Ogólna charakterystyka procesu diagnostycznego w neuropsychologii klinicznej

1 Ogólna charakterystyka procesu diagnostycznego w neuropsychologii klinicznej Życie psychiczne człowieka wydaje się już na pierwszy rzut oka czymś ogromnie zawiłym, kapryśnym i chaotycznym. [ ] Łatwiej nieraz przewidzieć pogodę na podstawie zapisków meteorologicznych z ostatnich lat niż przepowiedzieć jutrzejsze zachowanie się człowieka, którego znamy od lat. Ta zawiłość pola badań i trudność obserwacji mocno pociąga badaczy. Władysław Witwicki (1925 [1997]) Powyższy cytat, zaczerpnięty z podręcznika psychologii profesora Witwickiego, w obrazowy i dobitny sposób pokazuje niezwykłą złożoność zagadnień, które psycholog stara się wyjaśnić. Neuropsycholog kliniczny nie jest tutaj wyjątkiem. Wprost przeciwnie, staje bowiem przed jeszcze trudniejszym zadaniem, za jakie można uznać próbę zrozumienia mechanizmów zachowania człowieka z dysfunkcją mózgu, względem którego predykcje z natury rzeczy wydają się jeszcze mniej pewne. Zapotrzebowanie praktyki klinicznej na rzetelną ocenę i systematyzację zaburzeń poznawczych i emocjonalnych u pacjentów z dysfunkcją mózgu jest niezmiennie duże, a nawet systematycznie wzrasta. Współczesność bowiem stawia coraz to nowe wyzwania, spowodowane dynamicznym rozwojem społecznym, kulturowym i ekonomicznym wielu krajów, zmianą warunków życia, przekształceniami demograficznymi czy wreszcie postępem w medycynie, która jednak musi również zmagać się z nowymi za-

18 Krzysztof Jodzio Diagnostyka neuropsychologiczna w praktyce klinicznej grożeniami zdrowia. Nie maleje liczba osób niepełnosprawnych z problemami neurologicznymi, które oczekują specjalistycznej pomocy również od psychologów (Johnstone, Farmer, 1997). Dokonujące się przemiany z wyłaniającymi się trendami rozwoju nauki wspólnie kształtują współczesną neuropsychologię, samemu zaś badaniu nadają coraz bardziej złożony i wielokierunkowy charakter, którego wyraźną cechą jest wielość podejmowanych zagadnień oraz problemów klinicznych, tradycyjnie rozstrzyganych na podstawie szczegółowej analizy danych behawioralnych oraz ich mózgowych uwarunkowań. Znamienne, że popularność utraciły niektóre dawne podejścia diagnostyczne, jak na przykład wykrywanie cech tzw. organiki czy też organiczności (organicity), jeszcze inaczej zwanej po prostu zespołem mózgowym (brain syndrome) lub organicznym zaburzeniem mózgowym (organic brain disorder), czyli jakichkolwiek objawów patologii mózgowej, niezależnie od jej etiologii czy anatomicznej topografii. W diagnozie różnicowej przez długi czas dominowało przekonanie o konieczności wyraźnego rozgraniczenia pomiędzy zaburzeniami wynikającymi z patologii ośrodkowego układu nerwowego a zaburzeniami spowodowanymi przez czynniki inne niż zmiany organiczne. Niniejsze podejście, wywodzące się z zastosowania psychologii klinicznej w praktyce psychiatrycznej (Maruszewski, 1969; por. też Kljajić, Berry, 1984; Smith, 1975), mniej lub bardziej otwarcie zakładało, że każde schorzenie mózgu, jako zjawisko w zasadzie jednorodne, wpływa w niezróżnicowany sposób na psychikę i odpowiadające jej zachowanie zoperacjonalizowane za pomocą specjalnych metod (Herzyk, 2000; Walsh, 2001). Największą popularność zyskały propozycje diagnostyczne Artura Bentona, Frances K. Graham i Barbary S. Kendall oraz Lauretty Bender. Opracowane przez nich testy, popularnie zwane triadą organiczną (Herzyk, Sobolewska- -Bogacz, 1987; Kopacka i in., 1984; Misztal, Szepietowska, 2008), opisała w literaturze polskiej w latach 60. XX wieku Zenomena Płużek (za: Dobrzańska-Socha, 1977; por. też Płużek, Steuden, 1994). Największy mankament omawianego podejścia polegał na tym, iż psycholog w rzeczywistości bardziej starał się ocenić strukturę danego organu, w tym przypadku mózgu, aniżeli zbadać wybraną funkcję psychiczną czy aspekt zachowania (!). Niniejsza tendencja zaś nie koresponduje nawet w zarysie z ogólnym zapatrywaniem na przedmiot zainteresowań samej psychologii jako nauki o funkcjonowaniu, czy też zachowaniu człowieka. Ograniczenia diagnostyczne wspomnianych testów organicznych zauważyła też Dobrzańska-Socha (1977), której zdaniem: otrzymane (za ich pomocą przyp. K.J.) wyniki nie zawsze pozwalają na wykrycie niektórych, ledwie zarysowujących się dysfunkcji, przy jednoczesnym zachowaniu ogólnej sprawności intelektualnej. ( ) Wyniki wskazujące na zaburzenia funkcji psychicznych przemawiają za obecnością zmian w ośrodkowym układzie ner-

Ogólna charakterystyka procesu diagnostycznego w neuropsychologii klinicznej 19 wowym, lecz poprawne rozwiązanie zadań nie wyklucza możliwości istnienia zmian organicznych w mózgu (s. 104). Jak rzeczywiście ustalono, testy rysunkowe Bentona, Graham-Kendall czy Bender są stosunkowo mało miarodajnym wskaźnikiem uszkodzeń płatów czołowych, za to bardziej nadają się do wykrywania zmian zlokalizowanych w tylnych częściach mózgu, np. okolicy skroniowej bądź ciemieniowej. Poza tym nawet wykrycie dość enigmatycznie pojętej organiki (Lezak i in., 2004, s. 17) i tak wnosiło niewiele istotnych informacji, ponieważ nie precyzowało jej etiologii ani korelatów objawowych i neuroanatomicznych. Również Walsh i Darby (2008, s. 378 386) przestrzegają przed przyjmowaniem w diagnostyce neuropsychologicznej nadmiernie dogmatycznej postawy, która najpełniej wyraża się właśnie usilnym doszukiwaniem się patogenetycznych różnic pomiędzy rozmaitymi zaburzeniami. Już blisko ćwierć wieku temu Benton (1987, za: Walsh, 1992; por. też de Renzi, 2002) i Hartlage (1987) przekonywali, że diagnoza neuropsychologiczna wykracza swym zasięgiem poza tradycyjne ujęcie różnicowe objawów, klasyfikowanych jako neurologiczne czyli organiczne, bądź psychogenne. Warto w tym miejscu przypomnieć, że schorzenie mózgu może prowadzić do poważnych zaburzeń emocjonalno-adaptacyjnych, będących nie tylko objawem niewydolności neurofizjologicznej, lecz również czysto psychologiczną reakcją na utratę zdrowia i konieczność często radykalnej zmiany dotychczasowego stylu życia (Klimkowski, Sobolewska-Bogacz, 1987). Analogicznie rozumując, występowanie zaburzeń natury psychogennej, nerwicowej, w żaden sposób przecież nie wyklucza możliwości rozwoju choroby mózgu. Poza tym dzisiaj neuropsycholog nie koncentruje się już tylko na ocenie przebiegu procesów poznawczych, takich jak uwaga, pamięć czy myślenie, lecz również na stanie emocji i osobowości pacjentów (por. rozdz. 9; por. też Herzyk, 2000; Herzyk, Jodzio, 2008; Nelson i in., 1993; Visser-Keizer i in., 2002). Wielu z nich wymaga nie tylko terapii zaburzeń poznawczych, lecz również regularnej psychoterapii (Prigatano, 2003). Współczesna neuropsychologia z całym dorobkiem metodologiczno-diagnostycznym zdecydowanie bardziej niż dawniej ma interdyscyplinarny koloryt, który wbrew pozorom wcale nie odbiera dyscyplinie jej specyfiki, lecz pokazuje złożoność, a tym samym również konieczność usystematyzowania różnorakich problemów diagnostycznych, czyli pytań stawianych klinicystom w ich codziennej pracy z pacjentami. Podobieństwo niektórych problemów uznaje się za przesłankę do wyodrębnienia określonego typu diagnozy. W niniejszej monografii przyjęto nieco zmodyfikowaną propozycję Kądzielawy (2002a), która wyróżnia cztery podstawowe typy diagnozy neuropsychologicznej (por. rys. 1.1). Zaproponowana klasyfikacja wspiera się na głębokim przeświadczeniu, że miarodajna ocena stanu psychicznego pacjenta, dokonywana zarówno w celach naukowo-badawczych, jak i aplikacyjno-klinicznych, zależy od

20 Krzysztof Jodzio Diagnostyka neuropsychologiczna w praktyce klinicznej umiejętności elastycznego korzystania przez diagnostę z różnych obszarów wiedzy i metod jej wzbogacania. W pierwszej kolejności należy tutaj wymienić szeroko pojętą wiedzę psychologiczną o zachowaniu człowieka. Drugim źródłem wiedzy są nauki o układzie nerwowym (neuroscience), jego budowie, mechanizmach działania oraz schorzeniach. Znajomość neuroanatomii, neurofizjologii i neurologii jest bowiem nie tylko przydatna, co wręcz niezbędna w procesie wnioskowania diagnostycznego. Trzeci obszar wiedzy zawdzięczamy samej neuropsychologii jako dziedzinie teoretycznej oraz stosowanej. W każdej z wymienionych dyscyplin, obok ustaleń czysto faktograficznych, istotną rolę odgrywają osiągnięcia metodologiczne, jak choćby teorie pomiaru normy i zaburzeń czy procedury zbierania danych. Stanowią one treść kolejnych podrozdziałów. 1.1. Typy diagnozy Liczne zadania i cele diagnostyczne wymagają nieraz uszczegółowienia oraz określenia dopuszczalnego zakresu ich zróżnicowania. Wszystkie poniżej omówione typy diagnozy, zwane też niekiedy modelami diagnozy (Frydrychowicz i in., 2004), można w zasadzie uznać za problemowe, choć niekoniecznie problematyczne. Ich specyfikę bowiem określają konkretne zapytania lekarza, terapeuty czy rodziny pacjenta, którzy mają wątpliwości w ocenie jego bądź jej zachowania, zwłaszcza interpretacji zmian dotychczasowego funkcjonowania. Neuropsycholog ma ułatwić rozstrzygnięcie danego problemu, biorąc jednak za każdym razem pod uwagę także ogólną charakterystykę psychologiczną osoby badanej. Diagnostykę bez sprecyzowanego celu, prowadzoną w sposób przesiewowy niejako na oślep, z powodu braku trafniejszych określeń można umownie nazwać ogólną i odróżnić od tej problemowej. Również dzięki niej czasem uzyskuje się nieoczekiwane oraz interesujące dane o stanie pacjenta, którego objawy, na przykład, wymykają się standardom myślenia diagnostycznego oraz dostępnym klasyfikacjom. Tym niemniej mało ukierunkowana ocena stanu psychicznego będzie rzetelna tylko wtedy, gdy zbadany zostanie możliwie szeroki zakres procesów. Zasadniczym mankamentem takiego podejścia jest jego czasochłonność, narażająca pacjenta na znużenie, które pod wpływem dysfunkcji mózgu zazwyczaj szybko narasta. Poniżej omówiono alternatywny model postępowania, czyli poszczególne typy diagnozy skoncentrowanej na problemie, zwanej też podejściem zindywidualizowanego testowania hipotez (the individualized hypothesis-testing approach) (Evans, 2003).

Ogólna charakterystyka procesu diagnostycznego w neuropsychologii klinicznej 21 Diagnoza neuropsychologiczna RÓŻNICOWA nozologiczna lokalizacyjna funkcjonalna ekologiczna identyfikacja funkcji zaburzonych i zachowanych ocena dynamiki choroby ocena efektów leczenia ocena kompetencji zawodowych ocena zdolności adaptacyjnych, społecznych i rozwiązywania codziennych problemów ocena efektów (psycho)terapii i rehabilitacji neuropsychologicznej Rysunek 1.1. Typy diagnozy neuropsychologicznej Źródło: Zmod. na podst.: Kądzielawa, 2002a.

22 Krzysztof Jodzio Diagnostyka neuropsychologiczna w praktyce klinicznej Diagnoza nozologiczna Ściśle nawiązuje do podejścia i mianownictwa medycznego, zwłaszcza neurologicznego, psychiatrycznego i neuropatologicznego. Najogólniej mówiąc, badanie neuropsychologiczne ma ułatwić lekarzowi rozpoznanie bądź wykluczenie konkretnej choroby. Weryfikacja wstępnego rozpoznania, czyli ocena trafności decyzji przypisującej pacjentowi określoną jednostkę chorobową, wymaga od zespołu diagnostyczno-leczącego poczynienia wskazań względem etiopatogenetycznego podłoża zgłaszanych przez pacjenta dolegliwości, nie wyłączając tych natury psychicznej. Badanie neuropsychologiczne typu nozologicznego okazuje się niezmiernie przydatne, a nawet rozstrzygające, gdy objawy chorego z medycznego punktu widzenia są wieloznaczne, niespecyficzne, bądź trudne do logicznego powiązania. Domniemywany rozwój określonej patologii, na przykład choroby Alzheimera, wymaga obiektywnej weryfikacji, w tym również szczegółowej oceny nasilenia i specyfiki zaburzeń neuropsychologicznych (w podanym przykładzie rodzaju i przebiegu zapominania), a następnie określenia ich ewentualnego podobieństwa do opisów klinicznych uznawanych w podręcznikach za charakterystyczne dla poszczególnych jednostek nozologicznych ujętych w taksonomiach medycznych. Diagnosta postępuje tu według sztywnego algorytmu, odwołując się do swej wiedzy o wskaźnikach zaburzeń. Problemem jednak polega na tym, że zmiany psychiczne w przebiegu niektórych procesów neuropatologicznych są podobne, dlatego ich diagnoza różnicowa stanowi dla neuropsychologa niełatwe zadanie. Przydatne okazują się wówczas podręczniki gromadzące i systematyzujące dotychczas poczynione ustalenia testowe i obserwacje kliniczne pacjentów ze ściśle określonym rozpoznaniem medycznym. Przykładem jest obszerna praca zbiorowa pod redakcją Roberty White (1992), która przedstawia wyczerpującą charakterystykę neuropsychologiczną wielu znanych chorób, jak choćby stwardnienia rozsianego, pląsawicy Huntingtona, choroby Parkinsona, choroby Alzheimera, otępienia typu czołowego czy schizofrenii. Każdy z rozdziałów ma identyczną strukturę, poczynając od ogólnego opisu schorzenia, jego epidemiologii, etiologii i obrazu klinicznego, poprzez drobiazgowy opis wyników badań poszczególnych procesów poznawczych oraz stanu emocji i osobowości pacjenta, a skończywszy na przykładowych problemach diagnostyczno-różnicowych i zalecanych technikach badania. Cennym uzupełnieniem są opisy przypadków. Ponieważ w praktyce klinicznej rzadko mamy do czynienia z prawdziwie czystymi w podręcznikowym sensie przypadkami zaburzeń, ich diagnoza różnicowa zawsze obarczona jest pewną dozą niepewności, czy też prawdopodobieństwem mylnego rozpoznania. Trudno zatem nie zadać pytania o rzetelność tego rodzaju spekulacji nozologicznych, opartych przede wszystkim na

Ogólna charakterystyka procesu diagnostycznego w neuropsychologii klinicznej 23 wynikach badań neuropsychologicznych. Niniejszym zagadnieniem zajęła się wspomniana już White ze współpracownikami (2002), przeprowadzając bardzo interesującą analizę porównawczą. Jej celem było sprawdzenie zgodności sędziów (interrater reliability), czyli określenie stopnia, w jakim kilku niezależnych obserwatorów, w tym przypadku neuropsychologów klinicznych pracujących w różnych ośrodkach, będzie zgodnych w ocenie etiologicznego podłoża zaburzeń poznawczych w kilkusetosobowej grupie pacjentów różniących się diagnozą lekarską. Czterem neuropsychologom biorącym udział w eksperymencie dostarczono pełną dokumentację medyczną wraz ze wszystkimi szczegółowymi wynikami badań psychometrycznych, wykonanych za pomocą wielu popularnych testów, takich jak na przykład Skala Inteligencji Wechslera, Test Sortowania Kart z Wisconsin, Test Fluencji Słownej, Bostoński Test Nazywania, Test Tappingu, Kalifornijski Test Uczenia Słuchowo-Werbalnego, Test Figury Złożonej Reya (por. Lezak i in., 2004). Każdy pacjent mógł zostać zaklasyfikowany do jednej bądź kilku dostępnych kategorii diagnostycznych. Na liście 23 możliwych rozpoznań znalazły się takie jednostki, jak na przykład specyficzne zaburzenia uczenia się, otępienie alkoholowe, choroba Alzheimera, depresja, upośledzenie umysłowe, stwardnienie rozsiane, schizofrenia, udar i wiele innych. Okazało się, że niezależne decyzje diagnostyczne neuropsychologów były zgodne przeciętnie w 64% przypadków, przy czym wahały się w przedziale 55 72. Autorzy uznali wyniki za ogólnie zadowalające i podkreślili ich zbieżność z analogicznymi wskaźnikami trafności (zgodności) rozpoznań w przekroju różnych specjalizacji medycznych. Warto na marginesie wspomnieć, że pomimo całkiem pokaźnej i systematycznie wzbogacanej wiedzy o neuropsychologii poszczególnych chorób neurologicznych nie zawsze udaje się od razu rozstrzygnąć wszystkie wątpliwości i dokonać ostatecznego rozpoznania. Niekiedy kluczowe znaczenie mają dopiero badania kontrolne, które, ukazując nieco dłuższy przebieg choroby i towarzyszących zaburzeń neuropsychologicznych (por. podrozdz. 3.2.2), dostarczą więcej danych niezbędnych do uściślenia diagnozy nozologicznej. Nazwanie diagnozy neuropsychologicznej procesem wydaje się więc w pełni uzasadnione (Misztal, Szepietowska, 2008). Warto jednak przypomnieć, że niemal każde postępowanie badawcze w psychologii w zasadzie realizowane jest w kilku etapach, czemu pełny wyraz dał Paluchowski (2007), twórca własnego, ogólnego modelu diagnozowania. Mankamentem myślenia nozologicznego jest dość niska ocena jego przydatności terapeutycznej. Jak podaje Frydrychowicz ze współpracownikami (2004; por. też Kowalik, Brzeziński, 1993a; Paluchowski, 2007), wnioski dotyczące czynności naprawczych, które formułuje zwolennik nozologicznego modelu diagnozy, są przeważnie niedostatecznie zindywidualizowane, a tym

24 Krzysztof Jodzio Diagnostyka neuropsychologiczna w praktyce klinicznej samym mało skuteczne z punktu widzenia terapii. Ponadto klinicysta skupia się wówczas bardziej na samej chorobie, a nie osobie pacjenta, którego mniej lub bardziej świadomie może traktować w przedmiotowy sposób. Co więcej, swoiste etykietowanie, czyli kliniczne naznaczanie, tylko pozornie wyjaśnia zaburzenia funkcjonowania, które w rzeczywistości zostają jedynie opisane i nazwane. Diagnoza lokalizacyjna Była niezmiernie popularna w czasach, gdy nie dysponowano jeszcze zaawansowaną technologią radiologiczną obrazowania mózgu (por. Ruszczyńska, 1966; por. też podrozdz. 5.2). Przypuszczalną lokalizację uszkodzenia mózgu określano na podstawie dokładnej oceny specyfiki problemów poznawczych, zgodnie z wieloletnimi ustaleniami czynionymi dzięki analizie korelacyjnej. Wprowadzona, jako podstawowe badanie kliniczne pod koniec XIX wieku, opisywała uszkodzenia większych struktur mózgu u zmarłego pacjenta, a następnie porównywała z jego objawami klinicznymi obserwowanymi za życia. Powtarzalność korelacji uznawano za prawidłowość uzasadniającą wyodrębnienie danej kategorii diagnostycznej. Niniejsze podejście spotyka się aktualnie ze zdecydowaną krytyką wielu badaczy, jak na przykład Ruffa (2003), który diagnozę lokalizacyjną uważa za mało obiecujący kierunek rozwoju neuropsychologii. Na poparcie swojego stanowiska przypomina, że niektóre zdarzenia kliniczne, takie jak na przykład łagodny uraz czaszkowo-mózgowy, rozmaite intoksykacje czy choroby wewnętrzne przebiegające z powikłaniami neurologicznymi, mają bardzo podobny obraz neuropsychologiczny. Innymi słowy, ich homogeniczne w dużej mierze korelaty behawioralne nie dają się wyraźnie zróżnicować na poziomie anatomicznym. Jednak wymienione przez Ruffa (ibid.) incydenty to przykłady raczej uogólnionej, a przynajmniej topograficznie rozsianej patologii układu nerwowego, mniej zaś zmian ogniskowych (np. poudarowych), które z oczywistych względów łatwiej statystycznie zróżnicować i skorelować z wynikami badań neuropsychologicznych. Warto przy tym wspomnieć, że źródłem wątpliwości diagnostycznych są również objawy fragmentarycznego, niejako ogniskowego i pozornie łatwego do wykrycia uszkodzenia mózgu. Kształtowane przez wiele czynników demograficznych i klinicznych (por. podrozdz. 1.3), często bywają heterogeniczne (por. rozdz. 3). Stąd też objawy uszkodzenia tej samej struktury u kilku osób mogą być nieco odmienne. Relatywizm objawowo-lokalizacyjnych ustaleń podkreślają członkowie Amerykańskiej Akademii Neurologii (The American Academy of Neurology, por. Ruff, 2003), których zdaniem uzyskanie danych o lokalizacji jest celem

Ogólna charakterystyka procesu diagnostycznego w neuropsychologii klinicznej 25 badań neurologicznych i neuroobrazowych, które zazwyczaj nadają się do tego bardziej od testowych metod oceny objawów ogniskowych uszkodzeń mózgowych. W przygotowanym przez Akademię raporcie poświęconym zasadom przeprowadzania neuropsychologicznych badań osób dorosłych ponadto stwierdzono: badanie neuropsychologiczne nie służy do precyzyjnego wskazywania lokalizacji ogniskowego uszkodzenia. Pomimo że diagnoza lokalizacyjna budzi zrozumiałe kontrowersje, nadal bywa przydatna w rozwiązywaniu niektórych problemów klinicznych. Poniżej ograniczono się do omówienia trzech przykładowych. Z pierwszym mamy do czynienia wówczas, gdy radiologiczne badanie mózgu, wykonane np. metodą tomografii komputerowej, wypada niejednoznacznie lub prawidłowo u pacjenta z potwierdzonymi zaburzeniami funkcji poznawczych. Badanie neuropsychologiczne niektórych osób, jak na przykład tych we wczesnej fazie otępienia typu alzheimerowskiego (por. podrozdz. 7.2), wykrywa subtelne odchylenia od normy (np. tendencję do zapominania), czasowo wyprzedzające moment wystąpienia objawów neurologicznych oraz zmian patomorfologicznych mózgowia obrazowanego za pomocą standardowych metod tomograficznych. Zaburzenia neuropsychologiczne nierzadko stanowią tutaj objaw prodromalny, niejako zwiastunowy choroby mózgu. Jego wczesna detekcja przez neuropsychologa może przyczynić się do szybkiego podjęcia leczenia i zwiększenia szans pacjenta na poprawę bądź utrzymanie stanu zdrowia, czy też choćby spowolnienie rozwoju choroby. Równie dyskretne, a tym samym trudne do wykrycia, nieprawidłowości neuroanatomiczne występują krótko po udarze mózgu, którego następstwa, jak na przykład afazja, należą już do bardzo widocznych i dramatycznych. Wczesną cechą niedokrwienia tkanki mózgowej w fazie nadostrej (czyli do 6 godzin od wystąpienia objawów klinicznych) w przeglądowej tomografii komputerowej jest objaw hiperdensyjnej tętnicy mózgu, zatarcie obrysu jądra soczewkowatego i wstęgi wyspy oraz efekt masy, przejawiający się zaciśnięciem zbiorników płynowych oraz rowków mózgowych lub uciskiem na układ komorowy. Zmiany te występują nieregularnie w różnym nasileniu (Walecki, Bulski, 2007). Jeszcze innym przykładem trudności diagnostycznych są mało specyficzne problemy poznawcze po łagodnych urazach głowy bądź urazach kręgosłupa szyjnego z szarpnięciem (whiplash), przebiegających w dodatku bez utraty przytomności. Późniejsze skargi pacjentów na stan psychiczny często spotykają się z powątpiewaniem bądź całkowitym niezrozumieniem otoczenia, a nawet specjalistów, którzy, nie znajdując jednoznacznych zmian mózgowych, np. krwiaków czy ognisk martwicy spowodowanej stłuczeniem, nie potrafią wytłumaczyć obecności objawów. Co więcej, badanie neurologiczne na ogół nie wykazuje poważniejszych odchyleń od normy (Bennett, 2001; Walsh, 2001).

26 Krzysztof Jodzio Diagnostyka neuropsychologiczna w praktyce klinicznej Drugi problem sprawiają uszkodzenia mózgu, których umiejscowienie nie koresponduje z klinicznym obrazem zaburzeń neuropsychologicznych. Warto wówczas zwrócić uwagę na ich czasowe parametry. Otóż dzieje się tak zwłaszcza krótko po nagłym zachorowaniu (np. udarze), gdy wybiórczy i specyficzny proces narastania dysfunkcji mózgu, ściśle związany z określonym miejscem (ogniskiem) uszkodzenia, przebiega na tle nawarstwiających się objawów globalnej reakcji mózgu na działanie czynników patogennych (por. Herzyk, Jodzio, 2008). Objawy naruszenia ogólnomózgowej homeostazy, z nie do końca jasnych powodów, utrzymują się i upośledzają stan psychiczny pacjenta przez różny czas. Wiele z nich można przypisać patofizjologicznemu oddziaływaniu struktury uszkodzonej na pozostałe, ocalałe części mózgu. W diagnostyce neuropsychologicznej mamy zatem na ogół do czynienia z wieloczynnikową i złożoną patogenezą objawów, których zróżnicowanie, czy, jak kto woli, statystyczna wariancja, nie ma jednego źródła. Zdaniem Fausta (2007), niektórzy neuropsycholodzy zdają się o tym zapominać, starając się jak najprościej i w jak największym zakresie wyjaśnić zmienność wyników testowych, a tym samym zbyt pochopnie określić relacje przyczynowo-skutkowe. W rzeczywistości mają one zawsze jedynie hipotetyczny charakter. Prigatano (2003), omawiając niniejszą kwestię z nieco bardziej ogólnej perspektywy teoretycznej, przestrzega neuropsychologów przed pokusą nadmiernego ulegania pewnym przyzwyczajeniom w pracy klinicznej, a nawet hołdowaniu niektórym dogmatom. Za szczególnie bezpodstawne uważa dość powszechne przekonanie o bezcelowości czy też małej skuteczności oddziaływań psychoterapeutycznych w klinice neurologii. Diagnoza funkcjonalna Odpowiadając bardziej na pytania natury opisowej niż ściśle nozologiczno- -klinicznej, diagnoza ta ma szeroki zakres możliwych zastosowań. Służy wielu celom, przy czym samo nazwanie zaburzeń i określenie ich pochodzenia jest zdecydowanie mniej istotne od oceny wpływu, jaki owe zaburzenia wywierają na stan funkcjonalny, który w dodatku może się zmieniać pod wpływem określonej terapii. Jej efektywność zaś to bardzo częsty temat rozważań i badań neuropsychologicznych. Zdaniem Kądzielawy (2002a), diagnoza funkcjonalna, jako że spełnia kilka poniższych warunków, ma niekwestionowany walor kliniczny: ( ) polega na ocenie funkcji psychicznych i zachowań człowieka, wyodrębnieniu odchyleń od normy, przedstawieniu ich jakościowej i/lub ilościowej charakterystyki, wyjaśnieniu mechanizmów psychologicznych stwierdzonych zaburzeń oraz wykazaniu funkcji i zachowań przebiegających w normie (ibid., s. 282). Ważny więc jest nie tylko negatywny, lecz również

Ogólna charakterystyka procesu diagnostycznego w neuropsychologii klinicznej 27 pozytywny aspekt diagnozy, która, obok zaburzeń, uwzględnia także funkcje zachowane. Bez ich znajomości trudno byłoby opracować i wdrożyć odpowiedni dla chorego program rehabilitacji neuropsychologicznej. Zdaniem Bennetta (2001), integralną część programu powinna stanowić terapia zajęciowa naśladująca różne codzienne czynności. Jej powodzenie nie będzie możliwe bez dostatecznej motywacji i zaangażowania chorego oraz umiejętności dostrzegania i korygowania pomyłek (Lezak, 1987a). Stąd też dużą rolę w procesie wnioskowania diagnostycznego odgrywa całościowa ocena stanu psychicznego pacjenta, jego emocji, przeżywanych obaw oraz zdolności do podejmowania wysiłku psychicznego. Postępowanie diagnosty w większym stopniu niż w podejściu nozologicznym zależy od tego, kim jest pacjent, jakiego rodzaju trudności adaptacyjne przejawia oraz jakie cechy osobowości posiada. Znaczenie ma tutaj nie tylko sama choroba, na którą cierpi pacjent, lecz wszystkie psychologiczne jej uwarunkowania oraz wszystkie psychologiczne właściwości pacjenta, które można wykorzystać w leczeniu (Frydrychowicz i in., 2004; Kowalik, Brzeziński, 1993a). Jak bowiem pokazały przykładowe badania pacjentów z afazją, skuteczność ich rehabilitacji bywa względna, niejako warunkowa. Mianowicie, w porównaniu z pacjentami, którzy przestali usprawniać mowę po wyjściu ze szpitala, długofalowa, a więc nieprzerwana terapia logopedyczna przyniosła oczekiwaną poprawę jedynie u osób bez towarzyszących afazji zaburzeń emocjonalnych, np. reakcji katastroficznej, depresji itp. (Jodzio, 2003a). Trudno więc nie zgodzić się z opinią Ruffa (2003), iż neuropsychologia wręcz musi wychodzić naprzeciw potrzebom pacjentów, by dłużej utrzymać swój status jako dyscypliny klinicznej. Autor przy tym ponownie powołuje się na raport Amerykańskiej Akademii Neurologii, która zaleca konsultację neuropsychologa m.in. w następujących przypadkach: a) narastania lub wycofywania się zaburzeń; b) konieczności oszacowania silnych i słabych stron funkcjonowania poznawczego pacjenta pod kątem możliwości jego powrotu do pracy, szkoły itp.; c) opracowania specyficznego programu rehabilitacji i terapii pacjenta; d) możliwości podjęcia chirurgicznego leczenia padaczki. Warto wspomnieć, że decyzja o rozpoczęciu określonego leczenia, zwłaszcza radykalnego (np. neurochirurgicznego), podobnie zresztą jak wykonanie badań inwazyjnych, obarczona jest przepisami natury formalno-prawnej. Wymaga od pacjenta wyrażenia świadomej i przemyślanej zgody, której wiarygodność niestety mogą obniżać towarzyszące chorobie deficyty poznawcze. Ich oceną w kontekście bioetycznym również powinien zająć się neuropsycholog. Niniejsza kwestia coraz częściej staje się tematem debaty i badań (por. Palmer, Savla, 2007).

28 Krzysztof Jodzio Diagnostyka neuropsychologiczna w praktyce klinicznej Znaczenie diagnozy neuropsychologicznej w wyborze właściwego modelu leczenia i rehabilitacji pacjenta jest przedmiotem rozważań Fausta (2007), którego zdaniem metody testowe wykorzystywane do tego celu powinny odznaczać się wysokimi i specyficznymi właściwościami psychometrycznymi. Jako przykład podaje trafność przyrostową, szacowaną w celach leczniczych (incremental treatment validity). Zgodnie ze słownikową definicją jest to: ilość dodatkowej, niezawodnej informacji, której test dostarcza na tle innych stosowanych procedur (Reber, Reber, 2005, s. 807). Faust woli jednak określenie korzyści (benefit) przyrostowej, ponieważ jego zdaniem bardziej miarodajnie odzwierciedla ono zadowalający wynik leczenia poprzedzonego badaniem testowym, którego z kolei nie wykonano przed rozpoczęciem innego, już mniej skutecznego leczenia. Pokrewnym i równie zasadniczym wskaźnikiem psychometrycznym metody ułatwiającej wybór najlepszego dla pacjenta programu terapii jest trafność prognostyczna (predictive validity), zwana też predyktywną (por. podrozdz. 6.2). Mianowicie, za pomocą danego testu powinniśmy przewidzieć zachowanie pacjenta podczas terapii, na przykład zmierzyć zdolności niezbędne do spontanicznego zaangażowania się i uczestnictwa w działaniach służących poprawie jego zdrowia. Powszechnie uważa się, że pasywność zachowania, mechaniczne wykonywanie ćwiczeń czy brak zainteresowania to czynniki redukujące szansę powodzenia rehabilitacji osób z uszkodzeniem mózgu (Prigatano, 2009). Zdaniem Fausta (op.cit.) i Weddinga (1983), podzielających opinię dawniej wyrażoną przez Meehla (1954, za: Geller, Kość, 1978), wspomniana predykcja będzie trafniejsza i mniej czasochłonna w przypadku stosowania obiektywnych metod testowych aniżeli metod czysto klinicznych czy subiektywnych spekulacji i domysłów diagnosty. Testy bowiem umożliwiają predykcję aktuarialną (actuarial prediction), czyli opartą na przesłankach statystycznych, z natury poddających się empirycznej weryfikacji. Co więcej, metoda diagnostyczna do oceny stanu funkcjonalnego i zakresu możliwego uczestnictwa chorego w terapii ma służyć operacjonalizacji zmiennych, będących egzemplifikacją pewnych pojęć czy konstruktów psychologicznych. Krótko mówiąc, test, podobnie jak i całe badanie diagnostyczne, są wówczas zgodne z teorią (theory-driven assessment). Nie trzeba już dzisiaj nikogo przekonywać, że wątła podstawa teoretyczna narzędzia kwestionuje jego diagnostyczną przydatność. Aczkolwiek zagadnienie pomiaru testowego w diagnozie neuropsychologicznej, jego zalety i wady, zostało szerzej omówione w dalszej części książki (por. podrozdz. 1.2.1), powyżej przytoczone opinie wymagają w tym miejscu krytycznego komentarza. Otóż postulowana przewaga predykcji statystycznej nad predykcją kliniczną w kontekście terapeutycznym w rzeczywistości może nie być regułą w praktyce neuropsychologicznej, zważywszy na wielość problemów diagnostycznych oraz różnorodność samych celów terapii.

Ogólna charakterystyka procesu diagnostycznego w neuropsychologii klinicznej 29 Innymi słowy, wybór podejścia diagnostycznego zależy od specyfiki zaburzeń pacjenta oraz realnego celu planowanej terapii. Zniwelowanie niektórych objawów, na przykład zaburzeń pamięci, nie zawsze bowiem jest osiągalnym celem. Pozostają wówczas techniki niejako zastępczej kompensacji czy poradzenia sobie z problemem, którego szanse złagodzenia wydają się nikłe. Literatura poświęcona celom, kierunkom i sposobom usprawniania osób z ciężkimi i przewlekłymi zaburzeniami pamięci, afazją i innymi dysfunkcjami poznawczymi jest niezwykle obszerna (por. Jodzio, 2005a, 2006a; Jodzio, Wieczorek, 1996; Łojek, Bolewska, 2008; Maruszewski, 1966; Prigatano, 2009; Przesmycka-Kamińska, 1979). Interesujące, że trafność diagnozy neuropsychologicznej w różnicowaniu rodzajów napadów padaczkowych jest jednakowa bez względu na rodzaj podejścia, tj. klinicznego bądź statystycznego (Fargo i in., 2008). Również zdaniem innych autorów (Geller, Kość, 1978; Holt, 1995a), dość popularny pogląd mówiący, iż trafność przewidywań psychometrycznych jest wyższa od trafności przewidywań klinicznych, nie jest dostatecznie uzasadniony. Wspiera się bowiem na analizach porównawczych, które wzbudzają wątpliwości natury metodologicznej. Ich źródłem jest brak kontroli niektórych zmiennych, jak na przykład charakterystyki samego diagnosty, jego wiedzy czy stopnia indywidualnego zaufania do formułowanych wniosków. Poza tym diagnoza jest procesem i na poszczególnych jego etapach predykcja kliniczna i predykcja statystyczna odgrywają ważną, choć własną, specyficzną rolę. Ponieważ funkcjonalne podejście w diagnozie okazuje się przydatne podczas monitorowania dynamiki choroby (por. Misztal, Szepietowska, 2008; Przesmycka-Kamińska, 1979), tzn. zmian objawowych zachodzących spontanicznie lub pod wpływem leczenia, niezbędne są badania kontrolne w różnych odstępach czasowych, zależnie od rodzaju choroby i wyników wcześniej wykonanych badań. Bennett (2001) oraz Johnstone i Farmer (1997) twierdzą, że pierwsze badanie warto przeprowadzić możliwie wcześnie, czyli krótko po zachorowaniu, ponieważ uzyskane wyniki pozwolą później prześledzić rzeczywistą dynamikę zaburzeń neuropsychologicznych. Przez pojęcie dynamiki należy zaś rozumieć stopień stałości tempa zmian zachodzących w czasie długofalowej obserwacji pacjenta. Wnioski diagnostyczne, zawierające możliwie jak najwięcej informacji praktycznych, są adresowane nie tylko do lekarza, lecz również do innego personelu medycznego, w tym pielęgniarek, fizjoterapeutów czy logopedów, a także rodziny czy opiekunów chorego, jak i jego samego. Pacjent bowiem oczekuje zaleceń mających ułatwić mu codzienne funkcjonowanie i przynajmniej częściowy powrót do dawnego stylu życia. Specyfika i kontekst konkretnego środowiska społecznego i materialnego, do którego chory wraca po zakończonej hospitalizacji, został szczególnie mocno podkreślony przez zwolenników ostatniego podejścia diagnostycznego.

30 Krzysztof Jodzio Diagnostyka neuropsychologiczna w praktyce klinicznej Diagnoza ekologiczna Jest wyrazem coraz większego wśród neuropsychologów zainteresowania problematyką jakości życia pacjentów (Kądzielawa, 2002a). Celem diagnozy jest rozpoznanie zaburzeń przez pryzmat ich wpływu na życie codzienne (Marcotte, Grant, 2010) oraz społeczne otoczenie pacjenta, w tym rodzinę i/lub opiekunów, którzy znaleźli się w równie trudnej sytuacji życiowej (Visser-Keizer i in., 2002). Choroba przez to zyskuje szerszy kontekst, wykraczający poza czysto kliniczny standard diagnozy i leczenia. Diagnosta uwzględnia nie tylko dane testowe, lecz również wyniki obserwacji badanego poza gabinetem, informacje uzyskane od innych osób, m.in. personelu medycznego, rodziny i przyjaciół pacjenta. Wnioski formułowane wyłącznie na podstawie ustaleń psychometrycznych, abstrahujących od kontekstu procesu diagnostycznego, odznaczają się bowiem niską trafnością ekologiczną. Kontekst ów stanowi całość warunków materialnych i społeczno-kulturowych determinujących w jakimś stopniu przebieg i rezultaty procesu diagnostycznego (Bennett, 2001; por. też Kowalik, Brzeziński, 1993b). Neuropsycholog określa poza tym przewidywany zakres działań pacjenta oraz możliwe sposoby radzenia sobie w zmienionej przez chorobę rzeczywistości. Diagnoza ekologiczna poniekąd może więc stanowić wariant diagnozy funkcjonalnej. Niniejsza analogia staje się bardzo widoczna, gdy wyniki badania przeprowadzonego w gabinecie, czyli warunkach laboratoryjnych, są niezgodne z oceną funkcjonowania w warunkach naturalnych, na przykład wówczas, gdy niska ocena testowa kompetencji językowej w zaskakująco niewielkim stopniu ogranicza choremu rzeczywistą umiejętność porozumiewania się z innymi ludźmi, w tym własną rodziną (por. Misztal, Szepietowska, 2008; Searight i in., 1989). Zasoby mentalne ze wszystkimi ich korelatami, rozpatrywanymi na wielu płaszczyznach (psychologicznej, społecznej, klinicznej), kształtują mechanizmy adaptacyjne pacjenta, w tym umiejętność modyfikacji dotychczasowego stylu życia i pełnionych ról społecznych, jak również rozwiązywania codziennych problemów. W związku z powyższym diagnoza ekologiczna duży nacisk kładzie na przygotowanie odpowiednich warunków badania, tzn. upodobnienia ich do rzeczywistych sytuacji czy problemów, z którymi osoba z dysfunkcją mózgu będzie się zmagać po opuszczeniu szpitala. Innowacyjność w warstwie metodologicznej przyczynia się do rozwoju nowatorskich technik diagnostycznych, których konstrukcja cechuje się wysoką trafnością ekologiczną i diagnostyczną (Burgess i in., 2009). Bardziej szczegółowe omówienie diagnostycznej przydatności testów używanych w ramach podejścia ekologicznego zamieszczono w dalszej części niniejszej monografii (por. podrozdz. 6.3).