WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów

Transkrypt

1 Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów Imię: Nazwisko: Numer PESEL *): Data urodzenia: Stan cywilny: Obywatelstwo: Miejsce zamieszkania: Miejscowość: Kod pocztowy: Telefon: Ulica: Numer domu: Numer mieszkania: Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów w związku z opieką nad:... - Stopień pokrewieństwa:... (imię i nazwisko) Data urodzenia:...numer PESEL*):... Obywatelstwo: Stan cywilny: Miejsce zamieszkania:... Telefon:... *) Część II W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. 1) Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekunów Oświadczam, że: a) powyższe dane są prawdziwe, b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku dla opiekunów, c) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego i

2 świadczenia przedemerytalnego, d) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego i specjalnego zasiłku opiekuńczego, e) osoba wymagająca opieki: - nie pozostaje w związku małżeńskim, lub współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, - nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem na której ciąży obowiązek alimentacyjny, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej, f) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury, g) osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy o świadczeniach rodzinnych, albo do świadczenia pielęgnacyjnego lub specjalnego zasiłku opiekuńczego na tę lub na inną osobę w rodzinie lub poza rodziną; h) na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego i prawo świadczenia pielęgnacyjnego, i) na osobę wymagającą opieki członek rodziny nie jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy, j) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej).... (data, podpis osoby ubiegającej się) W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekunów, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu.

3 ... (data, podpis osoby ubiegającej się) Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (miejscowość, data)..... (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie) Pouczenie Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz oraz z 2013 r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r. Organ, który wypłacał świadczenia pielęgnacyjne do dnia 30 czerwca 2013 r., w terminie 14 dni od dnia wejścia w życie ustawy informuje osoby o których mowa wyżej, o możliwości złożenia wniosku o przyznanie zasiłku dla opiekuna oraz o warunkach nabywania do niego prawa. Zasiłek dla opiekuna przysługuje: 1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.; 2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r. Zasiłek dla opiekuna za okresy, o których mowa wyżej (pkt. 1) z odsetkami ustalonymi w wysokości odsetek ustawowych, określonej przepisami prawa cywilnego. Odsetki przysługują do dnia wejścia w życie ustawy. Zasiłek dla opiekuna nie przysługuje za okresy, w których: 1) osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna zostało ustalone prawo do

4 specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego lub 2) na osobę wymagającą opieki innej osobie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego. Zarejestrowanie w powiatowym urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy lub posiadanie statusu bezrobotnego nie ma wpływu na uprawnienie do zasiłku dla opiekuna w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia złożenia wniosku o ustalenie zasiłku dla opiekuna. Zasiłek dla opiekuna przysługuje w wysokości 520 zł miesięcznie. Postępowanie w sprawie ustalenia prawa do zasiłku dla opiekuna organ ustalający prawo do świadczeń pielęgnacyjnych wszczyna na wniosek osoby ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna. Wniosek może być złożony nie później niż w terminie 4 miesięcy od dnia wejścia w życie ustawy. Prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się na czas nieokreślony, chyba że orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia. Ustalając prawo do zasiłku dla opiekuna za okres, od dnia wejścia w życie ustawy organ wypłacający świadczenia zwraca się do kierownika ośrodka pomocy społecznej o przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego, na zasadach określonych w przepisach o pomocy społecznej, w celu potwierdzenia faktu sprawowania opieki przez osobę ubiegającą się o zasiłek dla opiekuna. Wywiad przeprowadza się w miejscu sprawowania opieki nad osobą niepełnosprawną. Aktualizację wywiadu przeprowadza się co 6 miesięcy, jeżeli do końca okresu, na który zostało ustalone prawo do zasiłku dla opiekuna, pozostało więcej niż 3 miesiące, oraz w każdej sytuacji, gdy zaistnieją wątpliwości co do faktu sprawowania opieki przez osobę pobierającą zasiłek dla opiekuna. Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek dla opiekunów o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku dla opiekunów, w tym również o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.... (miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)

5 DYSPOZYCJA WYPŁATY... (Imię i nazwisko) Mysłowice,.... (Adres)... (seria i nr dowodu) (PESEL) W związku z ubieganiem się o świadczenia rodzinne/ świadczenia z funduszu alimentacyjnego*: 1. Proszę o przekazywanie należnych mi wypłat świadczeń na podane niżej konto bankowe: Jednocześnie oświadczam, iż jestem/nie jestem** jedynym właścicielem wskazanego rachunku bankowego (w przypadku gdy właścicielem rachunku jest inna osoba bądź widnieją współwłaściciele rachunku należy wypełnić informację w pkt. 5) 2. Informuje, iż podane wcześniej konto pozostaje bez zmian 3. Proszę o przekazywanie należnych mi wypłat świadczeń do Kasy MOPS 4. Proszę o przekazywanie należnych mi wypłat świadczeń na Kartę Przedpłaconą wydaną przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Mysłowicach 5. Informuje, iż właścicielem/ współwłaścicielem** rachunku wskazanego w pkt. 1 jest Pani/Pan.., zam. Pani/Pan.., zam. Niniejsza dyspozycja ważna jest do odwołania i obejmuje wszystkie świadczenia wypłacane przez tutejszy Dział *Należy zaznaczyć/ podkreślić odpowiednio punkt 1,2,3 lub 4 **Niewłaściwe wykreślić... (Własnoręczny podpis) UWAGI......

6 ... (imię i nazwisko) OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW DO OTRZYMANIA ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Oświadczam, że w okresie od dnia 01 lipca 2013 do dnia 14 maja 2014 (tj. dnia poprzedzającego wejście w życie ustawy z dnia 4 kwietnia 2014r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów) spełniałam/em warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.; Oświadczam, że w okresie od dnia 15 maja 2014 (tj. dnia wejścia w życie ustawy z dnia 4 kwietnia 2014r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów) do dnia złożenia niniejszego oświadczenia spełniam warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.; Na podstawie art.5 ust. 3 i ust. 4 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2014r. poz. 567) Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie)

7 ... Mysłowice, dnia... (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania) (PESEL) O Ś W I A D C Z E N I E W związku z ubieganiem się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów oświadczam, że w okresie od 1 lipca 2013r. do dnia 14 maja 2014r. (tj. dnia poprzedzającego wejście w życie ustawy z dnia 4 kwietnia 2014r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów): 1. nie wykonywałam/em pracy na podstawie: stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą. 2. nie świadczyłam/em usług na podstawie: umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło. 3. nie wykonywałam/em pracy w okresie członkostwa: w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych, spółdzielni usług rolniczych. 4. nie prowadziłam/em pozarolniczej działalności gospodarczej. 5. nie zostało ustalone prawo do: emerytury, renty, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego. renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego Na podstawie art. 3 pkt. 22 oraz art. 17 ust.5 pkt 1 Ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t. j. Dz.U. z 2006 r. nr 139 poz. 992 z późn. zm.) w związku z art.5 ust. 3 i ust. 4 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2014r. poz. 567)... (data, własnoręczny podpis)

8 ... Mysłowice, dnia... (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania) (PESEL) O Ś W I A D C Z E N I E Świadomy odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zawarte w art.233 Kodeksu Karnego (Dz.U. Nr 88 z 1997r. poz.553) Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oraz zgodnie z art Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. kodeksu postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2013 r. poz. 267z późn. zm. W związku z ubieganiem się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów oświadczam, że na dzień składania niniejszego oświadczenia: 1. nie wykonuje pracy na podstawie: stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą. 2. nie świadczę usług na podstawie: umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło. 3. nie wykonuje pracy w okresie członkostwa: w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych, spółdzielni usług rolniczych. 4. nie prowadzę pozarolniczej działalności gospodarczej. 5. nie mam ustalonego prawa do: emerytury, renty, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego. renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego Na podstawie art. 3 pkt. 22 oraz art. 17 ust.5 pkt 1 Ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t. j. Dz.U. z 2006 r. nr 139 poz. 992 z późn. zm.)... (data, własnoręczny podpis)