CAZ.ST- 01/1/2014...... dnia... (pieczątka Organizatora stażu) (miejscowość) W N I O S E K o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu na zasadach określonych w: Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (j. t. Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.), Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009r. Nr 142, poz. 1160), I. DANE ORGANIZATORA: 1. Pełna nazwa i adres (zgodnie z zapisem w dokumencie poświadczającym rejestrację)...... 2. Miejsce prowadzenia działalności.... 3. REGON NIP...... PKD.... e-mail 4. Forma organizacyjno - prawna prowadzonej działalności:... 5. Imię i nazwisko, telefon osoby uprawnionej do udzielania informacji w sprawie złożonego wniosku:...... e-mail 6. Imię, nazwisko i stanowisko osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora w celu zawarcia umowy cywilno - prawnej (zgodnie z dokumentami rejestrowymi): II. STAN ZATRUDNIENIA... (Imię, nazwisko, stanowisko) (Imię, nazwisko, stanowisko) 1. Liczba zatrudnionych* pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy... * Do zatrudnionych zalicza się: - osoby za- osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru lub mianowania, - osoby zatrudnione przy pracach interwencyjnych i robotach publicznych, finansowanych z FP, - osoby młodociane pracujące na podstawie umowy o pracę (nie o naukę zawodu) - osoby przebywające za granicą na podstawie delegacji służbowej, - osoby przebywające na zasiłkach chorobowych i rehabilitacyjnych; Do zatrudnionych NIE zalicza się: - osób wykonujących pracę nakładczą (chałupnictwo), - uczniów którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy - osób zatrudnionych na podstawie umowy zlecenia i umowy o dzieło. 1
CAZ.ST- 01/1/2014 2. Czy w okresie 6 miesięcy od dnia sporządzenia niniejszego wniosku planowane jest zmniejszenia zatrudnienia? TAK NIE* Jeśli tak, to proszę podać przyczynę, liczbę osób i kiedy planowane jest zmniejszenia zatrudnienia. III. DEKLARACJA I OPIS ORGANIZACJI STAŻU: 1. Liczba oferowanych miejsc stażu:.... (Każde miejsce stażu należy opisać odrębnie) A. Pierwsze miejsce stażu: a. Nazwa zawodu (zgodnie z klasyfikacja zawodów i specjalności dostępna na stronie www.psz.praca.gov.pl).. b. Wymagany poziom wykształcenia, oczekiwane predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne, uprawnienia oraz inne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu (np. wykształcenie średnie technik ekonomista, umiejętność pracy w zespole, pracy pod presją czasu, pracy z klientem, brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy, oświadczenie o niekaralności itp.)........ c. Zakres zadań zawodowych (jakie zadania zawodowe będzie wykonywała osoba odbywająca staż).... d. Nazwa komórki organizacyjnej, w której bezrobotny będzie odbywał staż, dokładny adres miejsca odbywania stażu:. e. Wymiar czasu pracy w jakim osoba bezrobotna będzie odbywała staż: 1) System pracy (jedna zmiana, dwie, trzy, ruch ciągły).. 2) Godziny pracy: I zmiana od.. do... II zmiana od. do... III zmiana od..... do 3) Praca w soboty TAK NIE* 2
CAZ.ST- 01/1/2014 UWAGA: 4) Praca w niedziele TAK NIE* Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo, przez 5 dni w tygodniu w okresie rozliczeniowym, jeżeli lekarz przeprowadzający badania profilaktyczne pracowników lub w razie jego braku lekarz sprawujący opiekę nad osobą niepełnosprawną wyda w odniesieniu do tej osoby zaświadczenie o celowości stosowania skróconej normy czasu pracy. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy. 5) Z uwagi na charakter pracy w zawodzie (j. w.) wnioskuję o wyrażenie zgody na realizację stażu według propozycji podanych wyżej, ponieważ:.. f. Proponowany okres odbywania stażu (należy uwzględnić dzień złożenia wniosku oraz czas na jego rozpatrzenie, dobór bezrobotnego, zawarcie stosownej umowy i skierowanie bezrobotnego oraz dni wolne od pracy po złożeniu wniosku) od..... do.. g. Deklaracja zatrudnienia po zakończeniu stażu 1) Forma prawna umowy... 2) Wymiar czasu pracy. 3) Okres zatrudnienia po stażu: od do. h. Proponowany kandydat na staż (imię, nazwisko, PESEL). i. W przypadku niezakwalifikowania wymienionego w pkt. h kandydata: Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody* na skierowanie innego kandydata wskazanego przez Powiatowy urząd Pracy w Złotowie po zaakceptowaniu tego kandydata przez Organizatora. UWAGA: Do odbycia stażu nie można wskazać: 1) osoby, która odbywała już staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy, przygotowanie zawodowe dorosłych lub była wcześniej zatrudniona, u organizatora proponującego staż, na tym samym stanowisku lub stanowisku zawierającym w te same zadania które już wykonywała, 2) bezrobotnym wskazanym we wniosku nie może być osoba która odbywała praktyczną naukę zawodu u organizatora oferującego staż, 3) organizator stażu nie może przyjąć na staż osoby, z którą jest spokrewniony lub spowinowacony, pozostaje w związku małżeńskim, albo zamieszkuje pod tym samym adresem, 4) osoby, które w okresie ostatnich 5 lat odbywały staż, chyba, że są indywidualne wskazania wynikające z uzasadnionego, zakończonego formalnie przekwalifikowania * (w przypadku projektów dofinansowanych z EFS nie ma możliwości powtórnego skierowania bezrobotnego do uczestnictwa w tym projekcie). Uwaga: j. Proponowany opiekun stażysty: 1) Imię i nazwisko. 2) Zajmowane stanowisko. 3) Aktualna liczba stażystów po d opieką w/w opiekuna. 3
CAZ.ST- 01/1/2014 Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż z uwzględnieniem wszystkich obecnie trwających umów o staż. B. Drugie miejsce stażu: a. Nazwa zawodu (zgodnie z klasyfikacja zawodów i specjalności dostępna na stronie www.psz.praca.gov.pl).. b. Wymagany poziom wykształcenia, oczekiwane predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne, uprawnienia oraz inne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu (np. wykształcenie średnie technik ekonomista, umiejętność pracy w zespole, pracy pod presją czasu, pracy z klientem, brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy, oświadczenie o niekaralności itp.)........ c. Zakres zadań zawodowych (jakie zadania zawodowe będzie wykonywała osoba odbywająca staż).... d. Nazwa komórki organizacyjnej, w której bezrobotny będzie odbywał staż, dokładny adres miejsca odbywania stażu:..... e. Wymiar czasu pracy w jakim osoba bezrobotna będzie odbywała staż: 1) System pracy (jedna zmiana, dwie, trzy, ruch ciągły)... 2) Godziny pracy: I zmiana od.. do... II zmiana od. do... III zmiana od..... do 3) Praca w soboty TAK NIE* 4) Praca w niedziele TAK NIE* UWAGA: Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo, przez 5 dni w tygodniu w okresie rozliczeniowym, jeżeli lekarz przeprowadzający badania profilaktyczne pracowników lub w razie jego braku lekarz sprawujący opiekę nad osobą niepełnosprawną wyda w odniesieniu do tej osoby zaświadczenie o celowości stosowania skróconej normy czasu pracy. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy. 4
CAZ.ST 01/1/2014 5) Z uwagi na charakter pracy w zawodzie (j. w.) wnioskuję o wyrażenie zgody na realizację stażu według propozycji podanych wyżej, ponieważ:. f. Proponowany okres odbywania stażu (należy uwzględnić dzień złożenia wniosku oraz czas na jego rozpatrzenie, dobór bezrobotnego, zawarcie stosownej umowy i skierowanie bezrobotnego oraz dni wolne od pracy po złożeniu wniosku) od..... do. g. Deklaracja zatrudnienia po zakończeniu stażu 4) Forma prawna umowy.. 5) Wymiar czasu pracy. 6) Okres zatrudnienia po stażu: od do. h. Proponowany kandydat na staż (imię, nazwisko, PESEL). i. W przypadku niezakwalifikowania wymienionego w pkt. 8 kandydata: Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody* na skierowanie innego kandydata wskazanego przez Powiatowy urząd Pracy w Złotowie po zaakceptowaniu tego kandydata przez Organizatora. UWAGA: Do odbycia stażu nie można wskazać: 1) osoby, która odbywała już staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy, przygotowanie zawodowe dorosłych lub była wcześniej zatrudniona, u organizatora proponującego staż, na tym samym stanowisku lub stanowisku zawierającym w te same zadania które już wykonywała, 2) bezrobotnym wskazanym we wniosku nie może być osoba która odbywała praktyczną naukę zawodu u organizatora oferującego staż, 3) organizator stażu nie może przyjąć na staż osoby, z którą jest spokrewniony lub spowinowacony, pozostaje w związku małżeńskim, albo zamieszkuje pod tym samym adresem, 4) osoby, które w okresie ostatnich 5 lat odbywały staż, chyba, że są indywidualne wskazania wynikające z uzasadnionego, zakończonego formalnie przekwalifikowania * (w przypadku projektów dofinansowanych z EFS nie ma możliwości powtórnego skierowania bezrobotnego do uczestnictwa w tym projekcie). j. Proponowany opiekun stażysty: 4) Imię i nazwisko. 5) Zajmowane stanowisko. 6) Aktualna liczba stażystów po d opieką w/w opiekuna. Uwaga: Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż z uwzględnieniem wszystkich obecnie trwających umów o staż. IV. INFORMACJE, ZAŁĄCZNIKI 1. Informacje 1) zgodnie z art. 59b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm.) wykazy pracodawców, z którymi zawarto umowy o odbywanie stażu przez bezrobotnego podawane są do wiadomości publicznej, 2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. z 2010r. Nr 82, poz. 537) jest dostępne na stronie internetowej www.psz.praca.gov.pl, 5
CAZ.ST 01/1/2014 3) wszystkie dane we wniosku i w załącznikach są niezbędne do rozpatrzenia wniosku: brak stosownych informacji uniemożliwi rozpatrzenie przedłożonego wniosku, do rozpatrzenia konieczne będzie sporządzenie wymaganych informacji, 4) termin rozpatrzenia wniosku liczony będzie od dnia dostarczenia kompletu załączników, 5) kserokopie przedkładanych dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę upoważnioną wraz z imiennym podpisem i pieczęcią firmy. 3. Załączniki do wniosku: 1) program stażu 2 egzemplarze dla każdego miejsca stażu (zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik do niniejszego wniosku), 2) oświadczenie organizatora stażu Ponadto dla rolników: 1) kserokopia dowodu osobistego lub paszportu organizatora stażu, 2) stan prawny posiadanego gospodarstwa rolnego (akt notarialny, prawomocne orzeczenie sądu, wypis z księgi wieczystej lub wypis z ewidencji gruntów i budynków), 3) oświadczenie o łącznej powierzchni posiadanego gospodarstwa rolnego - przekraczającego 2 ha przeliczeniowe, 4) zaświadczenie wydane przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa o nadanym numerze identyfikacyjnym w ramach Krajowego systemu ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności.... (pieczątka i podpis Organizatora) 6
CAZ.ST 01/1/2014 Załącznik Nr do wniosku o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu Załącznik Nr do umowy Nr (wypełnia się w dniu podpisania umowy o organizację stażu) (dla każdego miejsca stażu - należy sporządzić odrębny program, wypełniając puste miejsca poniżej) PROGRAM STAŻU dla PESEL... (zostanie uzupełnione przy podpisaniu umowy) 1. Nazwa zawodu lub specjalności... (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności - www.psz.praca.gov.pl ) 2. Nazwa komórki organizacyjnej. 3. Zakres zadań planowanych do wykonywania przez bezrobotnego w okresie odbywania stażu: Okres stażu (zostanie uzupełniony przy podpisaniu umowy) od dnia.... do dnia... Zakres wykonywanych zadań Zakres zadań oferowanych do praktycznego nabycia umiejętności jest oceniany pod względem czasu koniecznego osobie kierowanej (IPD, planu rozwoju zawodowego, porady zawodowej) wpływa na okres stażu osoby kierowanej do jego odbycia) Organizator stażu oświadcza, iż realizacja w/w programu umożliwi odbywającemu staż samodzielne wykonywanie prac na danym stanowisku lub zawodzie po zakończeniu stażu. Zmian powyższego programu może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej, w postaci aneksu do umowy Nr.. z dnia... 1
CAZ.ST 01/1/2014 4. Rodzaj kwalifikacji i umiejętności zawodowych jakie nabędzie osoba odbywająca staż po jego ukończeniu:...... 5. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych po odbytym stażu: 6. Dane opiekuna osoby objętej programem stażu: 1) Imię i nazwisko:... 2) Stanowisko:... Złotów, dnia.... (data sporządzenia przez Organizatora).. (Podpis i pieczątka Organizatora) Wypełnia się w dniu podpisania umowy o organizację stażu: Złotów, dnia.. (wypełnia pracownik PUP).. (Organizator).. (Urząd) 2
CAZ.ST-01/1/2014 Załącznik Nr do wniosku o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu (pieczątka Organizatora stażu).., dnia.. (miejscowość) OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA STAŻU Świadomy odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 1 Kodeksu Karnego za składanie nieprawdziwych oświadczeń, w związku z art. 75 2 Kodeksu Postępowania Administracyjnego oświadczam, że: 1. ZALEGAM / NIE ZALEGAM / NIE DOTYCZY* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom. 2. ZALEGAM / NIE ZALEGAM / NIE DOTYCZY* z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 3. ZALEGAM / NIE ZALEGAM / NIE DOTYCZY * z płatnościami w stosunku do KRUS. 4. ZALEGAM / NIE ZALEGAM* z płatnościami z tytułu zobowiązań podatkowych i innych zobowiązań publicznoprawnych. 5. POSIADAM / NIE POSIADAM* nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 6. Na dzień złożenia wniosku nadal prowadzona JEST / NIE JEST / NIE DOTYCZY * działalność gospodarcza zgodnie z danymi zawartymi we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, KRS lub innym. 7. Na dzień złożenia wniosku TOCZY / NIE TOCZY się postępowanie upadłościowe, układowe egzekucyjne i ZOSTAŁ / NIE ZOSTAŁ* zgłoszony wniosek o likwidację Organizatora. 8. W okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty organizator stażu ZOSTAŁ / NIE ZOSTAŁ * skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i JEST / NIE JEST * objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. *niepotrzebne skreślić Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem. (podpis i pieczątka Organizatora) 1