Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2011; 7(3-4): 10-20 Arthroscopy and Joint Surgery, 2011; 7(3-4): 10-20 www.arthroscopy.pl Received: 2011.09.26 Accepted: 2011.10.28 Published: 2011.12.15 Evaluation of the results of Rigid-Fix surgery in case of injuries of the anterior cruciate ligament Ocena wyników leczenia operacyjnego uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego metodą Rigid-Fix Jarosław Cylkowski, Grzegorz Sosnowski, Kamil Orlikowski, Michał Dąbrowski Department of Trauma and Orthopaedic Surgery, Regional Composite Hospital in Elbląg, Elbląg, Poland Summary Injuries of the anterior cruciate ligament are among the most common injuries of the knee and are mostly found in young and active individuals. A reconstructive procedure of the ACL (anterior cruciate ligament) was conducted in 34 individuals aged 18 49 years, with the use of arthroscopic method and STG (semitendinosus-gracilis)grafts fixed with absorbable implants of the Rigid-Fix system. The evaluation of the postsurgical knee function with the Lysholm scale gave encouraging results. The role of postsurgical rehabilitation and of the presurgical state of thigh muscles was found to be significant. key words: słowa kluczowe: ACL graft STG fixation rehabilitation WKP przeszczep STG mocowanie rehabilitacja Full-text PDF: http://www.arthroscopy.pl/fulltxt.php?icid=969143 Word count: 2265/2863 Tables: 1/1 Figures: 6 References: 8 10 Author s address: Adres autora: Jaroslaw Cylkowski, Oddział Urazowo-Ortopedyczny Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu, ul. Królewiecka 146, Elbląg, Polska, e-mail: jcylkowski@wp.pl Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2011; 7(3-4) Arthroscopy and Joint Surgery, 2011; 7(3-4)
Arthroscopy and Joint Surgery, 2011; 7(3-4): 10-20 Cylkowski J. et al. Evaluation of the results of Rigid-Fix surgery in case of injuries Wstęp Więzadło krzyżowe przednie (WKP) jest biernym stabilizatorem kolana, ograniczającym przednie przemieszczenie piszczeli względem kłykci kości udowej. Ogranicza także nadmierne zgięcie i wyprost oraz forsowne koślawienie i szpotawienie w zgięciu i wyproście [1]. Są w nim umiejscowione receptory czucia głębokiego. Biegnie od kłykcia bocznego kości udowej w dół, ku przodowi i przyśrodkowo przyczepiając się w okolicy guzka przyśrodkowego na plateau piszczeli. Jego długość wynosi od 3,7 do 4,2 cm [2]. Wraz ze zwiększeniem aktywności sportowej w społeczeństwie wzrasta ilość urazów stawu kolanowego, w tym obrażeń WKP. Najwięcej uszkodzeń WKP następuje w czasie uprawiania sportów kontaktowych, obciążających kolana, takich jak: piłka nożna, piłka ręczna, rugby, koszykówka, judo, narciarstwo, hokej, tenis. Do obrażeń więzadeł kolana dochodzi w wyniku działania siły bezpośrednio na staw (uderzenie, kopnięcie, zderzenie, upadek) lub gdy w stawie występują ruchy skręcające albo kombinacja różnych ruchów powodujących przekroczenie jego fizjologicznego zakresu ruchu. Urazowi towarzyszy ból, często upadek oraz narastający obrzęk stawu kolanowego. W ustaleniu rozpoznania pomagają nam: testy kliniczne (przedniej szuflady, Lachmana, pivot shift), które jednak są trudne do oceny bezpośrednio po urazie, ze względu na spowodowane bólem odruchowe napinanie mięśni, USG oraz MRI stawu kolanowego, zawsze warto wykonać RTG kolana celem wykluczenia złamań, artroskopia stawu kolanowego (pozwala również wypłukać krwiak i leczyć uszkodzenia innych struktur kolana). Powstała po zerwaniu WKP niewydolność aparatu więzadłowego i niestabilność kolana powoduje uczucie niepewnego chodu, nieprawidłowe ślizganie się powierzchni stawowych, a w konsekwencji uszkodzenia chrząstki stawowej, przewlekły stan zapalny i wczesny rozwój choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Celem leczenia niewydolności WKP jest doprowadzenie do stabilnego i bezbólowego stawu z prawidłowym zakresem ruchów i dobrą sprawnością mięśni. Leczenie zachowawcze często pozostawia przewlekłą niestabilność z osłabieniem mięśni. Wskazane jest raczej dla osób starszych, nie uprawiających sportów. Leczenie operacyjne preferowane jest u osób uprawiających sport, stosunkowo młodych, aktywnych. Wyniki są lepsze gdy pacjent jest zmotywowany np. powrotem do aktywności sportowej. Leczenie operacyjne uszkodzenia WKP historia [3] 1895 Mayo Robson zszył więzadła krzyżowe zerwane przy przyczepie udowym, Background The anterior cruciate ligament (ACL) is a passive knee stabiliser, reducing the anterior shift of the tibia relative to the femoral condyles. It also reduces overflexion and overextension, as well as forceful varus or valgus motions during flexion and extension [1]. This anatomical structure includes receptors for deep sensation. It stretches from the lateral femoral condyle downwards, anteriorly and medially, with insertion point in the region of the medial tubercle on the tibial plateau. It may have from 3.7 to 4.2 cm in length [2]. With an increasing sports activity in the society, the number of knee injuries (including ACL traumas) increases. Most of the ACL injuries take place during contact sports activities, overloading knees, such as: football, handball, rugby, basketball, judo, skiing, hockey, tennis. Injuries of knee ligaments are a consequence of a force acting directly on the joint (hit, kick, collision, fall). They may also appear with twisting movements in the joint or due to a combination of different movements exceeding the physiological range of motion of the joint. The injury is accompanied by pain, a fall, or an increasing oedema of the knee joint. The injury is associated with pain, and frequently with a fall and an increasing swelling of the knee joint. The following tools are helpful in the diagnostics: physical examinations (anterior drawer test, Lachman test, pivot shift test), which are however difficult to conduct directly after an injury, due to reflexive muscle tension caused by pain, ultrasound or MRI of the knee joint. it is always worth performing a knee X-ray in order to exclude fractures. knee joint arthroscopy (allows also for washing out a hematoma and treating injuries of other knee structures). Insufficiency of the ligamentous system and knee instability following the ACL tear leads to a sensation of unstable gait, abnormal sliding of articular surfaces, and, as a consequence, injuries of the arterial cartilage, chronic inflammation, and an early development of the degenerative knee joint disease. The aim of treatment of the ACL insufficiency is to make the joint stable and painless, with a normal motion range and a good muscle function. Conservative treatment often leads to chronic instability with muscle weakness. It is more indicated in older individuals that do not train sports. Surgery is preferred in those who train sports and are relatively young and active. The results are better if the patient is motivated to e.g. return to sports activity. Surgeries of the ACL injury history [3] In 1895, Mayo Robson sewed the cruciate ligaments torn at the femoral insertion point, 11
Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2011; 7(3-4): 10-20 Cylkowski J. i wsp. Ocena wyników leczenia operacyjnego uszkodzeń więzadła 1917 Ernst Hey Groves wykonał rekonstrukcję WKP z użyciem pasma biodrowo-piszczelowego, 1935 William Campbell do rekonstrukcji wykorzystał przeszczep z więzadła rzepki, rozcięgna rzepkowego i ścięgna mięśnia czworogłowego, a Harry Macey użył ścięgna mięśnia półścięgnistego, 1963 Kenneth Jones zastosował uszypułowany przeszczep 1/3 środkowej więzadła rzepki z bloczkami kostnymi, a Helmut Brűckner wykorzystał 1/3 przyśrodkową więzadła rzepki, 1969 Kurt Franke rekonstruował WKP z użyciem wolnego przeszczepu z więzadła rzepki (BTB bone-tendon-bone), 1975 Rubin i 1981 Dandy zaczęli stosowanie przeszczepów syntetycznych z dacronu i włókien węglowych, wykorzystanie ścięgien zginaczy rozpoczął Lipscomb w 1982, kilku pęczków tych ścięgien od 1988 Friedmann, w latach 80. XX wieku do rekonstrukcji zaczęto wykorzystywać artroskopię, co ułatwiło wprowadzenie śrub interferencyjnych w 1987 roku przez Kurosake. Obecnie metoda artroskopowa osiągnęła znaczną przewagę nad artrotomią. Jej zalety to: mniejsza inwazyjność, unikanie wysuszania chrząstki stawowej podczas zabiegu, szybsze gojenie i powrót do aktywności, możliwość dokładniejszego określenia i wykonania tuneli kostnych. Najpopularniejsze materiały do substytucji WKP to: BTB (wolny przeszczep 1/3 środkowej więzadła rzepki z bloczkami kostnymi), ST-G (wielopęczkowy przeszczep ze ścięgien mięśni zginaczy: półścięgnistego i smukłego). Stosowane są również, zwłaszcza w operacjach rewizyjnych, przeszczepy ze ścięgna mięśnia czworogłowego uda, powięzi szerokiej oraz przeszczepy alogeniczne. Ze względu na niesatysfakcjonujące wyniki w rekonstrukcji WKP nie stosuje się obecnie włókien sztucznych. W USA rocznie 1 osoba na 3000 doznaje uszkodzenia WKP, a przeprowadzanych jest ok. 50000 operacyjnych rekonstrukcji WKP.W Polsce liczba rekonstrukcji WKP oceniana jest na 3000 rocznie. Średni koszt leczenia operacyjnego uszkodzenia WKP wynosi w USA 11500 $ [3]. Materiał i metody Wszyscy pacjenci biorący udział w naszym badaniu zostali zoperowani metodą artroskopową, jednopęczkową przy użyciu autogennego przeszczepu ze złożonych ścięgien mięśni półścięgnistego i smukłego (ST-G). Ryciny 1 i 2 przedstawiają technikę pobrania przeszczepu i jego wygląd po obszyciu [4]. 12 in 1917, Ernst Hey Groves carried out a reconstruction of the ACL with the use of the iliotibial band, in 1935, William Campbell used the attachment of the patellar ligament, patellar aponeurosis, and tendons of the quadriceps femoral muscle for reconstruction, and Harry Macey used the tendons of the semitendinosus muscle, in 1963, Kenneth Jones used a pendunculated graft of the middle third of the patellar ligament with bone blocks, and Helmut Brűckner used the medial third of the patellar ligament, in 1969, Kurt Franke reconstructed the ACL with the use of a free patellar tendon graft (BTB bone-tendon-bone), Rubin in 1975 and Dandy in 1981 started using synthetic grafts from dacron and carbon fibres, flexor tendons were first used by Lipscomb in 1982. A few bundles of these tendons were used by Friedmann in 1988, in the 80s of the XX century, arthroscopy was introduced in the process of reconstruction, which led to the introduction of interference screws in 1987, by Kurosake. At present, the arthroscopic method gained a significant advantage over arthrotomy, mainly due to: lower invasiveness, no drying of the articular cartilage during the procedure, faster healing process and return to activity, more precision in positioning and performing bone tunnels. The most popular materials used for ACL substitution include: BTB (a free graft from the middle third of the patellar tendon, with bone blocks), ST-G (a multi-bundle graft from tendons of the following flexors: semitendinosus and gracilis muscle). There are also grafts (used in revision surgeries mainly) from quadriceps femoris muscle and fascia lata, as well as allogeneic grafts. Due to unsatisfactory results, artificial fibres are currently not used in ACL reconstructions. In the USA, one person in 3000 a year suffers an ACL injury, and there are about 50000 surgeries of ACL reconstruction performed. In Poland, the number of ACL reconstructions is assessed at 3000 a year. Mean costs of surgical ACL reconstructions amount to 11500 $ in the USA [3]. Material and Methods All patients from our study were operated on with an arthroscopic, single-bundle method, with the use of autogenic graft including folded up tendons of the semitendinosus and gracilis muscle (ST-G). Figures 1 and 2 presents the grafting technique and the image of the graft after laying sutures around it [4].
Arthroscopy and Joint Surgery, 2011; 7(3-4): 10-20 Cylkowski J. et al. Evaluation of the results of Rigid-Fix surgery in case of injuries Ryciny 1, 2. Technika pobrania przeszczepu i wygląd po obszyciu [4]. Figures 1, 2. The grafting technique and the image of the graft after laying sutures around it [4]. Kanał udowy wyznaczano celownikiem wprowadzanym przez kanał piszczelowy (transtibial). Ryciny 3 i 4 obrazują sposób wyznaczenia przebiegu kanału piszczelowego i udowego oraz kanałów do wprowadzenia pinów mocujących koniec udowy przeszczepu [5]. The femoral tunnel was located with the transtibial drill guide. Figures 3 and 4 presents the method of drilling the tibial and femoral tunnel and tunnels for introducing the pins fixing the femoral end of the graft [5]. Ryciny 3, 4. Sposób wyznaczenia przebiegu kanału piszczelowego i udowego oraz kanałów do wprowadzenia pinów mocujących koniec udowy przeszczepu [5]. Figures 3, 4. The method of drilling the tibial and femoral tunnel and tunnels for introducing the pins fixing the femoral end of the graft [5]. Do umocowania przeszczepów stosowano system Rigid-Fix firmy Mitek. Przeszczep mocowano dwoma pinami w kanale udowym (cross pin) i śrubą z osłonką w kanale piszczelowym, używano implantów wchłanialnych (PLLA). Rycina 5 przedstawia moment wkręcania śruby biowchłanialnej mocującej koniec piszczelowy implantu [6]. The Rigid-Fix system (by Mitek) was used to fix the grafts. The graft was fixed with two cross pins in the femoral tunnel and a screw with a cover cap in the tibial tunnel. Absorbable implants were used (PLLA). Figure 5 presents the moment of driving the bioabsorbable screw supposed to fix the tibial end of the implant [6]. 13
Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2011; 7(3-4): 10-20 Cylkowski J. i wsp. Ocena wyników leczenia operacyjnego uszkodzeń więzadła Rycina 5. Moment wkręcania śruby biowchłanialnej mocującej koniec piszczelowy implantu [8]. Figure 5. The moment of driving the bioabsorbable screw supposed to fix the tibial end of the implant [8]. Po zabiegu zakładano długą ortezę na 6 tygodni, utrzymującą kolano w zgięciu 20. Przez pierwsze 2 doby pooperacyjne stosowano schładzanie kolana. Dren usuwano w trzeciej dobie, w której również pionizowano pacjenta. Ćwiczenia izometryczne stosowano od drugiej doby, a rehabilitację zalecano od drugiego tygodnia do czterech miesięcy. Oceniano wyniki leczenia 34 pacjentów Oddziału. Badanie przeprowadzano w maju 2008. Badano 10 kobiet i 24 mężczyzn, w przedziale wieku 18 49 lat (średnio 31 lat). Pacjenci byli operowani w okresie 14.03.2005 19.12.2007. Okres obserwacji od wyniósł od 5 do 38 miesięcy od zabiegu (średnio 16,2). Funkcję stawu kolanowego badano w oparciu o skalę Lysholm: 1. Utykanie nie utyka 5 pkt., rzadko i miernie 3 pkt., stale i mocno 0 pkt. 2. Wsparcie pełne 5 pkt., laska lub kula 3 pkt., nie utrzymuje ciężaru ciała 0 pkt. 3. Wchodzenie po schodach bez problemu 5 pkt., lekko upośledzone 3 pkt., po jednym stopniu 2 pkt., niemożliwe 0 pkt. 4. Kucanie bez problemu 5 pkt., lekko upośledzone 3 pkt., nie przekracza 90 2 pkt., niemożliwe 0 pkt. 5. Chodzenie, bieganie, skakanie: a. niestabilność: nigdy 30 pkt., 14 After the procedure, a long orthosis was fixed and retained for 6 weeks. It was supposed to hold the knee in a 20-degree flexion. The knee was cooled for the first 2 postoperative days The drain was removed on the third postoperative day, i.e. the day of patient s assuming erect position. Isometric exercises were introduced on the second day, and rehabilitation was recommended for four months, starting with the second week The results of treatment were evaluated for 34 patients of the Department. The study was conducted in May 2008. A group of 10 women and 24 men, aged 18 49 years (a mean of 31 years) was examined. The patients were operated on in the period from 14 March 2005 to 19 December 2007. The follow-up period amounted to 5 38 months from the day of the procedure (a mean of 16.2). The knee joint function was evaluated on the basis of the Lysholm scale: 1. Limp: none 5 points, slight or periodical 3 points, severe and constant 0 points. 2. Support: none 5 points, stick or crutch 3 points, weight-bearing impossible 0 points. 3. Stair climbing: no problems 5 points, slightly impaired 3 points, one step at a time 2 points, impossible 0 points. 4. Squatting: no problems 5 points, slightly impaired 3 points, not beyond 90 2 points, impossible 0 points. 5. Walking, running, jumping: a. instability: never giving way 30 points,
Arthroscopy and Joint Surgery, 2011; 7(3-4): 10-20 Cylkowski J. et al. Evaluation of the results of Rigid-Fix surgery in case of injuries rzadko, z wyj. sportowców lub cięzkiego wysiłku 25 pkt., często przy uprawianiu sportu lub ciężkim wysiłku 0 pkt., okazjojnalnie przy czynnościahc dnia codziennego 10 pkt., często przy czynnościach dnia codziennego 5 pkt., przy każdym kroku 0 pkt. b. obrzęki: brak 10 pkt., zdarzają się 7 pkt., po ciężkim wysiłku 5 pkt., po zwykłym wysiłku 2 pkt., ciągle 0 pkt. c. ból: brak 30 pkt., przerywany, miernie nasilony, podczas ciężkiego wysiłku 25 pkt., okazjonalnie, zlokalizowany 20 pkt., zloaklizowany, podczas ciężkiego wysiłku 15 pkt., zlokalizowany, po przejściu ponad 2 kilometrów 10 pkt., zlokalizowany, po przejściu poniżej 2 kilometrów 5 pkt., ciągły i ciężki 0 pkt. 6. Zanik obwodu uda: brak 5 pkt., 1 2 cm. 3 pkt., >2 cm. 0 pkt. Rehabilitacja [7] 1 4 dzień wczesny okres pooperacyjny (faza ostra) Bezpośrednio po zabiegu stosowano schładzanie operowanego kolana co 2 3 godziny i elewację kończyny. Dreny usuwano zazwyczaj w 2. dobie pooperacyjnej, pozwalano wówczas na pionizację i wdrażano ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego z kokontrakcją mięśni kulszowo-goleniowych. Pacjenta wypisywano zwykle w 3. dobie pooperacyjnej. 4 14 dzień (do zdjęcia szwów) Zalecano fizjoterapię 3 razy w tygodniu, kontynuację schładzania i ćwiczeń izometrycznych, a także ćwiczenia czynne wolne grupy tylnej, mięśni pośladkowych i przywodzicieli. Poza ćwiczeniami z terapeutą utrzymywano ortezę kolana w zgięciu 20 z zaleceniem chodzenia do 2 godzin dziennie i ćwiczenia priopriorecepcji na stabilnym podłożu. 2 6 tydzień Powiększanie zakresu ruchu, uzyskanie prawidłowego stereotypu chodu, powrót do pracy i aktywności dnia codziennego (prowadzenie samochodu), poza ćwiczeniami orteza 20 60. schładzanie stawu kilka razy dziennie, zwłaszcza po ćwiczeniach, fizykoterapia (MGT, Laser) po 4 tygodniach, ćwiczenia bierne i samowspomagane (zakres ruchu 0 90*), mobilizacja rzepki, zachyłka nadrzepkowego i blizn pooperacyjnych, rarely gives way except for athletic or other severe exertion 25 points, gives way frequently during athletic events or severe exertion 0 points, occasionally in daily activities 10 points, often in daily activities 5 points, every step 0 points. b. swelling: none 10 points, sometimes 7 points, on severe exertion 5 points, on ordinary exertion 2 points, constant 0 points. c. pain: none 30 points, inconstant and slight during severe exertion 25 points, intermittent, marked 20 points, marked, during severe exertion 15 points, marked on or after walking more than 2 km 10 points, marked on or after walking less than 2 km 5 points, constant 0 points. 6. Loss in tigh circumference: none 5 points, 1 2 cm. 3 points, > 2 cm. 0 points. Rehabilitation [7] 1 4 day early postoperative period (acute phase) Cooling of the operated knee with leg elevation was introduced directly after the procedure, at a frequency of every 2 3 hours. The drains were usually removed on the second postoperative day. This is when erect position and isometric exercises of the quadriceps muscle were introduced with cocontraction of the hamstring muscles. The patient was usually discharged home on the third postoperative day. 4 14 day (until removal of stitches) The following was ordered: physiotherapy 3 times a week, continuation of knee cooling and of isometric exercises, as well as free active exercises of the posterior, gluteal and adductor group of muscles. Apart from exercises with the therapist, knee braces were maintained in a 20 flexion, and the patient was instructed to walk for up to 2 hours a day and to exercise proprioception on a stable surface. 2 6 week Increasing motion range, obtaining a proper stereotype of gait, returning to professional activity and activities of daily living (driving a car), exercises and orthosis (20 60 ). cooling the joint a few times a day, especially after exercises, physical therapy (magnetotherapy, laser) after 4 weeks, passive and self-assisted exercises (motion range of 0 90 ), mobilisation of the patella, suprapatellar recess, and postoperative scars, 15
Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2011; 7(3-4): 10-20 Cylkowski J. i wsp. Ocena wyników leczenia operacyjnego uszkodzeń więzadła streching grupy tylnej, łydki, pasma biodrowo-piszczelowego i iliopsoas, poprawa priopriocepcji (ćwiczenia równoważne, nauka chodu po różnym podłożu, piłki szwedzkie ), ćwiczenia mięśnia czworogłowego, z przyborami, w zamkniętych łańcuchach kinematycznych, ćw. grupy tylnej samowspomagane, wolne i ze stopniowym oporem, ćw. przywodzicieli i obręczy biodrowej wolne i z przyborami, ćw. mięsni łydki w zgiętym kolanie, przysiady do 60, rower stacjonarny na wysokim siodełku. 6 9 tydzień Fizjoterapia 3 razy w tygodniu, zgięcie do 120, chód naprzemienny po schodach, unikamy ruchów skrętnych, odstawienie ortezy. schładzanie, fizykoterapia, mobilizacja rzepki j.w., streching j.w., również mięśnia czworogłowego, przysiady na chwiejnym podłożu i z taśmami elastycznymi, ćwiczenia równoważne w chodzie po miękkim i chwiejnym podłożu, podskoki, wypady, trening siły mięśniowej w zamkniętych i otwartych łańcuchach kinematycznych (przysiady 0 90, na jednej nodze, ćw. na przyrządach), rower stacjonarny (siodełko niżej), stepper. 9 12 tydzień Przygotowanie do aktywności rekreacyjnej i uprawiania sportu. Osiągnięcie pełnego zakresu ruchu w stawie, zwiększenie intensywności ćwiczeń, pływanie kraulem, trucht. I. Trening siłowy i wytrzymałościowy w zamkniętych i otwartych łańcuchach kinematycznych: przysiady jednonóż, wypady z przyklękiem, schodzenie po schodach, ćwiczenia m. czworogłowego w otwartym łańcuchu, stepper, suwnica (20 90 ), ćwiczenia grupy tylnej na przyrządach. II. Dynamiczne ćwiczenia prioprocepcji i koordynacji: przysiady na niestabilnym podłożu, ćwiczenia równoważne na batucie, trucht, nauka biegania, skakanka. 12 16 tydzień Jazda na rowerze w terenie, trucht w terenie, nauka zwrotów, hamowania, ćwiczenia na siłowni. I. Zwiększenie intensywności treningu siłowego i wytrzymałościowego, ćwiczenia aerobowe: rower, stepper, przysiady i wypady z obciążeniem, 16 stretching of the posterior group, calf, ileotibial band, and iliopsoas, improving proprioception (balance exercises, learning to walk on different surfaces, rehabilitation balls), exercises of the quadriceps muscle, with training tools, in closed kinematic chains, exercises of the posterior group: self-assisted, free, with gradual resistance, exercises of adductors and muscles of the pelvic girdle, with tools, exercises of the calf, with a flexed knee, squats to 60, stationary bicycle, with a high saddle. 6 9 week Physiotherapy 3 times a week, flexion up to 120, alternate gait on the stairs, avoidance of twisting movements, discontinuation of orthosis. cooling, physical therapy, mobilisation of the patella, as before, stretching, as before, of the quadriceps muscle as well, squats on an unstable surface, with elastic bands, balance exercises while walking on a soft and unstable surface, jumps and lunges, training of the muscle strength in closed and open kinematic chains (squats 0 90, on one leg, exercises with different equipment), stationary bicycle (lower saddle), stepper. 9 12 week Preparation for recreational activities and sports. Obtaining a full range of motion in the joint and increasing the intensity of exercises; swimming crawl, jogging. I. Strength and endurance training in closed and open kinematic chains: unilateral squats, kneeling lunges, climbing the stairs, exercises of the quadriceps muscle in an open kinematic chain, stepper, leg press (20 90 ), exercises of the posterior group of muscles with the use of equipment. II. Dynamic exercises of proprioception and coordination: squats on unstable surface, balance exercises on a trampoline, jogging, learning to run, jump rope. 12 16 week Riding a bicycle and jogging in the open air, learning to turn and brake, exercises in the gym. I. Increasing the intensity of the strength and endurance training, aerobic exercises: bicycle, stepper, squats and lunges with loading,
Arthroscopy and Joint Surgery, 2011; 7(3-4): 10-20 Cylkowski J. et al. Evaluation of the results of Rigid-Fix surgery in case of injuries ćwiczenia koncentryczne i ekscentryczne czynnego wyprostu i zgięcia, ćw. przywodzicieli, odwodzicieli i mięśni łydki na przyrządach, streching przed i po ćwiczeniach. II. Ćwiczenia priopriocepcji i koordynacji: ćw. na batucie, skoki, wypady z przyklękiem na różne podłoże, wprowadzanie elementów specjalistycznego treningu sportowego. Powyżej 16 tygodnia Stopniowy powrót do aktywności rekreacyjnej i sportowej. I. Kontynuacja treningu siłowego i wytrzymałościowego (zwiększanie obciążeń) oraz dynamicznych ćwiczeń priopriocepcji i koordynacji. Zwracamy uwagę na poprawną technikę wykonywnia ćwiczeń (bez rotacji wewnętrznej uda, zewnętrznej podudzia, koślawienia kolana) i prawidłowy zakres ruchu: trening biegowy, bieg tyłem, dostawny, przeplatanka, skip, hamowanie i zwroty pod obciążeniem, przeskoki przez przeszkody, zeskoki, ćw. na batucie, skoki ze zmianą kierunku. II. Specyficzne ćwiczenia sportowe w zależności od potrzeb: dwutakt, rzuty, dryblingi, żonglerka piłką, serwis. III. Testy funkcjonalne (75% w stosunku do nogi nieoperowanej): przeskoki jednonóż przez przeszkodę, skoki jednonóż na dystans, wstawanie z siadu. 6 9 miesięcy po operacji Powrót do pełnej aktywności sportowej (w zależności od jej rodzaju). Warunkami powrotu są: stabilne kolano, pełen bezbolesny zakres ruchu, testy funkcjonalne min. 85% w stosunku do nogi nieoperowanej, możliwość wykonywania wszystkich ruchów złożonych, charakterystycznych dla danej dyscypliny. Proces rehabilitacji rozpoczynano podczas pobytu pacjenta w Oddziale, korzystając z pomocy personelu Zakładu Rehabilitacji tutejszego Szpitala. Kontynuacja procesu usprawniania odbywała się w warunkach ambulatoryjnych. Pacjenci byli informowani, że najlepsze wyniki osiągają osoby rehabilitowane przez ciągłość czyli w Zakładzie Rehabilitacji W.Sz.Z. Wyniki Średni wynik w skali Lysholm (0 95): ogólnie 73.4 pkt. (77,3%), kobiety 66.9 pkt. (70,4%), mężczyźni - 76.1 pkt. (80,1%). concentric and eccentric exercises of active extension and flexion, exercises of adductor and abductor muscles, and muscles of the calf with the use of equipment, stretching before and after exercises. II. Exercises of proprioception and coordination: exercises on a trampoline, jumping, kneeling lunges on different surfaces, introduction of components of specialist sports training. After 16 weeks A gradual return to recreational activities and sports. I. Continuation of the strength and endurance training (increasing the loading forces) and dynamic exercises of proprioception and coordination. A correct exercise technique (no internal rotation of the thigh, no external rotation of the shin or valgus movements in the knee) and a proper range of motion are important: running training, backward running, split step, crossover step, skip, braking and turning under load, hurdling and jumping down, exercises on a trampoline, jumps with changes of direction. II. Specific sports exercises, depending on the needs: layup, throws, dribbling, ball juggling, serving. III. Functional tests (75% as compared to the healthy leg): jumps over the hurdle on one leg, long jumps on one leg, standing up from the sitting position. 6 9 months after surgery Return to a full sports activity (depending on its type). The conditions of the return are as follows: a stable knee, a full painless range of motion, functional tests showing a minimum of 85% as compared to the healthy leg, being able to perform all complex movements, characteristic for a given discipline. The rehabilitation process starts during patient s hospitalisation, with the help of the staff of the Rehabilitation Unit of our Hospital. The rehabilitation process is continued in outpatient conditions. The patients were informed that the best results are obtained with continuous rehabilitation, i.e. at the Rehabilitation Unit of our Hospital in Elbląg. Results A mean score in the Lysholm scale (0 95): in total 73.4 points (77.3%), women 66.9 points (70.4%), men 76.1 points (80.1%). 17
Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2011; 7(3-4): 10-20 Cylkowski J. i wsp. Ocena wyników leczenia operacyjnego uszkodzeń więzadła Tabela 1. Przeciętny wynik w skali Lysholm w poszczególnych ocenianych kategoriach. A Utykanie (0 5) 3,85 77,00% B Wsparcie (0 5) 4,88 97,60% C Wchodzenie po schodach (0 5) 4,26 85,2% D Kucanie (0 5) 3,50 70,00% E Niestabilność (0 30) 25,30 78,43% F Obrzęki (0 10) 7,76 77,60% G Ból (0 30) 21,91 73,03% H Zanik mm. uda (0 5) 3,26 65,20% Table 1. A mean score in the Lysholm scale, within specific evaluated categories. A Limp (0 5) 3.85 77.00% B Support (0 5) 4.88 97.60% C Stair climbing (0 5) 4.26 85.20% D Squatting (0 5) 3.50 70.00% E Instability (0 30) 25.30 78.43% F Swelling (0 10) 7.76 77.60% G Pain (0 30) 21.91 73.03% H Loss in thigh circumference (0 5) 3.26 65.20% 30 25 20 15 10 5 0 Wyniki w badaniu/ result in the study Wynik maksymalny/ result of the maximum A B C D E F G H Rycina 6. Wynik badania w skali Lysholm w kolejno ocenianych kategoriach w odniesieniu do maksimum. Figure 6. Study results according to the Lysholm scale in particular evaluated categories, as compared to the maximal value. Uzyskano statystycznie lepszy wynik w grupie mężczyzn (prawdopodobnie z powodu lepszego rozwoju mięśni uda stabilizatorów czynnych kolana). Największy problem dla pacjentów stanowiło kucanie (średnio 70% maksymalnego wyniku). Największą poprawę zanotowano w zakresie stabilności stawu, wsparcia i wchodzenia po schodach. Nie odnotowano znamiennej zależności pomiędzy długością okresu, jaki upłynął od zabiegu a wynikiem badania (5 38 m-cy). Zanotowano przypadek powrotu zawodowego piłkarza do wyczynowego uprawiania sportu (piłka ręczna) na poziomie ekstraklasy po niespełna 8 miesiącach od zabiegu. Spośród badanych tylko jedna osoba osiągnęła niezadowalający wynik; była to pacjentka, która nie przeszła pełnego cyklu leczenia usprawniającego. Dyskusja Rekonstrukcja zerwanego WKP jest procedurą zalecaną u ludzi młodych, o dużej aktywności i prawidłowym stanie chrząstki. Pozwala na powrót do aktywności sportowej na poziomie wyczynowym i rekreacyjnym. 18 Statistically better results were obtained in the group of men (probably due to a better development of the thigh muscles active stabilisers of the knee). The most difficult for the patients was the squatting (70% of the maximal value, on average). The best improvement was observed for joint stability, support, and climbing the stairs. No significant correlation was found between the time from surgery and the examination results (5 38 months). There was a case of a professional handball player who returned to his professional activity (handball) in extra class league, after merely8 months following the procedure. From among all subjects of the study, only one person obtained an unsatisfactory result. It was a female patient who did not complete a full rehabilitation course. Discussion Reconstruction of torn ACL is a procedure advised in young individuals, highly active, with unaffected cartilage. It allows for a return to professional and recreational sports activities.
Arthroscopy and Joint Surgery, 2011; 7(3-4): 10-20 Cylkowski J. et al. Evaluation of the results of Rigid-Fix surgery in case of injuries Wydaje się także być profilaktyką przyśpieszonej artrozy ze względu na eliminację mikroruchów powierzchni stawowych, występujących podczas normalnego chodzenia w niestabilnym kolanie. Starszy wiek nie jest przeszkodą do wykonania tego zabiegu, należy brać jednak pod uwagę stan kości i mięśni uda (stabilizacja czynna), a także obecność zmian zwyrodnieniowych. Osobnym problemem jest grubość i długość ścięgien mięśni smukłego i półścięgnistego, służących do wykonania przeszczepu, które wykazują dużą zmienność osobniczą. Uważamy że ocena tych parametrów w badaniu USG przed operacją jest godna rozważenia. W wynikach badania pacjenci uzyskali przeciętnie 73.4 pkt. Jest to wynik niższy w porównaniu do uzyskiwanych w niektórych badaniach referencyjnych (96 [6]). Może to wynikać z długiego okresu pomiędzy postawieniem rozpoznania a rekonstrukcją w cytowanej publikacji (od 2 do 12 miesięcy), który to czas pozwala pacjentom wzmocnić zastępcze stabilizatory stawu kolanowego (rehabilitacja przedoperacyjna). Wpływa to z pewnością pozytywnie na ocenę pooperacyjną funkcji stawu. Wgajanie się przeszczepu, czyli integracja tkanki ścięgna z kością przez włókna Sharpeya jest dłuższa niż w przypadku przeszczepu PTB i wynosi 12 16 tygodni [8]. W tym też okresie pozwala się na pierwsze ćwiczenia sportowe wymagające złożonych ruchów kolana. Wydaje się jednak, że powrót do regularnych treningów i rywalizacji sportowej, zwłaszcza w sportach takich jak gry zespołowe, tenis, sporty walki powinien następować po 6 miesiącach w przypadku amatorów, a po 7 9 miesiacach u wyczynowców. W cytowanej literaturze [8] czas powrotu do normalnej aktywności życiowej wyniósł 3 miesiące, leki sport był dozwolony po 6 miesiącach, zaś pełna aktywność sportowa po 9 12 miesiącach po zabiegu. Jest to wynik porównywalny z osiągniętym w badaniu. Mocowanie typu Cross-Pin zapewnia wysoką wytrzymałość mechaniczną rzędu 1600 4000 N, podczas gdy mocowanie śrubą interferencyjną 340 650 N [2]. Metoda Rigid Fix łącząca te sposoby wydaje się spełniać warunki wytrzymałości na siły działające na przeszczep podczas codziennego funkcjonowania (169 N podczas chodzenia, 450 N podczas schodzenia po schodach) jak i podczas rehabilitacji. Stwarza to warunki do prawidłowego wgajania przeszczepu i odzyskania stabilności kolana. Nie ulega wątpliwości, że kluczową rolę w procesie powrotu pacjenta do aktywności pełni prawidłowo przeprowadzona rehabilitacja. Jedyna pacjentka, która nie osiągnęła zadowalającego wyniku nie przeszła pełnego cyklu leczenia usprawniającego. Świadczy o tym również fakt, że najniższy wynik w skali Lysholm dotyczy zmniejszenia obwodu uda (zanik mięśni) jako parametru ocenianego pooperacyjnie. Jest to niewątpliwie ważny element czynnej stabilizacji stawu kolanowego, która wspomaga działanie zrekonstruowanego WKP, a przez to wpływa na wynik ogólny. It also seems to be a prophylaxis of early arthrosis as it eliminates micromovements of articular surfaces that appear during normal walking in an unstable knee. Older age is not a contraindication for this procedure. However, the condition of bones and muscles of the thigh (active stabilisation), as well as the presence of degenerative lesions must be taken into consideration. Another problem is the thickness and length of tendons of the gracilis and semitendinosus muscle, used as grafting material, and varying greatly between individuals. We believe that it is worth evaluating these parameters with ultrasound examination before surgery. According to the results, a mean score obtained by the patients amounted to 73.4 points. This score is lower than the one obtained in some reference studies (96 [6]). This may follow from a long period of time between the diagnosis and the reconstructive procedure in the afore quoted work (from 2 to 12 months), which allows for reinforcement of substitute stabilisers of the knee joint (preoperative rehabilitation). This surely influences positively the postoperative evaluation of the knee function. Healing-in of the graft, i.e. integration of the tendon with the bone by means of Sharpey s fibres is longer than in case of BTB graft and amounts to 12 16 weeks [8]. This is when the first sports exercises requiring complex knee movements are allowed. However, it seems that the return to regular trainings and sports competition, especially in sports such as team games, tennis, combat sports, should follow after 6 months in case of amateurs, and after 7-9 months in case of professionals. According to the quoted literature [8], time to return to normal living activity amounted to 3 months, a light sports activity was allowed after 6 months, while a full sports activity after 9 12 months following the procedure. This result is comparable to the one obtained in our study. Cross-Pin fixation ensures high mechanical endurance, of 1600 4000 N, while fixation with interference screws, 340 650 N [2]. The Rigid Fix method, combining these two procedures, seems to fulfil the requirements of resistance to forces acting directly on the graft in everyday life (169 N while walking, 450 N while climbing the stairs) and during rehabilitation. This allows for a proper healing-in of the graft and recovery of knee stability. A key role in the process of patient s return to activity is, without any doubt, a properly conducted rehabilitation. The only patient who did not attain a satisfactory level of treatment success, did not complete the full rehabilitation course. It is also confirmed by the fact that the lowest Lysholm score is connected with a decreased thigh circumference (muscular atrophy) being a postoperatively assessed parameter. This is undoubtedly an important component of the process of active stabilisation of the knee joint, which supports the function of a reconstructed ACL, and thus influences the results. 19
Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2011; 7(3-4): 10-20 Cylkowski J. i wsp. Ocena wyników leczenia operacyjnego uszkodzeń więzadła Wnioski 1. Metoda Rigid-Fix w połączeniu z właściwie prowadzoną, wczesną rehabilitacją daje możliwość odzyskania stabilności kolana co umożliwia powrót do sprawności umożliwiającej rekreacyjną aktywność i wyczynowe uprawianie sportu. 2. Niezbędna jest ścisła współpraca pacjenta i Oddziału z Zakładem Rehabilitacji. 3. Ważne jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie usprawniania, najlepiej w pierwszych dniach po zabiegu. 4. Pełna współpraca pomiędzy pacjentem, lekarzem prowadzącym i fizjoterapeutami daje szansę szybkiego powrotu do sprawności. Piśmiennictwo:R 1. Łukasik P, Widuchowski J, Faltus R et al: Epidemiologia uszkodzeń WKP. Chirurgia Kolana, Artroskopia, Traumatologia Sportowa, 2006; 3 2. Widuchowski J: Kolano: urazy i obrażenia sportowe 3. Kwiatkowski K: Aktualne kierunki w chirurgii WKP. Chirurgia Kolana, Artroskopia, Traumatologia Sportowa, 2005; 2 4. Shah M: Operative technique RigidFix Both ends. Orthopaedic and Sports Injuries Services OASIS 5. Di Feo F: Endoscopic Recontruction with semitendinous triple graft and RigidFix fixation, RigidFix Transversal Fixation For ACL Reconstruction With Semitendinous Triple Graft according to Dr Di Feo s Technique, DePuy Mitek Johnson & Johnson Company Conclusions 1. The Rigid-Fix method, in combination with a properly conducted, early-introduced rehabilitation, allows for regaining knee stability and returning to the state in which recreational and professional sports activity is possible. 2. A close cooperation between the patient, Department and the Rehabilitation Unit is necessary. 3. It is important to introduce rehabilitation as early as possible, i.e. within the first days following the procedure. 4. A full cooperation between the patient, the attending physician, and physiotherapists is a chance for a fast return to normal activity. references: 6. Chamroeun S, Kim EH, Yim SJ et al: ACL Reconstruction Using Hamstring Tendon Graft and RigidFix. Journal of Soonchunhyang Medical Science, 2009; 15(1): 17 22 7. Rehabilitacja więzadła krzyżowego Acta Clinica, Wiosna, 2002 8. Ziółkowski M, Kozioł T, Stolarczyk S et al: Rekonstrukcja WKP z wykorzystaniem autogennych ścięgien mięsni St i G i mocowania Biosteon Cross-Pin. AChS, 2005; 1 20