Demencja-czy ma znaczenie przyczyna? Maria Barcikowska, IMDiK PAN
Epidemiologia w Polsce Według danych Alzheimer Europe (2014) chorych otępiałych jest w Polsce: 501 092 z czego 300 000 chorych z chorobą Alzheimera
Otępienie naczyniopochodne Choroba Alzheimera Inne
Otępienie- odwracalne Niedoborowe; witaminy B12, kwas foliowy Metaboliczne; niewydolność układu krążenia, nerek, wątroby Zapalenie immunologiczne, choroba Hashimoto, vasculity, zespoły paraneo Guzy, krwiaki
Depresja a zaburzenia pamięci Zaburzenia pamięci jako objaw depresji Wieloletnia depresja jako czynnik ryzyka rozwoju otępienia Depresja jako objaw otępienia, spadek stężenia serotoniny Leczenie depresji w zaawansowanej fazie choroby Alzheimera
Przyczyny zaniku neuronów, ich połączeń - wypadanie funkcji VaD Nie - dokrwienie MIXED AD DLB FTD Toksyczne oddziaływanie oligomerów A, tau, synukleiny, TDP43
Rozpoznanie nozologiczne LECZENIE PRZYCZYNOWE.
Główne cele leczenia Spowolnienie choroby Potencjalnie obniżenie kosztów choroby Opóźnienie oddania chorego do domu opieki
Choroba Alzheimera
Objawy kliniczne choroby Alzheimera 1. Norma: brak patologii alzheimerowskiej w mózgu, Brak skarg 1. Proces alzheimeryzacji mózgu trwa: Brak obiektywnych objawów klinicznych i skarg Brak obiektywnych objawów klinicznych, są skargi (SCI) Pierwsze subtelne objawy kliniczne- ale nie otępienie (MCI) 3. Proces alzheimeryzacji mózgu trwa: Otępienie
Ogólne kryteria diagnostyczne łagodnych zaburzeń poznawczych (MCI) Winblad B. i wsp.2004) Nieprawidłowy stan poznawczy, ale nie otępienie (nie spełnia kryteriów diagnostycznych [DSM IV, ICD 10] zespołu otępiennego) Pogorszenie sprawności funkcji poznawczych -zgłaszane osobiście i/lub przez osobę trzecią i widoczne w obiektywnych zadaniach poznawczych i/lub -stwierdzenie nasilającego się z czasem, pogarszania się sprawności poznawczej, przy pomocy obiektywnych testów neuropsychologicznych Niezaburzona prosta aktywność życiowa / niewielkie pogorszenie złożonej, instrumentalnej aktywności
Nie istnieją żadne leki zaaprobowane przez FDA, EMEA do leczenia MCI Badania dotyczące inhibitorów, piracetamu, witaminy E, kwas omega 3, melatonina, ginkgo biloba, Cochrane : bez znaczenia Singh, O Brien 2009, Weimer, Sager 2009
Biomarkery w chorobach otępiennych- 2012 update Spadek stężenia w PMR -amyloidu 1-42 z PMR- 25 lat przed objawami klinicznymi Dodatnie wyniki dla PIB- 15 lat przed objawami klinicznymi Podwyższenie stężenia tau 15 lat Hipometabolizm glukozy i zaburzenia pamięci epizodycznej-10 lat MMSE i CDR 5 lat przed objawami Pełne kryteria diagnostyczne na 3 lata przed objawami NEJM 2012, Bateman RJ i wsp, Landau SM i wsp. 2013, Sperling, Johnson 2013, Mattson i wsp. 2013
2013: DIAN TU (Dominantly Inherited Alzheimer s Network) Wybrane leki: Gantenerumab: przeciwciało przeciw - amyloidowi Solanezumab: przeciwciało przeciw - amyloidowi Inhibitor -sekretazy Roche, LiLLY
Okres wczesno kliniczny: brak rozpoznania Nie włączone leczenie inhibitorami, stosowanie leków nieskutecznych. Rodzina nie rozumie istoty chorobysystem kar i nagród Chory sam dawkuje sobie leki internistyczne, używa glukometru i pena
Leczenie zaburzeń poznawczychrekomendacje: Otępienie lekkie i umiarkowane; inhibitory cholinesteraz W przypadku nieskuteczności jednego można podjąć próbę leczenia innym Otępienie umiarkowane, znaczne: memantyna Terapia łączona może być rozważana jako opcja Monoterapia memantyną w przypadku przeciwskazań do stosowania inhibitorów, ich złej tolerancji lub udokumentowanego braku skuteczności Wybór postaci farmaceutucznej leku- zindywidualizowany Inne niż powyższe leki nie są rekomendowane IGERO
Leczenie objawów depresyjnych Na skuteczność innych leków z tej grupy nie ma dowodów. Objawy depresyjne i lękowe: rekomenduje się zastosowanie leków przeciw- depresyjnych. Leki trójpierścieniowe nie powinny być stosowane. Lekiem pierwszego rzutu: SSRI (citalopram, sertralina). Lekiem drugiego rzutu :moklobemid.
Otępienie naczyniopochodne
2. Otępienie naczyniopochodne:vad Otępienie poudarowe MID Otępienie podkorowe Leukoaraioza O Brien i wsp. 2003, Bowler 2007, Moorhouse, Rockwood, 2008,
Badania neuroobr azowe- (struktur alne)?
Otępienie nie rozpoznane nozologicznie Błędnie rozpoznana choroba Alzheimera u chorego z Otępieniem naczyniopochodnym Zastosowanie refundowanego inhibitora esterazy acetylocholinowej
Nie ma żadnego rekomendowanego leczenia
Otępienie mieszane alzheimerowskie i naczyniopochodne
Czynnik naczyniopochodny w chorobie Alzheimera Knopman i wsp. 2009, Ly i wsp. 2010
Prewencja AD,VaD,MIXED -wspólna Systematyczne leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, zaburzeń rytmu począwszy od wieku średniego Aktywność fizyczna: długie, szybkie i codzienne marsze, bogate życie towarzyskie Dieta śródziemnomorska Zakharow, Yakhno 2008
Badania epidemiologiczne wykazują, że liczba chorych na cha w Szwecji. Anglii, Niemczech i USA spada, natomiast spodziewany jest gwałtowny wzrost przypadków w krajach o średnim i niskim dochodzie narodowym, (Price i wsp. 2014)
Otępienie alzheimerowskie i Otepienie z ciałami Lewy ego
PDD DLB FTDP tau -synukleina FTD AD Progranulina TDP43 -amyloid FTD-U
Wyniki badań dodatkowych: EEG :wczesne zwolnienie, przejściowo fale wolne w płatach skroniowych (17) MRI : objętość przyśrodkowych części płatów skroniowych zachowana.(47) PET/SPECT : obniżenie przepływu potylicznego (49) Obniżenie stężenia dla transportera dopaminy w jądrach ogoniastych i gałce bladej, MIGB (16) PET Cerebral metabolism measured with FDG PET Alzheimer's Diffuse Lewy-body Disease Disease Note normal metabolism of occipital cortex AD Occipital cortex has decreased metabolism Suzuki i wsp. 2006,Aarsland i wsp 2008 DLB MRI
AD/DLB (wariant); klinika Uproszczone różnicowanie: AD: zaburzenia pamięci epizodycznej, nie trzymanie moczu, mioklonie, spastyczność DLB: zaburzenia uwagi, i zaburzenia wzrokowo-przestrzenne, z względnym zachowaniem pamięci epizodyczne, zaburzenia wegetatywne, ortostatyczne i ruchowe, większa śmiertelność
IGERO 2006, Emre 2009, 2010 Otępienie z ciałami Lewy ego Leczenie Inhibitory esterazy acetylocholinowej: rywastigmnia, donepezil (FDA, EMEA), + memantyna??? Neuroleptyki: II generacji kwetiapina, klozapol (nadwrażliwość!) SSRI, SNRI
Otępienie nie rozpoznane nozologicznie Błędnie rozpoznana choroba Alzheimera u chorego z Otępieniem cz ciałami Lewy ego Zastosowanie inhibitora esterazy acetylocholinowej- korzystne Nadwrażliwość na neuroleptyki
Otępienie alzheimerowskie i Otepienie czołowoskroniowe
PDD DLB FTDP tau -synukleina FTD AD Progranulina TDP43, C9 -amyloid FTD-U
Zwyrodnienie czołowo - skroniowe Niejednolita klinicznie, patologicznie i genetycznie grupa chorób neurozwyrodnieniowych Rozpowszechnienie; 15:100 000, w wieku 45-64 lat, Knopman, Roberts 2011, Holandia; 28:100 00, 60-70 lat
Otępienie czołowo skroniowe Nasilone zmiany osobowości i kontaktów społecznych: Inercja, utrata motywacji, rozhamowanie zaburzenia koncentracji uwagi Reakcje emocjonalne są blade, brak krytycyzmu chorobowego Częste perseweracje i stereotypie
Sheltens i wsp. 2002 PMR: tau, progranulina TDP 43 Whitwell i wsp. 2012 MRI
Inne choroby pierwotnie zwyrodnieniowe: leczenie prokognitywne FTD - Otępienie czołowoskroniowe Nie ma swoistedgo leczenia prokognitywnego (Trazodon (lek serotoninergiczny), SSRI, inhibitory esterazy acetylocholinowej???, ritalin) NICE, Cochrane brak w 2006
Otępienie nie rozpoznane nozologicznie Błędnie rozpoznana choroba Alzheimera u chorego z Otępieniem czołowo-skroniowym Zastosowanie inhibitora esterazy acetylocholinowej
Rozpoznawanie otępienia w Polsce Na poziomie lekarzy POZ poza ośrodkami uniwersyteckimi znaczna niedorozpoznawalność otępienia W Polsce rozpoznawanych jest 20% chorych, lekarz POZ nie ma prawa zlecić Tomografii Komputerowej!, Poza ocena TSH, i wykluczeniem cukrzycy- na tym poziomie nie wykonuje się oznaczeń stężenia witaminy B12 Specjalistyczne ośrodki tendencja do nadrozpoznawalności AD- brak ścisłej współpracy z geriatrą/internistą?.
UWAGA! 1.Poza Chorobą Alzheimera i Otępieniemz ciałami Lewy ego nie ma żadnego leczenia zaaprobowenego przez EMEA i FDA 2.Leczenie pozostałych form otępienia nie jest refundowane 3.Włączanie leków nawet pełnopłatnych bez zaaprobowanych wskazań jest działaniem niewłaściwym z punktu widzenia dobra chorego
Zespół Kliniczno-Badawczy Chorób Zwyrodnieniowych CUN, IMDiK PAN M. Chodakowska A. Pfeffer M. Styczyńska T.Gabryelewicz A.Rokita A.Barczak B.Wasiak M.Mandecka C. Żekanowski M. Styczyńska B.Pepłońska K.Gawęda M.Berdyński