Zofia Sobolewska Rok: 2000 Czasopismo: Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia Numer: 2 Są trzy zasadnicze rodzaje trudności występujące przy wprowadzaniu Osobistych Planów Terapii do placówki: merytoryczne, techniczne oraz osobiste terapeuty. Dobry program terapeutyczny to taki, który ma jasną strukturę, cel i metody, a poszczególne etapy logicznie wynikają jeden z drugiego i zajęcia są pomyślane tak, by stanowiły część całości. W tej strukturze jednak musi być miejsce na unowocześnianie. Wątpliwości merytoryczne jako pierwsza trudność przy wprowadzaniu OPT do placówki zawierają w sobie cztery istotne kwestie. TRUDNOŚCI MERYTORYCZNE Czy praca terapeuty bez pacjenta nie jest stratą czasu? Niekiedy terapeuci obawiają się, że z powodu konieczności analizowania informacji diagnostycznych i układania programu mniej czasu będą poświęcać na kontakt indywidualny z pacjentem, ich zdaniem ze szkodą dla niego. Jednak alkoholikowi na tym etapie leczenia dużo bardziej potrzebne jest wprowadzenie porządku w myśleniu o własnych kłopotach i wzięcie odpowiedzialności za leczenie, niż związanie się z terapeutą. Terapeuta zaś ma możliwość o wiele lepszego zrozumienia pacjenta, gdy zrobi porządną diagnozę jego problemów, niż gdy tylko obserwuje go w grupie lub "podąża za pacjentem" w niekierowanej rozmowie. Czy kierować rozmową, czy dać się pacjentowi wygadać? Często zdarza się w czasie spotkań przeznaczonych na diagnozę problemową, że pacjenci mają ochotę wygadać się na temat bieżących kłopotów, związanych głównie z odczuwaniem głodu alkoholowego lub problemami w rodzinie czy w pracy; próbują kierować rozmową tak, by móc kolejny raz nakręcić się lub odczuć ulgę; nie chcą zastanawiać się nad sobą. Terapeuci stają wtedy przed pytaniem: "pójść za pacjentem" czy sprowadzić rozmowę na poziom diagnostyczny? Podążanie za pacjentem w chaosie różnych jego życiowych zdarzeń i odczuć jest błędem. Alkoholik stracił zdolność do kierowania swoim życiem, jest miotany od jednego przeżycia do drugiego i nie potrafi tego zrozumieć ani kontrolować. Najważniejszym zadaniem jest odzyskanie tej zdolności. Do tego potrzebny jest porządek i terapeuta ma obowiązek pomóc pacjentowi w jego wprowadzaniu. Alkoholik powinien jednak mieć możliwość mówienia o swoich bieżących sprawach gdzie indziej, żeby zmniejszyć napięcie. Najlepiej służy do tego grupa pracy nad głodem alkoholowym. Również dobrym do tego miejscem mogą być różnego 1 / 8
rodzaju spotkania trzeźwych alkoholików. Czy ustalenie OPT nie zmniejsza odpowiedzialności pacjenta za leczenie? Niektórzy terapeuci mają wątpliwości: jeśli oni ułożą program terapii nazwą problem pacjenta i "przydzielą" mu zadania do wykonania, to czy tym samym nie zdejmą z niego odpowiedzialności za leczenie? Pojawia się obawa czy nie doprowadzi to do sytuacji, że pacjent będzie wykonywał zadania dla terapeuty, a nie dla siebie. Część osób uzależnionych, oczywiście na początku terapii, leczy się dla kogoś, czasem dla terapeuty. Tak się dzieje również w terapii grupowej oraz indywidualnej (te formy kontaktu stwarzają nawet więcej okazji do takiego rodzaju relacji). Jednak odpowiedzialność pacjenta przy realizacji OPT jest dużo większa niż podczas terapii bez takiego planu. OPT sprawia, że pacjent wie, po co przychodzi na spotkania, przygotowuje się do nich, a nie czeka, co też się dzisiaj będzie działo. Dużą część pracy wykonuje sam. Oczywiście w zasadniczym punkcie niezbędna jest pomoc terapeuty właśnie w rozpoznawaniu i nazywaniu problemów, ponieważ alkoholikowi uniemożliwiają to jego psychologiczne mechanizmy uzależnienia. Dużo zależy też od sposobu, w jaki terapeuta ustala z pacjentem problemy do OPT. Niektórzy pacjenci wymagają sporo czasu na pracę nad zaakceptowaniem swego OPT jako osobistego planu rozwiązywania własnych problemów. Kiedy zaproponować pacjentowi OPT? W placówkach stacjonarnych można proponować OPT niemal od początku leczenia. W poradniach natomiast ten system nie zdaje egzaminu: konieczne jest najpierw nawiązanie dobrego kontaktu z pacjentem i praca nad motywacją do leczenia. Pacjent niezmotywowany najczęściej nie będzie sam wykonywał zadań i pilnował swojej terapii. Okres przygotowawczy do OPT w lecznictwie ambulatoryjnym wynosi od kilku tygodni do trzech miesięcy. ZMIANY W PROGRAMIE PLACÓWKI Kolejna trudność polega na konieczności wprowadzania zmian organizacyjnych. Tam, gdzie pracuje się metodą OPT, musi nastąpić przesunięcie w proporcjach czasowych między diagnozą a terapią wydłuża się czas przeznaczony na diagnozę. Terapeuci muszą mieć możliwość regularnego towarzyszenia pacjentom w realizacji zadań, a w konsekwencji mają mniej czasu na inne zadania, na przykład przyjmowanie pacjentów pierwszorazowych. Następną konieczną zmianą jest założenie grupy, w której pacjenci będą mogli pracować nad swoimi zadaniami z OPT. Grupę taką mogą prowadzić zarówno instruktorzy terapii, jak i terapeuci, a nawet pacjenci, którzy od dłuższego czasu są w terapii. Zadaniem prowadzącego jest jedynie pilnowanie porządku spotkania (przedstawienie wykonanych zadań przez ustalonych wcześniej pacjentów, prawidłowe udzielanie przez grupę informacji zwrotnych). W placówkach, gdzie nie ma możliwości założenia nowej grupy, można przeznaczyć na ten cel połowę spotkania, w którejś z grup terapeutycznych. TRUDNOŚCI TECHNICZNE Wiążą się one jak się wydaje z pięcioma istotnymi brakami: brakiem czasu, brakiem systematycznej dokumentacji, brakiem odpowiedniego zaplecza, brakiem zespołu i brakiem dobrego programu terapeutycznego. 2 / 8
Tworzenie OPT jest czasochłonne. Wymaga dodatkowego czasu na diagnozę, na pracę bez pacjenta analizę jego odpowiedzi i układanie mapy problemów a następnie na systematyczne spotykanie się z pacjentem w czasie realizacji jego programu. Dochodzi więc do konfliktu między chęcią przyjęcia jak największej liczby pacjentów, a możliwością pracy według wymagań związanych z OPT. Konieczny jest tu jakiś kompromis, na przykład placówka może mieć dwie propozycje terapeutyczne; jedną wspólną ofertę dla wszystkich (tzw. program podstawowy) oraz drugą tylko dla tych, którym proponuje się OPT. Wówczas trzeba pogodzić się z faktem, że niektórzy pacjenci mają możliwość bardziej intensywnej terapii niż pozostali. Dzięki temu może się zdarzyć, że pacjenci sami poproszą o OPT. OPT wymagają prowadzenia systematycznej dokumentacji, bardziej rozbudowanej niż dotychczasowe karty historii choroby. Jeżeli dotychczas w placówce nie było zwyczaju robienia charakterystyki psychologicznej pacjenta, opisu przebiegu terapii i oceny postępów, jakie pacjent poczynił wówczas dokumentacja OPT nastręcza dużo trudności. Warto zacząć od przygotowania odpowiednich materiałów: kart choroby, punktów, według których będzie robiony opis przypadków, formularzy do diagnozy oraz do realizacji OPT. Terapeuta, który chce wprowadzać OPT, musi być systematyczny i radzić sobie z "papierami". OPT wymagają odpowiednich warunków do realizacji. W programie placówki powinny być różnego rodzaju zajęcia umożliwiające realizację zadań, potrzebne są też kontakty z trzeźwiejącymi alkoholikami oraz materiały pomocnicze. Konieczne jest nawiązanie współpracy z grupami samopomocowymi. Terapeuta, który chce wprowadzić OPT, najpierw musi zastanowić się, czym dysponuje i czy nie udałoby się powiększyć swojego "zaplecza". Przy wprowadzaniu OPT potrzebny jest cały zespół terapeutyczny. Korzystne jest, by pacjent zajmował się zadaniami w grupie prowadzonej przez innego terapeutę niż ten, który prowadzi jego OPT. Daje mu to poczucie, że sam realizuje swój program i zwiększa jego odpowiedzialność za leczenie. Poza tym nie wiąże się tak mocno z jednym terapeutą. Jednocześnie osoba prowadząca OPT ma możliwość konsultacji i omawiania w zespole tego, jak widzi pacjenta. Jeżeli ktoś pracuje zupełnie sam, warto nawiązać kontakt z terapeutami z innej placówki. Myślenie nasze powinno zmierzać w takim kierunku: jak włączyć OPT do istniejącego programu, a nie jak zastąpić nimi program. TRUDNOŚCI TERAPEUTY Wprowadzenie OPT stawia przed terapeutami określone wyzwania. Z czego terapeuta musi zrezygnować? Praca nad OPT dla niektórych może łączyć się z frustracją częściowo nieuświadomionych potrzeb związanych z terapią. Pierwsza z nich to potrzeba udzielania natychmiastowej pomocy, gdy tylko problem, z jakim pacjent przyszedł, zostanie dostrzeżony. Trudno wtedy poprzestać na samym nazwaniu tego problemu. Na przykład na pytanie: "Co teraz czujesz?" pacjent od powiada: "Nie wiem, chyba jestem spokojny", a jednocześnie całą swoją postawą demonstruje 3 / 8
rozdrażnienie i napięcie. Terapeuta zamiast zatrzymać się i opisać: "Pacjent nie rozpoznaje swojego rozdrażnienia i napięcia", próbuje interweniować mówiąc: "Spójrz, jakie masz zaciśnięte pięści. Co czujesz w mięśniach? Skoncentruj się na sobie" itd. Ponadto terapeuci odwykowi są wyczuleni na wychwytywanie okazji do konfrontacji i mają trudności z powstrzymaniem się od konfrontowania w czasie diagnozy. Ważne jest jasne odróżnienie celów diagnostycznych od terapeutycznych: w diagnozowaniu najważniejsze jest poznanie i zrozumienie nałogowego funkcjonowania pacjenta. Na zmianę przyjdzie jeszcze czas. Druga z niezaspokojonych potrzeb terapeuty, to potrzeba przeżywania wspólnie z pacjentem. Układanie OPT i towarzyszenie w realizacji programu wymaga przede wszystkim koncentracji uwagi i pracy umysłowej: analizowania, uogólniania, wyciągania wniosków, precyzyjnego myślenia, pomysłowości, porównywania i oceniania. Terapeuci nastawieni na przeżywanie mówią wtedy: "To jest nudne". Konieczne jest tu zastanowienie się, co na tym etapie leczenia lepiej służy pacjentowi. Kolejna sfrustrowana potrzeba terapeuty, to potrzeba bycia niezastąpionym. W OPT większą część zadań pacjent wykonuje z kimś innym lub samodzielnie. Niektórym terapeutom trudno się z tym pogodzić, racjonalizują więc swoją niechęć przez zgłaszanie obaw: "Czy alkoholik jest w stanie sam wykonywać zadania?" Doświadczenia wielu ośrodków, także zagranicznych, pracujących tym systemem pokazują, że tak. Czego terapeuta musi się nauczyć? Tworzenie OPT wymaga nowych umiejętności: systematycznego prowadzenia dokumentacji, robienia diagnozy problemowej, ciągłego konsultowania się z zespołem terapeutycznym i oceniania postępów pacjenta (zmian, jakie w nim zachodzą). Potrzebna jest do tego dyscyplina w myśleniu i profesjonalizm. Warto, by terapeuta pomyślał o własnym indywidualnym programie rozwoju zawodowego. * * * Przedstawiony poniżej program terapeutyczny dla osób uzależnionych Wojewódzkiego Ośrodka Terapii Uzależnienia od Alkoholu i Współuzależnienia w Gdańsku pokazuje wykorzystanie Osobistego Planu Terapii jako jednej z metod pracy. Cały program ośrodka trwa około półtora dwa lata. Wejście w program poprzedza jedna z rozmów indywidualnych z terapeutą lub instruktorem terapii. W czasie rozmów ma miejsce nawiązanie kontaktu, rozpoznanie problemu pacjenta, postawienie diagnozy nozoologicznej i udzielenie informacji o metodach leczenia stosowanych w ośrodku. Gdy pacjent decyduje się na leczenie, zakładana jest historia choroby. Pacjent zostaje skierowany na intensywny program terapii, modyfikowany w kontekście diagnozy problemowej i wynikających z tego kierunków terapii. PROGRAM PODSTAWOWY TERAPII UZALEŻNIENIA Intensywna faza terapii odbywa się w przychodni bądź na oddziale dziennym. 4 / 8
Alternatywne formy programu: W przychodni: Trwa 4-5 miesięcy: osobą kierującą leczeniem pacjenta jest terapeuta indywidualny, z którym pacjent spotyka się raz na tydzień. Dokonuje on diagnozy problemowej pacjenta, proponuje Osobisty Program Terapii, steruje propozycjami leczenia, w zależności od wskazówek diagnostycznych. Pacjent w tym okresie uczęszcza na dwie lub trzy grupy terapeutyczne w tygodniu po trzy godziny każda, jest również zobowiązany do uczestnictwa w jednym mitingu AA. W oddziale: Trwa osiem tygodni, zajęcia odbywają się pięć dni w tygodniu (od poniedziałku do piątku) po 10 godzin dziennie, ponadto pacjenci oddziału zobowiązani są do uczestnictwa w jednym mitingu AA w weekend. Każdy z pacjentów przez okres pobytu w ośrodku ma swojego terapeutę indywidualnego. Cele intensywnego programu: rozpoznawanie objawów własnego uzależnienia i akceptacja faktu bycia alkoholikiem, uznanie własnej bezsilności wobec alkoholu, nauczenie się radzenia sobie z głodem alkoholowym, umocnienie lub uzyskanie motywacji do dalszego leczenia. Metody pracy: Spotkania grupowe prowadzone przez specjalistów i instruktorów terapii z wykorzystaniem metod psychoedukacyjnych (mikroedukacja, ćwiczenia, ankiety autodiagnostyczne, lektury, filmy, psychodrama) oraz OPT. Propozycje grup terapeutycznych: Grupa pracująca nad uzyskaniem tożsamości alkoholika ("Czy jestem alkoholikiem?") W ośrodku pracują cztery takie grupy. Jedna na oddziale, trzy w przychodni (dwie dla mężczyzn, jedna dla kobiet). W grupie kobiet dodatkowo poruszane są tematy specyficzne dla kobiet alkoholiczek. Są to grupy otwarte. Tematy poruszane w tych grupach: definicja choroby alkoholowej, objawy choroby alkoholowej, fazy choroby alkoholowej, metody leczenia, uzależnienia zastępcze, praca nad motywacją do leczenia, system nałogowego regulowania uczuć, system iluzji i zaprzeczania, system rozproszonego JA, praca nad uznaniem tożsamości alkoholowej, nawroty choroby rozpoznawanie sygnałów, nawroty choroby lista wyjść awaryjnych. Grupa pracująca nad uznaniem bezsilności wobec alkoholu i radzeniem sobie z głodem alkoholowym ("Czy potrafię kontrolować swoje picie?") W ośrodku pracują trzy takie grupy. Jedna na oddziale, dwie w przychodni. Są to grupy otwarte. 5 / 8
Tematy poruszane w tych grupach: definicja i objawy głodu alkoholowego, sposoby radzenia sobie z głodem alkoholowym, asertywne sposoby odmawiania alkoholu wstęp do TAZA, diagnoza uznania bezsilności, działania zmierzające do uznania bezsilności wobec alkoholu, praca nad fałszywymi przekonaniami dotyczącymi picia alkoholu, ograniczenia i możliwości wynikające z faktu uzależnienia od alkoholu. Grupa zadaniowa realizująca OPT W naszej placówce odbywają się dwie takie grupy w tygodniu jedna na oddziale dziennym, a druga w ośrodku. Każda z nich trwa po trzy godziny. Celem jest realizacja OPT ustalonych wcześniej z terapeutą indywidualnym. Pogłębiona faza terapii Po ukończeniu fazy intensywnej terapii (w przychodni, oddziale dziennym bądź innych ośrodkach) proponowany jest pacjentom udział w zajęciach pogłębionej terapii. Program takiej grupy jest następujący: Czas trwania: ok. 12 miesięcy, jest to grupa zamknięta. Cele: rozbrajanie psychologicznych mechanizmów uzależnienia, uczenie umiejętności potrzebnych do trzeźwego życia, zapobieganie nawrotom choroby, rozwiązywanie problemów emocjonalnych związanych z uzależnieniem. Metody pracy: Spotkania grupowe prowadzone przez specjalistów i instruktorów terapii z wykorzystywaniem metod psychoedukacyjnych, treningi, OPT, warsztaty i obozy terapeutyczne. Przebieg i tematy poruszane na zajęciach pogłębionej terapii: Terapeuta prowadzący grupę dokonuje rediagnozy problemowej każdego pacjenta i w odpowiednim momencie proponuje OPT, który pacjent realizuje na grupie. Ponadto w programie standardowym znajdują się tematy: Praca nad systemem iluzji i zaprzeczania w systemie cotygodniowych spotkań. Trening poprawy komunikacji - dwudziestogodzinny, wyjazdowy maraton, uczący podstawowych umiejętności interpersonalnych. 6 / 8
Praca nad systemem nałogowego regulowania uczuć praca odbywa się na spotkaniach cotygodniowych oraz w sesji maratonowej, uzupełnieniem sesji są zadania autodiagnostyczne (np. dzienniczek uczuć prowadzony w domu). Trening zapobiegania nawrotom picia praca odbywa się na spotkaniach cotygodniowych oraz w sesji maratonowej. Ćwiczenie umiejętności potrzebnych do trzeźwego życia praca odbywa się na spotkaniach cotygodniowych oraz w sesji maratonowej. Praca nad systemem rozproszonego JA - praca odbywa się na spotkaniach tygodniowych oraz w sesji maratonowej. W czasie tego maratonu pojawia się często głęboka praca psychoterapeutyczna. Praca nad poczuciem winy praca odbywa się na spotkaniach cotygodniowych oraz w trakcie obozu terapeutycznego prowadzonego według procedury Zofii Sobolewskiej. Praca nad poszukiwaniem wartości, sensu życia i celów osobistych praca odbywa się na spotkaniach cotygodniowych oraz w sesji maratonowej. Planowanie zmian osobistych zagadnieniu temu poświęcony jest ostatni dwudziestogodzinny maraton, bardzo istotnym elementem tej pracy jest konfrontowanie poszukiwań i pragnień pacjenta z tym, co służyłoby jego trzeźwieniu. W zajęciach pogłębionej grupy terapeutycznej wykorzystywane są procedury opracowane przez terapeutów prowadzących: Zofię Sobolewską, Danutę Krzemińską, Aleksandrę Karasowską, Dorotę Modrzyńską. Program ponadpodstawowy terapii uzależnienia Program ośrodka zawiera kilka ofert dodatkowych, w których mogą brać udział pacjenci uzależnieni: Grupa zapobiegania nawrotom choroby Grupa odbywa się raz w tygodniu według programu Anny Muszyńskiej. Przeznaczona jest dla pacjentów z około 3-5 miesięczną abstynencją. Grupa zapobiegania nawrotom choroby "Jaka jest jakość mojego trzeźwienia?" Odbywa się w ośrodku raz w tygodniu według autorskiego programu Danuty Krzemińskiej. Przeznaczona jest dla pacjentów z dłuższą niż rok abstynencją. Program zawiera oprócz pracy nad nawrotem choroby elementy pracy nad kompulsywnymi zachowaniami. Treningi zapobiegania nawrotom choroby. 7 / 8
Są to dwudniowe spotkania weekendowe według programu autorskiego. W całości trwają 20 godzin. W znacznej części ofert z programu ponadpodstowowego dla osób uzależnionych mogą również uczestniczyć osoby współuzależnione. Są to następujące propozycje: Grupa treningowa pracy nad konstruktywnymi zachowaniami "Jak być asertywnym?" Grupa odbywa się raz w tygodniu przez trzy miesiące. Dotyczy podstawowych zagadnień związanych z komunikacją i radzeniem sobie ze stresem: otwartość, wyrażanie złości, wyrażanie krytyki, przyjmowanie krytyki, mówienie komplementów, umiejętności relaksacyjne. Jest to grupa zamknięta. Grupa dla kobiet "Być kobietą" Grupa obywa się raz w tygodniu i trwa około czterech miesięcy. Głównym tematem jest praca nad doświadczaniem kobiecości. Jest to grupa zamknięta. Grupa "Początek drogi" Odbywa się raz w tygodniu przez trzy miesiące. Dotyczy podstawowych zagadnień z obszaru duchowości, według autorskiego programu Hanny Węgrzynowicz. Szkoła dla rodziców Jest to cykl 15 spotkań czterogodzinnych, zawierający podstawowe zagadnienia z zakresu bycia wystarczająco dobrym rodzicem, według autorskiego programu Aleksandry Karasowskiej. Trening dla nikotynistów Zajęcia dla osób uzależnionych od nikotyny trwają 40 godzin rozłożonych na dwa zajęcia weekendowe. Program autorski Danuty Krzemińskiej. Autorka jest psychologiem klinicznym, superwizorem PTP, kierownikiem Studium Terapii Uzależnień, kierownikiem Wojewódzkiego Ośrodka Terapii Uzależnienia od Alkoholu i Współuzależnienia w Gdańsku. 8 / 8