Wniosek o status KKK WZÓR (zastrzega się, że struktura pól może nieznacznie odbiegać od struktury pól w elektronicznym generatorze wniosków) Data wpłynięcia wniosku o nadanie statusu KKK Numer wniosku o nadanie statusu KKK 1 Nazwa klastra 1a Adres strony internetowej klastra 2 Specjalizacja klastra 3 Wnioskodawca (koordynator klastra) I. Informacje o Wnioskodawcy 3.1 Nazwa koordynatora zgodna z dokumentem rejestrowym 3.2 Adres siedziby 3.1 Kraj 3.2 Województwo 3.3 Powiat 3.4 Gmina 3.5 Miejscowość 3.6 Ulica 3.7 Numer domu 3.8 Numer lokalu 3.9 Kod pocztowy 3.3 Adres strony internetowej koordynatora klastra 3.4 Numery dokumentów dotyczących działalności koordynatora 3.4.1 NIP 3.4.2 REGON 3.4.3 KRS 3.5 Nazwa dokumentu potwierdzającego pełnienie obowiązków koordynatora klastra 3.6 Dane kontaktowe osoby wyznaczonej do kontaktów w sprawie wniosku 3.6.1 Nazwisko 3.6.2 Imię 3.6.3 Stanowisko 3.6.4. Adres do korespondencji 3.6.4.1 Kraj 3.6.4.2 Województwo 3.6.4.3 Powiat 3.6.4.4 Gmina 3.6.4.5 Miejscowość 3.6.4.6. Ulica 3.6.4.7. Numer domu 3.6.4.8. Numer lokalu 3.6.4.9. Kod pocztowy 3.6.5. Telefon 3.6.6. Adres e-mail I. Informacje o członkach klastra Wniosek o statusu KKK 1
4. Aktualny wykaz wszystkich członków klastra wraz z koordynatorem Lp Nazwa podm iotu Typ podmiotu: mikro, małe, średnie, duże przedsiębiorstwo, jednostka naukowa,, IOB, pozostali członkowie Adres siedziby ulica, kod, miasto, email Odległość podmiotu od siedziby koordynatora w km Rola podmiotu w łańcuchu wartości % udział przedsiębiorstw samodzielnych w liczbie przedsiębiorstw należących do klastra ogółem Przedsiębiorstwo samodzielne (T/N) (dotyczy wyłącznie przedsiębiorstw) II. Wymagania formalne 5. Rzetelność Wnioskodawcy 5.1 Czy Wnioskodawca zalega z zapłatą należności publiczno-prawnych lub cywilno-prawnych? TAK NIE 6. Historia działalności klastra 6. Data formalnego rozpoczęcia działalności przez klaster 6. Rok faktycznego rozpoczęcia działalności przez klaster Lp. 6.2a. Rodzaj działania potwierdzającego faktyczne rozpoczęcie funkcjonowania klastra n 6.3. Opis działania potwierdzającego faktyczne rozpoczęcie działalności przez klaster 6.4 Czy klaster znajduje się na Mapie Klastrów PARP (T/N) 6.5 Czy klaster jest zarejestrowany na European Cluster Collaboration Platform (T/N) 7. Strategia i plan działania Lp. 7. Strategia nazwa dokumentu 7. Data przyjęcia 7.3. Okres obowiązywania 7.4. Plan działania nazwa dokumentu 7.5. Data przyjęcia 7.6. Okres obowiązywania 8. Masa krytyczna Lp. Członkowie klastra Liczba Udział procentowy (% ogółu członków) 8.1 Przedsiębiorstwa Zatrudnienie 8.1 Mikroprzedsiębiorstwa 8.2 Małe przedsiębiorstwa 8.3 Średnie przedsiębiorstwa 8.4 Duże przedsiębiorstwa 8.5 Średnie i duże przedsiębiorstwa razem Wniosek o statusu KKK 2
8.2 Jednostki naukowe 8.1 Jednostki naukowe z oceną parametryczną A i A+ 8.3 IOB 8.4 Pozostali członkowie 8.5 Ogółem 100% 9.Koncentracja geograficzna członków klastra Procentowy udział liczby członków klastra, którzy posiadają siedzibę w odległości nie większej niż 150 km od siedziby koordynatora w stosunku do całkowitej liczby członków klastra III. Wymagania merytoryczne IV.1 Zarządzanie klastrem 10. Certyfikacja jakości zarządzania Lp. Koordynator posiada aktualne certyfikaty jakości zarządzania Data ważności certyfikatu ESCA GOLD LABEL ESCA SILVER LABEL 3. ESCA BRONZE LABEL 4. Inny certyfikat jakości zarządzania (jaki?) 1 Struktura zarządzania klastrem 11 Zdefiniowana struktura zarządzania klastrem Nazwa dokumentu (załącznika do wniosku) Numer strony w dokumencie 12 Posiadanie organu doradczego Nazwa organu doradczego/nazwa dokumentu (załącznika do wniosku) Numer strony w dokumencie 1 Kadra zarządzająca klastrem Lp. Imię i nazwisko (tytuł naukowy Adres email 1 Funkcja pełniona w organie zarządzającym klastrem Doświadczenie w zarządzaniu w sektorze prywatnym (liczba lat) Doświadczenia w zarządzaniu klastrem (liczba lat) Doświadczenie w kierowaniu i animowaniu projektów międzynarodowych (liczba lat) 2 Wniosek o statusu KKK 3
13. Usługi wykonane na rzecz członków klastra przez (za pośrednictwem) koordynatora Lp. Kategoria usługi Nazwa i opis usługi Liczba członków klastra, na rzecz których wykonano usługę 14. Zasoby ludzkie dedykowane przez koordynatora do obsługi klastra (łącznie z kadrą zarządzającą) Lp. Imię i nazwisko (tytuł naukowy) Adres email Zakres odpowiedzialności Zaangażowanie w przeliczeniu na ekwiwalent pełnego etatu (EPE) Liczba osób razem (w przeliczeniu na EPE) Liczba członków klastra podzielona przez liczbę osób dedykowanych do obsługi klastra 15. Zasoby materialne koordynatora klastra Lp. Zasoby materialne dedykowane działalności klastrowej Infrastruktura biurowa Infrastruktura konferencyjna 3. Platforma informatyczna do komunikacji w klastrze 4. Urządzenia ICT wraz z oprogramowaniem księgowa netto w PLN Razem 16. Udział środków pochodzących ze źródeł prywatnych w finansowaniu działań klastra Źródła finansowania działań klastra w PLN składki członkowskie 16.1 Środki prywatne przychody ze świadczonych usług i sprzedaży produktów 3. wkład własny (członków klastra) do zrealizowanych wspólnych projektów 4. inne (jakie?) 16.2 Środki publiczne dofinansowanie publiczne do zrealizowanych projektów zakontraktowane usługi finansowane ze środków publicznych 3. inne (jakie?) SUMA SUMA Wniosek o statusu KKK 4
16.3 % Udział środków prywatnych w finansowaniu działań klastra: suma 16.1/(suma 16.1+ suma 16.2) (%) 17. Udział środków prywatnych przeznaczonych na finansowanie działalności koordynatora związanej z funkcjonowaniem klastra Źródła finansowania działalności koordynatora w PLN składki członkowskie 17.1 Środki prywatne przychody ze świadczonych usług i sprzedaży produktów 3. wkład własny (członków klastra) w ramach wydatków związanych z zarządzaniem zakończonymi projektami 4. inne (jakie?) 17.2 Środki publiczne Wkład publiczny w ramach wydatków związanych z zarządzaniem zakończonymi projektami Inne (jakie?) SUMA SUMA 17.3 % Udział środków prywatnych w finansowaniu działalności koordynatora: suma 17.1/(suma 17.1+ suma 17.2) 18. Zasoby klastra Lp. Zasoby materialne i ludzkie klastra (udostępnione przez podmioty inne niż koordynator) Infrastruktura produkcyjna klastra Infrastruktura laboratoryjna klastra 3. Osoby dedykowane do pracy w klastrze przez inne podmioty niż koordynator 4. Inne (Jakie?) TAK/NIE Nazwa dokumentu potwierdzającego przekazanie zasobów do wspólnego użytkowania 19. Obecność klastra w mediach w Polsce i za granicą Lp. Publikacja na temat klastra (tytuł i krótki opis) Nazwa i rodzaj medium oraz adres strony internetowej (jeśli dotyczy) Data publikacji 20. Patronaty merytoryczne udzielone przez klaster Wniosek o statusu KKK 5
Lp. Podmiot/wydarzenie objęte patronatem Zakres patronatu (źródło: strona internetowa, jeśli dotyczy) Data wydarzenia (udzielenia patronatu) IV.2 Potencjał gospodarczy klastra, innowacyjność i konkurencyjność międzynarodowa 2 Liczba zatrudnionych w przedsiębiorstwach klastra Liczba zatrudnionych w przedsiębiorstwach klastra w ekwiwalencie pełnego etatu(epe) 2 sprzedaży w przedsiębiorstwach klastra Suma przychodów ze sprzedaży w PLN w przedsiębiorstwach klastra 23. Koncentracja branżowa - łańcuch wartości w klastrze 23.1 Opis łańcucha wartości (w jaki sposób podmioty działające w klastrze tworzą łańcuch wartości) 23.2 Łączna liczba podmiotów należących do łańcucha wartości 23.3 Udział podmiotów należących do łańcucha wartości w ogólnej liczbie podmiotów klastrowych (%) 24. Liczba przedsiębiorstw klastra prowadzących działalność eksportową Liczba przedsiębiorstw, które uzyskały przychody ze sprzedaży za granicę 25. Udział eksportu w przychodach firm klastrowych 25.1 Suma przychodów ze sprzedaży na eksport w przedsiębiorstwach klastra (PLN) 25.2 Udział procentowy sprzedaży na eksport w sprzedaży ogółem w firmach klastrowych 26. Liczba przedsiębiorstw klastra prowadzących działalność B+R Liczba przedsiębiorstw, które poniosły wydatki na działalność B+R 27. Udział w klastrze przedsiębiorstw z sektorów wysokiej technologii 27.1 Liczba przedsiębiorstw, które prowadzą działalność (potwierdzoną PKD) w obszarze wysokiej i średnio-wysokiej technologii zgodnie z listą technologii NCBIR 27.2 Udział (%) przedsiębiorstw prowadzących działalność w obszarze wysokiej i średniowysokiej technologii w przedsiębiorstwach klastra ogółem 28. Transfery wiedzy dokonane w obrębie klastra oraz wspólne projekty B+R Lp. Transfer wiedzy /Projekt badawczy Tytuł i opis Nazwy podmiotów biorących udział Data dokonania transferu wiedzy/okres realizacji Wniosek o statusu KKK 6
29. Patenty, wzory użytkowe i wzory przemysłowe posiadane przez przedsiębiorstwa skupione w klastrze Lp. Rodzaj (patent, wzór uŝytkowy, wzór przemysłowy) Nr patentu; Nr prawa ochronnego na wzór uŝytkowy/ prawa z rejestracji wzoru przemysłowego; Tytuł patentu; Tytuł wzoru uŝytkowego/wzo ru przemysłowego lub informacja czego dotyczy Uprawniony z patentu; Uprawniony z prawa ochronnego na wzór uŝytkowy/ prawa z rejestracji wzoru przemysłowego Termin upływu aktualnego okresu ochrony: patentu, prawa ochronnego na wzór uŝytkowy/ prawa z rejestracji wzoru przemysłowego (dd/mm/rr) Tryb uzyskania patentu/ prawa ochronnego na wzór uŝytkowy/prawa z rejestracji wzoru przemysłowego: tryb krajowy/procedura regionalna/procedura międzynarodowa;.. 15. 30. Przedsiębiorstwa typu start-up, spin-off, spin-out powstałe w ramach klastra Lp. Nazwa przedsiębiorstwa i rok powstania Typ przedsiębiorstwa (spin-off, spin-out, startup) Opis innowacyjnego produktu lub modelu biznesowego przedsiębiorstwa IV.3 Współpraca, intensywność kooperacji 3 Wspólne projekty klastra Lp. Tytuł/ nazwa Charakter (inwestycyjny, szkoleniowy, doradczy, B+R, inny jaki?) Udział koordyna tora (T/N) Liczba członków klastra biorących udział w PLN Źródło finansowania Okres realizacji (mm.rrrr mm.rrrr) 31 Liczba wspólnych projektów ogółem 32 Liczba wspólnych projektów współfinansowanych ze środków publicznych 33 Liczba podmiotów klastra, które wzięły udział we wspólnych projektach (każdy podmiot może być liczony tylko jeden raz) 3 Wspólne produkty i usługi klastra wprowadzone do oferty Lp. Produkt/usługa (nazwa i opis) Data wprowadzenia do przychodów uzyskanych Wniosek o statusu KKK 7
oferty klastra (mm.rrrr) ze sprzedaży 33. Zorganizowany udział członków klastra w misjach, targach, spotkaniach z potencjalnymi partnerami i innych podobnych wydarzeniach Lp. Nazwa wydarzenia Charakter wydarzenia Data wydarzenia Liczba podmiotów klastra, które uczestniczyły w wydarzeniu Łączna liczba podmiotów, które uczestniczyły w wymienionych misjach, targach, spotkaniach z potencjalnymi partnerami i innych podobnych wydarzeniach (każdy podmiot jest liczony tylko jeden raz) 34. Rozwijanie kapitału społecznego w klastrze Lp. Nazwa i opis działania 1 2 Liczba osób biorących udział Suma godzin poświęconych przez uczestniczące osoby Liczba godzin średnio na osobę % udział czasu pracy na osobę w ciągu ostatnich 12 miesięcy (liczba godzin średnio na osobę*100/20 00) Aktywność członków klastra (%) IV.4 Internacjonalizacja klastra 35. Projekty międzynarodowe, w których uczestniczył koordynator klastra Lp. Projekt (nazwa, krótka charakterystyka) Charakter w PLN Źródło finansowania Okres realizacji (mm.rrrr mm.rrrr) 36. Projekty międzynarodowe bez udziału koordynatora, w których uczestniczyły co najmniej 2 podmioty klastrowe Lp. Charakter Projekt (nazwa, krótka charakterystyka) w PLN Źródło finansowania Okres realizacji (mm.rrrr mm.rrrr) Wniosek o statusu KKK 8
37. Przynależność do European Strategic Cluster Partnerships (ESCP) Lp. Nazwa porozumienia ESCP Data przystąpienia 38. Posiadane umowy o współpracy z klastrami zagranicznymi Lp. Nazwa podmiotu, z którym zawarto umowę o współpracy i adres www jego strony internetowej Kraj Przedmiot umowy oraz link do strony internetowej opisującej projekt/współpracę Data zawarcia umowy o współpracy IV.5 Znaczenie klastra dla gospodarki kraju i regionu 39. Specjalizacja klastra wpisuje się w krajowe inteligentne specjalizacje (KIS) Lp. 39.1 KIS, w którą wpisuje się specjalizacja klastra % przedsiębiorstw działających w klastrze prowadzących działalność w zakresie KIS Lp. 39.2 KIS, w ramach której klaster posiada technologię i/lub prawa własności intelektualnej do technologii Technologia/technologie i/lub prawa własności intelektualnej do technologii 40. Kooperacja klastra z ośrodkami innowacji i innymi klastrami Lp. Nazwa podmiotu Zakres współpracy wynikający z umowy Data zawarcia umowy o współpracy Data zakończenia umowy o współpracy IV.6 Strategia rozwoju klastra 4 Deklarowane wskaźniki realizacji strategii rozwoju klastra Lp. Nazwa wskaźnika Powiązanie z celem ze Jednostka miary bazowa docelowa Rok osiągnięcia Źródło weryfikacji Wniosek o statusu KKK 9
3. 4. 5. strategii wskaźnika wskaźnika wartości docelowej wskaźnika IV. Wymagania dodatkowe 4 Stopień realizacji celów strategicznych zadeklarowanych przy poprzednim nadaniu statusu KKK Lp. Nazwa wskaźnika Jednostka miary Źródło weryfikacji 3. docelowa wskaźnika (planowana) uzyskana wskaźnika na koniec 3 letniego okresu realizacji strategii Uzasadnienie zmiany poprzedniej strategii i nieosiągnięcia zaplanowanych wskaźników realizacji Stopień realizacji wskaźnika % VI. Załączniki do wniosku Skan podpisanej umowy klastra lub innego dokumentu powołania klastra oraz skany podpisanych aneksów do umowy klastra lub deklaracji przystąpienia do klastra. Skan statutu lub regulaminu klastra. 3. Skan strategii rozwoju klastra. 4. Skan planu działania. 5. Skan decyzji wyrażającej wolę wszystkich członków klastra o ubieganie się o status KKK, podpisanej przez uprawniony organ klastra. 6. Skan aktualnego certyfikatu zarządzania klastrem ESCA (jeśli dotyczy). 7. Skany posiadanych certyfikatów jakości zarządzania (jeśli dotyczy). 8. Inne załączniki. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne. Nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami. 9 3. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych. 4. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby procesu oceny w ramach Konkursu. 5. Oświadczam, że reprezentowany przeze mnie Klaster otrzymał / nie otrzymał w przeszłości status KKK Wniosek o statusu KKK 10
6. W przypadku uzyskania statusu KKK zobowiązuję się w okresie jego obowiązywania oraz dwa lata po jego wygaśnięciu do współpracy z Organizatorem Konkursu lub podmiotem (podmiotami) przez niego wyznaczonym, tj. do udzielania wyjaśnień i przekazywania informacji dotyczących klastra, w szczególności w odniesieniu do stanu i kondycji klastra oraz postępów w realizacji strategii jego rozwoju. 7. Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych teleadresowych dla celów korespondencyjnych i promocyjnych przez Organizatora Konkursu lub podmiot (podmioty) przez niego wyznaczony, w trakcie i po zakończeniu Konkursu. 8. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie danych zawartych we wniosku o nadanie statusu KKK do celów badawczych prowadzonych przez Organizatora Konkursu lub podmiot (podmioty) przez niego wyznaczony, w sposób uniemożliwiający identyfikację poszczególnych podmiotów. Wniosek o statusu KKK 11