ANKIETA PRZEDADOPCYJNA SCHRONISKA "NA PALUCHU" (KOTY) PODSTAWOWE INFORMACJE O OSOBIE ZAINTERESOWANEJ ADOPCJĄ P1. Czy kot, którego chce Pan(i) adoptować, to kot dla Pana(i) (i ewentualnie innych osób, z którymi Pan(i) mieszka), czy też dla kogoś innego - np. z rodziny - i będzie on mieszkał gdzieś indziej? Proszę postawić znak " " w kratce z prawej strony odpowiedzi, która się do Pana(i) odnosi. Kota adoptuję dla siebie i będzie mieszkał ze mną Kota adoptuję dla kogoś innego i będzie mieszkał gdzie indziej JEŚLI KOT NIE BĘDZIE MIESZKAŁ RAZEM Z PANEM(IĄ), PROSZĘ PRZEKAZAĆ ANKIETĘ PRACOWNIKOWI BIURA ADOPCJI. ZADA ON PANU(I) KILKA DODATKOWYCH PYTAŃ. JEŚLI ZAŚ KOT BĘDZIE MIESZKAŁ Z PANEM(IĄ), PROSZĘ PRZEJŚĆ DO KOLEJNYCH PYTAŃ. P2. Jakie jest Pana(i) GŁÓWNE źródło utrzymania? (np. etat, część etatu jaka cześć?, umowa zlecenie, o dzieło, praca stała, czasowa - np. sezonowa, emerytura, renta, itp., itd.). P3. Gdzie Pan(i) mieszka? Proszę postawić znak " " w kratce z prawej strony właściwej odpowiedzi. P4. Kto jest właścicielem mieszkania lub domu, w którym Pan(i) mieszka? Proszę postawić znak " " w kratce z prawej strony właściwej odpowiedzi. w domu z ogrodem / podwórkiem w bloku / kamienicy w innym miejscu, jakim? Ja inna osoba, z którą mieszkam ktoś inny, kto? P5. Ile godzin w ciągu doby (MAKSYMALNIE) kot będzie zostawał sam w domu?: P6. Proszę zaznaczyć, które z następujących akcesoriów są Pana(i) zdaniem absolutnie niezbędne dla dobrego samopoczucia kota w domu i planuje Pan(i) je zapewnić kotu, którego chce Pan(i) adoptować. Proszę postawić znak " " z prawej strony WSZYSTKICH odpowiedzi, które Pana(i) dotyczą. kuweta drapaki kocie kryjówki kocie miski i pojemniki na wodę zabawki dla kota Wersja ankiety: 01.IX.2016 r. Strona: 1
SEKCJA DLA OSÓB MIESZKAJĄCYCH W MIESZKANIU W BLOKU / KAMIENICY Jeśli mieszka Pan(i) w mieszkaniu w bloku / kamienicy (a nie w domu), proszę odpowiedzieć na poniższe pytania. Jeśli natomiast mieszka Pan(i) w wolnostojącym domu, proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety. P7. Na którym piętrze Pan(i) mieszka?: P8. Czy mieszkanie posiada: Proszę postawić znak " " z prawej strony WSZYSTKICH odpowiedzi, które Pana(i) dotyczą. Balkon / taras / loggię Okna uchylne Jeśli posiada Pan(i) balkon, taras lub loggię, proszę odpowiedzieć na poniższe pytanie: P9. Jak zamierza Pan(i) zadbać o bezpieczeństwo kota na balkonie / tarasie / loggii? Proszę szczegółowo opisać, jakie środki bezpieczeństwa zamierza Pan(i) zastosować. Jeśli posiada Pan(i) w domu uchylne okna, proszę odpowiedzieć na poniższe pytanie: P10. Jak zabezpieczy Pan(i) okna uchylne, aby zapobiec zakleszczeniu się kota? Proszę szczegółowo opisać, jakie środki bezpieczeństwa zamierza Pan(i) zastosować. SEKCJA DLA OSÓB MIESZKAJĄCYCH W DOMU WOLNOSTOJĄCYM Jeśli mieszka Pan(i) w domu (a nie mieszkaniu w bloku / kamienicy), proszę odpowiedzieć na poniższe pytania. Jeśli natomiast mieszka Pan(i) w mieszkaniu w bloku / kamienicy, proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety. P11. Gdzie będzie przebywał kot w ciągu całej doby? Możliwe, że przez część dnia kot będzie przebywał w domu z Panem(ią), a część dnia będzie spędzał na terenie posesji. Proszę więc zaznaczyć WSZYSTKIE miejsca, gdzie kot będzie przebywał (nawet na krótko) w ciągu doby. Proszę postawić znak " " z prawej strony WSZYSTKICH odpowiedzi, które Pana(i) dotyczą. w domu na tarasie na posesji luzem na posesji, w zabezpieczonym miejscu poza terenem posesji Jeśli kot będzie wypuszczany z domu, proszę odpowiedzieć na poniższe pytania (P8, P9, P10): P12. Czy w pobliżu znajdują się ruchliwe ulice? P13. Po jakim czasie od adopcji zamierza Pan(i) zacząć wypuszczać kota z domu? P14. Jak zamierza Pan(i) zadbać o bezpieczeństwo kota wychodzącego z domu? Proszę szczegółowo opisać, jakie środki bezpieczeństwa zamierza Pan(i) zastosować wobec kota, wychodzącego z domu. Wersja ankiety: 01.IX.2016 r. Strona: 2
INFORMACJE O INNYCH CZŁONKACH RODZINY Jeśli mieszka Pan(i) z innymi osobami, proszę odpowiedzieć na poniższe pytania. Jeśli mieszka Pan(i) sam(a), proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety. P15. Kto mieszka razem z Panem(ią)? Proszę postawić znak " " z prawej strony właściwych odpowiedzi. inne osoby dorosłe dzieci poniżej 15 roku życia Ile ich jest i w jakim dokładnie są wieku: obecnie nie ma w domu dzieci, ale niebawem się pojawią P17. Czy ktoś z domowników ma uczulenie na sierść lub ślinę kota? Proszę postawić znak " " z prawej strony właściwej odpowiedzi. Jeśli w domu mieszkają z Panem(ią) dzieci poniżej 15 roku życia, proszę odpowiedzieć na poniższe pytanie P16. Czy dziecko / wszystkie dzieci (jeśli jest więcej niż jedno) już wcześniej wychowywało/y się z kotem / kotami? Proszę postawić znak " " z prawej strony odpowiedzi, która się do Pana(i) odnosi tak nie P18. Czy ktoś z domowników boi się (nawet tylko trochę) kotów (kto?)? tak nie nie wiem P19. Co pozostali domownicy sądzą o pomyśle adoptowania kota ze schroniska? Proszę postawić znak " " w kratce z prawej strony odpowiedzi, która się do Pana(i) odnosi. wszyscy domownicy są zgodni, że adopcja kota ze schroniska to dobry pomysł - to jest nasza wspólna decyzja część domowników bardzo chce mieć kota adoptowanego ze schroniska, ale niektórzy nie są do końca przekonani do tego pomysłu P20. Kto z domowników wpadł na pomysł posiadania kota / najbardziej chce mieć kota? Wersja ankiety: 01.IX.2016 r. Strona: 3
DOTYCHCZASOWE DOŚWIADCZENIA ZE ZWIERZĘTAMI P21. Czy kiedykolwiek w przeszłości lub obecnie posiada Pan(i) kota (koty)? Proszę postawić znak " " z prawej strony odpowiedzi, która się do Pana(i) odnosi tak nie Jeśli miał(a) Pan(i) kiedyś kota lub ma Pan(i) kota obecnie proszę odpowiedzieć na poniższe pytania. Jeśli nie, proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety. P22. Jakiego kota / jakie koty posiada Pan(i) obecnie lub posiadał(a) Pan(i) w przeszłości (np. rasowy czy nie) i skąd wziął / wzięły się w Pana(i) domu? P23. Proszę napisać, kiedy miał(a) Pan(i) kota - już jako osoba dorosła, niemieszkająca z rodzicami, czy też jako dziecko, w domu rodzinnym? Proszę postawić znak " " z prawej strony WSZYSTKICH odpowiedzi, które Pana(i) dotyczą kot był w domu rodzinnym; ja byłem(am) wtedy małym dzieckiem kot był w domu rodzinnym; ja byłem(am) wtedy nastolatkiem lub osobą już dorosłą miałem(am) kota już jako osoba dorosła, niemieszkająca z rodzicami, ale obecnie nie posiadam kota posiadam kota obecnie Jeśli miał(a) Pan(i) kota / koty w przeszłości, proszę odpowiedzieć na poniższe pytanie P24. Co się stało z kotem (kotami), które(go) Pan(i) w przeszłości posiadał(a)? Jeśli posiada Pan(i) OBECNIE jakieś zwierzęta w domu, proszę odpowiedzieć na poniższe pytania. Jeśli nie, proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety. P25. Jakie zwierzęta posiada Pan(i) obecnie w domu (psy, koty, inne - jakie?) Proszę też napisać ile ich jest i w jakim są wieku? Jeśli posiada Pana(i) obecnie w domu KOTA/Y lub PSA/Y, proszę odpowiedzieć na dwa poniższe pytania (P26 i P27) P26. Proszę szczegółowo opisać, czy Pana(i) kot(y) / pies/psy miał/y wcześniej kontakt z kotami, a jeśli tak, to jak na nie reagował/y: P27. Jak zamierza Pan(i) przeprowadzić zapoznanie kota z innymi zwierzętami, obecnie mieszkającymi w domu: Wersja ankiety: 01.IX.2016 r. Strona: 4
DODATKOWE INFORMACJE P28. Czym najlepiej, według Pana(i), karmić kota? P29. Proszę napisać, co sądzi Pan(i) o kastracji / sterylizacji kotów? P30. Proszę sobie wyobrazić, że musi Pan(i) gdzieś wyjechać (np. wakacje, krótki wyjazd służbowy, pobyt w szpitalu). Jeśli mieszka Pan(i) z innymi osobami, proszę przyjąć, że w tym czasie innych domowników również nie będzie w domu. Co zrobi Pan(i) z kotem w takiej sytuacji? P31. Na koniec proszę sobie wyobrazić, że po adopcji wystąpi jeden, kilka bądź wszystkie z opisanych poniżej problemów. Proszę krótko napisać, co zrobi Pan(i) w każdej z tych sytuacji. a) kot załatwia się poza kuwetą b) kot niszczy w domu przedmioty, drapie meble, itp. c) kot nie akceptuje innych zwierząt w domu (jeśli obecnie nie ma w domu innych zwierząt, proszę założyć, że kiedyś się pojawią lub np. czasowo będzie się Pan(i) musiał(a) nimi zaopiekować w Pana(i) domu) d) kot jest aktywny w nocy (hałasuje i przeszkadza spać) e) w domu pojawia się nowy domownik i kot go nie akceptuje (np. dziecko - jeśli obecnie nie ma w domu dzieci, proszę założyć, że kiedyś Pana(ią) odwiedzą lub czasowo będzie się Pan(i) musiał(a) nimi zaopiekować) Wersja ankiety: 01.IX.2016 r. Strona: 5
DANE OSOBOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADOPCJĄ UWAGA! DANE OSOBOWE (imię, nazwisko, adres, telefon i adres mailowy) PROSZĘ WPISAĆ CZYTELNIE I DRUKOWANYMI LITERAMI! Imię i nazwisko: Wiek: Adres zameldowania (ulica, kod pocztowy, miasto): Adres zamieszkania - jeśli inny niż adres zameldowania (ulica, kod pocztowy, miasto): telefon kontaktowy: drugi telefon kontaktowy (jeśli jest): adres e-mail: Informacje administratora danych osobowych: 1. Administrator danych: Dyrektor Schroniska dla Bezdomnych Zwierząt,. 2. Zbieranie danych odbywa się na podstawie ustawy z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Z 1997 r. Nr 133, poz. 883 z późn.zm.). 3. Cel zbierania: wypełnienie warunków zawartej umowy oraz zapobieganie i zwalczanie bezdomności zwierząt. 4. Przewidywany krąg odbiorców: Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt oraz podmioty upoważnione na podstawie odrębnych przepisów. 5. Gromadzone dane są chronione przed dostępem osób niepowołanych. Osoba, której dane są przetwarzane ma prawo do wglądu do swoich danych, ich poprawienia i uzupełnienia. Oświadczenie osoby, której dane są przetwarzane: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych podanych w formularzu. 2. Niniejszą zgodę składam dobrowolnie. 3. Oświadczam, że zostałem(łam) poinformowany(a) o uprawnieniach przysługujących mi na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych, zwłaszcza o prawie wglądu do danych i ich poprawienia. 4. Wyrażam zgodę na składanie oświadczeń woli oraz otrzymywanie informacji w zakresie objętym umową adopcyjną poprzez SMS na numer telefonu wskazany przeze mnie lub poprzez e-mail na adres przeze mnie podany w ankiecie przedadopcyjnej. Proszę teraz zapoznać się z poniższa informacją: Jest mi wiadomo, iż wszystkie koty dorosłe wydawane do adopcji są sterylizowane / kastrowane, a te, które są zbyt młode, aby przejść zabieg przed adopcją, podlegają obowiązkowej sterylizacji / kastracji w ramach zawartej umowy adopcyjnej tzw. warunkowej aby zapobiec nadpopulacji i bezdomności zwierząt. Adoptując zwierzę wiem, że muszę ponosić koszty jego utrzymania (wyżywienia, szczepień - w tym corocznych przeciwko wściekliźnie, odrobaczania, zabezpieczania przeciwko pasożytom - takim, jak pchły czy kleszcze, ewentualnego leczenia, itp.) oraz mam wobec zwierzęcia obowiązki (opieka, odpowiedzialność za zwierzę) przez najbliższych kilkanaście lat. Jestem świadomy/a, że w początkowym okresie po adopcji kot może sprawiać różne problemy behawioralne, a w razie wystąpienia tego typu problemów, może Pan (i) skontaktować się z wolontariuszem kota, który pomoże wskazać sposób postępowania, ewentualnie doradzi z jakiej pomocy należałoby skorzystać. Jednocześnie wyrażam zgodę na sprawdzenie warunków bytowania zwierzęcia oddanego przez Schronisko do adopcji (wizyty takie mogą być niezapowiedziane). Zostałam/em poinformowany, że ostateczną decyzję o wyborze nowego właściciela podejmuje zawsze schronisko. Zostałem/am również poinformowany/a, iż adopcja zwierząt ze Schroniska "Na Paluchu" jest bezpłatna - darowizna nie jest obowiązkowa. Pomaga nam ona jednak przygotować kolejne zwierzęta to adopcji. Kwota ewentualnej darowizny: PLN; płatność: gotówka, karta, przelew (właściwe podkreślić).... (data i czytelny podpis osoby zainteresowanej adopcją) Wersja ankiety: 01.IX.2016 r. Strona: 6
Kontakt do osób trzecich / deklaracje osób trzecich (wypełnia adoptujący / osoba trzecia) (data, czytelny podpis) Uwagi i spostrzeżenia opiekuna / wolontariusza dotyczące kota o nr ewid:... (data, czytelny podpis opiekuna zwierząt / wolontariusza) Wnioski z wywiadu pracownika Biura Adopcji: (zawsze wypełnia pracownik BA) (data i czytelny podpis pracownika Biura Adopcji) Opinia lekarza weterynarii dotycząca adopcji kota o nr ewidencyjnym... uwzględniająca stan zdrowia w dniu odprawy adopcyjnej i możliwości wydania zwierzęcia (obowiązkowa przy odmowie adopcji z przyczyn medycznych) data, pieczęć i podpis lekarza) Kot został w schronisku: wykastrowany/wysterylizowany (w przypadku kociąt zwierzę otrzymało skierowanie na bezpłatny zabieg), zachipowany, zaopatrzony w obrożę przeciwkleszczową (właściwe podkreślić) Decyzją Schroniska: zwierzę może / nie może (właściwe podkreślić) zostać wydane do adopcji zainteresowanemu. Uzasadnienie (nieobowiązkowe, przy wydaniu do adopcji, zawsze obowiązkowe przy odmowie Z decyzją Schroniska zapoznałem/am się: (data i czytelny podpis pracownika Biura Adopcji)... (data i czytelny podpis osoby zainteresowanej adopcją) Wersja ankiety: 01.IX.2016 r. Strona: 7