Wniosek o dofinansowanie projektu

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu nr RPMP IP /16 Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego A. Opis wnioskodawcy A.1 Dane wnioskodawcy Wniosek o dofinansowanie projektu Numer naboru: RPMP IP /16 Nazwa wnioskodawcy Forma prawna Forma własności Typ wnioskodawcy NIP 6. REGON A.2 Adres siedziby Kraj Województwo Powiat Gmina 6. Kod pocztowy 8. Numer budynku 9.Numer lokalu Miejscowość 7. Ulica 10. Numer telefonu 12. Poczta elektroniczna 11. Numer faksu A.3 Dane teleadresowe 1. Kraj 2. Województwo 3. Powiat 4. Gmina 5. Miejscowość 6. Kod pocztowy 7. Ulica 10. Numer telefonu 12. Poczta elektroniczna 8. Numer budynku 11. Numer faksu 9.Numer lokalu A.4 Osoba do kontaktów w sprawie projektu Imię i nazwisko Telefon A.5 Osoba uprawniona do podejmowania decyzji wiążących w imieniu wnioskodawcy Imię i nazwisko 1 / 13

2 B. Partnerzy projektu B.1 Partnerzy zaangażowani w realizację projektu 1. Czy w realizację projektu będą zaangażowani partnerzy 2. Liczba partnerów 0 Nie B.2 Partner / partnerzy 1. Nazwa partnera 2. Nazwa skrócona partnera 3. Forma prawna 4. Kraj 5. Województwo 6. Powiat 7. Gmina 8. Miejscowość 9. Kod pocztowy 10. Ulica 11. Numer budynku 12. Numer lokalu 13. Numer telefonu 14. Numer faksu 15. Adres poczty elektronicznej 16. NIP 17. REGON C. Rodzaj projektu C.1 Tytuł projektu C.2 Typ projektu - przewidziany w SZOOP RPO WM C.3 Tryb wyboru Konkursowy C.4 Krótki opis projektu C.5 Forma finansowania Dotacja bezzwrotna C.6 Działalność gospodarcza związana z projektem C.6.1 Rodzaj działalności gospodarczej C.6.2 PKD C.7 Typ obszaru realizacji projektu C.8 Obszar realizacji projektu wojewodztwo powiat gmina 2 / 13

3 C.9 Projekt grantowy D. Opis projektu D.1 Opis projektu D.1.1 Okres realizacji projektu Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu Planowany termin zakończenia realizacji projektu D.1.2 Opis grup docelowych D.1.3 Liczba uczestników projektu Indywidualnych 0 Instytucjonalnych 0 D.1.4 Zadania realizowane w projekcie Zadanie / opis zadania Nazwa kosztu 1 Zadanie nr 1 opis: 1 Nazwa kosztu 2 Nazwa kosztu 2 Zadanie nr 2 opis: D.1.5 Sposób zarządzania projektem 1 Nazwa kosztu 2 Nazwa kosztu 3 Nazwa kosztu D.2 Potencjał i doświadczenie wnioskodawcy i partnerów D.3 Komplementarność projektu 3 / 13

4 E. Cele projektu E.1 Wskazanie, który cel szczegółowy programu operacyjnego będzie realizowany E.2 Cel główny projektu E.3 Wskaźniki kluczowe realizacji projektu E.3.1 Wskaźniki produktu - kluczowe Nazwa wskaznika Sposob pomiaru J.m Suma K M O E.3.2 Wskaźniki rezultatu - kluczowe Nazwa wskaznika Sposob pomiaru J.m. Wartość bazowa Suma E.4 Wskaźniki specyficzne dla programu K M O E.4.1 Wskaźniki produktu - specyficzne dla programu Nazwa wskaznika Sposob pomiaru J.m Suma K M O E.4.2 Wskaźniki rezultatu - specyficzne dla programu Nazwa wskaznika Sposob pomiaru J.m. Wartość bazowa Suma K M O / 13

5 E.5 Wskaźniki specyficzne dla projektu E.5.1 Wskaźniki produktu - specyficzne dla projektu Nazwa wskaznika Sposob pomiaru Zadanie J.m Suma K M O E.5.2 Wskaźniki rezultatu - specyficzne dla projektu Nazwa wskaznika Sposob pomiaru Zadanie J.m. Wartość bazowa Suma K M O / 13

6 F. Kwalifikowalność podatku VAT F.1 Prawna możliwość odzyskania podatku VAT w ramach projektu G. Pomoc publiczna i pomoc de minimis 1.Czy w projekcie wystąpi pomoc publiczna lub pomoc de minimis? 2.Poziom pomocy publicznej/pomocy de minimis 3.Rodzaj pomocy 6 / 13

7 H. Harmonogram rzeczowo-finansowy projektu Zadanie Nazwa kosztu 1. Zadanie nr 1 1. Nazwa kosztu 2. Nazwa kosztu Pomoc publiczna / pomoc do minimis Podmiot ponoszący wydatki Personel projektu Zlecona usługa merytoryczna Cross Financing Zakup Środków Trwałych Wydatek Ponoszony Poza UE Stawka jednostkowa 7 / 13 Wkład rzeczowy Kwota ryczałtowa Rok J.m. Ilość Cena jednostkowa Koszty ogółem wnioskodawca Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie wnioskodawca Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie wnioskodawca Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Razem koszt: Nazwa kosztu 0.00 wnioskodawca Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie wnioskodawca Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie wnioskodawca Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Razem koszt: Nazwa kosztu 0.00 Razem zadanie: Zadanie nr Zadanie nr 2 1. Nazwa kosztu 2. Nazwa kosztu 3. Nazwa kosztu wnioskodawca Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie wnioskodawca Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie wnioskodawca Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Razem koszt: Nazwa kosztu 0.00 wnioskodawca Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie wnioskodawca Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie wnioskodawca Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Razem koszt: Nazwa kosztu 0.00 wnioskodawca Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie wnioskodawca Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie wnioskodawca Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Razem koszt: Nazwa kosztu 0.00 Razem zadanie: Zadanie nr KOSZTY BEZPOŚREDNIE Razem 0.00

8 KOSZTY POŚREDNIE % kosztów bezpośrednich w tym w ramach pomocy publicznej i/lub pomocy de minimis 0.00 KOSZTY POŚREDNIE % kosztów bezpośrednich pomniejszonych o wkład własny wnoszony w ramach kosztów pośrednich Razem Razem / 13

9 I. Budżet ogólny Kategoria wydatku Ogółem % KOSZTY OGÓŁEM KOSZTY BEZPOŚREDNIE Zadanie nr Zadanie nr KOSZTY POŚREDNIE STAWKI JEDNOSTKOWE KWOTY RYCZAŁTOWE WKŁAD WŁASNY % w tym wkład prywatny % w tym wkład prywatny wymagany przepisami pomocy publicznej % w tym w ramach kosztów bezpośrednich % w tym w ramach kosztów pośrednich % WNIOSKOWANE DOFINANSOWANIE % w tym współfinansowanie UE Wydatki bezpośrednie bez pomocy publicznej / pomocy de minimis Wydatki bezpośrednie objęte pomocą publiczną Wydatki bezpośrednie objęte pomocą de minimis Koszt przypadający na jednego uczestnika Koszt przypadający na jeden podmiot objęty wsparciem DOCHÓD ZLECONE USŁUGI MERYTORYCZNE % CROSS-FINANCING % ZAKUP ŚRODKÓW TRWAŁYCH % WYDATKI PONIESIONE POZA UE % WKŁAD RZECZOWY % 9 / 13

10 J. Analiza ryzyka J.1 Analiza jakościowa ryzyka L.p. Wskaźnik Ryzyko związane z realizacją projektu oraz jego eksploatacją 1 Prawdopodobieństwo wystąpienia ryzyka Uzasadnienie wskazujące na: możliwe sposoby minimalizacji ryzyka (w przypadku jego wystąpienia), przeciwdziałania ryzyku K. Oświadczenia K.1 Oświadczenia dla wszystkich wnioskodawców Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art ustawy Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. nr 88 poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku, oświadczeniach oraz dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne 1. ze stanem faktycznym i prawnym. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń. Oświadczam, że jestem uprawniony/-a do reprezentowania Wnioskodawcy i Partnerów (jeśli dotyczy) w zakresie objętym niniejszym 2. wnioskiem. Oświadczam, że podmioty, które reprezentuję (Wnioskodawca oraz Partnerzy - jeśli dotyczy) nie zalegają z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób 3. Niepełnosprawnych lub innych należności publicznoprawnych wymaganych odrębnymi przepisami. Oświadczam, że jestem świadomy/-a praw i obowiązków związanych z realizacją projektu finansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata , a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuję się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów projektu, opisanych za pomocą wskaźników, zgodnie z kryteriami wyboru, a w przypadku efektów zrealizowanych w ramach finansowania krzyżowego 4. (cross-financingu) do ich utrzymania w okresie 5 / 3 lat od płatności końcowej. Dodatkowo oświadczam, że znana jest mi treść art. 71 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.) określającego przesłanki i zasady zwrotu środków w przypadku braku zachowania trwałości projektu. 5. Oświadczam, że znana mi jest treść przepisu art. 37 ust. 6 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 217), tj. iż po rozstrzygnięciu konkursu lub zamieszczeniu na stronie internetowej Małopolskiego Centrum Przedsiębiorczości, stronie internetowej RPO WM oraz Portalu Funduszy Europejskich informacji o projekcie wybranym do dofinansowania, dokumenty i informacje przedstawiane przez Wnioskodawcę oraz Partnerów (jeśli dotyczy) będą stanowić informację publiczną w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2058, z późn. zm.). 6. Oświadczam, że Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) zapoznali się ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WM , w szczególności w zakresie opisu Działania, w ramach którego Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie oraz kryteriów wyboru projektu, a także z Podręcznikiem kwalifikowania wydatków objętych dofinansowaniem w ramach RPO WM oraz z Regulaminem konkursu/regulaminem przygotowania i oceny projektów realizowanych w trybie pozakonkursowym/zasadami Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Małopolskiego na lata w zakresie oceny, wyboru i realizacji projektów pomocy technicznej - 13 oś priorytetowa w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata i akceptują postanowienia w nich zawarte. 7. Oświadczam, że Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) zapoznali się ze wzorem umowy o dofinansowanie/uchwały ZWM w sprawie podjęcia decyzji o dofinansowaniu Projektu, dla którego Beneficjentem jest Województwo Małopolskie wraz załącznikiem pn. Zasady realizacji projektów dla których Beneficjentem jest Województwo Małopolskie w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata oraz przyjmują do wiadomości, iż w przypadku podpisania umowy o dofinansowanie/ podjęcia Uchwały, wydatki poniesione w związku z realizacją projektu przed jej podpisaniem/ podjęciem będą podlegały dofinansowaniu na zasadach w niej określonych. 8. Oświadczam, że przedmiotowy projekt, w części współfinansowanej ze środków publicznych nie podlega, nie podlegał w przeszłości oraz nie będzie podlegał w przyszłości wsparciu z innych publicznych, zewnętrznych źródeł finansowania, w tym w szczególności ze środków dotacji celowych budżetu państwa oraz programów operacyjnych, współfinansowanych ze środków funduszy strukturalnych (Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego oraz Europejski Fundusz Społeczny), Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego. 9. Oświadczam, że zgodnie z art. 37 ust. 3 pkt. 1) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 217) oraz na podstawie art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.) Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) nie są wykluczeni z możliwości otrzymania dofinansowania. 10. Oświadczam, że na podstawie z art. 12 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2012 r., poz. 769) oraz na podstawie art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1417, z późn. zm.) Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) nie mają zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz. U poz. 885, z późn. zm.). 10 / 13

11 11. Oświadczam, że przedmiotowy projekt nie został zakończony zgodnie z art. 65 ust. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.). 12. Oświadczam, że realizacja projektu nie została rozpoczęta przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie. 13. Oświadczam, że realizując projekt przed dniem złożenia wniosku, Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) przestrzegali obowiązujących przepisów prawa dotyczących danej operacji (art. 125 ust. 3 lit. e Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.) ). 14. Oświadczam, że projekt nie obejmuje przedsięwzięć będących częścią operacji, które zostały objęte lub powinny były zostać objęte procedurą odzyskiwania zgodnie z art. 71 (trwałość operacji) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.) w następstwie przeniesienia działalności produkcyjnej poza obszar objęty programem Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie dotyczące pomocy publicznej w żądanej wysokości, w tym pomocy de minimis, o którą ubiegają się Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy), są zgodne z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2007 r. nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz z przepisami właściwego programu pomocowego/rozporządzenia. Oświadczam, że dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku przetwarzam w sposób zgodny z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.). Oświadczam, że Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) wyrażają zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny oraz wyrażają zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych mających na celu ocenę Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) wnioskują o zagwarantowanie przez właściwą instytucję ochrony informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (t.j. Dz. U r. nr 153 poz z późn. zm.) zawartych w przedmiotowym wniosku. Oświadczam, że Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) zapoznali się z Regulaminem korzystania z systemu e-rpo oraz akceptują jego zasady. Wyrażam zgodę na doręczanie pism za pośrednictwem Systemu e-rpo, jak też na adres elektroniczny wskazany w pkt. A2 lub A3 i A4 formularza wniosku o dofinansowanie projektu. Przyjmuję do wiadomości, że informacja o otrzymaniu korespondencji za pomocą systemu e-rpo będzie przekazywana na wskazane we wniosku o dofinansowanie projektu adresy . Poświadczam, że wszystkie załączniki do wniosku przedłożone przeze mnie w formie elektronicznej za pomocą systemu e-rpo są zgodne z oryginałem. K.2 Oświadczenia dla wnioskodawców którzy kwalifikują podatek VAT 1. Oświadczam, że w chwili składania wniosku o dofinansowanie Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) nie mają prawnej możliwości odzyskania w żaden sposób poniesionego kosztu VAT, którego wysokość została określona w części F wniosku o dofinansowanie jako koszt kwalifikowany. Dodatkowo, zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Małopolskiego Centrum Przedsiębiorczości o wystąpieniu prawnej możliwości odzyskania podatku VAT oraz do zwrotu zrefundowanej ze środków unijnych części VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku w przyszłości, w tym w okresie trwałości Projektu. K.3 Oświadczenie dla Wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie projektu realizowanego w partnerstwie 1. Oświadczam, że jako podmiot, o którym mowa w art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 2164) dokonałem wyboru partnerów spoza sektora finansów publicznych zgodnie z art. 33 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 217) - dot. projektów partnerskich, w których liderem jest podmiot, o którym mowa w art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 2164). 2. Oświadczam, że porozumienie lub umowa o partnerstwie nie została lub nie zostanie zawarta pomiędzy podmiotami, o których mowa w art. 33 ust. 6 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 217). 3. Oświadczam, że treść przedstawionego wniosku o dofinansowanie jest znana Partnerom i została przez nich zaakceptowana. K.4 Oświadczenia dla Wnioskodawców ubiegających się o wsparcie w ramach Pomocy Technicznej RPO WM na lata Nie dotyczy 11 / 13

12 L. Harmonogram realizacji projektu Zadanie / Etap I II III IV I II III IV I II III IV 1. Zadanie nr 1 I 2. Zadanie nr 2 I II 12 / 13

13 M.1 Uzasadnienie kosztów M.1 Uzasadnienie kosztów M.1.1 Uzasadnienie zlecenia usług merytorycznych w projekcie M.1.2 Uzasadnienie dla cross-financingu M.1.3 Uzasadnienie sposobów pozyskania środków trwałych i wartości niematerialnych i prawnych M.1.4 Uzasadnienie dla wydatków ponoszonych poza terytorium UE M.1.5 Uzasadnienie dla częściowej kwalifikowalności VAT M.1.6 Uzasadnienie dla sposobu wyliczenia dochodu M.1.7 Uzasadnienie poszczególnych wydatków wskazanych w szczegółowym budżecie M.2 Uzasadnienie wkładu własnego M.2.1 Metodologia wyliczenia wkładu własnego (w ramach kosztów bezpośrednich i kosztów pośrednich) 13 / 13