OŚWIADCZENIE INFORMACJA

Podobne dokumenty
OŚWIADCZENIE INFORMACJA

OŚWIADCZENIE INFORMACJA

INFORMACJA DOTYCZĄCA OŚWIADCZENIA

OŚWIADCZENIE. Ja... zamieszkały(a)... PESEL.. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że:

O PRZYZNANIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OSÓB BEZROBOTNYCH

OŚWIADCZENIE do wniosku o przyznanie prawa do zasiłku dla bezrobotnych zgodnie z przepisami koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

OŚWIADCZENIE do wniosku o przyznanie prawa do zasiłku dla bezrobotnych zgodnie z przepisami koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

OŚWIADCZENIE. dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych i/lub świadczenia wychowawczego

KOORDYNACJA SYSTEMÓW ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO. - zasiłki dla osób bezrobotnych z zaliczeniem pracy za granicą r.

OŚWIADCZENIE. dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych i/lub świadczenia wychowawczego

FORMULARZ DOTYCZĄCY RODZINY, POBYTU ZA GRANICĄ ORAZ SYTUACJI ZAWODOWEJ W POLSCE

FORMULARZ DLA POTRZEB USTALENIA USTAWODAWSTWA PAŃSTWA

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O OTRZYMANIE MIESZKANIA KOMUNALNEGO. I. Wnioskodawca oraz osoby, które będą wspólnie zamieszkiwały z wnioskodawcą:

Imię i nazwisko... PESEL.. Stan cywilny... Obywatelstwo... Telefon... Miejsce zamieszkania. Miejsce stałego zameldowania

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

X Potwierdzenie stanu cywilnego przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika ...

X Potwierdzenie stanu cywilnego przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 WYPRAWKA SZKOLNA

... (imię i nazwisko wnioskodawcy)...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2017/2018

/miejscowość/ WNIOSEK

DANE WNIOSKODAWCY. Miejscowość, kod pocztowy. ulica. Miejscowość, kod pocztowy. ulica. Miejscowość, kod pocztowy. ulica

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE POBYTU ZA GRANICĄ AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ W POLSCE ORAZ UTRATY I UZYSKANIA DOCHODU

(miejscowość, data) Pan. Burmistrz Moniek WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO*

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKOWYM, DOCHODACH I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 wyprawka szkolna

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

Pracujesz za granicą w UE, EOG lub Szwajcarii? Przeczytaj koniecznie!

1. Dane wnioskodawcy: Nazwisko i imię stan cywilny nr PESEL nr tel. Adres stałego zameldowania

... Nr wniosku... (data wpływu wniosku)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/ DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

Regulamin stypendium Stowarzyszenia Traugutt dla przyszłości na rok szkolny 2011/2012

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Do... Dyrektora... (wpisać nazwę i adres szkoły)...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. na rok szkolny 20 /20...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie

WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Urząd Miejski w Czaplinku Referat Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska ul. Rynek Czaplinek

Do... Dyrektor. ... (wpisać nazwę i adres szkoły)... Część A (wypełnia wnioskodawca)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014

Włodawa. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

1. Dane osobowe wnioskodawcy Dane o uczniu. Nazwisko i imię: Seria i nr dowodu osobistego: PESEL: Dane wnioskodawcy (właściwe podkreślić):

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY NA ZAGOSPODAROWANIE na podstawie: ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej

Część I. Dane osoby wypełniającej oświadczenie: Imię i nazwisko. Obywatelstwo... Nr PESEL. Adres zamieszkania... Nr telefonu ..

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015

OŚWIADCZENIE. /Imię i Nazwisko/ zamieszkały/ a kod pocztowy: - _ miejscowość:. ulica :...nr domu... nr mieszkania PESEL :..

ZARZĄDZENIE NR /2013 WÓJTA GMINY BRZEŹNICA. z dnia 15 lipca 2013 r.

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie

Do... Dyrektor. ... (wpisać nazwę i adres szkoły)... Część A (wypełnia wnioskodawca)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

Regulamin stypendium Stowarzyszenia Traugutt dla przyszłości na rok szkolny 2015/2016

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka

..., dnia r (imię i nazwisko wnioskodawcy) Dyrektor W N I O S E K

.., dnia.. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.pomocy materialnej w formie:*

1. Stan cywilny osoby wymagającej opieki. nie. nie. 4. Stopień pokrewieństwa wnioskodawcy z osobą wymagającą opieki...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLEGO

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Kielcach ul. Studzienna Kielce

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

ZARZĄDZENIE NR 81/2015 BURMISTRZA GMINY SŁOMNIKI. z dnia 8 lipca 2015 r.

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, Bytom

W N I O S E K o przyznanie wyprawki szkolnej dla uczniów zamieszkałych/zameldowanych na terenie miasta Kobyłka w roku szkolnym 2013/2014r.

... Pan/i W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015 Wyprawka szkolna

WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA SIEMIANOWIC ŚLĄSKICH O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2016/2017

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej im. Janusza Korczaka w Kleszczowie na rok szkolny 2019/2020 1

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny. w formie:

ZARZĄDZENIE NR 1729/14 BURMISTRZA GŁUBCZYC z dnia 26 sierpnia 2014 r.

W N I O S E K o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników dla uczniów w ramach Rządowego Programu Pomocy uczniom w 2013 r.

Proszę o przyznanie mi socjalnej pomocy materialnej w formie :

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE ZASIŁKU SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY./

Wniosek/ arkusz weryfikacyjny o przyznanie mieszkania o przyznanie mieszkania do kapitalnego remontu

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Urząd Miasta Ustka Wydział Gospodarki Nieruchomościami

Wniosek/ arkusz weryfikacyjny o przyznanie mieszkania o przyznanie mieszkania do kapitalnego remontu

Wniosek o obniżenie czynszu

W n i o s e k o świadczenie na pokrycie kosztów utrzymania dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego*

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

w Białymstoku... ul. Gen. J. Bema 89/1 (adres zamieszkania) Tel lub

Oświadczam co następuje (właściwe wypełnić): Załącznik do wniosku z dnia. złożonego do (organ uprawniony do udzielania ulgi)

Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola w ZS nr 7 w Barwałdzie Średnim na rok szkolny 2014/2015

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)

WNIOSEK. 7. Ogólny staż pracy: lat, miesięcy

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/

ZGŁOSZENIE. Proszę o przyjęcie do klasy I Szkoły Podstawowej nr 2 im. Kornela Makuszyńskiego w Legionowie mojego syna/mojej córki *...

Formularz zgłoszeniowy

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

WNIOSEK. Starosta Nakielski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Nakle nad Notecią

WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /...

Transkrypt:

OŚWIADCZENIE INFORMACJA Zgodnie z art. 61 rozporządzenia 883/2004 bezrobotny ubiegający się o świadczenia z tytułu bezrobocia ma prawo do uwzględnienia, w niezbędnym zakresie, okresów ubezpieczenia, zatrudnienia lub pracy na własny rachunek przebytych w innych państwach członkowskich Unii Europejskiej, pozostałych państwach Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub Szwajcarii pod warunkiem spełnienia ostatniego okresu ubezpieczenia na terytorium państwa, w którym ubiega się o zasiłek dla bezrobotnych. Wyjątek od powyższej zasady wprowadza art. 65 ust. 5 pkt a) ww, rozporządzenia, który stanowi, że bezrobotny, który, w okresie swojego ostatniego zatrudnienia lub pracy na własny rachunek zamieszkiwał w innym państwie członkowskim niż państwo wykonywania pracy i pozostaje w dyspozycji urzędu pracy państwa zamieszkania, korzysta ze świadczeń zgodnie z ustawodawstwem tego państwa zamieszkania, tak jak gdyby ostatni okres pracy został spełniony w tym państwie. Niniejsze oświadczenie powinno zostać wypełnione tylko w przypadku, gdy Pani/Pana ostatni okres pracy nie został spełniony w Polsce. Niniejsze oświadczenie ma na celu uzyskanie informacji pozwalających ustalić, czy podczas pracy za granicą posiadał(a) Pan(i) miejsce zamieszkania w Polsce. Kryteria, według których należy ustalić miejsce zamieszkania danej osoby zostały określone w art. 11 rozporządzenia 987/2009. W nawiasach kwadratowych podano podstawy prawne dotyczące każdej z informacji zawartych w niniejszym oświadczeniu. Art. 11 rozporządzenia 987/2009 Elementy służące ustaleniu miejsca zamieszkania 1. W przypadku gdy pomiędzy instytucjami dwóch lub więcej państw członkowskich istnieje rozbieżność opinii w odniesieniu do ustalenia miejsca zamieszkania osoby, do której stosuje się rozporządzenie podstawowe, instytucje te ustalają na podstawie wspólnego porozumienia ośrodek interesów życiowych zainteresowanego w oparciu o ogólną ocenę wszystkich dostępnych informacji dotyczących istotnych okoliczności, które mogą obejmować, w stosownych przypadkach: a) czas trwania i ciągłość pobytu na terytorium zainteresowanych państw członkowskich; b) sytuację danej osoby, w ty (i)charakter i specyfikę wykonywanej pracy, w szczególności miejsce, w którym praca ta jest zazwyczaj wykonywana, jej stały charakter oraz czas trwania każdej umowy o pracę; (ii)jej sytuację rodzinną oraz więzi rodzinne; (iii)prowadzenie jakiejkolwiek działalności o charakterze niezarobkowym; (iv) ~w przypadku studentów - źródło ich dochodu; (v)jej sytuację mieszkaniową, zwłaszcza informację, czy sytuacja ta ma charakter stały; (vi) państwo członkowskie, w którym osoba uważana jest za mającą miejsce zamieszkania dla celów podatkowych. 2.W przypadku gdy uwzględnienie poszczególnych kryteriów w oparciu o istotne okoliczności wymienione w ust.1 nie doprowadzi do osiągnięcia porozumienia przez zainteresowane instytucje, zamiar danej osoby, taki jaki wynika z tych okoliczności, a zwłaszcza powody, które skłoniły ją do przemieszczenia się, są -uznawane za rozstrzygające dla ustalenia jej rzeczywistego miejsca zamieszkania. Zgodnie z orzeczeniem Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej (ETS) w sprawie C-76/76- di Paolo (ECR 1977/1/00315) ilekroć pracownik ma stałe zatrudnienie w państwie członkowskim rodzi się domniemanie, że tam zamieszkuje. Art 233. 1 Kodeksu Karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Ja... zam...

Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że: 1. Przez cały okres ostatniej pracy w (państwo)... dojeżdżałem(am) do pracy z Polski co najmniej raz w tygodniu, [art. l pkt f) rozporządzenia 883/2004] W przypadku zaznaczenia pozycji Nie " proszę wypełnić punkty 2 13. 2. Za granicą przebywałem(am) nieprzerwanie/z przerwami* w okresie od...do... 3. W ciągu ww. Okresu przyjeżdżałem(am) do Polski: w (wskazać miesiąc i rok przyjazdu}...na okres... w (wykazać miesiąc i rok przyjazdu)...na okres... w (wskazać miesiąc i rok przyjazdu)...na okres... [art. 11 ust. l pkt a) rozporządzenia 987/2009] 4. Podczas okresu, o którym mowa w pkt. 2 przebywałem(am) w innych państwach (proszę nie wskazywać pobytów w Polsce): Od...do...w (państwo)... Od...do...w (państwo )... [art. 11 ust. l pkt a) rozporządzenia 987/2009] 5. Przed wyjazdem za granicę w Polsce zamieszkiwałem(łam) nieprzerwanie/z przerwami* przez okres... (jeśli przerwy w zamieszkiwaniu w Polsce trwały dłużej niż trzy miesiące zaznaczyć pozycję z przerwami" oraz wymienić okresy przerw w punkcie 11.1)[art. 11 ust. l pkt a) rozporządzenia 987/2009] 5.1 Przed ostatnim wyjazdem za granicę przebywałem(am) dłużej niż trzy miesiące w innych państwach w okresach (proszę nie wpisywać okresu wymienionego w punkcie 2.): Od...do...w (państwo)... Od...,...do...w (państwo )... [ art. 11 ust. 1 pkt a) rozporządzenia 987/2009]

6. W okresie, o którym mowa w punkcie 2. wykonywałem(am) pracę za granicą (proszę podać wszystkie okresy zatrudnienia lub pracy na własny rachunek oraz wskazać charakter wykonywanej pracy oraz zawód) [art, 11 ust. l pkt b) (i) rozporządzenia 987/2009] 7. W okresie, o którym mowa w punkcie 2. moi najbliżsi członkowie rodziny zamieszkiwali: (wymienić członków rodziny, stopień pokrewieństwa i podać kraj zamieszkiwania; jeśli podczas Pana/Pani pobytu za granicą członek rodziny przebywał przez okres dłuższy niż trzy miesiące w różnych państwach proszę wskazać okresy pobytu w każdym z tych państw) [art. 11 ust. l pkt b) (ii) rozporządzenia 987/2009] (proszę określić swój stan cywilny):... (jeśli w trakcie okresu, o którym mowa w pkt. 2 zawarł(a) Pan(i) związek małżeński, proszę podać również datę ślubu):... (jeśli podczas Pani/Pana pobytu za granicą najbliżsi członkowie rodziny zamieszkiwali w Polsce, proszę wypełnić punkt 7.1) 7.1 Podczas okresu, o którym mowa w punkcie 2. przekazywałem(am) środki finansowe na utrzymanie zamieszkujących w Polsce członków rodziny, z którymi prowadziłem(am) wspólne gospodarstwo domowe [ art. 11 ust. 1 pkt b) (ii) rozporządzenia] (w przypadku zaznaczenia pozycji Tak proszę wymienić zamieszkujących w Polsce członków rodziny, z którymi prowadził(a) Pan(i) wspólne gospodarstwo domowe)..................

8. W okresie, o którym mowa w punkcie 2. prowadziłem w państwie wykonywania pracy działalność o charakterze niezarobkowym (proszę zaznaczyć poniżej właściwą pozycję; np. przynależność do związków zawodowych, partii politycznych, fundacji, stwarzyszeń itp. Zarejestrowanych w państwie pobytu) [art. 11 ust. l pkt b) (iii) rozporządzenia 987/2009] (w przypadku zaznaczenia pozycji Tak proszę wskazać jakiego rodzaju była to działalność) 9. W okresie, o którym mowa w punkcie 2. prowadziłem w Polsce działalność o charakterze niezarobkowym (proszę zaznaczyć poniżej właściwą pozycję; np. przynależność do związków zawodowych, partii politycznych, fundacji, stwarzyszeń itp. zarejestrowanych w Polsce) [art. 11 ust. l pkt b) (iii) rozporządzenia 987/2009] (w przypadku zaznaczenia pozycji Tak proszę wskazać jakiego rodzaju była to działalność) 10. W okresie, o którym mowa w punkcie 2 przebywałem(am) w państwie wykonywania pracy: [art. 11 ust. l pkt b) (v) rozporządzenia 987/2009] w... w... w...

11. W okresie, o którym mowa w punkcie 2. moja sytuacja mieszkaniowa w Polsce przedstawiała się następująco: ( proszę zaznaczyć czy zamieszkiwał(a) Pan(i) np. w mieszkaniu stanowiącym Pana/Pani własność/współwłasność, mieszkaniu komunalnym itp.) [art. 11 ust. l pkt b) (v) rozporządzenia 987/2009] 12.W okresie, o którym mowa w punkcie 2. posiadałem w Polsce miejsce zameldowania na pobyt stały [art. 11 ust. l pkt b) (v) rozporządzenia 987/2009] 13. W okresie, o którym mowa w punkcie 2. podlegałem(am) w Polsce obowiązkowi podatkowemu od dochodów uzyskanych za granicą [art. 11 ust. l pkt b) (vi) rozporządzenia 987/2009], przez cały okres pobytu za granicą, przez część okresu pobytu za granicą (w przypadku zaznaczenia pozycji Tak przez część okresu pobytu za granicą proszę wypełnić punkt 13.1) 13. 1 Podlegałem(am) w Polsce obowiązkowi podatkowemu od dochodów uzyskanych za granicą za lata... ( W przypadku podlegania w Polsce obowiązkowi podatkowemu od dochodów uzyskanych za granicą proszę dołączyć do niniejszego oświadczenia kopie odpowiednich deklaracji podatkowych lub odpowiedniego zaświadczenia lub decyzji z Urzędu Skarbowego) 14. Powodami, które skłoniły mnie do wyjazdu za granicę w okresie, o którym mowa w punkcie 2. były (proszę wskazać wszystkie istotne powody pobytu za granicą) [art.1 1 ust. 2 rozporządzenia 987/2009].. 15 W okresie, o którym mowa w punkcie 2. przebywałem za granicą z zamiarem stałego pobytu [art. 11 ust. 2 rozporządzenia 987/2009]...dnia...... Podpis * właściwe podkreślić