FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 1 LEKI RÓŻNE 1 1 Acyklovir proszek do przyg. roztworu do infuzji 250 mg. 5 fiolek 2 2 Adenozyna roztwór do wstrzykiwań 0,006g/2ml 6 fiolek 1 3 Adrenalina winian roztwór do wstrzykiwań 0,001g/1ml (0,1%) 10 ampułek 18 4 Acenokumarol tabletki 0,004 g. 60 tabletek 1 Preparat złożony: Talc, Solanum tuberozum, Zinc oxyde, 5 allantoin zasypka 100 g poj. 7 6 Kwas foliowy tabletki 5 mg. 30 tabletek 20 7 Kwas foliowy tabletki 15 mg 30 tabletek 16 8 Proksymetakaina krople do oczu 0,005g/ml (0,5 %) 15 ml 6 9 Oktawinian glinu tabletki 1 g. 6 tabletek 41 10 Oktawinian glinu żel 0,01g/g 75 g. tuba 6 11 Wodorotlenek glinu tabletki 0,34 g. 40 tabletek 19 12 Wodorotlenek glinu + Wodorotlenek magnezu tabletki 0,2 g + 0,2 g. 30 tabletek 10 Test paskowy do pomiaru poziomu cukru we krwi do aparatu 13 Accu Chek Active test 50 testów 68 14 Diklofenak + Mizoprostol tabletki 50 mg + 0,2 mg 20 tabletek 56 250 mg,250 mg.(17mg Mg, 54 15 Wodoroasparaginian magnezu, Wodoroasparaginian potasu tabletki mg. K) 50 tabletek 2 16 Atenolol tabletki 50 mg 30 tabletek 1 17 Atropiny siarczan inj. 0.5 mg/1 ml 10 ampułek 307 18 Ondansetron inj. 0,004g./2ml 5 ampułek 20 19 Poliwinoks(Vinilinum) roztwór 100 g. butelka 3 paski oftalmologiczne zaw. 20 Fluoresceina Fluoresceine sodowa 100 pasków 1 21 Bisakodyl czopki 0.01 g 5 czopków 248 22 Bromokryptyna tabletki 2,5 mg 30 tabletek 10 23 Buscopolamina /Hyoscyny butylobromek/ inj. 20 mg/1 ml 10 ampułek 93 24 Fenylobutazon czopki 0,25 g 5 czopków 10 25 Chlorek wapnia roztwór do wstrzykiwań 1g/10ml (10%) 10 ampułek 40 26 Glukonolactobionian wapniowy roztwór do wstrzykiwań 0,6875g/5ml 10 ampułek 60 12 tabletek 27 Lactoglukonian wapnia tabletki musujące 1,373g/177 mg Ca musujacych 57 28 Glukonolactobionian wapniowy roztwór do wstrzykiwań 1,375g/10ml 10 ampułek 300 29 Calcium syrop płyn 150 ml 6 30 Betametazon roztwór do wstrzykiwań 0,004 g/1 ml ampułka 2200 31 Kaptopril tabletki 12,5 mg 30 tabletek 4 32 Kaptopril tabletki 25 mg 30 tabletek 1 33 Węgiel aktywowany tabletki 300 mg 20 tabletek 307 34 Kwas askorbinowy krople doustne 0,1 g./1 ml 30 ml 9 35 Suksametonium chlorek substancja sucha 200 mg 10 fiolek 64 36 Klemastyna roztwór do wstrzykiwań 2 mg/2 ml 5 ampułek 6 37 Klemastyna tabletki 1 mg 30 tabletek 5 6 tabletek 38 Klotrimazol tabletki vaginalne 100 mg vaginalnych 12 39 Klotrimazol krem 10 mg/ 1 g 20 g tuba 24 40 Czopki glicerolowe F.P. V czopki 2 g. 10 czopków 306 41 Etamsylat tabl 0,25 g 30 tabletek 4 J.m. opakowań VAT cena jedn.netto wartość netto cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI Strona 1
42 Etamsylat inj. 12,5% (0,25g/2ml) 5 ampułek 8 43 Sulfathiazole silver krem 20 mg/g ( 2 % ) tuba 40 g. 1 44 Deksametazon fosforan roztwór do wstrzykiwań 4 mg/ml 10 ampułek 1 45 Diklofenak czopki 50 mg 10 czopków 31 46 Diklofenak czopki 100 mg 10 czopków 100 47 Flukonazol roztwór do infuzji 2 mg/1 ml butelka szklana 50 ml 57 Dipropionian betametazonu i sól disodowa fosforanu 48 betametazonu zawiesina do wstrzykiwań 5 mg i 2 mg ( 7 mg/ 1 ml) 5 ampułek 5 49 Digoxina roztwór do wstrzykiwań 0,5 mg/2ml 5 ampułek 18 50 Dopaminy chlorowodorek roztwór do infuzji 0,05 g/5ml 10 ampułek 6 51 Dopaminy chlorowodorek roztwór do infuzji 200 mg/5 ml 10 ampułek 7 52 Metyldopa tabletki 250 mg, 50 tabletek 124 53 Dydrogesteron tabletki powlekane 10 mg 20 tabletek 72 54 Urapidil roztwór do wstrzykiwań 0,025 mg/5ml 5 ampułek 10 55 Esmololu chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 10mg/1 ml 5 ampułek 1 56 Lidokaina + prylokaina krem 0,05 g. 5 g tuba 4 57 Enalaprylu maleinian tabletki 10 mg 30 tabletek 2 58 Prednizon tabletki 20 mg 20 tabletek 2 59 Prednizon tabletki 5 mg 100 tabletek 2 Fosforany sodu:jednozasadowy foforan sodowy,dwuzasadowy 60 foforan sodowy płyn doodbytniczy 16g + 6 g./100 g 150 ml butelka 800 61 Dinoprost roztwór do wstrzyknięć 5 mg/1 ml 5 ampułek 3 62 Efedryny chlorowodorek roztwór do wstrzyknięć 25 mg/1 ml 10 ampułek 198 63 Ergotaminy winian drażetki 1 mg 20 drażetek 22 64 Chlorpromazyny chlorowodorek roztwór do wstrzyknięć 0,025 g/5 ml 5 ampułek 9 65 Fenoterolu bromowodorek tabletki 5 mg 100 tabletek 16 66 Fenoterolu bromowodorek roztwór do wstrzyknięc i infuzji 0,5 mg/10 ml 15 ampułek 5 67 Fenoterolu bromowodorek aerozol 200 dawek po 0,1 mg 10 ml pojemnik 1 Preparat złożony:1 g zawiera 1 j. fibrynolizyny i 666j. 68 Deoksyrybonukleazy maść 25 g. 1 69 Wodorotlenek żelaza(iii) roztwór do wstrzykiwań i.m. 0,1g/2ml 50 ampułłek 20 70 Bromheksyny chlorowodorek tabletki 8 mg 20 tabletek 11 71 Flukonazol tabletki 150 mg 1 tabletka 1 72 Furosemid roztwór do wstrzykiwań 0,02g/2 ml 50 ampułek 16 73 Furosemid tabletki 40 mg 30 tabletek 2 74 Glukoza proszek 50 g. poj. 6 75 Glukoza proszek 75 g. poj. 1100 76 Glukoza roztwór do wstrzyknięć 200 mg/1 ml 10 ampułek a 10 ml 37 77 Glukoza roztwór do wstrzyknięć 400 mg/1 ml 10 ampułek a 10 ml 22 78 Hipromeloza roztwór-krople do oczu 2% 30 ml 1 79 Hipromeloza roztwór-krople do oczu 2,5% 15 ml 1 10 tabletek 80 Metronidazol + Chlorchinaldol tabletki dopochwowe 250 mg + 100 mg dopochwowych 10 Strona 2
81 Immunoglobulina anty HBS roztwór do wstrzyknięć 200 j.m./1 ml 1 ampułka 30 15 tabletek 82 Miconazolu azotan tabletki dopochwowe 100 mg dopochwowych 11 83 Haloperidol roztwór do wstrzyknięć 0,005g/1 ml 10 30 ampułek drażetk o 1 drażetki o przedłużonym przedłużonym 84 Siarczan żelaza (II) uwalnianiu 0,325g-0,105g Fe uwalnianiu 270 Preparat złozony:bizmutu(iii) galusan zasadowy, Bizmutu(III) tlenek, Bizmutu(III) oksyjodogalusan, Rezorcynol, Kwas 85 borowy, Cynku tlenek i Balsam Peruwiański czopki 42,4mg, 17,4 mg, 0,6 mg, 17,4 mg, 357 mg, 212 mg, 35,4 mg. 10 czopków 145 86 Heparyna ( sól sodowa heparyny) roztwór do wstrzykiwań 25 000j.m./ 5 ml 10 fiolek 10 87 Heparyna sodowa żel 1000 j.m. na 1 g 35 g. tuba 36 88 Acyklovir tabletki 400 mg 30 tabletek 2 89 Hydrochlorotiazyd tabletki 25 mg 30 tabletek 1 90 Hydrokortyzon proszek+ rozp. do wstrzykiwań 0,025 g. 5 fiolek sub.+ 5 ampułek 2 91 Hydrokortyzon proszek+ rozp. do wstrzykiwań 0,1 g. 5 fiolek sub.+ 5 ampułek 51 92 Hydrokortyzonu octan krem 0,01g/g 15 g. tuba 8 30 tabletek 93 Hydroksyzyny chlorowodorek tabletki powlwkane 10 mg powlekanych 39 94 Hydroksyzyny chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 100 mg/2 ml 5 ampułek 15 95 Insulina wieprzowa wysokooczyszczona,maxirapid WOS fiolki 80 j.m. / 1 ml fiolka a 10 ml 10 96 Magnezu siarczan roztwór do wstrzykiwań 200mg/1 ml ( 20 % ) 10 ampułek po 10 ml 360 97 Chlorek potasu tabletki o przedłużonym uwalnianiu 0,75g.=0391 g.k+ 30 tabletek 81 98 Chlorek potasu koncentrat do przygotowania roztworu do infuzji 3g/20ml (15%) 10 fiolek 136 99 Nadmanganian potasu tabletki 100 mg 30 tabletek 2 20 tabletki 100 Ketoprofen tabletki powlekane 100 mg. powlekane blister 164 101 Ketoprofen roztwór do wstrzykiwań 100 mg/ 2ml 10 ampułek 802 102 Krople żołądkowe ziołowe krople krople 35 g. 15 103 Lactobacillus rhamnosus-liofilizat ampułki min. 2 mld CFU.pałeczek L. rhamn. 50 amp 3 104 Kwas poliakrylowy (Carbomer ) gel do nawilżania do oczu 2 mg/ 1 g ( 2 %) 10 g tuba 26 105 Lidokainy chlorowodorek żel 2 % A 30 g tuba 11 106 Lidokaina aerozol 10 % (650 dawek) pojemnik 38 g 1 107 Lidokainy chlorowodorek żel 2 % U 30 g tuba 82 108 Lidokainy chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 20 mg/2 ml (1 %) 10 ampułek 51 109 Lidokainy chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 40 mg/2 ml ( 2%) 10 ampułek 436 110 Lidokainy chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 200 g/20 ml (1%) 5 fiolek 697 111 Preparat złozony:linomag płyn, Lanolina bezwodna, Wazelina maść 20 % maść 30 g.tuba 112 tabletki 112 Progesteron tabletki podjęzykowe 50 mg podjęzykowe 124 113 Progesteron tabletki dopochwowe 50 mg tabletki dopochwowe 227 114 Zasadowy węglan magnezu(magnezin) tabletki 0,5g=0,13 jonów Mg 60 tabletek 234 115 Nifuratel + Nystatyna globulki 500 mg.+ 200 tys j.m. 12 globulek 12 116 Nifuratel + Nystatyna maść dopochwowa 100mg + 40. tyś j.m. 30 g. tuba z aplikatorem 1 Makrogolu 4000-64 g., siarczanu sodu bezwodnego 5,7 g., wodoroweglanu sodu 1,68 g., chlorku sodu 1,46g., chlorku 117 potasu 0,75 g. proszek do sporzadzenia roztworu doustnego 74 g. 4 saszetki 1 118 Masć tranowa maść 0,4g/g 20 g tuba 8 119 Metoprolol winian tabletki 50 mg 30 tabletek 2 120 Metoprolol winian tabletki 100 mg 30 tabletek 1 Strona 3
121 Metoclopramidu chlorowodorek inj. 0,01 g./2 ml 5 ampułek 142 122 Metoclopramidu chlorowodorek tabletki 0,01 g. 50 tabletek 6 123 Azotan srebrowy krople do oczu 0,005 g/0,5 ml po 50 pipetek 2 124 Wodorowęglan sodu roztwór do wstrzykiwań 1,68g/20 ml (8,4%) 10 ampułek 23 125 Chlorek sodu koncentrat do przygotowania roztworu do infuzji 0,1g/1ml (1g/10ml) 10 ampułek szkło 4 Preparat złozony: Hippocastani corticis extr sicc, Lidokaini 126 hydrochloridum żel doodbytniczy 50mg + 5 mg/ 1g. 30 g tuba 44 127 Fenylefryna krople do oczu 0,1 g/ 1 ml 10 ml 2 128 Naloksonu chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 0,4 mg/ 1 ml 10 ampułek 13 Preparat złożony: wyciag płynny z owoców głogu i kozłka 129 lekarskiego 1:1 syrop 18g na 100 g (1:1) 150 g butelka 2 130 Nifuroksazyd tabletki powlekane 200 mg. 12 tabletek 25 131 Nifuroksazyd tabletki powlekane 100 mg. 24 tabletki 17 aerozol do stosowania 132 Triazotan glicerolu podjęzykowego 0,4 mg w dawce 200 dawek=11 g. 1 133 Omeprazol pr.do p. roztw. do infuzji 40 mg fiolka 450 134 Oxytocyna roztwór do wstrzykiwań 5 j.m./ ml 10 ampułek 1 645 135 Carbetocyna roztwór do wstrzykiwań 0,1 mg/ 1ml 5 ampułek 6 136 Papaweryny chlorowodorek ampułki 0,04g/2ml 10 amp 304 137 Paracetamol tabletki 500 mg tabl. blister tbl 23 000 138 Paracetamol czopki 50mg 10 czopków 50 139 Paracetamol czopki 500 mg 10 czopków 4 140 Paracetamol roztwór do wlewów 1000 mg fiolka fiol 2100 141 Pentoksyfilina roztwór do wstrzykiwań 100 mg/5 ml 5 ampułek 20 142 Neostygminy metylosiarczan roztwór do wstrzykiwań 0,5 mg/ 1 ml 10 ampułek 225 143 Płyn Lugola ( roztwór wodny jodu) płyn 20 g. butelka 32 144 Propranolol roztwór do wstrzykiwań 0,001g/1ml 10 ampułek 5 145 Propranolol tabletki 10 mg 50 tabletek 3 146 Alprostadil VR roztwór do wsztrzyknięć 0,5mg/1ml 5 ampułek 1 147 Protaminy siarczan roztwór do wsztrzyknięć 10 mg/ 1 ml 1 ampułka a 5 ml 10 148 Metamizolu sól sodowa roztwór do wstrzykiwań 2,5 g/5 ml 5 ampułek 246 149 Metamizolu sól sodowa tabletki 500 mg 6 tabletek 1 554 150 Kwas ursodeoksycholowy kapsułki 0,150 g. 50 kapsułek 17 151 Kwas ursodeoksycholowy kapsułki 0,300 g. 50 kapsułek 51 Preparat złozony:raphani sat. Nigri extr.sicc. Cum carbo,cynarae extr.spiss.,ac.dehydrocholicum, Menthae 152 pip.oleum. tabletki drażowane 150mg.,47mg,40mg, 15mg 30 drażetek 8 153 Ranitydyna tabletki 150 mg. 60 tabletek 9 Strona 4
154 Ranitydyna roztwór do infuzji 0,05% 100 ml roztw. 87 155 Terlipresyna roztwór do watrzykiwań 0,2 mg/2ml 5 ampułek 1 156 Etakrydyny mleczan żel 5mg na 1 g 30 g. tuba 1 157 Rutozyd,wiamina C tabletki powlekane 25 mg., 0,1 mg 30 tabletek 25 158 Buscopolamina/Hyoscyny butylobromek/ czopki 0.01 g./ 2g. 6 czopków 570 159 Sulfacetamidu sól sodowa krople do oczu w minimsach 10 % po 0,5 ml 12 minimsów 28 160 Sylimaryna/ Silibi mariani extr. Sicc. tabletki drażowane 0.035g 60 tabletek drażowanych 7 161 Acebutolol tabletki powlekane 200 mg 30 tabletek powlekanych 1 162 Dializat bezbiałkowy z krwi cieląt żel 4,15 mg/g 20 g. tuba 2 163 Paracetamolum krople doustne 100 mg/ml 30 ml butelka 2 164 Preparat złożony: Belladonna extr.sicc.,papaverini hydr. czopki 0,015g.+0.04g./1,5g. 10 czopków 170 165 Spironolakton tabletki 25 mg 20 tabletek 3 166 Teofilina roztwór do wstrzykiwań i infuzji 0,02g/1 ml 5 ampułek a 10 ml 3 167 Tramadolu chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 50 mg/1 ml 5 ampułek 4 168 Tramadolu chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 100 mg/2 ml 5 ampułek 374 169 Tramadolu chlorowodorek kapsułki 50 mg 20 kapsułek 5 Preparat złozony: korzeń kozłka,szyszka chmielu,lisc melisy, 170 ziele serdrcznika tabletki 170mg,50mg,50 mg, 50 mg 60 tabletek 80 171 Benzydaminy chlorowodorek proszek 0,5 g 10 saszetek 4 172 Tietylperazyny maleinian ampułki 0,0065g./1 ml 5 ampułek 13 173 Tietylperazyny maleinian czopki 0,0065 g. 6 czopków 26 Preparat złozony: masc pięciornikowa nie zawierająca kwasu 174 bornego masć 30 g. op 30 175 Tropicamid krople do oczu 1% (10 mg/1 ml) 2 x 5 ml 9 Preparat złozony: wyciagi z : Fol. Betulae, Rad. Petroselini, Pericarpio Phaseoli, Extr. Chamomillae, Extr. Vitis Idaeae sicc. 176 Pericarpium Phaseoli pulvis. Kalium citricum, Natrium citricum tabletki drażowane 30 tabletek drażowanych 100 177 Polikrezulen płyn 0,36g/g 50 ml. 47 20 tabletek 178 Werapamilu chlorowodorek tableletki powlekane 40 mg powlekanych 61 179 Denotivir krem 0,03g/g 3 g tuba 2 180 Wazelina biała maść na skórę 30 g. tuba 35 181 Nadlenek wodoru ( woda utleniona) płyn 0,03g/g 1 kg butelka 16 182 Retinol roztwór wodny( sol aquosa) 50 000j.m./1ml 10 ml 9 183 Cyjanokobalamina roztwór do wstrzykiwań 500mcg/ml 2ml 5 ampułek 1 184 Pirydoksyna inj. 0,05 g./2ml 5 ampułek 1 185 Pirydoksyna tabletki 0,05 g 50 tabletek 10 50 tabletek 186 Kwas askorbinowy tabletki powlekane 200 mg. powlekanych 22 187 Kwas askorbinowy inj. 500 mg/5ml 10 ampułek 132 188 Kwas askorbinowy inj. 100 mg/2 ml 10 ampułek 5 Strona 5
189 Cholekalcyferol (Vit D3) roztwór wodny( sol aquosa) 15 000j.m./1 ml 10 ml 11 190 Tokoferol krople 0,3 g/1 ml. 10 ml 10 191 Fitomenadion inj. 10mg/1 ml 10 amp. 473 192 Maść ochronna z vit A maść 400 j.m na g tuba 25 g 3 193 Acyklovir maść do oczu 1g. maści zawiera 30 mg tuba 4,5 g. op 1 194 Norepinefryny winian roztwór do inf 1mg/1 ml 10 ampułek op 2 195 Milrynon roztwór do wstrz. 10 mg/10 ml 10 ampułek op 1 196 Atropiny siarczan krople do oczu 1% 10 mg/ml but. 5 ml. op 1 197 Fenoterolu bromowodorek + bromek Ipratropium płyn do inhalacji (0,5 mg + 0,25 mg) ml but. 20 ml. op 2 198 Fenoterolu bromowodorek + bromek Ipratropium aerozol wziewny 50 mcg. + 20 mcg. 200 daw./10 ml op 1 199 Salbutamol roztwór do wstrz. 0,5 mg/ ml 10 ampułek op 3 200 Fenytoina sól sodowa roztwór do wstrz. 250 mg/5 ml 5 ampułek op 1 201 Ibuprofen roztwór do wstrz. 10 mg/2 ml 4 ampułki op 1 202 Paracetamol roztwór do inf. 0,5 mg/ 50 ml butelka op 156 203 Kanrenon potasu roztwór do wstrz. 200 mg/10 ml 10 ampułek op 1 204 Triazotan glicerolu roztwór do inf. 10 mg/5 ml 50 ampułek op 1 205 Hydrochlorotiazyd tabletki 12,5 mg 30 tbl. op 2 206 Heparyna sól sodowa roztwór do wstrz. podskórnych 5000 j.m./0,2 ml 10 ampułek op 1 207 Heparyna krem 300 j.m./ g tuba 20 g. op 2 208 Alteplaza proszek do sporz. roztw. + rozpuszczalnik 10 mg. 10 ml fiolka op 1 209 Streptokinaza proszek do przyg. roztw do wstrz. 250000j.m. fiolka op 1 210 Trombina bydlęca liofilizat + rozpuszczalnik 400 j.m. 5 amp. + 5 amp. op 3 proszek do sporz. roztw. + 5000 j.m. 2 fiol. + 211 Trombina bydlęca rozpuszczalnik 5000 j.m rozpuszczalnik op 1 212 Epoetyna beta roztwór do wstrz. 500 j.m./0,3 ml. 6 x ampułkostrzykawek op 35 213 Żelaza III wodorotlenek kompleks z polimaltozą syrop 50 mg/5 ml butelka 100 ml. op 10 ampułkostrzykawki/ 214 Filgrastym roztwór do wstrz. 30 Mi.m/0,5 ml 0,5ml op 3 215 Trymebutyna granulat do sporz. zawiesiny 0,024g./5 ml but. 250 ml. op 1 216 Cyzapryd tabletki 5 mg 30tabl op 1 217 Symetykon krople doustne, emulsja 40 mg/ml 30 ml. op 10 218 Ornityna tabletki 150 mg 40 tabl. op 1 Strona 6
219 L-asparginian L-ornityny roztwór do inf. 0,5 g./5 ml 10 ampułek op 2 220 Lactobacillus rhamnosus krople doustne 5 mld. L.Rh. GG 5 ml op 63 221 Acetylocysteina roztwór do inf. 0,3 g./3 ml 5 ampułek op 1 222 Ambroksolu chlorowodorek roztwór do wstrz. 0,015 g./2 ml 10 ampułek op 1 223 Deksametazon zaw. do oczu 1 mg/1 ml but. 5 ml. op 1 224 Fludrokortyzonu octan maść do oczu 1g zaw. 1 mg tuba 3 g. op 1 225 Hydrokortyzon tabletki 20 mg. 20 tabl. op 3 226 Lewotyroksyna tabletki 25 mcg. 100 tbl op 4 227 Insulina ludzka o szybkim poczatku i krótkim czasie działania roztw. do wstrz. 100 j.m. /1ml fiolka 10 ml op 4 228 Glukagonu chlorowodorek liofilizat do wstrz. I inf 1 mg. fiolka + ampułkostrz. Z rozpuszczalnikiem op 2 229 Tiamazol tabletki 5 mg 50 tabl. op 1 230 Kalcyfediol krople doustne 0,15 mg/1 ml. 10 ml. op 6 231 Ryboflawina tabletki 3 mg. 30 tabl. op 1 232 Tiaminy chlorowodorek tabletki 3 mg. 50 tabletek op 2 Preparat wielowitaminowy: Vit. A, B1,B2,B6,niacyna, 233 dekspantenol,vit.c, vitd3, vit. E krople doustne 5 tys.j., 2 mg., 0,8mg.,4 mg., 30 mg., 10 mg., 100mg., 1000j.m., 4 mg. 10 ml. but. op 2 234 Dexpantenol maść 50 mg/ 1 g. tuba 30 g. op 11 235 Jomeprol 300 roztwór do wstrz. 12,248 g= 6 g.jodu fiol 20 ml op 30 236 Flumazenil roztwór do wstrz. I inf. 0,5 mg./ 5 ml 5 ampułek op 2 237 Dekspantenol żel do oczu 50 mg/1g. tuba 5 g. op 4 238 Kolaganaza + proteaza maść 1g. zawiera nie mniej niż, 1,2 j. kolagenazy i nie mniej niż 0,24 j. proteaz towarzyszących maść 20g. op 1 roztw. bez konserwantów, 239 Oksymetazoliny chlorowodorek soft krople do nosa 0,01% but. 5 ml. op 5 240 Kalium hypermanganicum proszek fasunek 5 g op 2 proszek do sporządzenia 241 Diosmektyn zawiesiny doustnej saszetki 3 g. 30 saszetek op 5 242 Budesonidum zawiesina do inhalacji mieszająca się z acetylocysteiną i fenoterolem 0,250 mg/1 ml 20 ampułek a 2 ml op 8 243 Ranitydyna roztwór do wstrz. 50mg/ 2 ml 5 ampułek op 15 244 Fitomenadion kapsułki TWIST-OFF 25 µg kapsułki x30 op 9 245 Fitomenadion kapsułki TWIST-OFF 2 mg kapsułki x 20 op 1 246 Cytrynian Kofeiny roztw. Do inf. i roztw. Doustny 60 mg/3 ml amp x 10 op 1 247 Calcium gluconicum tabl. powl. 50 tabl. op 4 248 Omeprazol kaps. dojelit. 20 mg 28 kps.dojelit. op 10 249 Metforminy chlorowodorek tabletki 500 mg. 30 tab. op 1 250 Tramadolu chlorowodorek + paracetamol tabl. powl. 37,5 mg. + 325 mg. 30 tabl. powl. op 20 251 Ibuprofen tabl. drażowane 200 mg. 60 tbl. draż. op 20 252 Propylothiouracyl tabletki 50 mg. 20 tbl. op 1 253 Jodowany powidon globulki dopochwowe 200 mg. 14 szt. op 10 254 Econazolu azotan globulki dopochwowe 150 mg 3 szt. op 10 Strona 7
CZĘŚĆ 2 ANTYBIOTYKI i CHEMIOTERAPEUTYKI J.m. opakowań VAT cena jedn.netto wartość netto cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI 1 Doksycyllina chlorowodorek kapsułki 100 mg 10 kapsułek 63 2 Doksycyllina chlorowodorek 3 Ampicilina sól sodowa 4 Ampicilina sól sodowa 5 Ampicilina sól sodowa 6 Amoksycylina 7 Amoksycylina 8 Piperacyliny sól sodowa 9 Benzylopenicilina 10 Ampicilina + Sulbactam 11 Amoksycylina + Kwas klawulanowy 12 Amoksycylina + Kwas klawulanowy 13 Cefazolina sól sodowa fiolki - pr. do przyg. do wstrz. doż./ dom. fiolki - pr. do przyg. do wstrz. doż./ dom. fiolki - pr. do przyg. do wstrz. doż./ dom. fiolki - pr. do przyg. do wstrz. doż./ dom. tabletki do połykania lub do przygotowania z wodą tabletki do połykania lub do przygotowania z wodą proszek do przyg. roztw, do wstrz. dom. i doż. proszek do przyg. roztw, do wstrz. dom. i doż. proszek do przyg. roztw, do wstrz. dom. i doż. proszek do sporz.roztw. do wstrz.iv, im proszek do sporz.roztw. do wstrz.iv, im proszek do sporz.roztw. do wstrz.iv, im 14 Cefuroksym aksetyl tabletki powlekane 500 mg 15 Cefuroksym sól sodowa 16 Cefotaksym sól sodowa 17 Ceftriakson proszek do sporz.roztw. do wstrz.iv, im proszek do sporz.roztw. do wstrz.iv, im proszek do sporz.roztw. do wstrz.iv, im 20 mg/ml 10 fiolek 10 0,5 g fiolka 1600 1,0 g fiolka 2750 2,0 g fiolka 1870 500 mg 20 tabletek 105 1000 mg 20 tabletek op 50 1 g fiolka 122 1 milion j. m. fiolka 0,5 g + 0,25g fiolka 23 0,5 g + 0,1 g fiolka 50 1 g + 0,2 g fiolka 1665 1 g fiolka 2405 10 tabletek powlekanych 10 82 750 mg fiolka 2385 500 mg fiolka 1 g fiolka 18 Azytromycyna tabletki 500 mg 3 tabletki 4 10 20 19 Klindamycyna roztwór do wstrz. 600 mg/4 ml 5 ampułek 45 20 Gentamycyny siarczan roztwór do wstrz. iv,im i inf. 40 mg/1 ml 10 ampułek 60 21 Gentamycyny siarczan roztwór do wstrz. iv,im i inf. 80 mg/2 ml 10 ampułek 31 22 Amikacyna roztwór do wstrz. i inf. 250 mg/2 ml 1 ampułka 150 23 Amikacyna roztwór do wstrz. i inf. 500 mg/2 ml 1 ampułka 216 24 Kolistyna proszek do sporz.roztw. do wstrz. i.v.; im 1 000 000 j.m. 20 fiolek 1 25 Metronidazol tabletki 250 mg. 20 tabletek 26 Metronidazol tabletki dopochwowe 500 mg dopochwowych 10 tabletek 27 Furazydyna ( Furagin) tabletki 50 mg 30 tabletek 4 75 222 Strona 8
28 Chloramfenikol maść 20 mg/g tuba 5 g 4 29 Neomycyny siarczan aerozol 11,72 mg/g 16 g. poj 6 30 Neomycyny siarczan aerozol 11,72 mg/g 32 g. poj 18 31 Neomycyny siarczan maść do oczu 5 mg/g tuba 3 g 3 32 Mupirocyna maść 2% (20mg/g) 15 g 33 Hydrocortisone + Oxytetracycline aerozol /3,10 mg + 9,30 mg/ na 1g. 16,125 g poj. 34 Hydrocortisone + Oxytetracycline aerozol /3,10 mg + 9,30 mg/ na 1g. 32,25 g. poj. 35 Hydrocortisone acetate + Oxytetracycline maść /10 mg +30 mg./ na 1 g. 10 g tuba 36 Hydrocortisone acetate + Oxytetracycline maść do oczu /10 mg +10 mg/ na 1 g. 3 g tuba 2 1 2 1 2 37 Nystatyna granulat do przyg.zaw.dosutnej i stos. w jamie ustnej 100 000 j. m./ ml but. 24 ml 38 Nystatyna tabletki drażowane 500 000j.m. drażowanych 16 tabletek 39 Nystatyna tabletki dopochwowe 100 000 j.m. dopochwowych 10 tabletek 40 Gentamycyny krople do oczu 3 mg/ 1 ml 5 ml but. 41 Tobramycyna krople do oczu 3 mg/ 1ml 5 ml but. 42 Tobramycyna maść do oczu 3 mg/g 3,5 g tuba 43 Erytromycyna maść do oczu 0,50% 3,5 g tuba 44 Amikacyna krople do oczu 0,30% 5 ml but. 1 proszek do przyg. roztw do 45 Cefotaksym sól sodowa wstrz. dom. i doż. 1 g. fiolka op 20 proszek do przyg. roztw do 46 Ceftazydym wstrz. 0,5 g 10 fiolek op 2 proszek do przyg. roztw do 47 Ceftriakson sól sodowa wstrz. 0,25 g. fiolka op 7 proszek do przyg. roztw do 48 Cefepimu dichlorowodorek wstrz. 1 g. fiolka op 10 proszek do przyg. roztw do 49 Kloksacylina wstrz. 0,5 g. fiolka op 7 proszek do przyg. roztw do 50 Kloksacylina wstrz. 1,0 g. fiolka op 10 51 Erytromycyna laktobionian proszek do przyg. roztw do. inf 300 mg fiolka op 25 21 2 121 6 123 1 4 52 Klindamycyny fosforan roztwór do wstrz. I inf. 0,3/2 ml 5 amp. op 1 53 Teikoplanina wstrz. I inf 200 mg fiolka + rozp. op 1 liofilizat+ rozpuszczalnik do 54 Ko-trymoksazol konc. do sprz. roztw. I inf 480 mg/ 5 ml 10 amp. op 5 55 Amfoterycyna B w postaci liposomalnej proszek do przyg. roztw do. inf 0,05 g. membranowy op 3 fiolka plus 1 filtr 56 Ofloxacin krople do oczu 3 mg/ml butelka 5 ml op 2 57 Kaspofunginy octan sporz. roztw. do inf. 0,05 g. fiolka op 3 proszek do przyg. konc. do 58 Mykafungina sól sodowa proszek do przyg. roztw do. inf 0,05 g. fiolka 10 ml op 3 59 Siarczan neomycyny, gramicydyna i octan fludrokortyzonu zaw. do oczu i uszu 2,5 tys. J.m., 25 j.m., 1 mg. but. 5m l. op 1 60 Gentamycyny siarczan,, sól sodowa fosforanu deksametazonu maść do oczu 5 mg, 0,3 mg tuba 3 g. op 1 61 Neomycyny siarczan, Polimyksyna B, Dexametazon zaw. do oczu 3,5 tys. J.m., 6 tys. J.m., 1 mg. but. 5ml. op 1 Strona 9
62 Spiramycin tabl. powl. 3 mln j.m. 10 tabl. powl. op 4 63 Amoksycyklina + kwas klawulanowy tabl. powl. 500 mg. + 125 mg. 14 tabl. powl op 32 64 Amoksycyklina + kwas klawulanowy tabl. powl. 875 mg. + 125 mg. 14 tabl. powl op 2 65 Sulfametoksazol + trimetoprim tabletki 800 mg. + 160 mg. 10 tabl. op 4 66 Klaritromycyna tabl. powl. 500 mg. 20 tabl.powl. op 1 67 Klaritromycyna proszek do przyg. roztw do. inf 500 mg. fiolka op 5 Betametazonu dipropionian, klotrymazol, gentamycyny 68 siarczan maść 0,5 mg, 10 mg., 1 mg. tuba 15 g. op 3 69 Fluconazol syrop 5 mg/ml but.150 ml. op 1 70 Meropenem 71 Imipenem + Cilastyna proszek do sporz.roztw. do wstrz., inf.( roztwór po przygotowaniu przeznaczony do infuzji, zachowywuje trwałośc fiz.i chemiczną przez 24 h. w temp. 2-8 st.c) proszek do przyg. roztw do infuzji 500 mg 10 fiolek 500 mg + 500 mg 10 fiolki 72 Cyprofloksacyna roztwór do inf. 2 mg/1 ml ( 200 mg) pojemnik 100 ml 1 73 Cyprofloksacyna tabletki powlekane 500 mg 10 tabletek powlekanych op 10 1 2 74 Wankomycyna proszek do sporz. roztw. do inf. 500 mg 1 fiolka 10 ml 30 75 Wankomycyna proszek do sporz. roztw. do inf. 1000 mg 1 fiolka 20 ml 1 Strona 10
CZĘŚĆ 3 PŁYNY INFUZYJNE i ŻYWIENIE POZAJELITOWE J.m. opakowań VAT cena jedn.netto wartość netto cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI 1 Woda do wstrzykiwań roztw, do wstrzykiwań jedna ampułka a 10 ml tworzywo 12 700 2 Woda do wstrzykiwań roztw, do wstrzykiwań dwoma portami a 500 ml 211 3 Woda do wstrzykiwań roztw, do przepłukiwań butelka stojąca zakręcana a 500 ml 4 Woda do wstrzykiwań roztw, do wstrzykiwań dwoma portami a 108 1000 ml 5 Woda do wstrzykiwań roztw, do przepłukiwań worek a 3000 ml 16 6 Glukoza roztw, do wstrzykiwań iv 5% ( 5,0 g/100 ml) dwoma portami a 600 100 ml 7 Glukoza roztw, do wstrzykiwań iv 5 % ( 15 g/250 ml) dwoma portami a 50 250 ml 8 Glukoza roztw, do wstrzykiwań iv 5 % ( 25 g/ 500 ml) dwoma portami równej wielkości a 3 175 500 ml 9 Glukoza roztw, do wstrzykiwań iv 10 % ( 10 g/100 ml) dwoma portami a 600 100 ml 10 Glukoza roztw, do wstrzykiwań iv 10 % ( 25 g/250 ml) dwoma portami a 225 250 ml 11 Glukoza roztw, do wstrzykiwań iv 10 % ( 50 g/500mll) dwoma portami a 15 500 ml 12 Glukoza roztw, do wstrzykiwań iv 20% (50 g/250 ml) dwoma portami a 520 250 ml 13 Glukoza roztw, do wstrzykiwań iv 40%( 200 g./500 ml) butelka szklana Hydroksyetyloskrobia (130/0,42), zawieszona w roztworze 0,9% 14 roztw, do wstrzykiwań iv 6 % ( 30 mg/500 ml) NaCl Hydroksyetyloskrobia (130/0,42), zawieszona w roztworze 15 zbilansowanych elektrolitów roztw, do wstrzykiwań iv 6 % ( 30 mg/500 ml) Hydroksyetyloskrobia (200/0,5), zawieszona w roztworze 0,9% 16 roztw, do wstrzykiwań iv 10 %(50 mg/500 ml) NaCl 17 Mannitol roztw, do wstrzykiwań iv 20 % ( 50 g/250 ml) 665 op dwoma portami a 290 500 ml dwoma portami a 30 500 ml dwoma portami a 20 500 ml butelka szklana 250 ml 6 18 Metronidazol roztwór do infuzji i wstrzykiwań 0,5 % (5 mg/ 1 ml) pojemnik 100 ml 945 19 Chlorek sodu roztw, do wstrzykiwań 0,9 % / 10 ml jedna ampułka a 10 ml tworzywo 35 400 20 Chlorek sodu roztw, do wstrzykiwań dwoma portami a 0,9 % / 100 ml 100 ml 3 860 21 Chlorek sodu roztw, do wstrzykiwań dwoma portami a 0,9 % / 250 ml 250 ml 3 015 22 Chlorek sodu roztw, do wstrzykiwań dwoma portami równej wielkości a 0,9 % / 500 ml 500 ml 7 900 23 Chlorek sodu roztw, do przepłukiwań butelka z motylkowym systemem otwierania a 500 ml 0,9 % / 500 ml 350 24 Chlorek sodu roztw, do przepłukiwań butelka stojąca, zakręcana PE 500 0,9 % / 500 ml ml 10 25 Chlorek sodu roztw, do irygacji 0,9 % / 3000 ml worek a 3000 ml 202 300 Strona 11
26 Chlorek sodu roztw, do wstrzykiwań 27 Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny roztw, do infuzji 28 Roztwór Ringera roztw, do infuzji 10 % /10 ml (1g/10 ml) jedna ampułka a 10 ml tworzywo 600 dwoma portami równej wielkości a 500 ml 11 200 dwoma portami równej wielkości a 500 ml 5 640 29 Teofilina roztw, do infuzji 1,2 mg/1 ml (0,3g/250ml) pojemnik 250 ml 20 Roztwór aminokwasów dla noworodków przedwcześnie urodzonych, lub niedożywionych, bez zawartosci kwasu 30 glutaminowego, z zaw.tauryny 0,4g, 885 mosmol/l typu Aminoven lub równoważny roztw, do infuzji butelka szklana, 10% bezbarwna 100 ml 1120 31 Preparat lipidowy do żywienia parenteralnego( emulsja), zaw. roztw, do infuzji ( emulsja) 100 g. oczyszczonego oleju sojowego,8400 kj na 1000 ml, 350 m Osm/kg H2O, typu Intralipid lub równoważny Preparat lipidowy do żywienia parenteralnego( emulsja), zaw. 32 roztw, do infuzji ( emulsja) 100 g. oczyszczonego oleju sojowego,8400 kj na 1000 ml, 350 m Osm/kg H2O, typu Intralipid lub równoważny Roztwór aminokwasów dla noworodków przedwczesnie urodzonych, lub niedożywionych zaw. 20 aminokwasów, 33 roztw, do infuzji oprócz niezbędnych aminokw. Zapewnia odp. st. lizyny,tauryny ( 0,6g), metioniny, fenyloalaniny i proliny, osmolarność 780 mosmol/l, typu Primene lub równoważny 20% flakon 100 ml 4 20% flakon 500 ml 10 flakon szklany 100 10% ml 250 34 Roztwór aminokwasów dla noworodków przedwczesnie roztw, do infuzji urodzonych, lub niedożywionych zaw. 20 aminokwasów, oprócz niezbędnych aminokw. Zapewnia odp. st. lizyny,tauryny ( 0,6g), metioniny, fenyloalaniny i proliny, osmolarność 780 mosmol/l, typu Primene lub równoważny flakon szklany 250 10% ml 850 35 Preparat do żywienia parentarelnego, z zawartoscia witamin rozp. W H2O, w postaci liofilizatu, typu Soluvit N lub równoważny proszek do przyg. roztw. do infuzji jedna fiolka po 10 ml 885 Strona 12
Preparat do żywienia parentarelnego, zaw. witaminy 36 rozpuszczalne w tłuszczach dla niemowląt, typu Vitalipid N Infant lub równoważny koncentrat do sporz. roztw.do infuzji jedna fiolka po 10 ml 1900 38 Chlorek sodu roztwór do infuzji 0,9 % / 1000 ml worek a 1000 ml 480 39 Glukoza roztwór do inf. dwoma portami a 20% 500 ml op 20 40 Woda do irygacji 1000 butelka mlstojąca z op 849 butelka zakręcana a 41 Woda do wstrzykiwań 100 butelka ml stojąca z op 600 dwoma portami a 42 Woda do wstrzykiwań 250 ml op 1200 dwoma portami a 43 Roztwór glicerofosforanu sodu, do żywienia pozajelitowego roztwór 1 ml zaw.: 1 mmol P, 2 mmol Na 10 fiol. a 20 ml op 58 44 Jałowy koncentrat pierwiastków śladowych do dodawania do worków do żywienia pozajelitowego dla noworodków i wcześniaków, bez zawartości żelaza konc. do sporz. roztw. do inf. 10 fiolek po 10 ml. op 40 45 20% emulsja tłuszczowa do żywienia pozajelitowego, zawierająca olej sojowy, olej z oliwek, olej rybi oraz tłuszcze z MCT emulsja do inf. butelka szkl.a 100 ml op 900 20 % emulsja do infuzji zawierajaca Olivae oleum ok.. 80 % i 46 Soiae oleum ok.. 20 %, zaw. NKT ok.. 20 % typu ClinOleic lub równoważny emulsja do inf. a 100 ml op 20 47 20 % emulsja do infuzji zawierajaca Olivae oleum ok.. 80 % i Soiae oleum ok.. 20 %, zaw. NKT ok.. 20 % typu ClinOleic lub równoważny emulsja do inf. a 250 ml op 50 46 Preparat złóżony do żywienia pozajelitowego dla dorosłych, typu SmofKabiven Peripheral lub równoważny emulsja do infuzji glukoza 13 % - 656ml. roztw. Aminokwasów z elektrolitami - 380ml, emulsja tłuszczowa 170 ml. 3 komorowy worek 1206 ml. op 4 Strona 13
CZĘŚĆ 4 NARKOTYKI, PSYCHOTROPY, ANESTEZJA 1 Fentanylu cytrynian roztwór do wstrzykiwań 0,1 mg/ 2ml 50 amp. po 2 ml 2 Ketaminy chlorowodorek roztwór do wstrzykiwań 500 mg/10 ml 5 fiolek 3 Petydyny chlorowodorek roztw. do wstrzyknięć iv,im, podskór. 100 mg/2 ml 10 amp. po 2 ml 4 Pentazocyna roztwór do wstrzykiwań 30 mg/ml 10 amp. a 1 ml 5 Klonazepam roztwór do wstrzykiwań 1 mg/1 ml 10 amp. a 1 ml 4 6 Diazepam tabletki 2 mg 20 tabletek 14 7 Diazepam tabletki powlekane 5 mg powlekanych 5 20 tabletek 8 Diazepam roztwór do wstrzyknięć 5 mg/1 ml 50 amp. a 2 ml 2 9 Lorazepam tabletki drażowane 1 mg drażowanych 54 25 tabletek 10 Lorazepam tabletki drażowane 2,5 mg drażowanych 50 25 tabletek 11 Fenobarbital czopki 15 mg 10 czopków 70 J.m. opakowań VAT. cena jedn.netto wartość netto cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI 145 15 25 56 12 Fenobarbital tabletki 15 mg. 10 szt. op 4 13 Midazolam doodbytniczo 5 mg/ml 10 amp. a 1 ml 94 roztwór do wstrzyknięć, iv,im, 14 Midazolam tabletki powlekane 7,5 mg powlekanych 1 10 tabletek 15 Morfiny siarczan roztwór do wstrz. 10 mg/ml 10amp op 44 16 Petydyny chlorowodorek roztwór do wstrz. 50 mg/1 ml 10 ampułek a 1 ml op 3 17 Remifentanylu chlorowodorek liofilizat do wstrz. I inf 1 mg 5 fiolek op 2 18 Sufentanilu cytrynian roztwór do wstrz. I inf. 5 mcg/ ml 5 amp. A 10 ml. op 5 19 Metadonu chlorowodorek syrop 1 mg./ 1ml 20 ml but. op 1 20 Metoprolol winian roztwór do wstrzykiwań 5mg/5ml 5 ampułek a 5 ml. 2 21 Dobutaminy chlorowodorek roztworu do wlewu 0,25 g./5 ml fiolki 20 koncentrat do przygotowania 22 Etomidat roztwór do wstrzykiwań 20 mg/10 ml 5 ampułek fiolek a 4 1 23 Bupiwacaina hydrochlor,spinal HEAVY ( czas działania do 8 min.) 0,5% (5 mg/1ml) jałowe pośrednie 337 roztwór do wstrzykiwań ml,opakowanie 24 Bupiwacaina hydrochlor., epinefriny winian roztwór do wstrzykiwań mcg. epinefr. 5 fiolek po 20 ml 86 5 mg bup.hydr. (0,5%) i 5 25 Bupiwacaina hydrochlor roztwór do wstrzykiwań 0,5% (5 mg/1ml) 5 fiolek po 20 ml 2 26 Galantamina roztwór do wstrzykiwań 2.5 mg/1 ml 10 ampułek 1 27 Galantamina roztwór do wstrzykiwań 5 mg/1 ml 10 ampułek 1 28 Wekuronium bromek subst. sucha + rozpuszczalnik 4 mg ml 88 10 ampułek+rozp. 1 29 Propofol wlewów MCT/LCT 0,01g/1 ml ml 539 emulsja do wstrzykiwań i 5 ampułek a 20 30 Propafenum roztwór do wstrzyknięć 0,07 g/ 20 ml 5 ampułek 1 32 Sewofluran 0,03% do 0,1 % flakon 250 ml 40 31 Lidokainy chlorowodorek roztwór płyn wziewny do wstrzykiwań do znieczulenia 20 mg/1 ml (2%) 5 fiolek a 50 ml 41 ogólnego o zawartości wody 33 Cyzatrakurium benzenosulfonian roztwór do wstrz. I inf. 5 mg/ 2,5 ml 5 ampułek op 36 34 Cyzatrakurium benzenosulfonian roztwór do wstrz. I inf. 10 mg/5 ml 5 ampułek op 25 35 Pipekuronium bromek subst. sucha + rozpuszczalnik 4 mg + rozpuszczalnik fiol.liof.+rozp.2ml 2 25 36 Bromek rokuronium roztwór do wstrz. I inf. 10 mg/1 ml 10 fiolek a 10 ml. op 35 Strona 14
CZĘŚĆ 5 MLEKA J.m. opakowań VAT. cena jedn.netto wartość netto cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI MLEKO MODYFIKOWANE DLA NIEMOWLĄT OD URODZENIA DO 6 MIES.ŻYCIA, o składzie ENFAMIL PREMIUM 1, lub 1 równoważne mleko gotowe do spożycia butelka 59 ml op 4 848 HYPOALERGICZNE MLEKO MODYFIKOWANE DLA NIEMOWLAT OD URODZENIA, o składzie: BEBILON HA 1 RTF 2 zaw. GOS/FOS, lub równoważne mleko gotowe do spożycia butelka 90 ml op 11 568 MLEKO MODYFIKOWANE dla niemowląt z małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała, dla wcześniaków,kazeina do białek serwatkowych 40/60, zaw. GOS/FOS o składzie : BEBILON NENATAL PREMIUM, lub równoważne 3 mleko gotowe do spożycia butelka 70 ml op 3200 Dodatek do mleka kobiecego przeznaczony do postepowania dietetycznego u niemowlat z mała i bardzo mała urodzeniową 4 masą ciała, podnoszacy wartośc energetyczną. proszek 50 torebek x 2,2 g op 40 Mlekozastępczy, hipoalergiczny preparat dietetyczno-leczniczy stosowany w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu alergii na białka pokarmowe, przeznaczony dla niemowląt od urodzenia o składzie preparatu BEBILON PEPTI 1 RTF zaw. GOS/FOS lub 5 równoważny płyn butelka 90 ml. op 96 Preparat mlekozastępczy, hypoalergiczny, dietetycznoleczniczy z dodatkiem trójglicerydów sredno łańcuchowych, (MCT),hydrolizat białek serwatkowych, przeznaczonych dla noworodków i niemowląt, do stosowania w biegunce i alergii o 6 składzie BEBILON PEPTI Z MCT lub równoważne proszek proszek 450 g. op 20 Mleko dla niemowląt od urodzenia z tendencją do ulewania, modyfikowane, zawierające mączkę z ziaren chleba świętojańskiego; kazeina do serwatki 80;20, winno zawierac 7 LCPUFA typu BEBILON AR lub równoważne. proszek 400 g. op 2 Zagęszczająca substancja z mączki chleba świętojańskiego, 8 bez białek mleka krowiego, glutenu, laktozy i sacharozy proszek 135 g. op 1 Mleko modyfikowane początkowe dla zdrowych niemowląt od urodzenia, u których istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych na białka mleka krowiego, zawierające Opti pro HA, Bifidus, LC Pufa, typu NAN Pro H.A. 1 lub 9 równoważne płyn butelka 90 ml op 3500 Mleka modyfikowane dla wcześniaków i niemowląt o niskiej 10 masie urodzeniowej typu PRE NAN lub równoważne płyn butelka 90 ml. op 2000 Preparat dietetyczno leczniczy, hipoalergiczny dla dzieci uczulonych na białko, zawierający enzymatyczny hydrolizat kazeiny bez laktozy i sacharozy, typu NUTRAMIGEN 1, lub 11 równoważny proszek proszek 425 g. op 2 Wysoko energetyczna zbilansowana dieta dla niemowląt z zaburzeniami wzrastania, hiperkaloryczna 1 kcal/1 ml, zaw. białek 2,6 g/100 ml, białko kazeinowe i serwatkowe 40 ;60, niska osmolalność, gotowa do użycia, zawiera probiotyki 12 GOS/FOS., typu INFATRINI lub równoważne. płyn butelka 100 ml. op 2 Mleko modyfikowane dla wcześniaków i niemowląt z małą masa urodzeniową od urodzenia wzbogacone w LiPIL kompozycje kwasów tłuszczowych DHA i ARA typu ENFAMIL 13 PRE MATURE lub równoważne proszek proszek 400 g. op 1 Strona 15
CZĘŚĆ 6 ALBUMINY J.m. opakowań VAT cena jedn.netto wartość netto cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI 1 Albumina ludzka( albuminy ludzkiej nie mniej niż 96 %) roztwór do infuzji 200 g / 1 litr (20%) 10 ml butelka op 20 2 Albumina ludzka( albuminy ludzkiej nie mniej niż 96 %) roztwór do infuzji 200 g / 1 litr (20%) 50 ml butelka op 32 3 Albumina ludzka( albuminy ludzkiej nie mniej niż 96 %) roztwór do infuzji 200 g / 1 litr (20%) 100 ml butelka op 10 Strona 16
ZAŁACZNIK 2 CZĘŚĆ 7 IMMUNOGLOBULINY J.m. opakowań VAT cena jedn.netto wartość netto cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI Immunoglobulina ludzka normalna, 95 % immunoglob.:38 mg 1 IgG, 6 mg IgM, 6 mg IgA roztwór do wlewu dożylnego 50 mg/1 ml 1 ampułka a 10 ml op 3 Białko surowicy ludzkiej,w tym 31 mg albuminy, 10 mg 2 immunoglobulin roztwór do infuzji 50 mg/1 ml 1 ampułka a 20 ml op 1 5 % roztwór immunoglobuliny ludzkiej przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B ( immunoglobulina 3 G 96 %, przeciwciała anty - HBs 50 j.m. IgA 2 mg roztwór do wlewu dożylnego 100 j.m w 2 ml 1 fiolka po 2 ml op 2 Strona 17
ZAŁACZNIK 2 CZĘŚĆ 8 IMPORT DOCELOWY J.m. opakowań VAT cena jedn.netto wartość netto cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI 2 Coffeine roztwór do wstrzyknięć 25 mg/ml 10 ampułek op 15 proszek do sporz.roztw. do 3 Dihydralazyna wstrz.iv, im 25 mg + rozp. 5 ampułek op 24 4 Labetalol tabletki 100 mg 56 tabletek op 10 5 Labetalol tabletki 200 mg 30 tabletek op 10 6 Nifedypine kapsułki 10 mg 84 kapsułki op 10 7 Colestyramin proszek 4 g 50 saszetek op 1 8 Methyloergometryna roztwór do wstrzyknięć 0,2 mg/1 ml jedna ampułka op 408 9 Tiamazol roztwór do wstrzyknięć 40 mg/1 ml 10 ampułek op 1 10 Fenobarbital roztwór do wstrzyknięć 40 mg + r. 2 ml jedna ampułka op 150 11 Benzylopenicilina proszek do przyg. roztw, do 1 milion j. m. fiolka wstrz. dom. i doż. 21 12 Isoprenalin roztwór do wstrzyknięć 0,2 mg/1 ml 5 ampułek op 3 13 Orcyprenalina roztwór do wstrzyknięć 0,5 mg/1ml 5 ampułek op 2 14 Aminofilina roztwór do wstrzyknięć 240mg/10ml jedna ampułka op 1 17 Methylene blue roztwór do wstrzyknięć 1 % 1 ml 10 ampułek op 1 18 Verapamil roztwór do wstrzyknięć 5 mg/2 ml 5 ampułek op 22 19 Acebutolol roztwór do wstrzyknięć 25 mg/5 ml 5 ampułek op 1 20 Prednisolonu bursztynian sucha subst. + rozpuszczalnik 10 mg 3 amp+3 amp rozpuszczalnika op 1 21 Kwas etakrynowy proszek do sporządzenia roztworu dożylnego 0,05 g ampułka + 1 fiolka rozp. 20 ml op 3 22 Nitroprusydek sodu inj.iv. 50 mg 5 fiol + 5 amp. rozpuszczalnika 4 ml. op 2 23 Dihydralazyna tabletki 25 mg 100 tbl op 3 24 Pentamidyny izetionian subst. sucha do przyg. roztw. do wstrzyknięć. 0,3 g/ 5 ml 5 fiolek op 1 5 fiolek/ czasowo 26 Fitomenadion roztwór doustny i roztwór do inj. 2 mg/0,2 ml dostępny op 5 subst. sucha do przyg. roztw. do 27 Thiopenthal sól sodowa wlewów. 1 g. 50 fiolek op 11 5 % roztwór immunoglobuliny ludzkiej do podawania doż. Z wysokim mianem przeciwciał przeciwko wirusowi Varicella, 28 25jm. Przeciwciał przeciwko wirusowi ospy wietrznej roztwór do infuzji 125j. M, przeciwciał przeciwko Varicella Zoster but.. a 5 ml op 1 Strona 18
CZĘŚĆ 9 LEKI RÓŻNE 2 J.m. opakowań VAT cena jedn.netto wartość netto cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI 1 Amiodaron roztwór do wstrzyknięć 150 mg / 3 ml 6 ampułek op 5 2 Drotaweryny chlorowodorek roztwór do wstrzyknięć 40 mg / 2 ml 5 ampułek po 2 ml op 109 3 Drotaweryny chlorowodorek tabletki 40 mg 20 tabletek op 852 4 Enoxaparyna sól sodowa roztwór do wstrzyknięć 40 mg / 0,4 ml 5 Enoxaparyna sól sodowa roztwór do wstrzyknięć 60 mg / 0,6 ml 10 ampułkostrzykawek op 34 10 ampułkostrzykawek op 5 6 Kwas traneksamowy roztwór do wstrzyknięć 0,5 g / 5 ml 5 ampułek po 2 ml op 8 20 tabletek 7 Kwas traneksamowy tabletki powlekane 500 mg powlekanych op 6 8 Fluconazol roztwór do wlewów iv 200 mg/100 ml 1 flakon op 5 Strona 19
CZĘŚĆ 10 RECEPTURA Producent J.m. opakowań VAT cena jedn.netto wartość netto cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI surowiec farmaceutyczny, do utrwalania wycinków 10%formaldehyd, ad 100,0 1 Formalina histopatologicznych woda demineralizowana 1 kg op 383 2 Formalina 3 Glukoza surowiec farmaceutyczny, do utrwalania wycinków histopatologicznych 40%formaldehyd, ad 100,0 woda demineralizowana 1 kg op 1 proszek, surowiec farmaceutyczny 1 kg op 1 4 Jodum substancja recepturowa 1 g op 1 5 Kalium jodatum substancja recepturowa 5 g op 1 6 Cera alba substancja recepturowa 1 kg op 3 7 Sol. Iodi spirytuosa substancja recepturowa 3% 800 g. op 1 8 Natrium bicarbonicum substancja recepturowa 100 g. op 10 9 Natrium citricum substancja recepturowa 1 g. op 500 10 Wapno sodowane USPXXIII typu SOFNOLIME lub równoważne granulat/ pochłaniacz CO2/ 4,5 kg op 2 11 Oleum Ricini substancja recepturowa 250 g op 1 12 Parafinum liq. substancja recepturowa 500 g op 2 13 Wazelina biała surowiec farmaceutyczny 250 g. op 8 14 Oleum cacao surowiec farmaceutyczny 250 g. op 16 15 Nystatyna surowiec farmaceutyczny 5 g. op 5 16 Błekit bromortymolowy 1 % w 70 st etanolu odczynnik diagnostyczny 100 ml op 120 17 Maść cholesterolowa substancja recepturowa 100 g. op 5 18 Acidum boricum substancja recepturowa 100 g. op 1 19 Acidum lacticum substancja recepturowa 100 ml op 1 20 Argentum nitrici substancja recepturowa 1 g. op 2 21 Balsanum peruvianum substancja recepturowa 50 g. op 2 22 Benzocainum substancja recepturowa 5g. op 1 Strona 20
23 Bizmuti subnitras substancja recepturowa 25 g op 2 24 Bizmuti subcarbonicum substancja recepturowa 50 g. op 2 25 Bizmuti subgallas substancja recepturowa 50 g. op 2 26 Coffeinum n. benz. substancja recepturowa 5 g. op 10 27 Dimeticonum/Silol substancja recepturowa 50 ml op 2 28 Eucerinum substancja recepturowa 100 g. op 5 29 Hydrocortisonum substancja recepturowa 5 g. op 2 30 Lactosum monohydricum substancja recepturowa 100 g. op 5 31 Lanolinum substancja recepturowa 100 g. op 5 32 Metronidazolum substancja recepturowa 10 g. op 5 33 Papaverinum substancja recepturowa 10 g. op 3 34 Vaselinum flavum substancja recepturowa 250 g. op 4 35 Zincum oxydatum substancja recepturowa 50 g. op 2 36 Talcum substancja recepturowa 50 g. op 2 37 Glicerol 85 % substancja recepturowa 250 g. op 2 Strona 21
CZĘŚĆ 11 HEMOSTATYKI J.m. opakowań VAT/ 7 %marż hurt. W cena jedn.netto wartość netto cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI 1 Gąbka hemostatyczna gąbka 8cm x 2 cm x 1 cm 10 sztuk Gelita op 5 2 Gąbka hemostatyczna gąbka standard 8 cm x 5 cm x 1 cm 10 sztuk Gelita op 13 3 Gąbka hemostatyczna gąbka specjal 8 cm x 5 cm x 0,1 cm 20 sztuk Gelita op 2 4 Gaza hemostatyczna gaza 5 cm x 30 cm 4 sztuki Lyostyp op 3 5 Gaza hemostatyczna gaza 5 cm x 8 cm 6 sztuk Lyostyp op 3 Strona 22
CZĘŚĆ 12 LEKI RÓŻNE 3 J.m. opakowań VAT cena jedn.netto wartość netto cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI 1 Eptacog alfa, ludzki rekombinowany czynnik krzepnięcia VII a substancja liofilizowana+ rozpuszczalnik 100-Kj.m. INJ. 100000 J.M. = 0,002 G 1 FIOL.+ ROZP. 2,1 ML 1 fiolka +1 fiol.rozp.+ zestaw do podawania preparatu// ampułkostrzykawka 6 Strona 23
CZĘŚĆ 13 LEKI RÓŻNE 4 Lp. 1 2 3 4 Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Medroksyprogesteronu octan zawiesina do wstrzykiwań 150 mg/ml fiolka po 3,3 ml fiolka a 3,3 ml 2 1 fiolka 3 g. + Dinoproston żel 0,5 mg./3 g strzykawka 12 Medroksyprogesteronu octan tabletki 10 mg 30 tabletek 2 fiolka + rozpuszczalnik 16 Metyloprednisolon wodorobursztynianu liofilizat z rozpuszczalnikiem 1 g ml 1 5 Syldenafilu cytrynian tabletki powlekane 25 mg. 4 tbl. op 1 6 Ampicilina + Sulbactam (Sultamicillin) tabletki 375 mg 12 tabletek 20 7 Klindamycyna chlorowodorek kapsułki 150 mg 16 kapsułek 2 J.m. opakowań VAT cena jedn.netto wartość netto cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI 8 9 Piperacylina z Tazobaktamem dodatkowo z zawartością substancji pomocniczych EDTA i kw. Cytryn. W celu zapewnienia zgodności z roztworem Ringera z mleczanami oraz zgodności podczas podawania przez wspólny dren infuzyjny Y z aminiglikozydami. proszek do przyg. roztw do wstrz. dom.lub inf. 2g. + 0,25 g. 12 fiolek op 15 Worykonazol proszek do przyg. roztw do. inf 0,2 g. fiolka op 3 10 Linezolid tabletki 600 mg 10 tabletek 1 11 Linezolid roztw. do inf. 0,6/300 ml 10 worek op 1 Strona 24
CZĘSĆ 14 LEKI RÓŻNE 5 Immunoglobulina ludzka normalna(ig i.v.) - 100mg odpowiada zawartości białka ludzkiego, którego co najmniej 98% stanowi 1 IgG fiolka Immunoglobulina ludzka normalna(ig i.v.) - 100mg odpowiada zawartości białka ludzkiego, którego co najmniej 98% stanowi 2 IgG fiolka 3 Antytrombina III alfa 4 Antytrombina III alfa 6 Glicyna roztwór do infuzji w fiolce 100 mg/1 ml 1 fiolka 1g./10 ml op 5 roztwór do infuzji w fiolce 100 mg/1 ml 1 fiolka 2,5 g./ 25 ml op 10 proszek do sporz. roztw. + rozpuszczalnik 500 j.m. fiolka a 10 ml op 1 proszek do sporz. roztw. + rozpuszczalnik 1000 j.m. fiolka a 10 ml op 3 płyn do irygacji, jałowy, worek clear flex a apirogenny 1,50% 5000 ml op 10 J.m. opakowań VAT Cena j. netto Wartość netto Cena j. brutto Wartość brutto Uwagi Koncentrat ludzkich czynników zespołu protrombiny( cz. 7 krzepnięcia II, VII, IX, X) proszek i rozpuszcz. do wstrzykiwań i infuzji 600 j.m. fiolka z proszkiem+ fiolka rozp. op 3 Strona 25
CZĘŚĆ 15 LEKI RÓŻNE 6 1 Poraktant zawiesina do stosowania dotchawiczego i dooskrzelowego 120 mg/1,5 ml 2 fiolki po 1,5 ml 25 J.m. opakowań VAT Cena j. netto Wartość netto Cena j. brutto Wartość brutto Uwagi Strona 26
CZĘŚĆ16 LEKI RÓŻNE 7 1 Glukonian wapniowy roztwór do inf. 1000 mg/10 ml 10 amp/ czasowo dopuszczony op 585 J.m. opakowań VAT Cena j. netto Wartość netto Cena j. brutto Wartość brutto Uwagi Strona 27
CZĘŚĆ 17 LEKI RÓŻNE 8 roztw. do wstrzyk. podskór. I 1 Nadroparyna sól wapniowa doz. 2850 j.xa/ 0,3 ml 10 ampułkostrzykawek op 400 J.m. opakowań VAT Cena j. netto Wartość netto Cena j. brutto Wartość brutto Uwagi Strona 28
CZĘŚĆ 18 ŚRODKI ODKAŻAJĄCE J.m. opakowań VAT cena jedn.netto wartość netto cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI 1 Octenidyny dichlorowodorek roztwór do irygacji ran, płyn 350 ml op 10 2 Octenidyny dichlorowodorek żel na rany 20 ml. op 10 Strona 29
CZĘŚĆ 19 GĄBKA LECZNICZA J.m. opakowań VAT cena jedn.netto wartość netto cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI 1 Gabka lecznicza do chirurgicznej, atraumatycznej hemostazy, uszczelniania tkanek gabka lecznicza w cm2 : fibrynogen ludzki 5,5 mg; trombina ludzka 2,0 j.m. gąbka o wym. 3,0 cm x 2,5 cm op 2 Gabka lecznicza do chirurgicznej, atraumatycznej hemostazy, 2 uszczelniania tkanek gabka lecznicza w cm2 : fibrynogen ludzki 5,5 mg; trombina ludzka 2,0 j.m. gąbka o wym. 9,5 cm x 4,8 cm op 2 podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy Strona 30
CZĘŚĆ 20 OPATUNEK HEMOSTATYCZNY J.m. opakowań VAT cena jedn.netto wartość netto cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI 1 Preparat do tamowania krwi typu Celox lub równoważne granulat 35 g. op 5 Strona 31
CZĘŚĆ 21 SUROWIEC FARMACEUTYCZNY J.m. opakowań VAT cena jedn.netto wartość netto cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI 11 Etanol 96 st. surowiec farmaceutyczny zgodny z Farmakopeą Polską 1000 ml op 80 Strona 32