ANKIETA PRZEDADOPCYJNA SCHRONISKA "NA PALUCHU" (PSY)

Transkrypt

1 Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt "Na Paluchu" ul. Paluch 2, Warszawa Załącznik nr 1 do Zarządzenia 12/2016 Dyrektora Schroniska dla Bezdomnych Zwierząt w Warszawie z dnia 29 sierpnia 2016 r ANKIETA PRZEDADOPCYJNA SCHRONISKA "NA PALUCHU" (PSY) PODSTAWOWE INFORMACJE O OSOBIE ZAINTERESOWANEJ ADOPCJĄ P1. Czy pies, którego chce Pan(i) adoptować, to pies dla Pana(i) (i ewentual innych osób, z którymi Pan(i) mieszka), czy też dla kogoś innego - np. z rodziny - i będzie on mieszkał gdzieś indziej? Proszę postawić znak " " w kratce z prawej strony odpowiedzi, która się do Pana(i) odnosi. pies jest dla m i będzie mieszkał ze mną pies jest dla kogoś innego i będzie mieszkał gdzie indziej JEŚLI PIES NIE BĘDZIE MIESZKAŁ RAZEM Z PANEM(IĄ), PROSZĘ PRZEKAZAĆ ANKIETĘ PRACOWNIKOWI BIURA ADOPCJI. ZADA ON PANU(I) KILKA DODATKOWYCH PYTAŃ. JEŚLI ZAŚ PIES BĘDZIE MIESZKAŁ Z PANEM(IĄ), PROSZĘ PRZEJŚĆ DO KOLEJNYCH PYTAŃ. P2. Jakie jest Pana(i) GŁÓWNE źródło utrzymania? (np. etat, część etatu jaka cześć?, umowa zlece, o dzieło, praca stała, czasowa - np. sezonowa, emerytura, renta, itp., itd). P3. Gdzie Pan(i) mieszka? Proszę postawić znak " " w kratce z prawej strony właściwej odpowiedzi. P4. Kto jest właścicielem mieszkania lub domu, w którym Pan(i) mieszka? Proszę postawić znak " " w kratce z prawej strony właściwej odpowiedzi. w domu z ogrodem / podwórkiem w bloku / kamienicy w innym miejscu, jakim? ja inna osoba, z którą mieszkam ktoś inny, kto? P5. Ile godzin w ciągu doby (MAKSYMALNIE) pies będzie zostawał sam w domu: SEKCJA DLA OSÓB MIESZKAJĄCYCH W MIESZKANIU W BLOKU / KAMIENICY Jeśli mieszka Pan(i) mieszkaniu w bloku / kamienicy (a w domu), proszę odpowiedzieć na poniższe pytania. Jeśli natomiast mieszka Pan(i) w wolnostojącym domu, proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety. P6. Gdzie będzie przebywał pies w czasie Pana(i) obecności (oraz innych domowników, jeśli mieszka Pan(i) sam(a)) - np. w czasie, gdy jest Pan(i) w pracy? Proszę szczegółowo opisać, czy będzie w jakimś konkretnym pomieszczeniu, klatce kennelowej itp., itd. P7. Na którym piętrze Pan(i) mieszka? P8. Czy w budynku jest winda? P9. Ile razy dzien pies będzie wychodził na spacer? P10. Ile czasu ŁĄCZNIE w ciągu doby zamierza Pan(i) poświęcić na spacery z psem? P11. Po jakim czasie po adopcji według Pana(i) można będzie pierwszy raz puścić luzem psa ze smyczy?

2 SEKCJA DLA OSÓB MIESZKAJĄCYCH W DOMU WOLNOSTOJĄCYM Jeśli mieszka Pan(i) w domu (a mieszkaniu w bloku / kamienicy), proszę odpowiedzieć na poniższe pytania. Jeśli natomiast mieszka Pan(i) w mieszkaniu w bloku / kamienicy, proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety. P12. Czy dom jest ogrodzony? P13. Jaką wysokość ma ogrodze? P14. Jaka jest powierzchnia podwórka / ogrodu? P15. Gdzie będzie przebywał pies w ciągu całej doby? Możliwe, że przez część dnia pies będzie przebywał w domu z Panem(ią), część dnia będzie spędzał na tere posesji luzem, czasem będzie np. zamykany w kojcu, a na chwilę będzie np. przywiązywany łańcuchem przy budzie. Proszę więc zaznaczyć WSZYSTKIE miejsca, gdzie pies będzie przebywał (nawet na krótko) w ciągu doby. Proszę postawić znak " " z prawej strony WSZYSTKICH odpowiedzi, które Pana(i) dotyczą. w domu na posesji luzem na posesji w budzie na posesji w kojcu na posesji na łańcuchu Jeśli pies część doby będzie spędzał w kojcu, proszę odpowiedzieć na poniższe pyta P16. Ile godzin w ciągu doby (MAKSYMALNIE) pies będzie spędzał w kojcu: P17. Gdzie będzie przebywał pies w czasie Pana(i) obecności (oraz innych domowników, jeśli mieszka Pan(i) sam(a)) - np. w czasie, gdy jest Pan(i) w pracy? Proszę szczegółowo opisać, czy będzie na podwórku luzem, w kojcu, w domu - w jakimś konkretnym pomieszczeniu, klatce kennelowej itp., itd. P18. Czy zamierza Pan(i) wyprowadzać psa na spacery poza teren posesji, czy też posesja jest na tyle duża, że według Pana(i) ma takiej koczności? Proszę postawić znak " " z prawej strony odpowiedzi, która się do Pana(i) odnosi zamierzam regular wyprowadzać psa na spacery posesja jest na tyle duża, że pies będzie biegał i załatwiał się na tere posesji, ewentual od czasu do czasu pójdziemy na spacer posesja jest na tyle duża, że psu naprawdę wystarczy miejsca do biegania i ma potrzeby wyprowadzania go dodatkowo na spacery Jeśli pies będzie regular wyprowadzany na spacery, proszę odpowiedzieć na poniższe pytania P19. Ile razy dzien pies będzie wychodził na spacer? P20. Ile czasu ŁĄCZNIE w ciągu doby zamierza Pan(i) poświęcić na spacery z psem? P21. Po jakim czasie po adopcji według Pana(i) można będzie pierwszy raz puścić luzem psa ze smyczy? Wersja ankiety: 01.IX.2016 r. Strona: 2

3 INFORMACJE O INNYCH CZŁONKACH RODZINY Jeśli mieszka Pan(i) z innymi osobami, proszę odpowiedzieć na poniższe pytania. Jeśli natomiast mieszka Pan(i) sam(a) proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety. P22. Kto mieszka razem z Panem(ią)? Proszę postawić znak " " z prawej strony właściwych odpowiedzi. inne osoby dorosłe dzieci poniżej 15 roku życia Ile ich jest i w jakim dokład są wieku: obec ma w domu dzieci, ale bawem się pojawią Jeśli w domu mieszkają z Panem(ią) dzieci poniżej 15 roku życia, proszę odpowiedzieć na poniższe pyta P23. Czy dziecko / wszystkie dzieci (jeśli jest więcej niż jedno) już wcześj wychowywało/y się z psem / psami? Proszę postawić znak " " z prawej strony odpowiedzi, która się do Pana(i) odnosi tak P24. Czy ktoś z domowników ma uczule na sierść lub ślinę psa? Proszę postawić znak " " z prawej strony właściwej odpowiedzi. P25. Czy ktoś z domowników boi się (nawet tylko trochę) psów (kto?)? tak wiem P26. Co pozostali domownicy sądzą o pomyśle adoptowania psa ze schroniska? Proszę postawić znak " " w kratce z prawej strony odpowiedzi, która się do Pana(i) odnosi. wszyscy domownicy są zgodni, że adopcja psa ze schroniska to dobry pomysł - to jest nasza wspólna decyzja część domowników bardzo chce mieć psa adoptowanego ze schroniska, ale którzy są do końca przekonani do tego pomysłu P27. Kto z domowników wpadł na pomysł posiadania psa / najbardziej chce mieć psa? DOTYCHCZASOWE DOŚWIADCZENIA ZE ZWIERZĘTAMI P28. Czy kiedykolwiek w przeszłości lub obec posiada Pan(i) psa (psy)? Proszę postawić znak " " z prawej strony WSZYSTKICH odpowiedzi, które Pana(i) dotyczą. tak, obec tak, w przeszłości Jeśli miał(a) Pan(i) kiedyś psa lub ma Pan(i) psa obec, proszę odpowiedzieć na poniższe pytania. Jeśli, proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety. P29. Jakiego psa / jakie psy (wielkość, rasa, itp.) posiada Pan(i) obec lub posiadał(a) Pan(i) w przeszłości i skąd wziął / wzięły się w Pana(i) domu? Wersja ankiety: 01.IX.2016 r. Strona: 3

4 P30. Proszę napisać, kiedy miał(a) Pan(i) psa - już jako osoba dorosła, mieszkająca z rodzicami, czy też jako dziecko, w domu rodzinnym? Proszę postawić znak " " z prawej strony WSZYSTKICH odpowiedzi, które Pana(i) dotyczą pies był w domu rodzinnym; ja byłem(am) wtedy małym dzieckiem pies był w domu rodzinnym; ja byłem(am) wtedy nastolatkiem lub osobą już dorosłą miałem(am) psa już jako osoba dorosła, mieszkająca z rodzicami, ale obec posiadam psa posiadam psa obec Jeśli miał(a) Pan(i) psa / psy w przeszłości, proszę odpowiedzieć na poniższe pyta P31. Co się stało z psem (psami), które(go) Pan(i) w przeszłości posiadał(a)? Jeśli posiada Pan(i) OBECNIE jakieś zwierzęta w domu, proszę odpowiedzieć na poniższe pytania. Jeśli, proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety. P32. Jakie zwierzęta posiada Pan(i) obec w domu (psy, koty, inne - jakie?) Proszę też napisać ile ich jest i w jakim są wieku. Jeśli posiada Pana(i) obec w domu PSA / PSY, proszę odpowiedzieć na poniższe pyta P33. Czy zgodzi się Pan(i) na wizytę w schronisku z Pana(i) psem / psami lub na wizytę przedadopcyjną przedstawicieli Schroniska w Pana(i) domu w celu zapoznania Pana(i) psa / psów z psem, którego chce Pan(i) adoptować i sprawdzenia ich wzajemnych relacji? Proszę postawić znak " " z prawej strony odpowiedzi, która się do Pana(i) odnosi tak Jeśli posiada Pana(i) obec w domu KOTA / KOTY, proszę odpowiedzieć na dwa poniższe pytania (P34 i P35) P34. Proszę szczegółowo opisać, czy Pana(i) kot(y) miał(y) wcześj kontakt z psami, a jeśli tak, to jak na reagował(y): P35. Proszę opisać, jak zamierza Pan(i) przeprowadzić zapozna psa z kotem / kotami, obec mieszkającym(i) w domu: Wersja ankiety: 01.IX.2016 r. Strona: 4

5 DODATKOWE INFORMACJE P37. Czym najlepiej, według Pana(i), karmić psa? P38. Proszę napisać, co sądzi Pan(i) o kastracji / sterylizacji psów? P39. Proszę sobie teraz wyobrazić, że musi Pan(i) gdzieś wyjechać (np. wakacje, krótki wyjazd służbowy, pobyt w szpitalu). Jeśli mieszka Pan(i) z innymi osobami, proszę przyjąć, że w tym czasie innych domowników rówż będzie w domu. Co zrobi Pan(i) z psem w takiej sytuacji? P40. Na koc proszę sobie wyobrazić, że po adopcji wystąpi jeden, kilka bądź wszystkie z opisanych poniżej problemów. Proszę krótko napisać, co zrobi Pan(i) w każdej z tych sytuacji. a) w trakcie Pana(i) obecności pies wyje i / lub szczeka (co przeszkadza sąsiadom) b) pies załatwia się w domu c) w trakcie Pana(i) obecności pies niszczy przedmioty, meble, itp. d) pies jest agresywny wobec innych zwierząt (np. psów lub kotów) e) pies jest agresywny wobec ludzi dorosłych f) pies jest agresywny wobec dzieci (jeśli obec ma w domu dzieci, proszę założyć, że kiedyś Pana(ią) odwiedzą lub czasowo będzie się Pan(i) musiał(a) nimi zaopiekować) Wersja ankiety: 01.IX.2016 r. Strona: 5

6 DANE OSOBOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADOPCJĄ UWAGA! DANE OSOBOWE (imię, nazwisko, adres, telefon i adres mailowy) PROSZĘ WPISAĆ CZYTELNIE I DRUKOWANYMI LITERAMI! Imię i nazwisko: Wiek: Adres zameldowania (ulica, kod pocztowy, miasto): Adres zamieszkania - jeśli inny niż adres zameldowania (ulica, kod pocztowy, miasto): telefon kontaktowy: drugi telefon kontaktowy (jeśli jest): adres Informacje administratora danych osobowych: 1. Administrator danych: Dyrektor Schroniska dla Bezdomnych Zwierząt, ul. Paluch 2, Warszawa. 2. Zbiera danych odbywa się na podstawie ustawy z dnia roku o ochro danych osobowych (Dz.U. Z 1997 r. Nr 133, poz. 883 z późn.zm.). 3. Cel zbierania: wypeł warunków zawartej umowy oraz zapobiega i zwalcza bezdomności zwierząt. 4. Przewidywany krąg odbiorców: Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt oraz podmioty upoważnione na podstawie odrębnych przepisów. 5. Gromadzone dane są chronione przed dostępem osób powołanych. Osoba, której dane są przetwarzane ma prawo do wglądu do swoich danych, ich poprawienia i uzupełnia. Oświadcze osoby, której dane są przetwarzane: 1. Wyrażam zgodę na przetwarza moich danych podanych w formularzu. 2. Nijszą zgodę składam dobrowol. 3. Oświadczam, że zostałem(łam) poinformowany(a) o uprawniach przysługujących mi na podstawie ustawy o ochro danych osobowych, zwłaszcza o prawie wglądu do danych i ich poprawienia. 4. Wyrażam zgodę na składa oświadczeń woli oraz otrzymywa informacji w zakresie objętym umową adopcyjną poprzez SMS na numer telefonu wskazany przeze m lub poprzez na adres przeze m podany w ankiecie przedadopcyjnej. Proszę teraz zapoznać się z poniższa informacją: Jest mi wiadomo, iż wszystkie psy dorosłe wydawane do adopcji są sterylizowane / kastrowane, a te, które są zbyt młode, aby przejść zabieg przed adopcją, podlegają sterylizacji / kastracji w ramach zawartej umowy adopcyjnej tzw. warunkowej aby zapobiec nadpopulacji i bezdomności zwierząt. Adoptując zwierzę wiem, że muszę ponosić koszty jego utrzymania (wyżywienia, szczepień - w tym corocznych przeciwko wściekliźe, odrobaczania, zabezpieczania przeciwko pasożytom - takim, jak pchły czy kleszcze, ewentualnego, leczenia, itp.) oraz mam wobec zwierzęcia pewne obowiązki (opieka, odpowiedzialność za zwierzę). Jestem świadomy/a, że w początkowym okresie po adopcji pies może sprawiać różne problemy behawioralne, a w razie wystąpienia tego typu problemów, przez 3 miesiące od momentu adopcji, mogę skorzystać z pomocy schroniskowego behawiorysty. Jednocześ wyrażam zgodę na sprawdze warunków bytowania zwierzęcia oddanego przez Schronisko do adopcji (wizyty takie mogą być zapowiedziane). Zostałam/em poinformowany, że ostateczną decyzję o wyborze nowego właściciela podejmuje zawsze schronisko. Zostałem / am rówż poinformowany/a, iż adopcja zwierząt ze Schroniska "Na Paluchu" jest bezpłatna - darowizna jest obowiązkowa. Pomaga nam ona jednak przygotować kolejne zwierzęta do adopcji. Kwota ewentualnej darowizny: PLN; płatność: gotówka, karta, przelew (właściwe podkreślić).... (data i czytelny podpis osoby zainteresowanej adopcją) Wersja ankiety: 01.IX.2016 r. Strona: 6

7 Kontakt do osób trzecich / deklaracje osób trzecich (wypełnia adoptujący / osoba trzecia)... (data, czytelny podpis) Uwagi i spostrzeżenia opiekuna / wolontariusza dotyczące psa o nr ewid: (data, czytelny podpis opiekuna zwierząt / wolontariusza) Wnioski z wywiadu pracownika Biura Adopcji:(zawsze wypełnia pracownik BA)... (data i czytelny podpis pracownika Biura Adopcji) Opinia lekarza weterynarii dotycząca adopcji psa o nr ewidencyjnym... uwzględniająca stan zdrowia w dniu odprawy adopcyjnej i możliwości wydania zwierzęcia (obowiązkowa przy odmowie adopcji z przyczyn medycznych)... data, pieczęć i podpis lekarza) Pies został w schronisku: wykastrowany/wysterylizowany (w przypadku szczeniąt otrzymał skierowa na bezpłatny zabieg), zachipowany, zaopatrzony w obrożę przeciwkleszczową, zaopatrzony w adresatkę (właściwe podkreślić) Decyzją Schroniska: zwierzę może / może (właściwe podkreślić) zostać wydane do adopcji zainteresowanemu. Uzasad (obowiązkowe, przy wydaniu do adopcji, zawsze obowiązkowe przy odmowie Z decyzją Schroniska zapoznałem/am się:... (data i czytelny podpis pracownika Biura Adopcji)... (data i czytelny podpis osoby zainteresowanej adopcją) Wersja ankiety: 01.IX.2016 r. Strona: 7