Jaworzno, dnia... Pieczęć Organizatora Data wpływu do PUP Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU w ramach projektu Teraz My- Młodzi współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Poddziałanie 7.2.1 PO KL Podstawa prawna: 1. Art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009r. Nr 142, poz. 1160). I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA: 1. Pełna nazwa Organizatora............. 2. Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności.............. 3. Numer telefonu kontaktowego..., fax...e-mail... 4. Numer PESEL..., Regon... NIP..., PKD........ 5. Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy... 6. Liczba osób bezrobotnych odbywających staż na dzień składania wniosku... 7. Rodzaj prowadzonej działalności............. 8. Forma organizacyjno - prawna działalności... 9. Data rozpoczęcia działalności... 10. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora...... 1
II. DANE DOTYCZĄCE SKIEROWANIA I ODBYWANIA STAŻU PRZEZ BEZROBOTNEGO: 1. Liczba przewidywanych miejsc pracy, na których bezrobotny/-i będzie/-ą odbywać staż......* 2. Pożądane kwalifikacje w/w osób (predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne, poziom wykształcenia oraz minimalne kwalifikacje niezbędnych do podjęcia stażu )...... 3. Nazwa zawodu, komórki organizacyjnej i stanowiska pracy...... 4. Proponowany okres odbywania stażu**,...... 5. Miejsce odbywania stażu przez bezrobotnego/ych...... 6. Godziny pracy..., zmianowość... 7. Nazwisko i imię, stanowisko oraz wymiar czasu pracy opiekuna/ów bezrobotnego/ych......... 8. Po zakończeniu stażu Organizator przewiduje zatrudnienie w ramach umowy... na okres przynajmniej trzech miesięcy...osób bezrobotnych. Ilość osób rodzaj umowy III. OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby (firmy) zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.). Nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.... podpis i pieczęć Organizatora * (w przypadku konkretnego kandydata dane bezrobotnego, imię i nazwisko, data urodzenia) ** (nie krótszy niż 3 m-ce) 2
INFORMACJA DLA PRACODAWCY 1. U organizatora stażu, który jest pracodawcą* staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. 2. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. 3. Bezrobotny nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywał staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dorosłych. 4. Do odbycia stażu przez okres nieprzekraczający 6 miesięcy, starosta może skierować: bezrobotnych długotrwale lub kobiety, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka, bezrobotnych powyżej 50 roku życia, bezrobotnych, bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego, bezrobotnych samotnie wychowujący co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia, bezrobotnych, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia, bezrobotnych niepełnosprawnych. 5. Do odbycia stażu przez okres nieprzekraczający 12 miesięcy starosta może skierować: bezrobotnych do 25 roku życia, bezrobotnych, którzy w okresie 12 miesięcy od dnia określonego w dyplomie, świadectwie lub innym dokumencie poświadczającym ukończenie szkoły wyższej, nie ukończyli 27 roku życia. 6. Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż. pracodawcą jest jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudnia co najmniej jednego pracownika (podstawa prawna: ustawa z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks Pracy Dz.U. 1974 Nr 24 poz.141 z późn. zm. oraz ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. Z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) ZAŁĄCZNIKI 1. Program stażu. 2. Zaświadczenie lub oświadczenie o niezaleganiu w opłatach wobec ZUS i Urzędu Skarbowego (jak w załączeniu). 3. Uwierzytelniona kserokopia stwierdzająca podstawę prawną działalności pracodawcy (aktualny wpis do ewidencji działalności gospodarczej, umowa spółki, wypis z rejestru sądowego, statut, koncesja, zezwolenie lub inne). 4. Pełnomocnictwo do reprezentowania Pracodawcy udzielone przez uprawnione osoby. 5. Zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON (kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem). 6. Decyzja o nadaniu Numeru Identyfikacji Podatkowej (kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem). 3
Załącznik Nr 1 PROGRAM STAŻU 1. Nazwa zawodu lub specjalności*, którego program dotyczy... 2. Nazwa komórki organizacyjnej oraz stanowiska pracy... 3. Nazwisko i imię opiekuna/ów osoby objętej programem stażu...... OKRES ODBYWANIA STAŻU ZAKRES ZADAŃ ZAWODOWYCH - SZCZEGÓŁOWY OPIS ZADAŃ WYKONYWANYCH PODCZAS STAŻU PRZEZ BEZROBOTNEGO POMOC PRZY: OD DNIA... DO DNIA... 4
* zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz jej stosowania (Dz. U.z 2010r. Nr 82 poz. 537) 5
4. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych pozyskanych w trakcie stażu: 5. Potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych przez bezrobotnego/ych odbywającego/ych staż dokona Organizator w formie pisemnej opinii.... podpis i pieczęć Organizatora 6
Załącznik Nr 2 Jaworzno, dnia...... Pieczęć Organizatora Oświadczenie Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że nie zalegam/zalegam* z opłatami wobec Urzędu Skarbowego oraz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych....... podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora */ niepotrzebne skreślić 7