Endoskopowe leczenie płynotoków nosowych Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorhea Andrzej Sieśkiewicz 1, Tomasz Łysoń 2, Marek Rogowski 1, Zenon Mariak 2 SUMMARY Endoscopic surgery due to its high efficacy and relatively minor intraoperative trauma became a standard of transnasal csf leak treatment. The aim of this study: was to present, basing on our own experience, diagnostic and therapeutic methods of treatment of various types of csf rhinorhea. Material and method: All together 14 endoscopic skull base reconstructions were performed. The bony defect and dural perforations were closed using: fat grafts, septal bone or cartilage, mucosal flaps of the septum or nasal concha, artificial dura and collagen sponge with fibrin glue. The defect was localized by high resolution computed tomography, magnetic resonance cisternography, neuronavigation system and fl uorecein test. Results: Complete closure of the defect and resolution of the csf leak after the first attempt was achieved in 92,3% of patients. In one case the rhinorhea was successfully stopped after the second reconstructive procedure. No adverse reaction of intrathecal fluorescein administration were noted in our patients. Conclusions: Endoscopic surgeons have a wide variety of diagnostic tools and operative techniques at their disposal for precise localization and management of csf rhinorhea. The key for high efficacy of the treatment is appropriate selection of diagnostic and surgical method depending on cause, type, size and localization of the leak. Hasła indeksowe: wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego, chirurgia endoskopowa Key words: CSF leak, endoscopic surgery Płynotok nosowy pomimo znacznego postępu technologicznego wciąż stanowi poważny problem terapeutyczny. W ciągu ostatnich 15 lat leczenie endoskopowe płynotoków nosowych staje się powoli ogólnie przyjętym standardem. Co prawda istnieją sytuacje, w których dostęp przezczaszkowy czy zewnątrzczaszkowy może okazać się konieczny, tym niemniej w większości przypadków wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego może zostać powstrzymany przy użyciu techniki endoskopowej. W wykonanej meta analizie 289 przypadków pacjentów z płynotokami o różnej etiologii skuteczność leczenia endoskopowego wyniosła 92% [1]. Zarówno jednak odsetek niepowodzeń jak i sposób postępowania terapeutycznego zależą od szeregu czynników takich jak: lokalizacja i intensywność płynotoku, jego przyczyna czy obecność wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń związanych z endoskopowym zaopatrywaniem płynotoku nosowego o różnej etiologii. Materiał i metoda Badaną grupę stanowiło 13 pacjentów z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego, którzy zostali poddani by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 24.04.2009 Zaakceptowano do druku/accepted: 21.07.2009 1 Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego W Białymstoku Kierownik Kliniki: Prof. M. Rogowski 2 Klinika Neurochirurgii Uniwersytetu Medycznego W Białymstoku Kierownik Kliniki: Prof. Z. Mariak Wkład pracy autorów/authors contribution: według kolejności Konflikt interesu/conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Andrzej Sieśkiewicz adres pocztowy: Kilinika Otolaryngologii UM w Białymstoku ul. M. Skłodowskiej-Curie 24 a tel. 0-85 746 82 69 fax 0-85 746 86 97 e-mail sieska@interia.pl leczeniu endoskopowemu. Przyczyną płynotoku były urazy głowy (3 pacjentów), urazy jatrogenne (7 pacjentów), u 3 pacjentów wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego miał charakter samoistny. Wśród pacjentów z płynotokami jatrogennymi u 2 wyciek płynu powstał podczas typowych zabiegów FESS, u 2 podczas endoskopowej resekcji guzów zatok, u 3 po operacji guzów siodła i stoku. U 3 pacjentów miejsce wycieku płynu mózgowordzeniowego zlokalizowane było na tylnej ścianie zatoki klinowej, u 2 na bocznej ścianie tej zatoki, w 5 przypadkach w komórkach sitowych przednich (w tym u 1 pacjenta perforacja podstawy czaszki obejmowała blaszkę perforowaną, przyśrodkowo do małżowiny nosowej środkowej, u 4 chorych blaszkę boczną), u kolejnych 2 pacjentów zlokalizowana była w komórkach sitowych tylnych, u 1 pacjenta w zatoce czołowej. Wszystkie płynotoki jatrogenne rozpoznano i zaopatrywano jednoczasowo podczas pierwotnego zabiegu. W diagnostyce przedoperacyjnej stosowano wysokiej rozdzielczości tomografię komputerową (HRCT), oraz cysternografię rezonansu magnetycznego (MRC). Śródoperacyjnie w celu lokalizowania płynotoków stosowano podoponowe iniekcje roztworu fluoresceiny (0,1 ml 10% fluoresceiny rozcieńczonej w 10 ml 343 Otolaryngol Pol 2009; 63 (4): 343-347
344 płynu mózgowo-rdzeniowego pacjenta) po uzyskaniu świadomej zgody pacjenta oraz system neuronawigacji komputerowej Medtronic Stealth Station Treon plus (Medtronic, USA). Do zaopatrywania miejsca perforacji podstawy czaszki i opony twardej wykorzystywano: tkankę tłuszczową, sztuczną oponę, kość lub chrząstkę przegrody nosa, błonę śluzową małżowin nosowych lub przegrody nosa, gąbkę kolagenową z klejem tkankowym. Technika operacyjna Po zlokalizowaniu miejsca wycieku na podstawie czaszki starannie usuwano błonę śluzową na przestrzeni co najmniej 5 mm wokół ubytku kostnego. W przypadku bardzo małych perforacji, o średnicy ok. 1 mm, wolny przeszczep błony śluzowej układano zewnątrzczaszkowo. Przestrzeń wokół brzegów przeszczepu uszczelniano klejem tkankowym, a sam przeszczep stabilizowano opatrunkiem z gąbki kolagenowej i setonami. Pomiędzy gąbką a setonami umieszczano pasek silastiku, aby nie doprowadzić do zruszenia przeszczepu podczas usuwania opatrunku wewnątrznosowego. W przypadku perforacji średniej wielkości (do 3-4 mm średnicy) w zależności od miejsca uszkodzenia podstawy czaszki stosowano wewnątrzoponowo przeszczep tkanki tłuszczowej techniką bath plug [2, 3] lub zewnątrzoponowo sztuczną oponę. Dodatkowo, miejsce wycieku uszczelniano zewnątrzczaszkowo wolnym przeszczepem błony śluzowej z klejem tkankowym podpartym gąbką kolagenową i setonami. U pacjentów z większymi perforacjami wykonywano również rekonstrukcję ubytku podstawy czaszki wprowadzając przeszczep kości lemiesza lub chrząstki przegrody wewnątrzczaszkowo, zewnątrzoponowo. W każdym przypadku z użyciem sztucznej opony lub przeszczepów wewnątrzczaszkowych starano się uwidocznić brzegi perforacji opony twardej, co u niektórych pacjentów wymagało nieznacznego poszerzenia ubytku kostnego. Wprowadzany wewnątrzczaszkowo materiał powinien bowiem całkowicie pokrywać miejsce rozdarcia opony. W jednym przypadku jako drugi zabieg rekonstrukcyjny, z powodu ponownego pojawienia się wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, wykonano całkowitą obliterację zatoki klinowej tkanką tłuszczową pobraną z brzucha. Przed założeniem opatrunku wewnątrznosowego sprawdzano szczelność rekonstrukcji ubytku podstawy czaszki zwiększając ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego poprzez obniżenie głowy pacjenta, obustronny ucisk na żyły szyjne lub wentylację z dodatnim ciśnieniem krańcowo wydechowym. Opatrunek wewnątrznosowy utrzymywano w zależności od wielkości ubytku podstawy czaszki od 1 do 4 dni. W ciągu pierwszych dwóch tygodni po zabiegu operacyjnym kilkukrotnie oczyszczano przewody nosowe z zalegającej wydzieliny. Stopniowy powrót do normalnej aktywności zalecano po co najmniej 6 tygodniach. Wyniki Spośród pacjentów z płynotokami niejatrogennymi u dwóch oprócz klinicznych cech wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego występowały incydenty nawracającego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. U żadnego z chorych z płynotokiem samoistnym nie stwierdzono w badaniach przedoperacyjnych podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, w związku z czym w okresie pooperacyjnym nie stosowano drenażu lędźwiowego u tych chorych. U dwóch pacjentów płynotok miał charakter niestały, a ubytek w podstawie czaszki i wyciek płynu został potwierdzony przy pomocy badań HRCT i/lub cysternografii RM, natomiast nie obserwowano wycieku płynu w teście fluoresceinowym. W dwóch przypadkach płynotoku niejatrogennego miejsce wycieku płynu udało się zlokalizować podążając za stróżką znakowanego fluoresceiną płynu mózgowo-rdzeniowego. Nie odnotowano objawów ubocznych związanych z wewnątrzoponowym podaniem fluoresceiny. Całkowite zamknięcie ubytku i ustąpienie płynotoku uzyskano po pierwszej operacji u 12 z 13 pacjentów (92,3%). U jednego pacjenta zatrzymanie wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego nastąpiło po drugiej operacji rekonstrukcyjnej. Omówienie Zgodnie z obecnie przyjętymi standardami postępowania terapeutycznego w przypadku przeznosowych wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego leczenie chirurgiczne powinno być główną formą leczenia. Postępowanie zachowawcze jest zasadne jedynie w ostrych płynotokach pourazowych. Reżim łóżkowy z uniesieniem głowy pacjenta, drenaż lędźwiowy, stosowanie środków przeciwkaszlowych, ułatwiających wypróżnianie czy zmniejszających produkcję płynu mózgowo-rdzeniowego mogą okazać się skuteczne w zahamowaniu tego typu płynotoków nawet w 70% przypadków [4]. Niestety, ponieważ rozerwana opona twarda nie zrasta się, miejsce wycieku płynu u tych pacjentów zostaje w samoistnym procesie naprawczym pokryte jedynie cienką warstwą tkanki włóknistej i błony śluzowej, które nie zawsze pełnią wystarczającą barierę chroniącą przed zakażeniem. Stąd opisywany w literaturze wysoki, sięgający 30, 40 a nawet 60% odsetek pacjentów, u których rozwija się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych [4, 5, 6]. Dynamiczny rozwój chirurgii endoskopowej spowodował, że obecnie znaczną część uszkodzeń podstawy przedniego dołu czaszki jesteśmy w stanie zaopatrzyć drogą wewnątrznosową. Jednocześnie skuteczność metody endoskopowej w odpowiednio dobranych przy-
Ryc. 1. Pourazowy ubytek kości tylnej ściany zatoki czołowej zaopatrzony techniką endoskopową po całkowitym usunięciu nosowej części ściany dolnej lewej zatoki czołowej (Draf II b) Fig. 1. Posttraumatic bony defect of the posterior wall of the frontal sinus repaired endoscopicaly after total removal of the intranasal part of the inferior wall of the left frontal sinus (Draf II b) padkach jest bardzo wysoka w porównaniu z tradycyjnymi dostępami neurochirurgicznymi. Z przeglądu literatury wynika, że dostępy zewnątrzczaszkowe pozwalają opanować wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego u ok. 70% pacjentów [7, 8] podczas gdy zabiegi endoskopowe u ponad 90% operowanych [1]. Skuteczność leczenia w naszej grupie pacjentów wyniosła 92,3% po pierwszym zabiegu i 100% po drugiej operacji rekonstrukcyjnej. Oczywiście ryzyko utrzymywania się płynotoku po pierwszym zabiegu rekonstrukcyjnym zależy od wielu czynników m.in. wielkości ubytku, jego lokalizacji czy ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Po rozległych resekcjach podstawy przedniego dołu czaszki z rekonstrukcją warstwową częstość utrzymywania się płynotoku nawet w bardzo specjalistycznych ośrodkach może oscylować w granicach 20% [9]. W naszym materiale tylko 2 pacjentów miało ubytki podstawy czaszki o powierzchni większej niż 1 cm 2, które można by określić jako duże. W obu przypadkach powstrzymano wyciek płynu stosując rekonstrukcję sztuczną oponą wprowadzoną wewnątrzoponowo, kością lemiesza - wewnątrzczaszkowo i wolnym przeszczepem błony śluzowej wzmocnionym klejem tkankowym i gąbką kolagenową od strony jamy nosowej. Gorzej rokują również wycieki płynu mózgowordzeniowego z okolic trudno dostępnych w badaniu endoskopowym takich jak zatoka czołowa czy zachyłek boczny zatoki klinowej. Kluczem do powodzenia w takich przypadkach jest pełne uwidocznienie ubytku podstawy czaszki przez szerokie otwarcie zatoki zabiegi Draf IIb lub Draf III w przypadku zatoki czołowej i dostęp przez dół skrzydłowo-podniebienny do zachyłka bocznego zatoki klinowej. Tego rodzaju postępowanie pozwoliło nam na zatrzymanie płynotoku po pierwszym zabiegu rekonstrukcyjnym u trzech pacjentów (ryc. 1) U jednego pacjenta z badanej grupy kliniczne cechy ponownego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego pojawiły się ok. 2 miesiące po pierwotnej rekonstrukcji. Podczas pierwszego zabiegu po usunięciu guza przysadki mózgowej wykonano plastykę siodła chrząstką Ryc. 2. Cysternografia RM, płynotok samoistny gromadzenie się płynu mózgowo-rdzeniowego z kontrastem w obrębie zatoki klinowej Fig. 2. MR cisternography, spontaneous csf leak contrast-stained cerebro-spinal fluid gathering inside the sphenoid sinus 345
346 przegrody i płatem śluzówkowym. Podczas kolejnej operacji nie udało się w sposób jednoznaczny ustalić miejsca wycieku płynu mózgowo rdzeniowego. Z tego powodu zdecydowano się na wykonanie obliteracji zatoki klinowej tkanką tłuszczową. Zabiegi tego typu, chociaż skuteczne w przekonaniu wielu autorów [10, 11], w naszej klinice nie są wykonywane rutynowo ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju śluzowiaka w obliterowanej zatoce [4, 12]. Z ryzykiem rozwoju śluzowiaka należy liczyć się podczas rekonstrukcji podstawy czaszki w bezpośrednim sąsiedztwie ujść zatoki czołowej i klinowej ze względu na możliwość tworzenia ziarniny, tkanki włóknistej i zrostów w okolicy operowanej. W związku z tym, w takich przypadkach celowe wydaje się nam szerokie otwarcie najbliższej zatoki. U dwóch naszych chorych z uszkodzeniem podstawy czaszki w okolicy zatoki czołowej, przed wykonaniem rekonstrukcji ubytku przeprowadzono zabieg usunięcia wewnątrznosowej części ściany dolnej zatoki czołowej (Draff IIb). Tego typu postępowanie ułatwiło również dokładne ułożenie przeszczepu śluzówkowego i jego odpowiednie podparcie od strony jamy nosa. Niestałe i niewielkie wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego mogą stanowić poważny problem diagnostyczny. Czasem objawem, który skłania do poszerzenia diagnostyki w kierunku płynotoku są powtarzające się incydenty zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych. Z taką sytuacją mieliśmy do czynienia u dwóch naszych pacjentów. Niewielkie, okresowe wycieki z nosa wodnistej wydzieliny są z reguły przez chorych bagatelizowane. Możliwość wykrycia płynotoku za pomocą badań obrazowych (T2 zależne obrazy RM, cysternografia TK i RM) zależy w dużej mierze od obecności, ale i intensywności wycieku w trakcie badania. Jednym z badań pomocniczych, które stosowaliśmy do zlokalizowania miejsca wycieku płynu mózgowordzeniowego był test fluoresceinowy. Użycie niewielkich dawek fluoresceiny i przestrzeganie zalecanych schematów podawania znacznika pozwala na zmniejszenie do minimum ryzyka wystąpienia poważnych działań ubocznych [13, 14]. W naszej grupie pacjentów nie zaobserwowaliśmy działań niepożądanych podoponowego podania fluoresceiny. Chociaż czułość testu fluoresceinowego w literaturze oceniana jest bardzo wysoko [4, 15] w naszych badaniach tylko w dwóch przypadkach płynotoku niejatrogennego miejsce wycieku płynu udało się zlokalizować podążając za stróżką znakowanego fluoresceiną płynu mózgowo-rdzeniowego. Jednak pacjenci, u których podawaliśmy fluoresceinę mieli małe lub niestałe wycieki płynu, co mogło wpływać na wyniki testu. Poza tym, chorzy z tej grupy nie byli wcześniej operowani i ekspozycja podstawy czaszki w trakcie wykonywania badania mogła być niewystarczająca by zaobserwować bardzo niewielki wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego. W tych wątpliwych przypadkach w celu precyzyjnej lokalizacji defektu kostnego podstawy czaszki bardzo pomocny okazał się system neuronawigacji komputerowej, pozwalający na sprawne odnalezienie nawet niewielkich ubytków. U dwóch pacjentów wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego udało się nam potwierdzić przy pomocy badania cysternografii RM, które wykazało gromadzenie się znacznika w okolicy ubytku kostnego w obrębie sitowia przedniego i zatoki klinowej. Tego typu test diagnostyczny, którego czułość u pacjentów z obniżonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym oceniana jest na około 89% [16], wydaje się nam szczególnie przydatny w niewielkich płynotokach kiedy zatoki oboczne nosa (zatoka klinowa czy czołowa) lub zmiany o charakterze meningocele stanowią rezerwuar gromadzącego się kontrastu (ryc. 2). Uraz towarzyszący zabiegom endoskopowym rekonstrukcji podstawy przedniego dołu czaszki jest nieporównywalnie mniejszy niż podczas zabiegów z dostępów zewnątrzczaszkowych, co podkreślane jest również w nielicznych jeszcze polskich publikacjach dotyczących tej problematyki [17, 18]. Większość naszych pacjentów opuściła szpital w 2-4 dobie pooperacyjnej. W podsumowaniu należy powiedzieć, że chirurdzy endoskopowi mają obecnie do dyspozycji szeroki wachlarz metod diagnostycznych i technik operacyjnych umożliwiających precyzyjną lokalizację i zaopatrzenie wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego. Kluczem do osiągnięcia wysokiej skuteczności leczenia jest odpowiednie postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne zależne od przyczyny, rodzaju, wielkości i lokalizacji płynotoku. PIŚMIENNICTWO 1. Hegazy HM, Carrau RL, Snyderman CH, Kassam A, Zweig J. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea: a meta-analysis. Laryngoscope. 2000; 110(7): 1166-72. 2. Briggs RJ, Wormald PJ. Endoscopic transnasal intradural repair of anterior skull base cerebrospinal fluid fistulae. J Clin Neurosci. 2004; 11(6): 597-9. 3. Wormald PJ, McDonogh M. Bath-plug technique for the endoscopic management of cerebrospinal fluid leaks. J Laryngol Otol. 1997; 111(11): 1042-6. 4. Schlosser RJ, Bolger WE. Nasal cerebrospinal fluid leaks: critical review and surgical considerations. Laryngoscope. 2004; 114(2): 255-65. 5. Leech PJ, Paterson A. Conservative and operative management for cerebrospinal-fluid leakage after closed head injury. Lancet. 1973; 1(7811):1 013-6. 6. Eljamel MS, Foy PM. Non-traumatic CSF fistulae: clinical history and management. Br J Neurosurg. 1991; 5(3): 275-9. 7. Aarabi B, Leibrock LG. Neurosurgical approaches to cerebrospinal fluid rhinorrhea. Ear Nose Throat J. 1992; 71(7): 300-5.
8. Ray BS, Bergland RM. Cerebrospinal fluid fistula: clinical aspects, techniques of localization, and methods of closure. J Neurosurg. 1969; 30(4): 399-405. 9. Snyderman CH, Kassam AB, Carrau R, Mintz A. Endoscopic reconstruction of cranial base defects following endonasal skull base surgery. Skull Base. 2007; 17(1): 73-8. 10. Tosun F, Carrau RL, Snyderman CH, Kassam A, Celin S, Schaitkin B Endonasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks of the sphenoid sinus. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 129(5): 576-80. 11. Gendeh BS, Mazita A, Selladurai BM, Jegan T, Jeevanan J, Misiran K. Endonasal endoscopic repair of anterior skull-base fistulas: the Kuala Lumpur experience. J Laryngol Otol. 2005; 119(11): 866-74. 12. Citardi MJ, Cox AJ 3rd, Bucholz RD. Acellular dermal allograft for sellar reconstruction after transsphenoidal hypophysectomy. Am J Rhinol. 2000; 14(1): 69-73. 13. Tabaee A, Placantonakis DG, Schwartz TH, Anand VK. Intrathecal fluorescein in endoscopic skull base surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137(2): 316-20. 14. Keerl R, Weber RK, Draf W, Wienke A, Schaefer SD. Use of sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistulas: an analysis of 420 administrations and reported complications in Europe and the United States. Laryngoscope. 2004; 114(2): 266-72. 15. Stammberger H, Greistorfer K, Wolf G, Luxenberger W. Surgical occlusion of cerebrospinal fistulas of the anterior skull base using intrathecal sodium fluorescein Laryngorhinootologie. 1997; 76(10): 595-607. 16. Albayram S, Kilic F, Ozer H, Baghaki S, Kocer N, Islak C. Gadolinium-enhanced MR cisternography to evaluate dural leaks in intracranial hypotension syndrome. AJNR Am J Neuroradiol. 2008; 29(1): 116-21. 17. Strek P, Zagólski O, Skladzien J, Kurzynski M, Oleg K, Konior M, Hydzik-Sobocińska K, Najdzionek D. Endoscopic treatment of cerebral rhinorrhea. Otolaryngol Pol. 2007; 61(1): 69-73. 18. Wielgosz R, Mroczkowski E. Intranasal microsurgery in treatment of cerebrospinal rhinorrhea. Otolaryngol Pol. 1995; 49(6): 525-31. 347