Ryki, dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08 500 Ryki WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: - art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.); - ustawa o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. 2004, Nr 123, poz. 1291 z późn. zm.) - rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5), albo pomoc de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6), w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa, i są udzielane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011r.w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 155, poz. 922), - Regulamin przyznawania bezrobotnym jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej obowiązujący w PUP w Rykach Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie wniosku. Wniosek niekompletny i nieprawidłowo sporządzony - NIE BĘDZIE UWZGLĘDNIONY!! UWAGA! działalność gospodarcza, której dotyczy wniosek nie może być zarejestrowana i podjęta przed podpisaniem umowy o przyznanie środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej z tut. Urzędem Pracy I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy:... 2. Adres zameldowania:... 3. Adres do korespondencji:... 4. Telefon:... telefon kom.... 5. PESEL... NIP...data urodz.... 6. Dokument tożsamości:... /rodzaj, seria i numer/ wydany dnia:... przez:... 7. Stan cywilny:... 8. Wykształcenie..., zawód wyuczony:... 1
9. Aktualne zobowiązania i zadłużenia (w jakiej kwocie oraz wobec jakiego podmiotu):... 10. Dodatkowe kwalifikacje, umiejętności oraz doświadczenie zawodowe związane z planowanym przedsięwzięciem: 11. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej (rodzaj, okres, przyczyny rezygnacji):... II. Kwota wnioskowanych środków:... słownie:... III. OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA: 1. Forma prawna planowanej działalności (właściwe podkreślić): a) jednoosobowa działalność gospodarcza b) spółdzielnia socjalna 2. Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej: a) nr według Polskiej Klasyfikacji Działalności:... b) krótki opis:... 3. Miejsce prowadzenia zamierzonej działalności:... 4. Prawo do lokalu:... 5. Planowany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej:... 6. Wskazanie działań podjętych na rzecz rozpoczęcia działalności gospodarczej, dotyczących w szczególności uzyskania niezbędnych pozwoleń, koncesji oraz odbycia szkoleń: 2
7. Rozeznanie rynku: a) lokalizacja charakterystyka rynku oraz opis miejsca prowadzenia działalności (powierzchnia, stan techniczny, uzasadnienie wyboru): b) potencjalni klienci (główne grupy klientów, ich charakterystyka, uzasadnienie popytu w danej grupie klientów):... c) konkurencja (firmy o zbliżonym przedmiocie działalności w najbliższej okolicy): 8.Forma zabezpieczenia zwrotu środków:... UWAGA!! Do wniosku należy dołączyć: zaświadczenie o wysokości dochodów poręczyciela(i), uprawdopodobnienie prawa do lokalu w którym bezrobotny planuje prowadzić działalność gospodarczą, zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymane w ciągu trzech ostatnich lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, a w przypadku nie otrzymania takiej pomocy stosowne oświadczenie, jeżeli wnioskodawca zamierza założyć spółdzielnię socjalną lub przystąpić do spółdzielni już istniejącej - do wniosku należy dołączyć załączniki zgodnie z informacją zawartą na str 8 wniosku, w przypadku prowadzenia kiedykolwiek działalności gospodarczej zaświadczenie z ZUS i Urzędu Skarbowego o niezaleganiu, biznes plan związany z planowaną działalnością gospodarczą, nazwę banku i numer rachunku bankowego osoby bezrobotnej. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 1 K.K. za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.... /data i podpis Wnioskodawcy/ 3
Szczegółowa specyfikacja wydatków w ramach wnioskowanych środków, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej oraz na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących tej działalności L. p. Wyszczególnienie planowanych zakupów Przewidywana wartość zakupu w zł. RAZEM... /Podpis Wnioskodawcy/ Załącznik nr 3 4
Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania L.p. Rodzaj wydatku Ze środków własnych Przewidywana wartość oraz źródło finansowania Z Funduszu Pracy Z innych źródeł Razem Suma:... /podpis Wnioskodawcy/ 5
Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej (w ujęciu średniomiesięcznym) A. PRZYCHODY ZE SPRZEDAŻY PRODUKTÓW, TOWARÓW LUB USŁUG W ZŁ Ilość produkcji / usług Cena jednostkowa produktu / usługi (śr.) Wysokość marży ( w %) B. KOSZTY RAZEM Surowców, towaru, materiałów, części zamiennych Lokalu (najem, pod. od nieruchom.) Opłaty eksploatacyjne (woda, prąd, c.o., inne) Składki odprowadzane do ZUS Koszty zatrudnienia pracowników Ubezpieczenie firmy Inne koszty C. ZYSK BRUTTO (A B) D. PODATEK DOCHODOWY E. ZYSK NETTO (C D) F. SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ w miesiącu... /podpis Wnioskodawcy/ 6
... /Imię i nazwisko/... /Adres/ OŚWIADCZENIE Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (Art. 233 Kodeksu Karnego) oświadczam, że: 1. korzystałem(am)/nie korzystałem(am), z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenia lub przystąpienia do spółdzielni socjalnej; 2. spełniam warunki określone w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2008r. Nr 69 poz. 415 z późn.zm.); 3. spełniam warunki do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej lub przystąpienia do istniejącej spółdzielni określone w rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej(dz. U. z 2009r. Nr 62 poz. 512 z późn.zm.); 4. spełniam warunki o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379/5 z 28.12.2006r.); 5. nie prowadziłem(am) działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; 6. nie otrzymałem(am) bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej z F.P. lub EFS; 7. Całkowita wysokość otrzymanej przeze mnie pomocy de minimis w ciągu ostatnich 3 lat poprzedzających datę złożenia wniosku wynosi: wartość brutto... zł, co stanowi równowartość... euro **. 8.wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; 9. nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 10. nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione po groźbą kary: 11. nie złożyłem(am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego starosty; 12. rezygnuje z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 13. nie mam zarejestrowanej działalności gospodarczej; 14. dane zawarte we wniosku podałem(am) zgodnie ze stanem faktycznym; 15. otrzymałem(am) Regulamin przyznawania bezrobotnym jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjecie działalności gospodarczej obowiązujący w Powiatowym Urzędzie Pracy w Rykach oraz zapoznałem(am) się z jego treścią. Ryki, dnia...... /podpis Wnioskodawcy/ 7
W przypadku bezrobotnego zamierzającego założyć spółdzielnię socjalną do wniosku należy dołączyć: dowód potwierdzający złożenie dokumentów rejestracyjnych w Krajowym Rejestrze Sądowym. W przypadku bezrobotnego zamierzającego przystąpić do spółdzielni socjalnej do wniosku należy dołączyć: - pisemną informację spółdzielni socjalnej o przyjęciu bezrobotnego do spółdzielni socjalnej jako członka po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w informacji; - aktualne* zaświadczenie o niezaleganiu przez spółdzielnię socjalną z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; - aktualne* zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu przez spółdzielnię socjalną z podatkiem; - aktualny* wpis do Krajowego Rejestru Sądowego. * przez aktualne należy rozumieć: wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed datą złożenia wniosku. 8