Czas. Stomatol., 2006, LIX, 8, 568-577 Organ Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego http://www.czas.stomat.net Epidemiologiczna oraz kliniczno-radiologiczna ocena chorych leczonych z powodu przemieszczeń górnego masywu twarzy obserwacje własne Epidemiological, clinical and radiological assessment of patients treated for upper face dislocation own observations Danuta Samolczyk-Wanyura Z II Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej IS AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. J. Piekarczyk Streszczenie Wprowadzenie: według własnej klasyfikacji złamań górnego masywu twarzy (ZGMT) opublikowanej w 1989r., złamania powstałe w wyniku działania niskich urazów twarzowych, padających gwałtownie z dużą siłą i szeroką powierzchnią przyłożenia centralnie na twarz, które pociągają za sobą charakterystyczne, chociaż różnorodne zaburzenia morfologiczno-czynnościowe oraz estetyczne, nazwano przemieszczeniami górnego masywu twarzy (PGMT). Cel pracy: ocena epidemiologiczna i kliniczno-radiologiczna chorych z PGMT oraz określenie przydatności klasyfikacji ZGMT w rozpoznawaniu tych złamań. Materiał i metody: dokonano retrospektywnej analizy chorych hospitalizowanych w okresie 12 lat z powodu PGMT. Wśród nich było 88 kobiet oraz 304 mężczyzn. Wiek chorych wahał się w granicach od 8 do 71 lat. Średnia wieku wyniosła 34 lata. Na pierwszym miejscu wśród przyczyn PGMT były wypadki drogowe, których doznało 249 pacjentów. Podsumowanie: z własnej oceny materiału obejmującego reprezentatywną grupę 392 chorych leczonych z powodu PGMT wynika, że znajomość odrębności kliniczno-anatomopatologicznych występujących w tej grupie złamań, ułatwia i skraca diagnostykę. Właściwa, kliniczna ocena chorych z PGMT, uzupełniona badaniami radiologicznym z wykorzystaniem nowoczesnych metod obrazowania nie tylko ułatwia ich ostateczne rozpoznanie, lecz równocześnie wskazuje na sposób postępowania leczniczego. HASŁA INDEKSOWE: przemieszczenia górnego masywu twarzy, złamania środkowego piętra twarzy, ocena epidemiologiczna, ocena kliniczno-radiologiczna Summary Introduction: According to my own classification of upper face fractures (UFMF) published in 1989, fractures caused by high-force blows to the central parts of the face and resulting in characteristic, if varied, morphological, functional and aesthetic disorders, are called upper face massive dislocations (UFMD). Aim of the study: To perform epidemiological, clinical and radiological assessment of patients with UFMD and to evaluate the suitability of the upper face fractures classification in their diagnosis. Material and methods: A retrospective analysis of patients treated for upper face dislocation in the period of 12 years has been made. The study group included 304 males and 88 females aged between 8 and 71 years (mean age 34 years). As for the cause of trauma, road traffic accidents topped the list and affected 249 patients. Conclusion: My own assessment of the material including a representative sample of 392 patients treated for upper face dislocation suggests that the knowledge of clinical and anatomopathological variations within this group of fractures facilitates and shortens the diagnostic process. Correct, clinical assessment of patients with UFMD, supplemented with radiological examination using modern imaging techniques not only makes the diagnosis easier but also indicates the right management course. KEYWORDS: upper face massive dislocation, midface fractures, epidemiological evaluation, clinical radiographic evaluation 568
2006, LIX, 8 Przemieszczenia górnego masywu twarzy Wprowadzenie Wśród chorych leczonych w II Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej z powodu różnorodnych złamań kośćca twarzowej części czaszki, przemieszczenia górnego masywu twarzy (PGMT) stanowią kolejną, po przemieszczeniach oczodołowo-nosowych (PON) grupę pacjentów, opisanych w poprzednich publikacjach (19, 20). Pod terminem przemieszczenie górnego masywu twarzy określa się rozległe złamania powstające w wyniku gwałtownych urazów padających szeroką powierzchnią centralnie na twarz i obejmujących w całości kostny szkielet GMT (13). Rezultatem takiego mechanizmu urazowego są liczne uszkodzenia twarzy, które różnią się od opisywanych poprzednio tym, iż nie dotyczą tylko jednego z trzech odcinków GMT, tak jak w przypadkach ZJO lub ZJSO (13-17), kiedy dochodzi tylko do złamań w odcinkach bocznych bądź PON (19- -20), wówczas gdy złamania obejmują górną część środkowego odcinka twarzy. U chorych z PGMT obserwuje się rozległe uszkodzenia kostne obejmujące równocześnie wszystkie trzy odcinki GMT. Tak rozległe uszkodzenia GMT nie powstają nigdy w mechanizmie pośrednim poprzez wyprostowanie wygięć słupów Sichera i ich rozerwaniu na różnych poziomach. Mechanizm urazu jest podobny do opisanego przy PON. Chociaż i tutaj uraz ma kierunek przednio-tylny, to jednak jego siła oraz szeroka powierzchnia przyłożenia, obejmująca cały GMT, miażdży jednocześnie zderzak nosowy i przysieczny. Gwałtowny uraz padający centralnie po zmiażdżeniu zderzaków rozchodzi się szeroką powierzchnią dalej w kierunku przednio-tylnym. Po napotkaniu na swojej drodze zderzaków jarzmowych, miażdży je rozrywając z łatwością dwa pozostałe słupy Sichera. Jeżeli uraz po zmiażdżeniu zderzaków nie został całkowicie pochłonięty, jego siła promieniując jeszcze dalej w głąb, niszczy napotykane kolejno na swojej drodze delikatne i kruche elementy kostne tworzące przestrzeń międzyoczodołową. Gwałtowne urazy padające centralnie szeroką powierzchnią przyłożenia na twarz, nie oszczędzają żadnej ze struktur kostnych GMT, prowadząc do rozległych jego uszkodzeń. Szkielet kostny GMT zostaje rozerwany na wiele odłamów, które przemieszczając się pod wpływem urazu nawet na znaczne odległości, tracą kontakt ze sobą. To zazwyczaj prowadzi do całkowitego zniszczenia struktury anatomiczno-architektonicznej GMT, pociągając za sobą różnorodne powikłania morfologiczne, czynnościowe i estetyczne oraz ciężkie powikłania okulistyczne (13, 22). Zazwyczaj rozległe zniszczenia kostne obejmujące w całości GMT powodują szpecące spłaszczenie i poszerzenie twarzy z miernym jej cofnięciem i wydłużeniem oraz wyraźne zapadnięcie i wgłobienie grzbietu nosa. Drożność nosa w PGMT jest zwykle upośledzona oraz występują nieprawidłowości zgryzowe. U wszystkich chorych z symetrycznymi PGMT, wskutek oderwania od podstawy czaszki GMT oraz jego obniżenia i cofnięcia, pojawia się zgryz otwarty w odcinku przednim, powikłany pseudoprzodozgryzem. Tego typu rozległe złamania GMT, ze względu na anatomopatologiczną, czynnościową i morfologiczną odrębność uszkodzeń zostały nazwane przez Mervilla wieloodłamowymi dyslokacjami twarzy (10, 11). Według własnej klasyfikacji złamań górnego masywu twarzy (ZGMT) opublikowanej w 1989 r. (13), złamania powstające w wyniku 569
D. Samolczyk-Wanyura Czas. Stomatol., działania niskich urazów twarzowych, padających szeroką powierzchnią przyłożenia centralnie na twarz i pociągających za sobą charakterystyczne, chociaż różnorodne zaburzenia morfologiczno-czynnościowe i estetyczne nazwano przemieszczeniami górnego masywu twarzy (PGMT). Cel pracy Celem niniejszej pracy jest epidemiologiczna i kliniczno-radiologiczna ocena chorych leczonych w II Klinice Chirurgii Szczękowo- Twarzowej w Warszawie z powodu przemieszczeń górnego masywu twarzy (PGMT) oraz ocena przydatności klasyfikacji ZGMT w rozpoznawaniu i leczeniu tych złamań. Materiał i metody Retrospektywnie zanalizowano dokumentację medyczną chorych leczonych z powodu PGMT w latach 1990-2001 (12 lat). Oceniano tylko te historie chorób, które zawierały pełną dokumentację kliniczną i radiologiczną. Analizie poddano również historie chorób, które we wstępnym rozpoznaniu określały złamania szczęki wg typów Le Forta III i II. W kliniczno-radiologicznej ocenie PGMT uwzględniono identycznie jak w ZJO, ZJSO, ZIDO i PON (13-20) swoistą anatomiczno- -architektoniczną budowę oraz biomechanikę szkieletu czaszkowotwarzowego, a za podstawę przyjęto: przyczynę urazów, mechanizm urazowy, obraz kliniczny złamań i towarzyszące im powikłania, obraz radiologiczny złamań. W klinicznej ocenie PGMT i ich następstw brano pod uwagę charakterystyczne dla tej grupy osób powikłania: zniekształcenia twarzy, powikłania neurologiczne, ze strony układu wzrokowego, zaburzenia ze strony układu stomatognatycznego (ograniczone odwodzenie żuchwy, nieprawidłowości zgryzowe). Podstawą radiologicznej oceny były radiogramy: PA czaszki, rtg boczne czaszki, rtg zatok obocznych nosa wg Watersa, rtg celowane na oczodoły, tomografia komputerowa (nie we wszystkich przypadkach). Ocena epidemiologiczna PGMT rozpoznano i leczono u 392 chorych. Wśród nich było 88 (22,45%) kobiet oraz 304 (77,55%) mężczyzn (ryc. 1). Stosunek kobiet do mężczyzn wyniósł jak 1:3,4. Wiek chorych wahał się w granicach od 8 do 71 lat. Średnia wieku wyniosła 34 lata. Najliczniejszą 135 (34,44%) osobową grupą zarówno kobiet, jak i mężczyzn, stanowili chorzy w przedziale wieku 31-40 lat. Wśród nich było 27 (6,89%) kobiet i 108 (27,55%) mężczyzn. Do następnej w kolejności grupy zakwalifikowano osoby w wieku 21-30 lat (19,9%). Udział liczbowo-procentowy osób w przedziale wieku 41-50 był nieco niższy i wyniósł 16,84%. Zdecydowanie niższy procent osób zaobserwowano w grupie wiekowej 0-20 (9,69%) oraz powyżej 61 lat 7,91% (ryc. 2). Wśród przyczyn PGMT na pierwszym miejscu były wypadki drogowe, które stwierdzono u 249 (63,52%) chorych. W dalszej kolejności brutalne pobicia u 58 (14,8%) osób oraz prawie równorzędnie wypadki domowe lub w gospodarstwie u 52 (13,3%) pacjentów (tab. I). 570
2006, LIX, 8 Przemieszczenia górnego masywu twarzy Ryc. 1. PGMT u 392 chorych z podziałem na płeć w procentach. Ryc. 2. Rozkład liczbowy 392 chorych z PGMT w przedziałach wieku. T a b e l a I. Przyczyny PGMT u 392 chorych z podziałem na płeć Płeć Przyczyny złamań Ogółem K M Wypadki drogowe samochód 67 157 224 249 motocykl 1 10 11 63,52% rower 2 7 9 pieszy 2 3 5 Pobicia 58 14,80% Wypadki domowe lub w gospodarstwie 52 13,26% Wypadki przy pracy 31 7,91% Sport 2 0,51% uderzenie pięścią 0 6 6 uderzenie przedmiotem 5 22 27 kopnięcie 1 24 25 kopnięcie przez konia 5 9 14 upadek z wysokości 2 15 17 przy obsłudze maszyn rolniczych 0 21 21 uderzenie przedmiotem 0 10 10 piła tarczowa 0 11 11 pęknięcie kamienia szlifierskiego 0 2 2 upadek z wysokości 3 5 8 boks 0 2 2 siatkówka 0 0 0 piłka nożna 0 0 0 zajęcia sportowe w szkole 0 0 0 Razem: 88 304 392 392 (100%) 22,45% 77,55% 100% 571
D. Samolczyk-Wanyura Czas. Stomatol., Ocena kliniczna Zniekształcenia twarzy Znaczne obrzmienie tkanek miękkich twarzy, masywne krwiaki okularowe, szpecące zniekształcenia w obrębie wyniosłości jarzmowych, okolic podoczodołowych i nasady nosa, obserwowane u chorych z PGMT maskowały, w pierwszym okresie po urazie, uszkodzenia kostne. Obrzęknięta twarz sprawiała wrażenie nadmiernie szerokiej, spłaszczonej i wydłużonej. Zapadnięty i poszerzany nos był częściowo niedrożny u 154 (39,3%) osób i z zasady pociągał za sobą szpecący telekanthus. W wyniku urazu u 102 chorych doszło do całkowitej niedrożności nosa. Rany twarzy drążące u 82 (20,9%) chorych niekiedy nawet przez wszystkie warstwy, aż do kości w różnym stopniu zaburzały morfologię, czynność i estetykę twarzy (ryc. 3a, b). Powikłania ze strony układu wzrokowego Zmiany pourazowe gałki ocznej W wyniku bezpośredniego działania urazu, u 49 (12,5%) chorych doszło do pourazowych uszkodzeń gałek ocznych upośledzających obuoczne widzenie. Spośród tych chorych u 5 enukleowano rozerwaną gałkę oczną. U 3 innych stwierdzono pourazowe uszkodzenie nerwu wzrokowego z następową ślepotą. Z kolei u 39 pozostałych osób rozpoznano następujące uszkodzenia wewnątrzgałkowe: wylew krwi do komory przedniej ciała szklistego i siatkówki 15 osób, obrzęk siatkówki 10 osób, podwichnięcie soczewki 6 osób, pęknięcie zwieracza źrenicy 4 osoby, odwarstwienie siatkówki 4 osoby. Przemieszczenie gałki ocznej w oczodole Po urazie u 174 (44,39%) osób gałka oczna była nieprawidłowo położona w oczodole. W 72 przypadkach uległa ona miernemu zapadnięciu i obniżeniu, zaś u 91 osób obserwowano znaczne zapadnięcie gałki w głąb oczodołu z jednoczesnym jej obniżeniem w granicach 5-12 mm. Dodatkowo u 11 chorych doszło do obniżenia i przemieszczenia gałki ocznej na zewnątrz. Podwójne widzenie pochodzenia mechanicznego spowodowane zablokowaniem tkanek miękkich oczodołu w ognisku złamania powstałym w obrębie jego ścian (dolna, przyśrodkowa) wystąpiło po urazie u 95 (24,2%) chorych. Zaburzenia statyki i dynamiki powiekowej Jednostronne obniżenie spoidła przyśrodkowego powiek obserwowano u 145 (36,9%) osób. W wyniku zerwania więzadła przyśrodkowego powiek powstał szpecący, pourazowy epicanthus u 18 (4,6%) pacjentów. Telecanthus powyżej 5 mm wystąpił u 48 (4,6%) chorych, zaś ptozę stwierdzono w 58 (14,7%) przypadkach. Niedrożność dróg łzowych U dziewięciu (2,3%) pacjentów leczonych z powodu PGMT doszło do niedrożności dróg łzowych. Powikłania neurologiczne Wstrząśnienie mózgu rozpoznano u 69 (17,6%), zaś stłuczenie mózgu u 11 (2,8%) chorych. Bezpośrednio po urazie u 2 (0,5%) osób stwierdzono krwiaki wewnątrzczaszkowe, które ewakuowano w innych ośrodkach. Pourazowe porażenie nerwów unerwiających mięśnie gałkoruchowe wystąpiło u 24 (6,1%) pacjentów, zaś nerwu wzrokowego w 3 (0,7%) przypadkach. Jednostronne zaburzenia czucia w zakresie II gałęzi nerwu trójdzielnego obejmujące policzek, powiekę dolną, skrzydło nosa i wargę górną obserwowano u 182 (46,4%) chorych, zaś obustronne w 116 (29,6%) przypadkach. 572
2006, LIX, 8 Przemieszczenia górnego masywu twarzy Ryc. 3. Chory lat 36, wypadek samochodowy. PGMT symetryczne ze złamaniem kręgosłupa szyjnego; a zdjęcie chorego en face w drugiej dobie po urazie, b rtg PA czaszki przed zabiegiem. Nieprawidłowości zgryzowe Nieprawidłowości zgryzowe zaburzające w różnym stopniu czynność układu stomatognatycznego wystąpiły u 354 (90,3%) chorych. Najczęściej obserwowano zgryz otwarty w odcinku przednim z pseudoprzodozgryzem. Charakterystyczną dla PGMT, patologiczną ruchomość płyty kostnej podniebienia wraz z wyrostkami zębodołowymi szczęki stwierdzono u 137 (35,0%) chorych. Do ograniczonego odwodzenia żuchwy doszło po urazie w 126 (32,0%) przypadkach. Ocena radiologiczna Obraz uszkodzeń kostnych występujących w PGMT był bardzo urozmaicony. We wszystkich przypadkach GMT został całkowicie lub częściowo oderwany od podstawy przedniego dołu czaszki i jednocześnie porozrywany na różnych poziomach przez trzy główne linie złamań. Te główne linie złamań przebiegały w miejscach odpowiadających linijnym strefom zmniejszonej oporności kostnej, wykrytych eksperymentalnie na zwłokach i opisanych przez René Le Forta w 1901 r. (6). Główne linie złamań, przebiegając bardziej lub mniej symetrycznie przez kostny szkielet GMT były połączone ze sobą i w wielu miejscach poprzecinane dodatkowymi liniami przełomu. Z kolei te liczne, dodatkowe i nieregularnie przebiegające linie złamań, rozrywały na mniejsze fragmenty kostne, oderwane już od czaszki i rozdzielone pomiędzy sobą wzdłuż trzech klasycznych linii Le Forta główne odłamy GMT. Jeżeli główna linia złamania oddzielała GMT od podstawy przedniego dołu czaszki, tylko pośrodku i z jednej strony, zaś z drugiej przebiegała tak jak w klasycznym rozdzieleniu szczęki typu Le Fort II, to po tej stronie masyw jarzmowy pozostawał nieuszkodzony i nadal złączony z podstawą czaszki. Były to asymetryczne PGMT. Jeżeli natomiast linia oddzie- 573
D. Samolczyk-Wanyura Czas. Stomatol., lająca GMT od podstawy czaszki przebiegała symetrycznie, tak jak w klasycznym wysokim rozdzieleniu szczęki typu Le Fort III, to wówczas PGMT rozpoznawano jako symetryczne (ryc. 4a, b). Asymetryczne PGMT stwierdzono u 238 (60,7%) osób (strona lewa 146, prawa 92 osoby), zaś symetryczne wystąpiły w 154 (39,3%) przypadkach. Wśród złamań innych okolic ciała dodatkowo towarzyszących PGMT należy wymienić: jedno lub wieloodłamowe złamania żuchwy 92 osoby, złamania kończyn górnych i dolnych 58 osób, stłuczenie klatki piersiowej bez lub ze złamaniem żeber 44 osoby, złamania kręgosłupa szyjnego 24 osoby. Omówienie wyników i dyskusja Uszkodzenia kostne wyodrębnione w opracowanej klasyfikacji ZGMT (13), jako PGMT powstają w wyniku działania niskich urazów twarzowych o centralnej i szerokiej powierzchni przyłożenia, obejmującej wszystkie trzy odcinki GMT. Wydaje się, iż termin przemieszczenie górnego masywu twarzy (PGMT), przyjęty za Mervillem * (10,11), trafnie określa rozległe uszkodzenia GMT i równocześnie podkreśla kliniczną oraz anatomopatologiczną ich odrębność. W analizowanym materiale obraz kliniczny u chorych z PGMT, a nawet główne linie przełomu pokrywały się z klasycznym opisem linii zmniejszonej oporności kostnej wg Le Forta, ale w rzeczywistości były to wieloodłamowe rozległe uszkodzenia obejmujące Ryc. 4. Przemieszczenie górnego masywu twarzy (PGMT); a asymetryczne, b symetryczne. *Kierownik Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Plastycznej Twarzy Szpitala Foch (Paryż Francja); opiekun mojego stażu naukowo-szkoleniowego. 574
2006, LIX, 8 Przemieszczenia górnego masywu twarzy w całości szkielet kostny GMT. Stąd klinicznie powstałe uszkodzenia były często wstępnie mylnie rozpoznawane jako złamania typu Le Fort III, II. W piśmiennictwie różnie określa się wieloodłamowe złamania w obrębie górnego masywu twarzy (2, 3, 8, 10). Nadal wstępnie ocenia się zmiany pourazowe jako złamania szczęki typu Le Fort III, II i I. Jednak rozległe uszkodzenia kostne obejmujące nie tylko szczękę, ale równocześnie wszystkie trzy odcinki GMT warunkują odmienny sposób postępowania leczniczego i co do tego wszyscy autorzy są zgodni (1-5, 7, 13, 21-25). Chociaż w analizowanym materiale klinicznym chorych leczonych z powodu PGMT trzy główne linie złamań przebiegały zgodnie z liniami zmniejszonej oporności kostnej szczęki opisanymi przez René Le Forta, to jednak nigdy nie obserwowano oderwania w bloku kostnym GMT od podstawy przedniego dołu czaszki, tak jak to powinno mieć miejsce w klasycznym złamaniu szczęki typu Le Fort III. W rzeczywistości były to wieloodłamowe obrażenia kostne obejmujące całą strukturę GMT. Warto podkreślić, iż powstające w wyżej opisanym mechanizmie złamania są w piśmiennictwie nadal mylnie rozpoznawane i określane jako złamania typu Le Fort III (1, 2, 9). Wszyscy autorzy są jednak zgodni, że tak rozległe uszkodzenia obejmujące nie tylko szczękę, lecz równocześnie wszystkie trzy anatomiczne odcinki GMT, anatomopatologicznie i klinicznie różnią się zdecydowanie od klasycznych blokowych złamań szczęki typu Le Fort III lub II oraz warunkują odmienny sposób postępowania leczniczego (1, 2, 5, 9-12, 21, 22). Opisana wyżej specyfika PGMT ze względu na swoistą odrębność kliniczno-anatomopatologiczną wyróżnia je zdecydowanie spośród innych złamań GMT. Obserwowane zniekształcenia twarzy występujące symetrycznie bądź asymetrycznie z przewagą po jednej ze stron, zawsze pociągają za sobą u chorych z PGMT ciężkie i różnorodne zaburzenia morfologiczne, czynnościowe i estetyczne. Charakterystyczną dla PGMT cechą, odróżniającą je od innych złamań czaszkowo-twarzowych, jest zachowana i nieuszkodzona pod wpływem urazu blaszka pozioma kości sitowej, która oddziela jamę nosową od wnętrza przedniego dołu czaszki. Jej złamanie pociąga zazwyczaj rozerwanie opony twardej i wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez nos. W klasycznych PGMT nigdy nie dochodzi do uszkodzenia blaszki poziomej kości sitowej, gdyż główna linia złamania oddzielająca GMT od podstawy przedniego dołu czaszki, przebiega poziomo przez nasadę nosa, zawsze poniżej stropu sitowego. Jeżeli linie złamań widoczne na rentgenogramach przekraczają ku górze anatomiczną granicę GMT i obejmują górne brzegi i stropy oczodołów oraz strop sitowy, a także łuki brwiowe i gładziznę, to wówczas nie są to już PGMT, lecz zupełnie inne złamania czaszkowo-twarzowe mające całkowicie odmienny charakter kliniczny i anatomopatologiczny. PGMT najczęściej stwierdzano u ludzi w przedziale wieku 31-40 lat. Do następnej w kolejności grupy zakwalifikowano osoby w wieku 21-30 lat. Dane te odbiegają od wyników analizowanych u chorych ze złamaniami ZJO, ZJSO i PON. Tego typu złamania występują przede wszystkim u ludzi młodszych, w przedziale wieku 21-30 lat. W przytaczanym piśmiennictwie krajowym i zagranicznym nie napotkano oceny powyższych zależności. Wśród przyczyn występowania PGMT na pierwszym miejscu były wypadki drogowe, zaś w drugiej kolejności brutalne pobicia z uży- 575
D. Samolczyk-Wanyura Czas. Stomatol., ciem ciężkich przedmiotów (27 chorych) bądź kopnięciem w twarz (25 chorych) oraz wypadki domowe lub w gospodarstwie (52 chorych). Podobne dane są prezentowane przez innych autorów zagranicznych (1-7, 10-12, 21, 25). Są one zbliżone do wyników uzyskanych w niniejszej pracy. Wśród charakterystycznych objawów klinicznych poza zniekształceniem twarzy, występują także ciężkie i różnorodne powikłania ze strony układu wzrokowego, neurologicznego, oddechowego i stomatognatycznego. Podobne powikłania opisują także i inni autorzy (1-3, 7, 13, 21-24). W wyniku PGMT u 354 chorych wystąpiły nieprawidłowości zgryzowe zaburzające w różnym stopniu układ stomatognatyczny. Najczęściej obserwowano zgryz otwarty w odcinku przednim powikłany pseudoprzodozgryzem. Do ograniczenia odwodzenia żuchwy doszło bezpośrednio po urazie u 126 chorych. Podobne nieprawidłowości opisują także inni autorzy (3, 4, 12, 13, 22). Do jednostronnych zaburzeń czucia w obszarze unerwienia przez n. podoczodołowy doszło po urazie u 182 chorych, u których rozpoznano asymetryczne PGMT. Z kolei u 116 osób z PGMT symetrycznym zaburzenia czucia wystąpiły obustronnie. Zbliżone wyniki podają także inni autorzy (4, 13, 21-24). Podstawą rozpoznania PGMT jest ich obraz kliniczny i towarzyszące powikłania oraz dodatkowe badania radiologiczne. Jednak standardowe, sumacyjne zdjęcia rentgenowskie nie zawsze wiernie obrazują zakres uszkodzeń kostnych. Niezwykle pomocne w ocenie obrażeń kostnych GMT, potwierdzające rozpoznanie PGMT są nowoczesne metody obrazowania, tj. tomografia komputerowa wykonywana w dwóch płaszczyznach: czołowej i strzałkowej wraz z rekonstrukcją 3D. Podobnego zdania są również inni autorzy (3, 4, 25). Podsumowanie Z własnej oceny materiału obejmującego reprezentatywną grupę 392 chorych leczonych z powodu PGMT wynika, że znajomość odrębności kliniczno-anatomopatologicznych tej grupy złamań, ułatwia i skraca diagnostykę, umożliwia ostateczne rozpoznanie PGMT oraz wdrożenie właściwego postępowania leczniczego. Prawidłowa ocena stanu klinicznego chorych z PGMT poparta badaniami radiologicznymi z wykorzystaniem metod komputerowych ułatwia wdrożenie nowoczesnych metod chirurgicznych zapewniających prawidłową rekonstrukcję kostnego szkieletu górnego masywu twarzy. Piśmiennictwo 1. Aksov E., Unlu E., Sensoz O.: A retrospective study on epidemiology and treatment of maxillofacial fractures. J. Craniofac. Surg., 2002, 13, 6, 772-775. 2. Donat T. L., Endress C. Mathog R. H.: Facial fracture classification according to skeletal support mechanisms. Archives of Otolaryngology Head Neck Surg., 1998, 124, 12, 1306-1314. 3. Girotto J. A., Mac Kenzie E., Fowler C., Redett R., Robertson B., Manson P. N.: Long-term physial impairment and functional outcomes after complex facial fractures. Plast. Reconst.Surg., 2001, 108, 2, 312-327. 4. Hohlrieder M., Hinterhoelzl J., Ulmer H., Hackl W., Schmutzhard E., Gassner R.: Maxillofacial fractures masking traumatic intracranial hemorrhages. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 2004, 33, 4, 389-395. 5. Katzen J. T., Jarrahy R., Eby J. B., Mathiasen R. A., Marqulies D. R., Shahinian H. K.: Craniofacial and skull base trauma. J. Trauma- Injury Infection & Critical Care, 2003, 54, 5, 1026-1034. 6. Le Fort R.: Etude expérimentale sur les fractures de la machoire supérieure. Rev. Chir., 1901, XXIII, 23, 208-479. 7. Lida S., Kogo T., Sugiura T., Mima T., Matsuya T.: Retrospective analysis of 1502 patients with facial fractures. Int. 576
2006, LIX, 8 Przemieszczenia górnego masywu twarzy J. Oral Maxillofac. Surg., 2001, 30, 286-290. 8. Manson P. N., Clark N., Robertson B., Slezak S., Wheatly M., Vander Kolk C., Iliff N.: Subunit principles in midface fractures: the importance of sagittal buttresses, soft-tissue reductions and sequencing treatment of segmental fractures. Plast. Reconstr. Surg., 1999, 103, 4, 1287-1306. 9. Manson P. N.: Some thoughts on the classification and treatment of Le Fort fractures. Ann. Plast. Surg., 1986, 17, 356-363. 10. Merville L. C., Vincent J., Thomas H.: Dislocations multiples de la face. Ann. Chir. Plast., 1974, 19, 2, 105-120. 11. Merville L. C.: Multiple dislocations of the facial skeleton. J. Max-Fac. Surg., 1974, 2, 187- -200. 12. O Sullivan S. T., Synder B. J., Moore M. H., David D. J.: Outcome measurement of the treatment of maxillary fractures: a prospective analysis of 100 consecutive cases. Br. J. Plastic Surg., 1999, 52, 519-523. 13. Samolczyk- Wanyura D.: Złamania górnego masywu twarzy (ZGMT). Próba klasyfikacji. Praca doktorska. AM Warszawa 1989. 14. Samolczyk-Wanyura D., Wanyura H.: Kliniczno-anatomopatologiczna klasyfikacja złamań górnego masywu twarzy. Czas. Stomatol., 1991, XLIV, 12, 848-855. 15. Samolczyk-Wanyura D.: Własna kliniczno-radiologiczna ocena chorych leczonych z powodu złamań jarzmowo-oczodołowych w II Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Warszawie. Czas. Stomatol., 2003, LVI, 11, 745-753. 16. Samolczyk-Wanyura D.: Anatomopatologiczna ocena uszkodzeń kostnych u chorych leczonych z powodu złamań jarzmowo-szczękowo-oczodołowych obserwacje własne. Czas. Stomatol., 2004, LVII, 8, 527-531. 17. Samolczyk-Wanyura D.: Epidemiologiczna oraz kliniczno-radiologiczna ocena chorych leczonych z powodu złamań jarzmowo-szczękowo-oczodołowych obserwacje własne. Czas. Stomatol., 2004, LVII, 9, 590-597. 18. Samolczyk-Wanyura D.: Epidemiologiczna oraz kliniczno-radiologiczna ocena chorych leczonych z powodu izolowanych złamań dna oczodołu obserwacje własne. Czas. Stomatol., 2005, LVIII, 5, 343-349. 19. Samolczyk-Wanyura D.: Epidemiologiczna oraz kliniczno-radiologiczna ocena chorych leczonych z powodu przemieszczeń oczodołowo-nosowych obserwacje własne. Czas. Stomatol., 2005, LVIII, 11, 822-829. 20. Samolczyk-Wanyura D.: Leczenie chorych z przemieszczeniami oczodołowo-nosowymi obserwacje własne. Czas. Stomatol., 2005, LVII, 12, 899-905. 21. Schérer M., Sulliven W. G., Smith D. J., Phillips L. G., Robson M. C.: An analysis of 1423 facial fractures in 788 patients at an urban trauma center. J. Trauma, 1989, 29, 388-390. 22. Wanyura H.: Własne propozycje leczenia złamań oczodołu. Rozprawa habilitacyjna. AM Warszawa, 1990. 23. Wanyura H., Samolczyk- Wanyura D.: Grupy kliniczno-anatomopatologiczne złamań górnego masywu twarzy. Złamania centralne GMT. Czas. Stomatol., 1992, XLV, 4, 224-231. 24. Wanyura H.: Budowa anatomicznoarchitektoniczna szkieletu czaszkowo-twarzowego i jej rola w patologii złamań oczodołu. Czas. Stomatol., 1996, XLIX, 10, 715-719. 25. Van Beek G. J., Merkx C. A.: Changes in the pattern of fractures of the maxillofacial skeleton. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 1999, 28, 424-428. Otrzymano: dnia 28.II.2006 r. Adres autorki: 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4. 577