DYREKTOR ZS w Pilchowicach mgr Łukasz Kwiotek WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W PILCHOWICACH NA ROK SZKOLNY 2016/2017 WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI I. DANE DZIECKA imię/imiona nazwisko PESEL( lub seria i numer paszportu, lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość) data urodzenia miejsce urodzenia kod pocztowy/miejscowość ulica nr domu Dane dziecka Adres zamieszkania dziecka nr mieszkania II. DANE OSOBOWE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA imię nazwisko kod pocztowy/miejscowość ulica nr domu / mieszkania telefon kontaktowy e-mail domowy (w przypadku posiadania) matka/opiekun prawny Adres zamieszkania ojciec/opiekun prawny 1
1. III. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Godziny pobytu dziecka w przedszkolu 2. od. do.. Ilość godzin powyżej 5 Ilość posiłków Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (proszę zakreślić odpowiedź) TAK NIE Nr orzeczenia Poradnia, która wydała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności) Dziecko posiada opinię o objęciu pomocą psychologiczno-pedagogiczną(proszę zakreślić odpowiedź) TAK NIE Nr opinii Poradnia, która wydała opinię o objęciu dziecka pomocą psychologiczno-pedagogiczną Dodatkowe informacje (uznane przez rodziców za istotne) o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka, mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu: 3. Wskazanie kolejności wybranych przedszkoli na terenie gminy od najbardziej do najmniej preferowanych: 1.. 2. 3. 2
IV. SPEŁNIANIE KRYTERIÓW DECYDUJĄCYCH O PRZYJĘCIU DZIECKA/ KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak X Kryteria naboru dzieci, zostały określone zgodnie z Ustawą z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty z późniejszymi zmianami. CZĘŚĆ A: Kryteria podstawowe ustawowe KRYTERIA PRZYJĘĆ 1. Wielodzietność rodziny kandydata (dziecka)-troje i więcej dzieci. załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. 2. Niepełnosprawność kandydata (dziecka). załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (dziecka). załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (dziecka). załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata ( dziecka). załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 6. Samotne wychowywanie kandydata (dziecka) w rodzinie. załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 7. Objęcie kandydata (dziecka) pieczą zastępczą. załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz.135).. PUNKTACJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ 3
CZĘŚĆ B: Kryteria dodatkowe (w odpowiedniej rubryce proszę postawić znak X ) KRYTERIA PRZYJĘĆ 1. Kandydat (dziecko) realizujący obowiązkowe, roczne przygotowanie przedszkolne. załącznik: brak 2. Kandydat, który posiada opinię Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej o wczesnym wspomaganiu rozwoju. załącznik: opinia wydana przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną o wczesnym wspomaganiu rozwoju dziecka. 3. Aktywność zawodowa obu rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący lub studiujący w trybie dziennym). załącznik: zaświadczenia o zatrudnieniu lub zaświadczenie z uczelni. 4. Kontynuacja edukacji przedszkolnej przez rodzeństwo kandydata (dziecka) w przedszkolu do którego został złożony wniosek. załącznik: zaświadczenie dyrektora przedszkola. 5. Kandydat, którego rodzice deklarują pobyt w przedszkolu dłuższy niż czas realizacji podstawy programowej. załącznik: brak 6. Kandydat (dziecko), którego przynajmniej jeden rodzic mieszka na terenie gminy Pilchowice i rozlicza podatek dochodowy od osób fizycznych w II Urzędzie Skarbowym w Gliwicach w roku rekrutacji lub w roku poprzedzającym rekrutację. załącznik: kopia pierwszej strony zeznania podatkowego opatrzonego pieczęcią urzędu skarbowego, w którym zostało złożone zeznanie lub potwierdzenie złożenia zeznania z pieczęcią urzędu skarbowego lub Urzędowe Poświadczenie Odbioru wraz z pierwszą stroną zeznania podatkowego. Inny dokument potwierdzający odprowadzanie podatku dochodowych od osób fizycznych do II Urzędu Skarbowego w Gliwicach. PUNKTACJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ RAZEM (część A i B) V. ZOBOWIĄZANIA I POUCZENIA 1. Rodzice zobowiązują się do regularnego i terminowego uiszczania opłat z tytułu korzystania dziecka z usług przedszkola. 2. Rodzice zobowiązują się do przekazywania wszelkich zmian w informacjach podanych we wniosku. 3. Rodzice zobowiązują się do przestrzegania Statutu Przedszkola..... (data i podpis rodziców lub prawnych opiekunów) 4
Pouczenia: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)... data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego 5