GRZEGORZ JAKIEL Jak prowadzić poród w 23. tygodniu ciąży I Klinika Położnictwa i Ginekologii Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Peri- viable birth Poród na granicy przeżywalności
AGENDA Dane podstawowe Zapobieganie (leczenie?) Przygotowanie do porodu Droga porodu Technika porodu Propozycje wniosków
* Speroff L, Fritz MA. Recurrent early pregnancy loss. In: Clinical gynecologic endocrinology and infer\lity; 7th ed.: 1069-1101. Philadelphia 2005: Lippincod Williams and Wilkins.
Częstość porodów na granicy przeżywalności 0,03% do 1,9% wszystkich porodów
Definicja porodu przedwczesnego Zakończenie ciąży pomiędzy: 23 tyg + 6 dni (?) a 36 tyg + 6 dni
Wiek ciążowy Chauhan S.P, Ananth C.V. Semin Perinatol 37 (2013) 382 388
Przeżywalność bardzo małych noworodków Stoll B.J. Et al Pediatrics 2010;126:443 456
Przeżywalność bardzo małych wcześniaków Stoll B.J. Et al. PEDIATRICS Volume 126, Number 3, September 2010
Na etapie 23 tygodni. jednoznaczna preferencja zdrowia matki
Patomechanizm porodu przedwczesnego Gravett et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2010, 10(Suppl 1):S2
Rozkład typów porodów przedwczesnych W krajach zamożnych około 40-45% porodów przedwczesnych rozpoczyna się od spontanicznej czynności skurczowej, 25-40% w wyniku pprom, 30-35% to porody indukowane i elektywne cięcia cesarskie Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R: Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008, 371(9606):75-84.
Tokoliza Cel leczenia tokolitycznego przedłużenie czasu trwania ciąży o 2 7 dni Czas na podanie i zadziałanie kortykosteroidów Czas na transport in utero do ośrodka specjalistycznego
Przeciwwskazania do tokolizy rekomendacje ACOG wewnątrzmaciczna zamartwica płodu ciężkie (letalne wady płodu) ciężki stan przedrzucawkowy i rzucawka krwawienie matczyne z zaburzeniami hemodynamicznymi zakażenia wewnątrzmaciczne pprom przeciwwskazania matczyne
Przygotowanie do porodu Zabezpieczenie płuc Zabezpieczenie układu nerwowego
Kortykosteroidy wskazania wg RCOG (2010) Zagrażający poród przedwczesny (samoistny lub jatrogenny) w ciąży pojedynczej i mnogiej pomiędzy 24 +0 oraz 34 +6 Hbd. [ A ] Można rozważyć podanie w zagrażającym porodzie przedwczesnym pomiędzy 23 +0 a 23 +6 Hbd. [ C ] W przypadku elektywnego cięcia cesarskiego przed 38 +6 Hbd. [ A ] W opóźnieniu wzrastania wewnątrzmacicznego pomiędzy 24 +0 a 35 +6 Hbd. [ C ]
Sterydoterapia (rekomendacje ACOG) Pojedynczy kurs sterydoterapii jest zalecany u kobiet pomiędzy 24 a 34 tygodniem ciąży, które są zagrożone porodem w ciągu następnych 7 dni Committee on Practice Bulletins Obstetrics. Obstet gynecol. 119, no. 6 june 2012
Sterydoterapia przed 24 tygodniem Wapner J.R Semin Perinatol 37 (2013) 410 413
Poród przedwczesny a mózgowe porażenie dziecięce (MPD) Częstość MPD: 2 / 1000 żywych urodzeń Główne czynniki ryzyka: poród < 34 Hbd i niska masa urodzeniowa < 1500 g Inne czynniki ryzyka: chorioamnioni\s, krwotok przedporodowy, powikłania ciąży mnogiej, niewydolność łożyska, rzadziej zamartwica okołoporodowa, noworodkowe krwawienie wewnątrzczaszkowe oraz leukomalacja okołokomorowa zależne od wieku ciążowego
Mechanizm neuroprotekcyjnego działania MgSO 4 Dokładny mechanizm działania Mg: niejasny uszkodzeń neuronów poprzez down- regula\on bodźców pobudzających; blokowanie receptorów NMDA (asparginianu N- metyl- D) napływu Ca, który powoduje śmierć komórek; naczyniorozszerzające działanie Mg przepływu mózgowego uszkodzeń wynikajacych z niedotlenienia i niedokrwienia; efektu działania cytokin prozapalnych; możliwe działanie antyapoptyczne.
MgSO 4 w neuroprotekcji 1992: pierwsze doniesienie o częstości krwawień wewnątrzczaszkowych pod wpływem MgSO 4 [ Kuban] 1995: częstości MPD (OR=0,14) wśród dzieci o masie < 1500g [ Nelson] Przegląd Cochrane 2009 (5 badań): 6145 ciężarnych z ryzykiem porodu < 34 Hbd MgSO 4 vs. placebo z analizą podgrupy, w której podano MgSO 4 (4446 noworodków)
Przegląd Cochrane wyniki Brak wpływu na umieralność (płodową, noworodkową, późniejszą) RR = 1,04 (0,92-1,17); ryzyka MPD RR = 0,68 (0,54-0,87) znamienny w analizie 4 z pięciu badań: RR = 0,71 (0,55-0,91); ryzyka ciężkiego i umiarkowanego MPD: RR = 0,64 ( 0,44-0,92) oraz ryzyka ciężkiego upośledzenia motorycznego: RR = 0,61 (0,44-0,85) Ryzyko MPD: 3,7% MgSO 4 vs. 5,4% placebo
Przegląd Cochrane wyniki Wpływ na matkę: Brak wpływu na częstość występowania ciężkich powikłań matczynych: zgony, epizody zatrzymania krążenia lub oddychania, odsetek cięć cesarskich i krwotoków poporodowych Łagodne powikłania częstsze: hipotensja, tachykardia
Propozycje zaleceń (Australia 2010) Podanie MgSO 4 gdy < 30 Hbd i poród jest spodziewany lub planowany w ciągu 24 godzin Rozpocząć wlew co najmniej 4 godziny przed porodem Dawka wstępna 4 g (2 amp.) MgSO 4 powoli przez 20-30 min., a następnie dawka podtrzymująca 1 g / godz iv. przez 24 godziny lub do porodu Bez względu na liczbę płodów, przyczynę porodu przedwczesnego, rodność, drogę porodu, niezależnie od podania kortykosteroidów
Droga porodu Stan noworodka nie zależy od drogi porodu poza jednym wyjątkiem cięcie cesarskie redukuje śmiertelność noworodków o masie urodzeniowej pomiędzy 1000 a 1499 g. Smriti Ray Chaudhuri Bhatta and Remon Keriakos Journal of Pregnancy Volume 2011, Article ID 186560, 5 pages
Droga porodu a zapadalność noworodków Mercer B. M. Sem Perinatol 37 (2013) 417 421
Prawidłowa lokalizacja nacięcia 5-6 cm Tętnica maciczna
Nacięcie macicy klasyczne 10-12 cm
Cięcie cesarskie klasyczne Wykonane podłużnie w trzonie macicy Trudniej szyć mięsień, większe krwawienie Poród siłami natury po cięciu klasycznym jest przeciwwskazany Ciąża po cięciu klasycznym jest możliwa a ryzyko nie jest szczególnie duże
Sposób porodu a śmiertelność matek Clark i wsp. AJOG 2008;199:36.e1-36.e5.
Sosób prowadzenia porodu przedwczesnego (I Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP)
Procedura późnego odpępnienia
Uwagi końcowe w przypadku zagrożenia porodem w 23.tygodniu: Podaję tokolizę (jeśli nie ma przeciwskazań) Podaję sterydoterapię Podaję siarczan magnezu (jako prewencję MPD) Nie robię cięcia cesarskiego
Uprzedzam pacjentkę, że szanse dziecka są bardzo małe