Kwart.Ortop. 2012, 4, str.490,issn 2083-8697 WZGLĘDNE PRZECIWSKAZANIA KARDIOLOGICZNE DO ZABIEGU ENDOPROTEZOPLASTYKI STAWU BIODROWEGO I KOLANOWEGO RELATIVE CARDIOLOGIC CONTRAINDICATIONS TO TOTAL HIP OR KNEE REPLACEMENT Jan Szypuła 1, Tadeusz Żechowicz 2, Przemysław Kwiatkowski 2 1 Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie, 2 Oddział Chorób Wewnętrznych i Diagnostyki Onkologicznej z Pododdziałem Kardiologicznym, Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie, Streszczenie: Protezoplastyka stawu biodrowego i kolanowego są powszechnie stosowanymi zabiegami chirurgicznymi znoszącymi dolegliwości bólowe i poprawiającymi jakość życia u pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi tych stawów. Należą do planowych interwencji chirurgicznych i wymagają odpowiedniego postępowania przedoperacyjnego. Zabiegi protezoplastyki stawów dotyczą najczęściej osób starszych (po 60 roku życia), często obciążonych wieloma schorzeniami współistniejącymi, należy szczególnie zwrócić uwagę na zwiększone ryzyko powikłań okołooperacyjnych Bardzo ważne jest ustalenie wskazań chirurgicznych, warunków technicznych zabiegu oraz określenie rodzaju protezy, a także zwrócenie uwagi na ewentualne przeciwwskazania do leczenia operacyjnego. Do najczęstszych chorób jakie występują u pacjentów w wieku podeszłym zalicza się choroby układu krążenia. Choroby te najczęściej mają przebieg przewlekły a ich zaostrzenie w okresie przedoperacyjnym może stanowić o odroczeniu zabiegu do czasu poprawy stanu pacjenta. Dlatego też konsultacja kardiologiczna chorego kwalifikowanego do zabiegu ortopedycznego jest konieczna w celu ustalenia wymaganego leczenia bądź przygotowania farmakologicznego, a także określenia stopnia ryzyka powikłań sercowo - naczyniowych związanego z planowaną operacją. Summary: Total hip or knee replacement is a common surgical procedure eliminating pain and improving quality of life in patients with degenerative changes in the joints. These are elective surgical interventions and require appropriate preoperative procedures. Arthroplasty concerns mainly the elderly (over 60 years), who are frequently burdened with a number of concomitant medical conditions. Special attention should be paid to the increased risk of perioperative complications. It is very important to determine surgical indications, technical conditions of the procedure and the type of prostheses, as well as to pay special attention to possible contraindications to surgery. The most
Kwart.Ortop. 2012, 4, str.491, ISSN 2083-8697 common diseases that occur in elderly patients include cardiovascular disorders. These diseases have often chronic course and their exacerbation during preoperative period may defer surgery until the patient's condition has improved. Therefore, cardiologic consultation of a patient qualified for orthopedic surgery is necessary in order to establish the required management or pharmacological preparation, and to determine the degree of risk of cardiovascular complications associated with elective surgery. Słowa kluczowe: protezoplastyka, choroby układu krążenia Key words: arthroplasty, cardiovascular diseases Wstęp Protezoplastyka stawu biodrowego i kolanowego są powszechnie stosowanymi zabiegami chirurgicznymi znoszącymi dolegliwości bólowe i poprawiającymi jakość życia u pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi tych stawów. Należą do planowych interwencji chirurgicznych i wymagają odpowiedniego postępowania przedoperacyjnego. W Europie Zachodniej wykonuje się około 10 zabiegów tego typu na 100 mieszkańców. Wskazania medyczne do wykonania zabiegu protezoplastyki stawu kolanowego i biodrowego są podobne i obejmują: silne, uporczywe dolegliwości bólowe, nawet w spoczynku i w nocy, występujące pomimo stosowania środków przeciwbólowych, przeciwzapalnych, rozległa destrukcja powierzchni stawowych (w przypadku stawu kolanowego również stawu rzepkowo-udowego) ze zniekształceniami i znacznym ograniczeniem ruchomości i funkcji stawu, wyczerpanie możliwości leczenia farmakologicznego i operacyjnego oraz nieskuteczność takich zabiegów jak artroskopia, debridement, shaving, synovectomia, osteotomia powodują, że endoprotezoplastyka stawu biodrowego jest obecnie metodą z wyboru w leczeniu zaawansowanej koksartrozy u osób po 60 roku życia. Główne cele leczenia operacyjnego zaawansowanych postaci choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowego i kolanowego to uwolnienie chorego od dokuczliwych dolegliwości bólowych lub przynajmniej wyraźne ich ograniczenie, korekta zaburzonej osi stawu oraz poprawa jego stabilności, przywrócenie w jak największym stopniu prawidłowego zakresu ruchów oraz prawidłowej funkcji statycznej i dynamicznej, wreszcie poprawienie jakości życia pacjenta. Do najczęstszych chorób jakie występują u pacjentów w wieku podeszłym zalicza się choroby układu krążenia. Choroby te mają przebieg przewlekły a ich zaostrzenie w okresie przedoperacyjnym może stanowić o odroczeniu zabiegu do czasu poprawy stanu pacjenta. Dlatego też konsultacja kardiologiczna chorego kwalifikowanego do zabiegu ortopedycznego jest konieczna w celu ustalenia wymaganego leczenia w tym przygotowania farmakologicznego, a także określenia stopnia ryzyka powikłań sercowo - naczyniowych związanego z planowaną operacją. Obecnie przyjmuje się, że ryzyko okołooperacyjne, związane z chorobami układu krążenia należy rozpatrywać biorąc pod uwagę ocenę trzech elementów stanu klinicznego, wydolności czynnościowej chorego oraz ryzyka związanego z samą procedurą chirurgiczną. Według najnowszej klasyfikacji Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zabiegi protezoplastyki stawu biodrowego zalicza się do operacji o
Kwart.Ortop. 2012, 4, str.492, ISSN 2083-8697 pośrednim ryzyku (1-5%) nagłego incydentu sercowego, natomiast zabiegi protezoplastyki stawu kolanowego obarczone są niskim (<1%) ryzykiem wystąpienia nagłego zgonu sercowego lub zawału serca w 30-dniowym okresie pooperacyjnym [7]. Do najczęstszych schorzeń, będących przyczyną konsultacji kardiologicznych przed planowymi zabiegami protezoplastyki stawu kolanowego i biodrowego, należą: przewlekła niewydolność serca, choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca a także wady zastawkowe serca. Niewydolność krążenia (HF) Szacuje się, że zachorowalność na niewydolność serca podwaja się w każdej dekadzie życia. U osób starszych, po 65 roku życia, schorzenie to występuje 4 razy częściej niż w wieku średnim, ze średnią częstością w tej grupie wiekowej na poziomie 3-13%. Zastoinowa niewydolność krążenia jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka zgonu sercowego w okresie okołooperacyjnym. Według zaleceń ACC/AHA na podstawie informacji uzyskanych z wywiadu i badania przedmiotowego można zakwalifikować pacjenta do jednej z trzech grup klinicznych wskaźników zwiększonego zagrożenia ze strony układu sercowo-naczyniowego.(tab.1) Tabela 1 Kliniczne wskaźniki zwiększonego ryzyka sercowego w okresie okołooperacyjnym. Wysoki poziom ryzyka Pośredni poziom ryzyka CCS mg/dl) Niski poziom ryzyka Ostre zespoły wieńcowe Zawał serca przebyty do miesiąca przed zabiegiem Dławica piersiowa w III lub IV klasie CCS Niewyrównana zastoinowa niewydolność serca Istotne zaburzeniami rytmu serca (zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy, objawowe komorowe zaburzenia rytmu występujące na podłożu choroby serca, nadkomorowe zaburzenia rytmu z niekontrolowaną częstością rytmu) Ciężkie zastawkowe wady serca Zawał serca w wywiadzie (zawał przebyty ponad mies. przed zabiegiem) Obecność patologicznych załamków Q w badaniu EKG Stabilna dławica piersiowa kwalifikująca do I lub II klasy Wyrównana zastoinowa niewydolność serca lub niewydolność serca w wywiadzie Cukrzyca (szczególnie typu 1) Niewydolność nerek (stężenie kreatyniny w surowicy 2 Zaawansowany wiek pacjenta Nieprawidłowy zapis EKG (przerost lewej komory, blok lewej odnogi pęczka Hisa, nieprawidłowości w zakresie odcinka ST-T) Rytm inny niż zatokowy Udar mózgu w wywiadzie Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze
Kwart.Ortop. 2012, 4, str.493, ISSN 2083-8697 Niewyrównana zastoinowa HF należy do większych czynników ryzyka powikłań okołooperacyjnych stwierdzenie w przedoperacyjnym badaniu przedmiotowym objawów takich jak trzeci ton serca oraz poszerzenie żył szyjnych, wiąże się z wysokim ryzkiem wystąpienia nagłego zgonu sercowego w przebiegu obrzęku płuc [8]. Niewydolność serca wyrównana lub stwierdzona w wywiadzie jest wskaźnikiem pośrednim.przedoperacyjna ocena pacjenta pod kątem niewydolności krążenia powinna obejmować określenie jego wydolności fizycznej, wyrażonej w ekwiwalentach metabolicznych (MET). Uważa się, że wydolność fizyczna pacjenta określona na poziomie <4 METS (co odpowiada orientacyjnie wysiłkowi fizycznemu w trakcie wejścia na 2 piętro) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowych operacji [5]. Pacjenci bez ograniczenia wydolności fizycznej posiadają zazwyczaj wystarczającą rezerwę do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego. Kwalifikację pacjentów z niewydolnością krążenia do planowych zabiegów protezoplastyki stawu biodrowego i kolanowego ułatwić może zaproponowany przez Raginellego i Millsa schemat, który łącznie uwzględnia ryzyko bezpośrednio związane z rodzajem operacji oraz stan funkcjonalny chorego na podstawie klasyfikacji NYHA. Tabela 2 Ryzyko związane z rodzajem operacji. Klasa Ryzyko związane z rodzajem operacji NYHA Niskie Pośrednie Wysokie I Operacja Operacja Ostrożność II Operacja Operacja Ostrożność III Operacja Ostrożność Odroczenie operacji IV Ostrożność Odroczenie Odroczenie operacji operacji Zgodnie z przedstawionym schematem, u pacjentów w IV klasie wg NYHA, przygotowywanych do operacji protezoplastyki stawu biodrowego, zabieg należy odroczyć do czasu poprawy stanu ogólnego chorego. Po ustabilizowaniu stanu chorego, zaleca się dwutygodniowy okres obserwacji, aby upewnić się, że leczenie farmakologiczne jest optymalne.w przypadku pacjentów z HF w klasie NYHA I-III, operacje plastyki stawów kolanowych i biodrowych mogą być wykonane, mając na uwadze pacjentów, którzy weszli do kategorii ostrożność i kwalifikują się do śródoperacyjnego monitorowania przez założenie cewnika do tętnicy płucnej [8]. Choroba wieńcowa Wśród osób po 65 roku życia u około 20-30% stwierdza się objawy kliniczne choroby wieńcowej. Pacjenci z ostrym (do 7 dni przed planowaną operacją) lub niedawno przebytym (od 8 do 30 dni) zawałem serca, z klinicznymi objawami świadczącymi o znacznym zagrożeniu niedokrwieniem mięśnia sercowego (w badaniu klinicznym lub w badaniach nieinwazyjnych), z niestabilną lub ciężką dławicą piersiową III lub IV klasa według CCS, kwalifikowani są do grupy pacjentów wysokiego ryzyka wystąpienia okołooperacyjnych incydentów sercowo naczyniowych [1]. U tych pacjentów należy podjąć intensywne leczenie oraz modyfikację czynników ryzyka, co może wpłynąć na odsunięcie w czasie lub odstąpienie od zabiegu operacyjnego. U chorych obciążonych wysokim ryzykiem również powinno się rozważyć przeprowadzenie koronarografii [6], a dalsze postępowanie uzależnić od jej wyniku.
Kwart.Ortop. 2012, 4, str.494, ISSN 2083-8697 U pacjentów, u których zawał serca wystąpił ponad 30 dni przed planowanym zabiegiem protezoplastyki stawu biodrowego (lub kolanowego), ze stabilną chorobą wieńcową w stopniu I lub II według CCS, występuje poziom okołooperacyjnego ryzyka sercowego określany jako pośredni. Chorzy ci przed planowaną operacją wymagają szczegółowej oceny układu krążenia, przede wszystkim określenia wydolności czynnościowej. Zaburzenia rytmu serca. U pacjentów ze stwierdzonym utrwalonym migotaniem przedsionków z prawidłową kontrolą częstości rytmu serca, kwalifikowanych do planowego zabiegu, modyfikacji wymaga stosowanie przewlekłej antykoagulacji. Przewlekłe przyjmowanie przez chorego leków przeciwkrzepliwych wymaga odstawienia tych leków, w przypadku stosowania warfaryny, na 5 dni przed terminem operacji, w przypadku stosowania acenokumarolu na 3 przed zabiegiem oraz stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej lub niefrakcjonowanej z uwzględnieniem współistniejących czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Docelowa wartość międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) nie powinna przekraczać wartości 1,5 [2,3]. Często u pacjentów w okresie okołooperacyjnym występuje napad tachyarytmii nadkomorowych. Najczęstszą ich formą jest napadowe migotanie przedsionków. Celem postępowania w napadowym migotaniu przedsionków jest kontrola częstości rytmu komór, a zalecanymi lekami pierwszego wyboru są beta adrenolityki oraz niedihydropirydynowi antagoniści wapnia (diltiazem i werapamil). Digoksyna powinna być zastosowana w pierwszej kolejności jedynie u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, gdyż nie jest ona skuteczna w stanie wysokiego pobudzenia adrenergicznego, jakim jest operacja, natomiast w przypadku beta adrenolityków wykazano, ze przyspieszają one konwersję migotania przedsionków do rytmu zatokowego po operacjach pozasercowych [4]. Należy podkreślić, że okołooperacyjne migotanie przedsionków, z kontrolowaną częstością komór, w niewielkim stopniu zwiększa ryzyko powikłań kardiologicznych po zabiegu alloplastyki stawu biodrowego i kolanowego. Nadciśnienie tętnicze. Chorzy z nadciśnieniem tętniczym w okresie przedoperacyjnym są bardziej podatni na nagłe, istotne obniżenie ciśnienia w trakcie operacji niż osoby z ciśnieniem prawidłowym. U tych chorych w okresie okołooperacyjnym wzrasta również częstość incydentów niedokrwienia mięśnia sercowego. Ciśnienie skurczowe większe lub równe 180 mm Hg oraz rozkurczowe większe lub równe 110 mm Hg musi być skutecznie obniżone przed operacją [7]. W przypadku pilnych zabiegów powinno się włączyć leki szybkodziałające. Nadciśnienie łagodne i umiarkowane nie stanowi niezależnego czynnika okołooperacyjnego powikłań sercowo-naczyniowych. Należy kontynuować wcześniej rozpoczętą, odpowiednią terapię hipotensyjną. Omówienie Ponieważ zabiegi protezoplastyki stawów dotyczą najczęściej osób starszych (po 60 roku życia), często obciążonych wieloma schorzeniami współistniejącymi, należy szczególnie zwrócić uwagę na zwiększone ryzyko powikłań okołooperacyjnych Bardzo ważne jest ustalenie wskazań chirurgicznych, warunków technicznych zabiegu oraz określenie rodzaju protezy, a także zwrócenie uwagi na ewentualne przeciwwskazania do leczenia operacyjnego. Wstępna kwalifikacja, ocena stanu
Kwart.Ortop. 2012, 4, str.495, ISSN 2083-8697 ogólnego chorego, stopnia zaawansowania schorzenia podstawowego powinny mieć miejsce nawet kilka miesięcy przed operacją. Liczba przeprowadzonych zabiegów operacyjnych w obu grupach pacjentów w latach 2005 2009 miała tendencję wzrastającą, przy czym największy wzrost liczby zabiegów odnotowano w roku 2007 i 2008. (.ryc.1,2) Rycina1 Liczby wykonanych operacji endoprotezoplastyki stawowej w Oddziale Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej ZOZ MSWiA w Olsztynie w latach 2005 2009 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 74 83 120 153 161 22 31 63 101 100 0 1 0 0 2 biodrowy kolanowy inny 2005 2006 2007 2008 2009 Rycina 2 Endoprotezoplastyka stawu biodrowego według grup wiekowych pacjentów leczonych w Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej ZOZ MSWiA w Olsztynie w latach 2005-2009 100 80 60 40 20 0 13 17 40 44 38 49 46 63 89 88 12 20 17 24 poniżej 60 lat 60 do 79 lat 80 lat i powyżej 2005 2006 2007 2008 2009 16
Kwart.Ortop. 2012, 4, str.496, ISSN 2083-8697 Wśród pacjentów poddawanych zabiegom protezoplastyki stawu biodrowego i kolanowego w Oddziale Chirurgii Urazowo Ortopedycznej Szpitala MSWiA w Olsztynie w latach 2005 2009 większość chorych wymagała konsultacji kardiologicznej przed operacją. Liczba konsultacji wzrastała w kolejnych latach.( tab.3) Do najczęstszych przyczyn konsultacji kardiologicznych przed zabiegiem należały: przebyty w przeszłości zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca (głównie migotanie przedsionków) a także nieprawidłowy zapis elektrokardiogramu. Konsultacje odbywały się najczęściej w dniu poprzedzającym zabieg operacyjny i były zgłaszane przez anestezjologa. Odsetek pacjentów konsultowanych był proporcjonalny do wieku, zarówno w grupie chorych poddawanych operacji stawu biodrowego jak i stawu kolanowego. Zaobserwowano, że we wszystkich przedziałach wiekowych przedoperacyjnej konsultacji kardiologicznej wymagało więcej pacjentów w grupie operowanych na staw biodrowy niż kolanowy. Zalecenia lekarza konsultanta dotyczyły głównie modyfikacji farmakoterapii, dodatkowe badania diagnostyczne takie jak echokardiografia, czy elektrokardiograficzna próba wysiłkowa zlecano w nielicznych przypadkach. Tabela 3 Liczba konsultacji kardiologicznych w Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej ZOZ MSWiA w Olsztynie w latach 2005-2008. Rok / Rodzaj operacji Protezoplastyka biodrowa Protezoplastyka kolanowa Należy podkreślić, że w przebiegu pooperacyjnym u żadnego z pacjentów nie obserwowano istotnych powikłań sercowo naczyniowych. Najczęstszą przyczyną śmiertelności okołooperacyjnej pacjentów poddawanych zabiegom pozasercowym, w tym także operacjom ortopedycznym, są powikłania sercowo - naczyniowe. Odpowiednia ocena i przygotowanie pacjenta przez kardiologa ma na celu zminimalizowanie ryzyka ich wystąpienia. Ocena globalnego ryzyka powikłań kardiologicznych wymaga uwzględnienia wielu czynników, takich jak stan ogólny pacjenta, schorzenia współistniejące, tryb i rodzaj planowanej procedury chirurgicznej. Należy rozważyć, czy ryzyko planowego zabiegu operacyjnego nie przewyższa jego korzyści. Zaproponowane w wytycznych ESC/ESA z 2009r. algorytmy oceny przedoperacyjnej w precyzyjny sposób pozwalają wyodrębnić grupę pacjentów podwyższonego ryzyka, jak również wskazują optymalną terapię przygotowującą chorego do zabiegu. Piśmiennictwo: 2005 40 12 2006 46 17 2007 66 35 2008 84 55 2009 80 64 1. Boersma E., Poldermans D., Bax J.J. i wsp. Predictors of cardiac events after major vascular surgery. JAMA 200,; 285 (14): 1865 1873.
Kwart.Ortop. 2012, 4, str.497, ISSN 2083-8697 2. Douketis J.D., Berger P.B., Donn A.S. i wsp., The perioperative management of antithormbotic therapy: Ammerican College of Chest Physicans Evidence. Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2008, 133: 299 339. 3. Ickx B.E., Steib A. Perioperative management of patients receiving vitamin K antagonists. Can J Anaesth, 2006, 53:113 122. 4. Jakobsen C.J., Bille S, Ahlburg P., Perioperative metoprolol reduces the frequency of atrial fibrillation after thoracotomy for lung resection. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997, 11:746 751. 5. Kącka A., Zawadzka M., Chory wysokiego ryzyka kwalifikowany do zabiegu chirurgicznego. Terapia. 2007, 15(4). 6. Murkherjee D., Eagle K. A., Perioperative cardiac assessment for noncardiac surgery.eight steps to the best possible outcome. Circulation 2003, 107: 2771 2774. 7. Poldermans D., Bax J.J., Boersma E., I wsp.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery, European Society of Cardiology; European Society of Anaesthesiology. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management n non-cardiac surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2009; 30: 2769-2812. 8. Sadowska A., Siebert J., Przygotowanie pacjenta obciążonego kardiologicznie do zabiegu chirurgicznego - rola lekarza rodzinnego. Część trzecia. Pacjent z przewlekłą niewydolnością serca a operacja niekardiochirurgiczna. Choroby Serca i Naczyń. 2005, 2 (4): 200 205. Adres do korespondencji: MSWiA z WMCO w Olsztynie Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Al. Wojska Polskiego 37 10-228Olsztyn Tel: 0-89 539-83-40,Fax: 0-89 539-82-84 e-mail: magda.kozlowska@poliklinika.olsztyn.pl