Strona 1 z 7 Stwardnienie rozsiane - współczesna diagnostyka i leczenie Dodane przez admin :: December 09 2005-11:41:51 Stwardnienie rozsiane - współczesna diagnostyka i leczenie Przew Lek 2003, 6, 1, 6-15 prof. dr hab. med. Anna Członkowska kierownik II Kliniki Neurologicznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej Akademii Medycznej w Warszawie Stwardnienie rozsiane (SR) jest powoli postępującą chorobą charakteryzującą się wieloogniskowymi uszkodzeniami o charakterze zapalno- demielinizacyjnym (plakami) w mózgu i rdzeniu kręgowym. Choroba najczęściej rozpoczyna się na początku wieku dojrzałego (szczyt zachorowania pomiędzy 20-40 rokiem życia). Etiologia choroby jest nieznana. W patogenezie zmian podstawową rolę odgrywa proces autoimmunologiczny, który doprowadza do uszkodzenia osłonki mielinowej wypustek neuronów, a w okresie późniejszym również do uszkodzenia aksonów. Cechą utrudniającą prowadzenie chorych z SR jest mnogość objawów neurologicznych i trudny do przewidzenia przebieg choroby. Objawy choroby Najważniejszymi cechami choroby są: zmienne nasilenie objawów chorobowych, z dobrze zdefiniowanymi okresami zaostrzeń (rzut) i poprawy klinicznej (remisja) lub stałe narastanie objawów (rzadziej), wieloogniskowe uszkodzenie układu nerwowego (rozsiane w przestrzeni), różnoczasowe pojawienie się zmian (rozsiane w czasie). Najważniejszymi objawami choroby są: zapalenie nerwu wzrokowego; u 25 proc. chorych występuje jako pierwszy objaw; objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego (jako pierwszy objaw u 50 proc. chorych), najczęściej pod postacią nagle występujących zaburzeń ruchowych (osłabienie kończyn częściej nóg) czy zaburzeń czuciowych (drętwienie, mrowienie, parestezje i inne) w obrębie kończyn. Mogą występować ubytkowe zaburzenia wszystkich rodzajów czucia prowadzące do ataksji czuciowej. Charakterystycznym jest objaw Lhermitta (przechodzenie prądu przez plecy przy zgięciu głowy). Poza osłabieniem kończyn dominuje uczucie ich ciężkości, sztywność; - stwierdza się objawy piramidowe (wzmożenie napięcia, bardzo żywe odruchy, objawy patologiczne, np. Babińskiego); - często mają miejsce zaburzenia w oddawaniu moczu pod postacią potrzeby częstego i szybkiego oddawania, nietrzymania lub zatrzymania moczu. Zaburzenia w oddawaniu kału są rzadsze (najczęściej zaparcie); - często występują zaburzenia seksualne. Objawy uszkodzenia pnia mózgu jako pierwsze występują u 15 proc. chorych. W zależności od lokalizacji zmian stwierdza się: - zaburzenia widzenia pod postacią przymglenia i podwójnego widzenia, - zaburzenia równowagi i koordynacji, - zaburzenia ruchowe i czuciowe w obrębie twarzy (mogą to być m.in. mioklenie, neuralgia n. V, porażenie obwodowe n. VII), - zawroty głowy, wymioty, - objawy opuszkowe prowadzące do dyzartrii i zaburzeń połykania. Objawy mózgowe występują najczęściej u osób z długotrwałym procesem chorobowym pod postacią obniżenia funkcji poznawczych. Niedowład połowiczy czy niedowidzenie połowicze występują rzadziej, ale mogą być też pierwszym objawem chorobowym. Mogą pojawiać się napady padaczkowe. Część chorych wykazuje zaburzenia zachowania, labilność emocjonalną, mogą występować stany depresyjne lub maniakalne.
Strona 2 z 7 Przebieg choroby jest bardzo zmienny i w zasadzie nie można go przewidzieć. Uważa się, że gdy choroba rozpoczyna się od zaburzeń ruchowych i koordynacji oraz wiek zachorowania jest późniejszy tym szybciej dochodzi do inwalidztwa. W 25 proc. przypadków przebieg choroby jest łagodny, w 20 30 proc. choroba ma przebieg tylko z rzutami, po których następuje znaczna poprawa. W 50 proc. przypadków dość szybko dochodzi do przejścia choroby w fazę postępującą; 20 25 proc. chorych umiera w ciągu pierwszych 20 lat. Z tych, którzy przeżyli, po 25 latach 1/3 może pracować, a 2/3 może chodzić. Diagnostyka choroby Dokładne zebranie informacji o przebiegu choroby i badanie neurologiczne w dużej części przypadków pozwala na kliniczną diagnozę choroby. Jeżeli stwierdzi się 2 rzuty choroby i rozsiane objawy neurologiczne (wskazujące na uszkodzenie układu nerwowego o różnych okolicach, np. uszkodzenie nerwu wzrokowego, neuralgia n. V i sznurów tylnych) można bez dodatkowej diagnostyki rozpoznać chorobę. Jednakże najczęściej pacjenci zgłaszają się do lekarza po pierwszym rzucie choroby lub bez dokumentacji dotyczącej poprzednich zaostrzeń. Coraz powszechniejsza dostępność do badań laboratoryjnych stwarza również presję, aby potwierdzić rozpoznanie innymi metodami niż badanie kliniczne. Tab. 1. pokazuje najnowsze kryteria diagnostyczne stwardnienia rozsianego, wskazujące na rolę badań laboratoryjnych. Badanie MR (rezonans magnetyczny) Obecnie badanie to odgrywa podstawową rolę w diagnostyce choroby. Zmiany hiperintensywne w mózgu w czasie T2 obecne są u 95 proc. chorych z SR. Podobne zmiany mogą być u osób starszych lub z niedokrwieniem mózgu, a nawet u osób zupełnie zdrowych. W postaci pierwotnie postępującej zmian w mózgu jest zwykle mniej. Pojawienie się zmian w czasie T1, po podaniu kontrastu (gadoliny) świadczy i o przerwaniu bariery krew-mózg, i o tworzeniu się nowego ogniska. Zmiany te utrzymują się przez 4 6 tyg. i pojawiają się 10 razy częściej niż występują kliniczne objawy rzutu. W niektórych przypadkach przydatne jest powtórzenie po 3 lub 6 mies. badania w celu zaobserwowania rozsiania w czasie i przestrzeni (patrz tab. 1.). Badanie MR rdzenia kręgowego często wspiera rozpoznanie pozytywnie i jest szczególnie przydatne w diagnostyce u osób starszych i w postaci pierwotnie postępującej. Badania elektrofizjologiczne Badania te mają obecnie mniejszą rolę w diagnostyce, chociaż mogą być bardzo pomocne w niektórych sytuacjach. Nieprawidłowe wyniki badań wzrokowych, słuchowych i somatosensorycznych potencjałów wywołanych stwierdza się u 50 70 proc. chorych. Największe znaczenie diagnostyczne ma badanie wzrokowych potencjałów wywołanych. Wydłużanie latencji występuje u 90 proc. osób po przebytym (często niemym klinicznie) zapaleniu nerwu wzrokowego. Nieprawidłowy potencjał upoważnia do rozpoznania ogniska demielinizacji. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego Charakterystyczny jest wzrost stężenia IgG, obecność białek oligoklonalnych (u ponad 96 proc. chorych) przy prawidłowym lub miernie podwyższonym ogólnym stężeniu białka. Liczba krwinek białych w płynie mózgowordzeniowym zwykle jest w normie, może być niewielki wzrost z przewagą limfocytów. Jeżeli liczba krwinek przekracza 20 w mm3, należy zastanowić się nad słusznością rozpoznania. Badanie płynu jest obecnie rzadziej wykonywane, ale jest bardzo przydatne w przypadkach o późnym przebiegu i z nietypowymi objawami. Leczenie choroby Etiopatogeneza choroby jest nieznana. Próby przyczynowego leczenia opierają się na domniemaniu, że u podłoża choroby leżą zjawiska autoimmunologiczne. Większość ze stosowanych metod terapeutycznych nie znalazła potwierdzenia w badaniach kontrolowanych, że istotnie zmieniają naturalny przebieg choroby. Leczenie ma na celu: łagodzenie przebiegu rzutu, zapobieganie postępowi choroby, likwidowanie objawów. Łagodzenie przebiegu rzutu Nie ma ujednoliconych zasad postępowania. Najczęściej stosowane są kortykosteroidy wg różnych schematów. Metyloprednizolon (Solu-Medrol) 1 g dożylnie w kroplówce w ciągu 2 4 godz. przez 5 dni. Można następnie podawać, ale nie jest to konieczne, prednizon (Encorton)
Strona 3 z 7 przez 3 4 tyg. doustnie, zaczynając od 60 mg/dobę, stopniowo zmniejszając dawkę. Zaletą metody jest szybka poprawa kliniczna, co skraca okres pobytu chorego w szpitalu. Metyloprednizolon dożylny może być też podawany ambulatoryjnie. Wydaje się, że jest bardziej skuteczny niż ACTH czy steroidy doustne. Wykazano w przypadkach pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego, wyraźną przewagę metyloprednizolonu podanego dożylnie nad doustnym prednizolonem lub placebo. U 85 proc. chorych z rzutem choroby uzyskuje się wyraźną poprawę. Również poprawa (aczkolwiek mniejsza) obserwowana jest u 50 proc. chorych będących w formie postępującej, gdy występuje zaostrzenie choroby. Lek powoduje mało objawów niepożądanych. Doustne kortykosteroidy. Jednym z przyjętych schematów jest podawanie prednizonu (Encorton) 60 mg doustnie/dobę przez 10 dni, potem zmniejszając dawkę dobową o 10 mg co 3 5 dni. Prednizon doustny polecany jest w przypadkach lżejszych rzutów lub gdy nie można zastosować formy dożylnej z przyczyn organizacyjnych lub finansowych. Kortykotrofina (ACTH). Ta forma terapii stosowana jest obecnie bardzo rzadko. Niektórzy polecają ją tylko wtedy, gdy nie ma reakcji po leczeniu metyloprednizolonem. Jednym z przyjętych schematów jest podawanie domięśniowo malejących dziennych dawek, np. po 80, 60, 40, 30 i 10 j., przez 5 kolejnych dni. Niekiedy rozpoczyna się leczenie od dawki 120 j. dożylnie przez 10 dni, przechodząc następnie na leczenie doustne prednizonem przez 2 3 tyg. Wpływ leczenia kortykosteroidami w okresie rzutu na naturalny przebieg choroby jest nieudowodniony. Niektórzy uważają nawet, że postęp choroby jest szybszy u osób często leczonych steroidami. Niecelowe jest podawanie małych dawek steroidów doustnie w sposób przewlekły, stosowanie przewlekłe pulsów z metyloprednizolonu (np. 1 3 dni co miesiąc), jak również leczenie chorych będących w postępującej fazie choroby i z dużym upośledzeniem ruchowym. Leczenie steroidami należy ograniczyć do pierwszych zaostrzeń i nie powtarzać kuracji po kilka razy w roku. Leczenie mające na celu zahamowanie postępu choroby Leczenie to ma na celu zmniejszenie częstości rzutów oraz opóźnienie przejścia choroby w fazę postępującą. Stosowano w latach ubiegłych szereg leków lub metod prowadzących do silnej immunosupresji (np. nitrogranulogen, cyklofosfamid, kladrybina, cyklosporyna, azatiopryna, naświetlanie promieniami RTG całego ciała, drenaż przewodu limfatycznego) lub immunomodulacji (izoprynozyna, wyciągi z grasicy, komory hiperbaryczne, interferon b [IFN], octan glatirameru). Analiza wielu badań klinicznych nie potwierdziła skuteczności terapeutycznej większości ww. metod. Ze względu na objawy niepożądane (toksyczność, skłonność do infekcji i nowotworów) tylko niektóre z nich są nadal stosowane. Interferon beta (IFNβ). Preparaty te zaliczane są do leków immunomodulujących, mają też działanie przeciwwirusowe i przeciwnowotworowe. W Polsce zarejestrowane są trzy preparaty IFNβ: IFNβ-1a Avonex i Rebif oraz IFNβ-1b Betaferon. IFNβ-1a jest formą rekombinowaną, uzyskiwaną na komórkach ssaków, a IFNβ-1b na komórkach bakteryjnych. Ze wszystkimi tymi preparatami przeprowadzone były badania kliniczne i wydaje się, że efekt ich jest zbliżony. Dokładne porównanie preparatów jest niemożliwe ze względu na to, że każde z badań było nieznacznie inaczej zaplanowane. Leki te stosowane w sposób przewlekły u chorych z formą z rzutami i remisjami zmniejszają liczbę rzutów o ok. 30 proc., jak również zwalniają aczkolwiek w sposób umiarkowany (o ok. 30 40 proc.) narastanie niesprawności u ok. 30 proc. chorych. Wyniki leczenia postaci wtórnie postępującej są mniej zachęcające, chociaż preparaty te są podawane również chorym z tą postacią, zwłaszcza gdy mają oni wyraźne okresy pogorszeń. Wykazano również, że IFNb zmniejsza częstość pojawiania się nowych ognisk w badaniu MR. Wydaje się, że efekt leczniczy zależy od dawki leku. IFN powoduje szereg objawów niepożądanych, takich jak: dreszcze, gorączka, bóle głowy, bóle mięśni, zmęczenie, osłabienie, wzrost spastyczności, depresja, podwyższenie tranzaminaz, niedokrwistość. Odczyny skórne są mniejsze przy preparatach podawanych domięśniowo (Avonex). Obecnie wskazania do leczenia są bardzo szerokie. Wydaje się, że najbardziej uzasadnione jest podawanie leku chorym młodym, z częstymi i ciężkimi rzutami, poruszającymi się jeszcze samodzielnie (przejście minimum 100m bez pomocy) i z dużymi zmianami w obrazie MR. Jednakże nowe badania wykazują, że wczesne podanie leku, po pierwszym rzucie choroby (np. izolowane zapalenie n. wzrokowego), gdy obecne już są typowe zmiany dla SR w obrazie MR, leczenie opóźnia wystąpienie kolejnego rzutu. Również niewielki efekt kliniczny uzyskano stosując lek w bardziej zaawansowanych fazach choroby. Nierozstrzygniętych jest więc wiele kwestii, z których najważniejszymi są: kiedy rozpocząć leczenie, i jak długo je kontynuować. Panuje opinia, że jeśli postęp choroby jest znaczny mimo leczenia, można podnieść dawkę leku, zmienić preparat IFNβ, zamienić IFNβ na glatilamer, dodać lek o działaniu innym, np. cyklofosfamid lub zaprzestać leczenia IFNb. Należy jednak pamiętać, że IFNβ nie hamuje rozwoju choroby, a jedynie łagodzi w sposób umiarkowany jej przebieg, a odległe efekty leczenia są nieznane. Badania kliniczne ślepe trwały najczęściej tylko 2 lata. Wybór leku jest trudny, zależy od doświadczenia lekarza, chociaż w postaci wtórnie postępującej preferowany jest IFNβ-1b. Octan glatirameru (Copaxone). Mechanizm działania leku nie jest w pełni wyjaśniony, najprawdopodobniej hamuje aktywność efektorowych limfocytów T. Efekt kliniczny jest bardzo zbliżony do IFNb. U ok. 15 proc. chorych wkrótce po podaniu leku występuje ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, zaczerwienie twarzy, pobudzenie. Objawy te utrzymują się od kilku minut do pół godziny i mijają samoistnie. Reakcje miejscowe są niewielkie. Nie ma danych, które wskazywałyby czy leczenie należałoby rozpocząć od podania IFNβ czy glatirameru (tab. 3.). Ze względu na duże zainteresowanie chorych IFNβ i glatiramerem, umiarkowanymi efektami leczenia oraz niezwykle
Strona 4 z 7 wysoką ceną leków (30 40 tys. PLN rocznie), informacje o tych lekach muszą być przekazywane chorym z dużą ostrożnością, najlepiej, jeżeli będą udzielane przez neurologów zajmujących się SR. Immunoglobuliny dożylne. Preparaty immunoglobulin ludzkich stosowane są szeroko w różnych chorobach neurologicznych o podłożu immunologicznym (np. miastenii, zapalnej przewlekłej demielinizacji, zespole uogólnionej sztywności, polineuropatii) i coraz częściej w SR. Nie ma jednak pewnych dowodów, że leczenie istotnie zmniejsza liczbę rzutów, wpływa na spowolnienie narastania niesprawności, jak również zmniejsza aktywność choroby w obrazie MR. Przeprowadzono tylko kilka niewielkich prób klinicznych z tymi preparatami, konieczne są dalsze badania. Stosowane są różne schematy leczenia: 0,15 0,2 g/kg raz w miesiącu przez 2 lata lub 0,4 g/kg przez 5 dni, a potem raz co 2 mies., 1 g/kg przez 2 dni co miesiąc. Częstymi objawami niepożądanymi są bóle głowy, nudności, wysypka. Azatiopryna (Imuran). Uważa się, że lek ten może zwolnić postęp choroby. Nie było jednak dużych badań klinicznych. Podawana jest w dawce 100 150 mg/dobę przez wiele lat. Leczenie takie zarezerwowane jest tylko dla chorych z wybitnie szybkim postępem choroby (bardzo częste rzuty, szybko narastająca niesprawność). Chorzy wymagają częstego monitorowania składu morfologicznego krwi i funkcji wątroby (co kilka tygodni). Metrotreksat. Lek ten w dawce 7,5 mg do 20 mg raz w tyg. doustnie, stosowany jest w przypadku SR pierwotnie postępującego, gdy postęp choroby jest szybki. W małych dawkach wykazuje działanie przeciwzapalne i immunomodulujące, a efekt cytotoksyczny jest słaby. Efekt kliniczny w SR oceniany jest jako umiarkowany, ale ze względu na dobrą tolerancję leku i małą liczbę objawów niepożądanych jest pewną opcją terapeutyczną. W czasie leczenia zaleca się comiesięczne wykonywanie badań krwi, ze względu na możliwość wystąpienia uszkodzenia wątroby lub szpiku. Cyklofosfamid. Jest silnym lekiem o właściwościach immunosupresyjnych i cytotoksycznych. Lek podawany jest dożylnie w dawce 500 1 500 mg/m2 przez 3 dni co miesiąc przez 1 rok, potem co 2 mies. lub rzadziej. Stosowany był szeroko w latach 70. i 80. w przypadkach wtórnie postępującej SR. Obecnie nie jest powszechnie zalecany, ale stosowany jest w ciężkich postaciach choroby. Najczęstszymi objawami niepożądanymi są leukopenia, zapalenie mięśnia serca, zapalenie pęcherza. W dniu kroplówki zaleca się podawanie leku przeciwwymiotnego (np. ondansetron 8 mg) i dużą ilość płynów dożylnie i doustnie (zapobiega zapaleniu pęcherza). Mitoksantron. Jest lekiem o silnych właściwościach immunosupresyjnych i cytotoksycznych. Polecany jest w dawce 5 albo 12 mg/m2 powierzchni ciała dożylnie co 3 mies. przez 2 lata. Lek stosowany jest w przypadkach z częstymi rzutami i szybkim postępem niesprawności. Ze względu na efekt kardiotoksyczny lek nie powinien być podawany w dawce łącznej przekraczającej 140 mg/m2. Leczenie objawowe Spastyczność Leczenie spastyczności ma na celu usprawnienie ruchowe, zapobieganie powikłaniom, zmniejszenie bólu i ułatwienie pielęgnacji. Ważną rolę w leczeniu spastyczności odgrywa fizjoterapia i pielęgnacja. Prawidłowe ułożenie chorego, usunięcie bodźców powodujących spastyczność (np. otarcia, odleżyny, zapalenie pęcherza), ortozy, okresowe opatrunki gipsowe, stymulacja elektryczna, ćwiczenia, mogą zmniejszyć napięcie i zapobiec przykurczom. Farmakologiczne obniżenie napięcia mięśniowego jest trudne. Leczenie to powoduje często osłabienie siły mięśniowej, co może być przyczyną pogorszenia sprawności ruchowej. W przypadkach z dużym osłabieniem siły mięśniowej jeszcze przed leczeniem, obniżenie napięcia może zupełnie uniemożliwić chodzenie. U chorych leżących wartość leczenia też jest bardzo niepewna. Baklofen. Jest najczęściej stosowanym lekiem. Najlepsze wyniki są uzyskiwane, gdy celem jest zmniejszenie automatyzmów zgięciowych i wyprostnych, gorsze gdy obniżenie podstawowego napięcia i wygórowanych odruchów. Leczenie rozpoczyna się od 10 mg 2 3 razy/dobę, zwiększając dawkę w razie potrzeby do 20 mg 3 razy/dobę. Często występuje senność i zmęczenie, objawy te w miarę kontynuowania leczenia ulegają zmniejszeniu. W czasie leczenia należy zwrócić uwagę, aby nie doprowadzić do obniżonego napięcia, zwłaszcza mięśni tułowia. Nagłe przerwane leczenie może wywołać ciężki zespół z napadami drgawkowymi i halucynacjami. Tizanidina (Sirdulat). Leczenie rozpoczyna się od małych dawek (2 mg 3 razy/dobę) zwiększając lek powoli. Dawka maksymalna wynosi 24 32 mg/dobę. Często występuję suchość w ustach i zmęczenie. Przed rozpoczęciem leczenia należy sprawdzić, czy nie ma uszkodzenia wątroby, a następnie co miesiąc monitorować czynność wątroby przez pierwsze 3 mies., gdyż mogą wystąpić objawy toksycznego uszkodzenia wątroby. Objawy senności są mniejsze niż przy diazepamie i baklofenie, w mniejszym stopniu zmniejsza też siłę mięśniową. Ostrożnie stosować u chorych z padaczką. Diazepam (Relanium). Stosowany jest w dawce 5 10 mg/dobę. Ze względu na objawy senności i zmęczenia wartość terapeutyczna jest ograniczona. Jest skuteczny tylko przy umiarkowanym wzroście napięcia. Clonazepam (Clonazepamum) w dawce 2 6 mg/dobę. Wskazania i objawy niepożądane są podobne jak przy diazepamie. Tetrazepam (Myolastan) ma stosunkowo silne działanie zmniejszające napięcie mięśni, przy jednoczesnym umiarkowanym działaniu uspokajającym i nasennym. Podaje się od 50 100 mg/dobę w 2 3 dawkach, rozpoczynając
Strona 5 z 7 leczenie od małej dawki 25 mg. Dantrolen (Dantrium). Stosuje się, gdy poprzednie leki są nieskuteczne. Lek powoduje znaczniejsze osłabienie siły mięśniowej, stąd tylko u niewielu chorych przynosi poprawę sprawności ruchowej. Leczenie rozpoczyna się od 25 mg/dobę stopniowo zwiększając dawkę do 400 mg. Lek jest silnie hepatotoksyczny (konieczna kontrola czynności wątroby raz w miesiącu), powoduje senność, zawroty głowy, biegunki. Lek nie jest zarejestrowany w Polsce. Ostatnio w celu zmniejszenia objawów niepożądanych zaleca się stosowanie równocześnie baklofenu i tizanidyny równocześnie, ale w mniejszych dawkach. Interwencyjne metody zwalczania napięcia mięśniowego. Metody te stosowane są tylko w ciężkich przypadkach. Wybór leczenia zależy od tego czy mamy do czynienia ze spastycznością organiczną, czy uogólnioną. Toksyna botulinowa domięśniowo stosowana jest w niektórych ośrodkach u chorych z spastycznością przywodzeniową. Wyniki leczenia nie są potwierdzone szerszymi badaniami. Leczenie tylko w niewielkim stopniu poprawia sprawność pacjenta. Wewnątrzoponowe całodobowe podanie baklofenu przez pompę. Koszt leczenia bardzo wysoki. Leczenie takie zalecane jest u pacjentów z uogólnioną spastycznością. Lek podawany jest w małych dawkach i dlatego nie powoduje objawów ogólnych. Zwykle uzyskuje się znaczne obniżenie napięcia mięśniowego i zmniejszenie skurczów. Można stosować wewnątrzooponowe podanie fenolu (blokowanie korzeni przednich). Powoduje wiotkie porażenie na 3 12 mies. Często występują po zabiegu zaburzenia czynności pęcherza i zwieracza odbytu oraz zaburzenia czucia. Stosuje się bardzo rzadko, tylko u chorych z utrwalonymi zaburzeniami zwieraczy. Ponadto w przypadkach całkowitego porażenia kończyn i nie rokujących już żadnej poprawy stosuje się przecięcie korzeni przednich lub ich blokadę fenolem lub alkoholem. Osłabienie siły mięśniowej W zasadzie nie ma leków poprawiających siłę mięśniową. Ćwiczenia ruchowe przynoszą poprawę u chorych, u których osłabienie powstało z bezczynności. Ataksja i zaburzenia koordynacji Zwykle występują u pacjentów z innymi objawami. Objawy te stwierdzane są u 70 proc. chorych, ale mogą mieć różne nasilenie. Drżenie zamiarowe może zupełnie utrudnić samoobsługę, a ataksja tułowia uniemożliwić stanie, a nawet siedzenie. Odpowiednio dobrane ćwiczenia mogą ułatwić pacjentowi funkcjonowanie. Pomocne bywa obciążenie kończyn. Leczenie farmakologiczne jest również mało skuteczne. Ostatnio próbuje się stosować gabapentynę i ondansetron. Stosowane są eksperymentalnie zabiegi chirurgiczne pod postacią talamotomii czy stymulacji wzgórza. Rezultaty nie są tak dobre jak w przypadku choroby Parkinsona. Ciężkie objawy niepożądane, takie jak: porażenie połowicze, zaburzenia mowy czy połykania występują u 10 proc. pacjentów. Stymulacja wzgórza wydaje się bardziej obiecującym, ale brak na razie dokładnych badań. Bóle Strzelające i szarpiące bóle, obejmujące obręcz biodrową, ramiona, twarz są częstym objawem w SR. Neuralgia nerwu trójdzielnego w 3 proc. przypadków jest pierwszym objawem choroby, może być obustronna. Stosuje się: karbamazepinę 400 1 200 mg/dobę, często uzyskuje się dobre wyniki; baklofen 10 20 mg 3 razy/dobę; imipraminę 25 100 mg/dobę; gabapentynę 1 200 1 800 mg/dobę. W ciężkich przypadkach może być konieczne chirurgiczne przycięcie korzeni tylnych lub dokanałowe podanie morfiny. Zaburzenia czynności pęcherza Około 20 proc. chorych ma trudności z utrzymaniem moczu, 30 proc. trudności z oddawaniem moczu, a u 50 proc. występują zarówno trudności z utrzymaniem moczu, jak i opróżnianiem pęcherza. Objawy te mogą występować okresowo; w późniejszych fazach choroby występują niemal u wszystkich chorych. Leczenie zaburzeń czynności pęcherza powinno być poprzedzone dokładnym wywiadem i badaniem urologicznym, (w celu wykluczenia schorzeń dróg moczowych). Badania urodynamiczne nie są w większości przypadków konieczne. Prostym testem sprawdzającym zaleganie moczu jest cewnikowanie pęcherza zaraz po oddaniu moczu. Zalecane jest badanie USG pęcherza przed i po mikcji. Zaburzenia czynności pęcherza w początkowym okresie choroby są spowodowane stanami związanymi z nadmierną lub niedostateczną czynnością m. wypieracza, m. zwieracza wewnętrznego lub m. zwieracza zewnętrznego pęcherza. W późniejszym okresie występuje dyssynergia (skurcz zwieracza zewnętrznego w czasie skurczu wypieracza). W okresie początkowym (gdy zaleganie moczu po opróżnieniu pęcherza nie przekracza 100 ml) wystarcza ograniczone przyjmowanie płynów i regularne opróżnianie pęcherza. W okresie późniejszym można próbować leczenia farmakologicznego. Jednakże ze względu na często występującą dyssynergię pęcherza leczenie może być nieskuteczne
Strona 6 z 7 i prowadzić do zalegania moczu. Zaburzenia magazynowania (gromadzenia) moczu. Leczenie nadmiernej aktywności mięśnia wypieracza: - leki o działaniu antycholinergicznym: Butylobromek hioscyny (Scopolan tabl., Buscopan draż., czopki) 20 mg po lub 10 mg per rectum 4 razy/dobę; Tolterodyna (Detrusitol, Detral) 1 4 mg/dobę; Oxybutynina (Ditropan, Driptane, Cistrin) 2,5 5 mg 2 4 razy/dobę; l trójcykliczne leki przeciwdepresyjne: Imipramina ułatwianie magazynowania moczu zarówno przez zmniejszenie kurczliwości pęcherza (działanie antycholinergiczne), jak i zwiększenie oporności wylotowej (działanie a- adrenergiczne). Dawki wzrastające od 10 mg/dobę. - Doxepina znaczące zmniejszenie częstomoczu nocnego i nocnych epizodów nietrzymania, 25 50 mg przed snem lub 25 mg rano i 50 mg przed snem. - Syntetyczne analogi wazopresyny: Dezmopresyna (Adiuretin) spray donosowy, 1 2 dmuchnięcia (10 mcg/dmuch) przed snem, przed wyjściem z domu. Tylko raz/dobę! - Leczenie dopęcherzowe: a) Oxybutynina 10 mg 2 3 razy/dobę; b) Kapsaicyna (ostry składnik chili) powodująca toksyczne uszkodzenie pozazwojowych włókien C. Jednorazowe wkroplenie dopęcherzowe 1 lub 2 mmol kapsaicyny rozpuszczonej w alkoholu, powoduje złagodzenie hiperrefleksji wypieracza na 1 do 6 mies. Leczenie może być powtarzane; c) Resiniferatoksyna (ekstrakt z Euphorbia resinifera) ekstrakt roślinny, którego działanie jest ok. 1 tys. razy silniejsze od kapsaicyny. Niewydolność ujścia (rozluźnienie zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego). Środki farmakologiczne zwiększające opór podpęcherzowy: leki sympatykomimetyczne: - Midodryna (Gutron) 2,5 5 mg 2 razy/dobę p.o.; - Efedryna od 30 mg; maks. 150/dobę p.o.; leki trócykliczne przeciwdepresyjne: - Imipramina nocna dawka 25 mg. Niecałkowite opróżnianie pęcherza: zatrzymanie na poziomie zwieracza wewnętrznego: - leki blokujące receptory alfa-1 adrenergiczne: a) Prazosyna (Minipress, Polpressin) od 1 mg przed snem do 3 4 mg 3 razy/dziennie (maks. 20 mg/dobę), b) Terazosyna (Hytrin, Kornam) 5 10 mg/dobę, c) Doksazosyna (Cardura, Doxanorm, Doxar, Doxaratio, Kamiren) 4 10 mg/dobę, d) Alfuzosyna (Dalfaz) 7,5 10 mg/dobę, e) Tamsulosin (Omnic) 0,4 mg/dobę, zatrzymanie na poziomie zwieracza zewnętrznego: - leki blokujące receptory alfa-1-adrenergiczne mają ograniczone zastosowanie. - leki zmniejszające napięcie mięśniowe: a) Benzodiazepiny efekt nie potwierdzony badaniami klinicznymi, b) Dantrolene nie zalecany z powodu objawów ubocznych, c) Baclofen doustny, ale efektywne mogą być duże dawki 120 mg/dobę, d) toksyna botulinowa 25 250 IU w postaci iniekcji do mięśnia zwieracza zewnętrznego, e) blokady fenolowe zwieracza na etapie badań. Osłabienie kurczliwości wypieracza: - leki cholinomimetyczne: a) Betanechol (Urecholine, Duvoid, Myocholine) brak znaczącego wpływu na zmniejszenie zalegania moczu u pacjentów z osłabioną kurczliwością wypieracza, b) Metoclopramid brakuje klinicznych dowodów u ludzi, c) Prostaglandy PGE (2) i PGF (2a), powodują in vitro i in vivo odpowiedź skurczową pęcherza. - inhibitory esterazy acetylocholinowej: a) Neostygmina (Prostigminum, Polstigminum) 40 60 mg/ dobę, b) Pirydostygmina (Mestinon, Brostagin) 20 60 mg 2 razy/ dobę, c) Distygmina (Ubretid) 5 20 mg/dobę, d) Ambemonium (Mytelase) 15 100 mg/dobę. W przypadkach niepoddających się leczeniu farmakologicznemu, zwłaszcza u kobiet, w razie zalegania moczu wskazane jest samocewnikowanie 3 4 razy dziennie, u mężczyzn cewnik na stałe (może być wprowadzony przez skórę). Również w przypadkach nietrzymania moczu może zachodzić konieczność stałego cewnika. U mężczyzn przy nietrzymaniu moczu pomocne są też zbiorniki zewnętrzne. Zaleganie, jak również nietrzymanie moczu często prowadzi do infekcji
Strona 7 z 7 dróg moczowych. Przy stałym zaleganiu moczu wskazane jest przyjmowanie leków hamujących rozwój flory bakteryjnej. Prostym i bezpiecznym sposobem jest podawanie dużych dawek witaminy C (1 2 g/dobę). Zaparcia i nietrzymanie stolca Zaburzenia oddawania stolca są częste, wymagają leczenia objawowego. Spowodowane są uszkodzeniem rdzenia kręgowego, spadkiem aktywności, odwodnieniem, przyjmowaniem leków, błędami w diecie. Należy zwrócić uwagę na ilość przyjmowanych płynów, ale ich nadmiar jest niebezpieczny ze względu na pogłębienie zaburzeń pęcherzowych. Dieta z dużą domieszką włóknika, substancji zwiększających masę kału i zmiękczających kał, powinna być stosowana na początku leczenia, tak aby ograniczyć do minimum stosowanie środków przeczyszczających i lewatyw. Zaburzenia seksualne Zaburzenia erekcji są rzadko (1proc.) pierwszym objawem choroby. Po kilku latach choroby zaburzenia seksualne są częste i występują u 70 proc. chorych. Są wynikiem uszkodzenia układu nerwowego, pochodzenia psychogennego lub wynikiem stosowanego leczenia (np. leki przeciwdepresyjne, benzodwuazepiny, sympatykolityki, kortykosteroidy, cytostatyki i wiele innych). Mężczyźni najczęściej mają obniżone libido, opóźniony wytrysk, zaburzenia erekcji, zaburzenia czuciowe w obrębie narządów rodnych. Kobiety najczęściej mają obniżone libido (60 proc.), zaburzenia orgazmu (40 proc.), suchość pochwy (36 proc.) i zaburzenia czuciowe. Zaburzenia seksualne korelują z długością trwania choroby, spastycznością, zaburzeniami ze strony pęcherza i jelit, z zespołem zmęczenia i depresją. Wskazane jest oznaczenie stężenia testosteronu i zbadanie nocnej erekcji w celu zróżnicowania zaburzeń erekcji pochodzenia organicznego i psychogennego. Zawsze należy rozpocząć leczenie od zabiegów stymulacyjnych, (psychogennych, czuciowych, mechanicznych, wizualnych, węchowych). Stosowane jest też leczenie farmakologiczne: - Yohimbina w dawce 5,4 mg 3 razy dziennie, jest szeroko stosowana chociaż wykazuje mały efekt; - L-arginina, zwiększa syntezę NO, mały efekt; - Apomorfina ze względu na liczne objawy niepożądane nie jest szeroko stosowana; - Sildenafil (Viagra) zwiększa syntezę NO. Stosuje się w dawce 50 100 mg na godzinę przed stosunkiem. Nie powinno stosować się u osób przyjmujących nitraty; - Trazdon stosowany w dawce 100 200 mg wieczorem, wywołuje priapizm u mężczyzn i kobiet; - stosuje się również podawanie prostaglandyny E wewnątrzcewkowo i do ciał jamistych; - pomocne mogą być urządzenia wspomagające, np. pneumatyczne lub różnego rodzaju protezy. Zaburzenia psychiatryczne Najczęściej występuje depresja, stany maniakalne, labilność emocjonalna i psychozy. W zależności od typu i nasilenia objawów wskazane jest odpowiednie leczenie farmakologiczne. Zespół zmęczenia Zmęczenie jest przez wielu pacjentów odbierane jako najbardziej dokuczliwy objaw choroby. Często występuje u chorych ze stosunkowo niewielkimi objawami neurologicznymi. Należy odróżnić zespół zmęczenia od depresji, chociaż objawy te mogą występować równocześnie. Zaburzenia snu spowodowane bolesnymi skurczami czy nocnym oddawaniem moczu mogą nasilać objawy zmęczenia. Leczenie farmakologiczne przynosi niewielką poprawę. Stosuje się: - amentadynę (Viregyl-K, Amantix, Symmetrel) w dawce 100 mg 2 razy/dobę; - modefinid (Provigil, Vigil) (lek wybudzający stosowany w leczeniu narkolepsji). Ostatnie badania wykazały korzystny efekt w zespole zmęczenia, gdy podawany jest w dawce 200mg/dobę. Leczenie usprawniające i terapia zajęciowa. Ćwiczenia usprawniające i różne zabiegi fizykoterapeutyczne zapobiegają przykurczom oraz pomagają chorym w radzeniu sobie z niesprawnością ruchową. Nadmierne wyczerpujące ćwiczenia mogą pogorszyć stan chorego. Różne formy zaopatrzenia ortopedycznego oraz urządzenia domowe przystosowane dla chorych znacznie poprawiają warunki życiowe pacjenta. W niektórych przypadkach konieczne jest leczenie chirurgiczne, np. przykurczu w stawach skokowych. Artykuł ze strony Termedia sp. z o.o. Wydawnictwa Medyczne i Specjalistyczne