek leczonych ambulatoryjnie preparatem provag, w tym 1446 ciężarnych. Badanie zostało przeprowadzone w czasie dwóch rutynowych wizyt kontrolnych, Forum Położnictwa i Ginekologii 7
z uwzględnieniem danych z historii choroby z wizyty, na której zalecono stosowanie preparatu provag i wywiadu z pacjentką na następnej wizycie w czasie lub po zakończeniu leczenia. Ocena efektów leczenia była rutynowym elementem terapii prowadzonej przez ginekologów. Ankieta użyta w badaniu obejmowała dane demograficzne (wiek) i kliniczne [ciężarna/nieciężarna, diagnoza przed zastosowaniem preparatu provag (brak objawów zakażenia/ /bakteryjne zapalenie pochwy/grzybicze zapalenie pochwy/ /zakażenie układu moczowego), skłonność do nawracających zakażeń, wskazanie, z powodu którego zastosowano preparat provag (zapobieganie zakażeniom w czasie ciąży/zapobieganie nawracającym zakażeniom/stosowanie antybiotyków/ /przywrócenie prawidłowej mikroflory układu moczowo- -płciowego), czas stosowania preparatu provag, efekty leczenia preparatem provag w opinii lekarzy (brak objawów zakażenia układu moczowo-płciowego/przywrócenie prawidłowej mikroflory pochwy/obniżenie ph pochwy/poprawa nawilżenia), efekty leczenia preparatem provag w opinii pacjentek (zmniejszenie zaparć/poprawa pasażu jelit/poprawa nawilżenia/zmniejszenie dyskomfortu w okolicach intymnych)]. Analiza statystyczna Ankiety wypełnione przez lekarzy zostały wprowadzone do bazy danych. Analiza danych objęła ocenę wskazań do stosowania preparatu provag, czas stosowania leczenia i ocenę jego skuteczności przez lekarzy i pacjentki. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu STATISTICA 10,0 (Kraków, Polska). Dane jakościowe przedstawiono jako odsetki struktury, ilościowe jako średnie ± SD. Różnice między podgrupami analizowano z zastosowaniem testów χ 2 i χ 2 dla trendu. Za istotną statystycznie przyjęto wartość p < 0,05. Wyniki Charakterystykę badanej grupy przedstawiono w tabeli 1. Najczęstszym wskazaniem do zastosowania preparatu provag było przywrócenie prawidłowej mikroflory układu moczowo- -płciowego (61,7%), rzadziej zapobieganie nawracającym zakażeniom (44,4%) i stosowanie antybiotyków (38,6%), oraz zapobieganie zakażeniom w czasie ciąży (32,9%) tabela 2. U 50,6% badanych zalecano stosowanie preparatu provag przez 20 dni (tabela 2). W ocenie lekarzy stosowanie preparatu provag w całej grupie badanej spowodowało przywrócenie prawidłowej mikroflory pochwy u 71,3% pacjentek, obniżenie ph pochwy u 73,4%, a poprawę nawilżenia pochwy u 75,3% (tabela 2). Porównywalny wpływ stosowania preparatu provag na przywrócenie prawidłowej mikroflory pochwy i poprawę nawilżenia pochwy lekarze obserwowali w podgrupach z rozpoznaniami bakteryjnego zapalenia pochwy, grzybiczego zapalenia pochwy i zakażeniem układu moczowego (ryc. 1) podczas gdy obniżenie ph pochwy znacznie częściej obserwowali w podgrupie z rozpoznaniem bakteryjnego zapalenia pochwy niż w podgrupach z rozpoznaniem grzybiczego zapalenia pochwy i zakażenia układu moczowego (p < 0,05) ryc. 1. Częstość przywrócenia prawidłowej mikroflory pochwy i zmniejszenie częstości zakażeń układu moczowego obserwowana przez lekarzy była najniższa wśród pacjentek, u których preparat provag został zastosowany w celu zapobiegania zakażeniom w czasie ciąży (ryc. 2). Natomiast poprawa nawilżenia pochwy była podobna wśród pacjentek, u których wskazaniami do stosowania preparatu były zapobieganie nawracającym zakażeniom, stosowanie antybiotyków i przywrócenie prawidłowej mikroflory pochwy, a także zapobieganie zakażeniom w czasie ciąży (ryc. 2). Podczas stosowania preparatu provag stanu zapalnego pochwy i sromu nie stwierdzono u 65,6% pacjentek, w tym u 72,6% ciężarnych i 61,1% nieciężarnych (p < 0,001). Obniżenie ph stwierdzono z podobną częstością u ciężarnych (65,3%) i nieciężarnych (67,3%). Pacjentki najczęściej obserwowały zmniejszenie dyskomfortu w okolicach intymnych (82,6%), rzadziej poprawę nawilżenia pochwy (57%), zmniejszenie częstości zaparć (34%) czy poprawę pasażu jelitowego (25,2%) tabela 2. Zmniejszenie dyskomfortu w okolicach intymnych i poprawa nawilżenia pochwy były obserwowane z podobną częstością przez pacjentki z rozpoznaniem bakteryjnego zapalenia pochwy, grzybiczego zapalenia pochwy i zakażenia układu moczowego. Zmniejszenie częstości zaparć i poprawa pasażu jelitowego były natomiast najczęściej obserwowane przez pacjentki z rozpoznaniem zakażenia układu moczowego (ryc. 3). Poprawa pasażu jelitowego była najczęściej obserwowanym korzystnym działaniem wśród ciężarnych stosujących profilaktycznie preparat provag oraz wśród kobiet stosujących ten preparat w celu przywrócenia prawidłowej mikroflory. Natomiast zmniejszenie częstości zaparć było najczęściej obserwowanym działaniem przez kobiety leczone w celu zapobiegania nawracającym zakażeniom (ryc. 4). Kobiety ciężarne rzadziej niż nieciężarne obserwowały zmniejszenie dyskomfortu w miejscach intymnych (78,2% vs 85,5%), a częściej poprawę pasażu jelitowego (32,5% vs 20,4%) i zmniejszenie zaparć (45,6% vs 26,4%), przy podobnej poprawie nawilżenia pochwy ryc. 5. Dyskusja Głównym wskazaniem do zastosowania preparatu provag było przywrócenie prawidłowej mikroflory układu moczowo- -płciowego, podobniej jak we wcześniej przeprowadzonym otwartym, nierandomizowanym badaniu, które potwierdziło skuteczność stosowania preparatu provag w leczeniu dysbiozy [24, 25]. Należy jednak podkreślić, że wyniki prezentowanego badania nie pozwalają na szczegółową ocenę przyczyn dysbiozy. Stosunkowo częstym wskazaniem do zastosowania preparatu provag były również zapobieganie nawracającym 8 Forum Położnictwa i Ginekologii
zakażeniom, zwłaszcza w ciąży i odbudowa mikroflory po antybiotykoterapii lub w jej trakcie. Stosowanie provag przez ginekologów było zgodne z rekomendacjami ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego [10]. Warto podkreślić przydatność stosowania provag u kobiet ciężarnych, które stanowiły 40,0% badanej grupy. I chociaż ciąża zwiększa ryzyko występowania stanów zapalnych pochwy i sromu, podczas stosowania preparatu provag u 72,6% ciężarnych nie obserwowano stanów zapalnych, co można wiązać z obniżeniem ph (u 65,3% ciężarnych). Preparat provag najczęściej stosowano przez okres 20 dni, który jest najkrótszym zalecanym czasem leczenia. W opinii lekarzy leczenie spowodowało przywrócenie prawidłowej mikroflory pochwy u 71,3% pacjentek, obniżenie ph pochwy u 75,3%, a poprawę nawilżenia u 73,4%. Te efekty są zgodne z wynikami wcześniej opublikowanego badania, w którym oceniano 60-dniową kurację z zastosowaniem preparatu provag [24]. Ponadto lekarze obserwowali takie same efekty w normalizacji mikroflory pochwy i poprawie nawilżenia w podgrupach z rozpoznaniem bakteryjnego zapalenia pochwy, grzybiczego zapalenia pochwy i zakażenia układu moczowego. Te wyniki sugerują, że stosowanie preparatu provag jest skuteczne niezależnie od rozpoznania podstawowego i wskazania powodu, z którego został on zastosowany. Niezależnie od rozpoznania podstawowego pacjentki najczęściej zgłaszały zmniejszenie dyskomfortu w okolicach intymnych i poprawę nawilżenia pochwy. Zmniejszenie zaparć i poprawa pasażu jelit były natomiast częściej obserwowane przez pacjentki, u których preparat provag był stosowany profilaktycznie w czasie ciąży. Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej (N = 3716) Wiek [lata] 34,2 ± 12,4 W tym ciężarne [n/%] 1446/40,0 Rozpoznanie przed zastosowaniem preparatu provag [n/%]* y brak objawów zakażenia 762/20,5 y bakteryjne zapalenie pochwy 1305/35,1 y grzybicze zapalenie pochwy 1400/37,7 y zakażenie układu moczowego 1010/27,2 y inne 64/1,8 * u 749 pacjentek podano 2 lub 3 rozpoznania Tabela 2. Wskazania, czas i efekty terapeutyczne stosowania preparatu provag (N = 3716) Wskazania do zastosowania preparatu provag [n/%] y przywrócenie prawidłowej mikroflory układu moczowo-płciowego 2291/61,7 y zapobieganie nawracającym zakażeniom 1649/44,4 y stosowanie antybiotyku 1434/38,6 y zapobieganie zakażeniom w czasie ciąży 1224/32,9 y inne 28/0,8 Czas stosowania preparatu provag [n/%] y 20 dni 1880/50,6 y 30 dni 1082/29,2 y dłużej niż 30 dni 754/20,2 Efekty stosowania preparatu provag w opinii lekarzy [n/%] y przywrócenie prawidłowej mikroflory pochwy 2413/71,3* y obniżenie ph pochwy 2472/73,4* y poprawa nawilżenia 2642/75,3* Efekty stosowania preparatu provag w opinii pacjentek [n/%] y zmniejszenie dyskomfortu w okolicach intymnych 3070/82,6 y poprawa nawilżenia 2118/57,0 y zmniejszenie zaparć 1263/34,0 y poprawa pasażu jelitowego 936/25,2 y inne 4/0,1 *wśród tych, u których oceniono Forum Położnictwa i Ginekologii 9
69,5 Kobiety ciężarne nieznacznie rzadziej obserwowały zmniejszenie dyskomfortu w miejscach intymnych, natomiast częściej zmniejszenie zaparć i poprawę pasażu jelit. Głównymi ograniczeniami prezentowanego badania były krótki czas obserwacji i duża heterogenność badanej grupy. bakteryjne zapalenie pochwy grzybicze zapalenie pochwy Ryc. 1. Efekty stosowania preparatu provag w zależności od rozpoznania podstawowego w opinii lekarzy Wnioski 1. Głównym wskazaniem do zastosowania preparatu provag przez ginekologów było przywrócenie prawidłowej mikroflory układu moczowo-płciowego. 2. Preparat provag najczęściej stosowano przez 20 dni. 3. Zarówno lekarze, jak i pacjentki dobrze oceniali efekty terapeutyczne stosowania preparatu provag, związane z normalizacją mikroflory, obniżeniem ph, brakiem stanów zapalnych i poprawą nawilżenia pochwy. 4. Preparat provag był skuteczny również u kobiet ciężarnych, u których obserwowano zmniejszenie dyskomfortu w okolicach intymnych, zmniejszenie zaparć i poprawę pasażu jelitowego. Bibliografia dostępna w redakcji wydawnictwa. zmniejszenie dyskomfortu w okolicach intymnych poprawa nawilżenia zmniejszenie zaparć poprawa pasażu jelit bakteryjne zapalenie pochwy grzybicze zapalenie pochwy Ryc. 2. Efekty stosowania preparatu provag w zależności od wskazania do jego zastosowania w opinii lekarzy jelitowego pochwy zmniejszenie intymnych Ryc. 5. Efekty stosowania preparatu provag u kobiet ciężarnych i nieciężarnych w opinii pacjentek Ryc. 3. Efekty stosowania preparatu provag w zależności od rozpoznania podstawowego w opinii pacjentek prof. dr hab. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz Zakład Promocji Zdrowia i Leczenia Otyłości, Katedry Patofizjologii, Wydział Lekarski w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach prof. dr hab. Jerzy Chudek Zakład Patofizjologii, Katedry Patofizjologii, Wydział Lekarski w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach prof. dr hab. Violetta Skrzypulec-Plinta Katedra Zdrowia Kobiety, Wydział Nauk o Zdrowiu Śląskiego Uniwersytetu stosowanie antybiotyku Medycznego w Katowicach zmniejszenie dyskomfortu w okolicach intymnych Ryc. 4. Efekty stosowania preparatu provag w zależności od wskazania do jego zastosowania w opinii pacjentek Autor do korespondencji: prof. dr hab. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz Zakład Promocji Zdrowia i Leczenia Otyłości, Katedry Patofizjologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach ul. Medyków 18, 40 752 Katowice, tel./fax 32 252 60 91 e-mail: magols@esculap.pl 10 Forum Położnictwa i Ginekologii