Załączniki d rzprządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia (pz. ) Załącznik nr 1 Skala 1:1 Dwód sbisty ma frmę karty identyfikacyjnej wymiarach 53,98 x 85,60 mm wyknanej z pliwęglanu, spersnalizwanej przy użyciu wielkich liter.
Załącznik nr a Rzeczpsplita Plska Oznaczenie rganu DO/W/1 Wnisek wydanie dwdu sbisteg Instrukcja wypełniania w trzech krkach 1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI. 3. 1. Dane sby, dla której dwód zstanie wydany Numer PESEL Ple wybru zaznaczaj z lub x Wypełniaj klrem czarnym lub niebieskim Przykład wypełnineg wnisku znajdziesz na strnie internetwej prwadznej przez Ministerstw Spraw Wewnętrznych. rdwe Data urdzenia i Pdają je zarówn kbiety, jak i mężczyźni. Miejsce urdzenia Obywatelstw Płeć plskie kbieta mężczyzna Dane rdziców Imię jca (pierwsze) Imię matki (pierwsze) rdwe matki. Dane kntaktwe sby składającej wnisek Wpisz pniżej adres d krespndencji: Ulica Numer dmu Kd pcztwy Adres elektrniczny - Miejscwść Numer lkalu i Adres skrzynki epuap. Wypełnij jeśli chcesz trzymać ptwierdzenie złżenia wnisku w frmie dkumentu elektrniczneg. Wnisek wydanie dwdu sbisteg strna 1/ s
Numer telefnu Adres e-mail i Numer nie jest bwiązkwy, ale ułatwi kntakt w sprawie dwdu. i E-mail nie jest bwiązkwy, ale ułatwi kntakt w sprawie dwdu. 3. Ftgrafia sby, która ma trzymać dwód D wnisku dłącz jedną ftgrafię. 4. Pwód ubiegania się wydanie dwdu pierwszy dwód zmiana danych zawartych w dwdzie upływ terminu ważnści dwdu utrata dwdu zmiana wizerunku twarzy uszkdzenie dwdu inny (wpisz jaki) fg 5. Oświadczenie, pdpis Jeśli ktś pdaje nieprawdę lub zataja prawdę we wnisku, pdlega karze pzbawienia wlnści d lat 3. Oświadczam, że rzumiem dpwiedzialnść karną za zatajenie prawdy lub pdanie nieprawdy w tym wnisku. Ptwierdzam własnręcznym pdpisem, że pwyższe dane są prawdziwe. Pdstawa prawna: art. 33 1 w związku z 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kdeks karny. Miejscwść Data Własnręczny czytelny pdpis wniskdawcy Adntacje urzędwe (wypełnia urzędnik) Dane rdzica, piekuna prawneg lub kuratra, jeśli składa wnisek dwód w imieniu dziecka lub pdpieczneg. Nazwa, seria i numer dkumentu tżsamści Spsób ustalenia tżsamści sby ubiegającej się wydanie dwdu. Adntacje Wnisek wydanie dwdu sbisteg strna /
Załącznik nr 3 a Rzeczpsplita Plska Oznaczenie rganu DO/W/1e Wnisek wydanie dwdu sbisteg Uwaga! T jest wnisek elektrniczny. Nie drukuj g. Wyślij przez Internet. 1. Dane sby, dla której dwód zstanie wydany Numer PESEL rdwe Data urdzenia i Pdają je zarówn kbiety, jak i mężczyźni. Miejsce urdzenia Obywatelstw Płeć plskie kbieta mężczyzna Dane rdziców Imię jca (pierwsze) Imię matki (pierwsze) rdwe matki. Dane kntaktwe sby składającej wnisek Wpisz pniżej adres d krespndencji: Ulica Numer dmu Kd pcztwy Adres elektrniczny Numer telefnu Adres e-mail - Miejscwść Numer lkalu i Adres skrzynki epuap. Wypełnij jeśli chcesz trzymać ptwierdzenie złżenia wnisku w frmie dkumentu elektrniczneg. i Numer nie jest bwiązkwy, ale ułatwi kntakt w sprawie dwdu. i E-mail nie jest bwiązkwy, ale ułatwi kntakt w sprawie dwdu. Wnisek wydanie dwdu sbisteg strna 1/ s
3. Ftgrafia sby, która ma trzymać dwód 4. Pwód ubiegania się wydanie dwdu D wnisku dłącz plik zawierający zdjęcie wymiarach c najmniej 49 x 610 pikseli i wielkści maksymalnie,5 MB. pierwszy dwód zmiana danych zawartych w dwdzie upływ terminu ważnści dwdu utrata dwdu zmiana wizerunku twarzy uszkdzenie dwdu inny (wpisz jaki) 5. Dane rdzica, piekuna prawneg lub kuratra, jeśli składa wnisek dwód w imieniu dziecka lub pdpieczneg Nazwa, seria i numer dkumentu tżsamści 6. Oświadczenie, pdpis Jeśli ktś pdaje nieprawdę lub zataja prawdę we wnisku, pdlega karze pzbawienia wlnści d lat 3. Oświadczam, że rzumiem dpwiedzialnść karną za zatajenie prawdy lub pdanie nieprawdy w tym wnisku. Ptwierdzam, że pwyższe dane są prawdziwe. Pdstawa prawna: art. 33 1 w związku z 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kdeks karny. Opatrz dkument bezpiecznym pdpisem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu alb pdpisem ptwierdznym prfilem zaufanym epuap. Wnisek wydanie dwdu sbisteg strna /
Załącznik nr 4 a Rzeczpsplita Plska Oznaczenie rganu DO/F/1 Frmularz dbiru dwdu sbisteg Więcej na strnie internetwej prwadznej przez Ministerstw Spraw Wewnętrznych. 1. Dane wnisku i dwdu Numer wnisku Seria i numer dwdu. Dane psiadacza wydaneg dwdu Numer PESEL 3. Dane wniskdawcy 4. Ptwierdzenie dbiru Sprawdź, czy dane są pprawne. Jeśli tak, pdpisz frmularz. Data Własnręczny czytelny pdpis psiadacza wydaneg dwdu sbisteg Własnręczny czytelny pdpis wniskdawcy lub pełnmcnika Adntacje urzędwe (wypełnia urzędnik) Spsób ustalenia tżsamści sby ubiegającej się wydanie dwdu sbisteg, jeśli wnisek złżn w frmie dkumentu elektrniczneg. Inne adntacje. Frmularz dbiru dwdu sbisteg strna 1/ 1
Załącznik nr 5 a Rzeczpsplita Plska Oznaczenie rganu DO/F/ Frmularz zgłszenia utraty lub uszkdzenia dwdu sbisteg Instrukcja wypełniania w trzech krkach 1.. 3. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI Ple wybru zaznaczaj z lub x Wypełniaj klrem czarnym lub niebieskim Przykład wypełnineg wnisku znajdziesz na strnie internetwej prwadznej przez Ministerstw Spraw Wewnętrznych. 1. Dane psiadacza utracneg lub uszkdzneg dwdu rdwe Data urdzenia i Pdają je zarówn kbiety, jak i mężczyźni. Miejsce urdzenia Dane rdziców Imię jca (pierwsze) Imię matki (pierwsze) rdwe matki. Pwód zgłszenia Seria i numer utracneg lub uszkdzneg dwdu Zaznacz pwód zgłszenia: utrata dwdu uszkdzenie dwdu i Jeśli nie znasz tych danych, pzstaw puste ple. Frmularz zgłszenia utraty lub uszkdzenia dwdu sbisteg strna 1/ s
Wypełnij w przypadku zaznaczenia pcji uszkdzenie dwdu. Uszkdzny dwód sbisty: zstał przekazany zstanie przekazany sbiście pcztą 3. Wnisek wydanie zaświadczenia zgłszeniu utraty lub uszkdzenia dwdu Ulica Wypełnij ten punkt tylk, jeśli jesteś pza granicami kraju i składasz wnisek pcztą lub faksem. Zaznacz, jak chcesz debrać zaświadczenie: sbiście na piśmie pcztą na piśmie Wpisz adres krespndencyjny, jeśli chcesz trzymać zaświadczenie pcztą. Numer dmu Kd pcztwy - Miejscwść Numer lkalu 4. Puczenie Zgłszenie utraty dwdu sbisteg pwduje jeg unieważnienie. W przypadku dnalezienia zgłszneg dwdu nie mżna się nim psługiwać. 5. Pdpis sby, która zgłasza utratę lub uszkdzenie dwdu Data Własnręczny czytelny pdpis sby, która zgłasza utratę lub uszkdzenie dwdu Frmularz zgłszenia utraty lub uszkdzenia dwdu sbisteg strna /
Załącznik nr 6 a Rzeczpsplita Plska Oznaczenie rganu DO/F/e Frmularz zgłszenia utraty lub uszkdzenia dwdu sbisteg Uwaga! T jest wnisek elektrniczny. Nie drukuj g. Wyślij przez Internet. 1. Dane psiadacza utracneg lub uszkdzneg dwdu rdwe Data urdzenia i Pdają je zarówn kbiety, jak i mężczyźni. Miejsce urdzenia Dane rdziców Imię jca (pierwsze) Imię matki (pierwsze) rdwe matki. Pwód zgłszenia Seria i numer utracneg lub uszkdzneg dwdu Zaznacz pwód zgłszenia: utrata dwdu uszkdzenie dwdu i Jeśli nie znasz tych danych, pzstaw puste ple. Wypełnij w przypadku zaznaczenia pcji uszkdzenie dwdu. Uszkdzny dwód sbisty: zstał przekazany zstanie przekazany sbiście pcztą 3. Wnisek wydanie zaświadczenia zgłszeniu utraty lub uszkdzenia dwdu Zaznacz, jak chcesz debrać zaświadczenie: sbiście na piśmie pcztą na piśmie Frmularz zgłszenia utraty lub uszkdzenia dwdu sbisteg strna 1/ s
Wpisz adres krespndencyjny, jeśli chcesz trzymać zaświadczenie pcztą. Ulica Numer dmu Kd pcztwy - Miejscwść Numer lkalu w frmie dkumentu elektrniczneg Adres elektrniczny i Adres skrzynki epuap. 4. Puczenie Zgłszenie utraty dwdu sbisteg pwduje jeg unieważnienie. W przypadku dnalezienia zgłszneg dwdu nie mżna się nim psługiwać. 5. Pdpis sby, która zgłasza utratę lub uszkdzenie dwdu Opatrz dkument bezpiecznym pdpisem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu alb pdpisem ptwierdznym prfilem zaufanym epuap. Frmularz zgłszenia utraty lub uszkdzenia dwdu sbisteg strna /
Załącznik nr 7 a Rzeczpsplita Plska Oznaczenie rganu DO/Z/1 Zaświadczenie utracie lub uszkdzeniu dwdu sbisteg 1. Infrmacje zgłszeniu Data zgłszenia Zgłszne zdarzenie Seria i numer utracneg lub uszkdzneg dwdu. Dane psiadacza utracneg lub uszkdzneg dwdu Imię jca (pierwsze) Imię matki (pierwsze) rdwe matki Data urdzenia Miejsce urdzenia 3. Dane sby, która zgłasza i spsób zgłszenia utraty lub uszkdzenia Nazwa, seria i numer dkumentu tżsamści 4. Puczenie Spsób zgłszenia Zgłszenie utraty dwdu sbisteg pwduje jeg unieważnienie. W przypadku dnalezienia zgłszneg dwdu nie mżna się nim psługiwać. Zaświadczenie nie jest dkumentem pdróży i nie upważnia d przekraczania granicy RP. 5. Infrmacje zaświadczeniu 6. Pdpis urzędnika i pieczęć krągła rganu Zaświadczenie wydane [ z urzędu ] / [ na wnisek ] Data wydania: Zaświadczenie jest ważne d czasu wydania nweg dwdu, ale nie dłużej niż dwa miesiące. Pdstawa prawna: art. 47 ust. 5 i 6 ustawy z dnia 6 sierpnia 010 r. dwdach sbistych. Zaświadczenie utracie lub uszkdzeniu dwdu sbisteg strna 1/ 1
Załącznik nr 8 a Rzeczpsplita Plska Oznaczenie rganu DO/Z/1e Zaświadczenie utracie lub uszkdzeniu dwdu sbisteg 1. Infrmacje zgłszeniu Data zgłszenia Zgłszne zdarzenie Seria i numer utracneg lub uszkdzneg dwdu. Dane psiadacza utracneg lub uszkdzneg dwdu Imię jca (pierwsze) Imię matki (pierwsze) rdwe matki Data urdzenia Miejsce urdzenia 3. Dane sby, która zgłasza i spsób zgłszenia utraty lub uszkdzenia Nazwa, seria i numer dkumentu tżsamści 4. Puczenie Spsób zgłszenia Zgłszenie utraty dwdu sbisteg pwduje jeg unieważnienie. W przypadku dnalezienia zgłszneg dwdu nie mżna się nim psługiwać. Zaświadczenie nie jest dkumentem pdróży i nie upważnia d przekraczania granicy RP. 5. Infrmacje zaświadczeniu Data wydania: Zaświadczenie jest ważne d czasu wydania nweg dwdu, ale nie dłużej niż dwa miesiące. Pdstawa prawna: art. 47 ust. 5 i 6 ustawy z dnia 6 sierpnia 010 r. dwdach sbistych. 6. Pdpis Dkument zstał patrzny bezpiecznym pdpisem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. Zaświadczenie utracie lub uszkdzeniu dwdu sbisteg strna 1/ 1
Załącznik nr 9 Oznaczenie knsula kierująceg zawiadmienie Data Miejsce Oznaczenie rganu, d któreg kierwane jest zawiadmienie Zawiadmienie kniecznści unieważnienia dwdu sbisteg Zawiadamiam kniecznści unieważnienia dwdu sbisteg w związku: ze zgłszeniem utraty dwdu ze zgłszeniem uszkdzenia dwdu z przekazaniem przez sbę trzecią znalezineg cudzeg dwdu 1. Dane psiadacza utracneg lub uszkdzneg dwdu Numer PESEL rdwe Data urdzenia i Pdają je zarówn kbiety, jak i mężczyźni. Miejsce urdzenia Dane rdziców Imię jca (pierwsze) Imię matki (pierwsze) rdwe matki. Dane sby, która zgłasza utratę lub uszkdzenie dwdu, lub sby trzeciej, która przekazuje Zawiadmienie kniecznści unieważnienia dwdu sbisteg strna 1/ s
. Dane sby, która zgłasza utratę lub uszkdzenie dwdu, lub sby trzeciej, która przekazuje znaleziny cudzy dwód Pdstawa ustalenia tżsamści 3. Seria i numer dwdu utracneg, uszkdzneg lub przekazaneg przez sbę trzecią Seria i numer dwdu sbisteg - 4. Data zgłszenia utraty lub uszkdzenia dwdu lub data przekazania dwdu przez sbę trzecią 5. Pieczęć i pdpis knsula Własnręczny pdpis Miejsce na pieczęć Zawiadmienie kniecznści unieważnienia dwdu sbisteg strna /