FORMY PRYWATNEGO FINANSOWANIA OPIEKI MEDYCZNEJ PRZEZ PACJENTÓW W POLSCE

FORMY PRYWATNEGO FINANSOWANIA OPIEKI MEDYCZNEJ PRZEZ PACJENTÓW W POLSCE Małgorzata Paszkowska 1 Streszczenie Udział prywatnych wydatkach pacjentów na opiekę zdrowotną stale wzrasta. Polscy pacjenci płacą doraźnie za pojedyncze świadczenia, a także mogą zawrzeć prywatnie umowę ubezpieczenia lub abonamentu medycznego (stały dostęp do kompleksowej prywatnej opieki zdrowotnej). Celem artykułu jest zwrócenie uwagi na możliwości polskiego pacjenta w zakresie zabezpieczenia sobie kompleksowej prywatnej opieki medycznej. W artykule scharakteryzowano zakres świadczeń gwarantowanych przysługujących ubezpieczonym w NFZ (finansowanych ze środków publicznych) oraz umowy prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego i abonamentu medycznego. Klasyfikacja JEL: KO, K12, I18, I11 Słowa kluczowe: świadczenia zdrowotne, finansowanie, pacjent, Narodowy Fundusz Zdrowia, ubezpieczenie zdrowotne, abonamenty medyczne Nadesłany: 1.05.11 Zaakceptowany: 1.10.2011 Wprowadzenie Dostępność do opieki medycznej stanowi jeden z podstawowych problemów społecznoekonomicznych każdego państwa. Zapotrzebowanie na usługi medyczne jest z roku na rok coraz większe i będzie wzrastać, natomiast dostępność do opieki medycznej finansowanej ze środków publicznych jest coraz bardziej ograniczona. Pacjenci chcą szybkiego dostępu do wysokiej jakości świadczeń medycznych, ale Polski na to nie stać. W Polsce całkowite nakłady finansowe przeznaczane na system ochrony zdrowia to zaledwie 6,2% produktu krajowego brutto, co stawia nas za takimi krajami jak Bułgaria (7,7% PKB) czy Węgry (7,8% PKB). W krajach starej UE nakłady te przekraczają 8% PKB, a dużo częściej oscylują w granicach 9-10%. Najwyższy w całej Europie wskaźnik poziomu budżetowych nakładów na ochronę zdrowia ma miejsce w Szwajcarii i wynosi 11,4%, następne w kolejności są Francja (11,2% PKB) i Niemcy (10,7% PKB) (Raport Karolinska Institutet oraz Stockholm School of Economics, 2009). Obecnie głównym źródłem finansowania systemu ochrony zdrowia w Polsce jest składka zdrowotna. Środki ze składek ubezpieczonych gromadzone są przez Narodowy Fundusz Zdrowia, który następnie zawiera ze świadczeniodawcami umowy na udzielenie świadczeń zdrowotnych. Inne źródła finansowania systemu, a tym samym jego świadczeniodawców to: budżet państwa, wydatki pracodawców oraz prywatne wydatki społeczeństwa na opiekę zdrowotną. Rynek prywatnej opieki zdrowotnej jest jednym 1 Dr Małgorzata Paszkowska, Katedra Prawa Administracyjnego, Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie, ul. Sucharskiego 2,, mpaszkowska@wsiz.rzeszow.pl. 65

z najszybciej rozwijających się sektorów w regionie Europy Centralnej i Wschodniej tempo wzrostu wynosi około 20% rocznie i powinno utrzymać się w najbliższych latach. Zgodnie z art. 68 konstytucji RP z 1997 r. każdy ma prawo do ochrony zdrowia, każdy obywatel ma również prawo dostępu do świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych na warunkach określonych w ustawie o ubezpieczeniu zdrowotnym. Szczególna opieka powinna być zapewniona dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i w podeszłym wieku. Prawo do ochrony zdrowia obejmuje obowiązek podejmowania działań zarówno na rzecz ogółu ludności, jak i na rzecz indywidualnych osób, jednak zapewnienie prawa do ochrony zdrowia i równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych zagwarantowane w art. 68 konstytucji nie jest równoznaczne z gwarancją otrzymania wszystkich rodzajów świadczeń i nie oznacza pełnej ich bezpłatności. Konstytucja w zakresie prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych zawiera odesłanie do ustawy regulującej szczegółowo przedmiotową problematykę. Od 1 października 2004 r. problematykę ubezpieczenia zdrowotnego reguluje w Polsce ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: DzU z 2008 r., nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) zwana dalej u.ś.o.z. lub ustawą ubezpieczeniową. Ustawa powyższa określa przede wszystkim zasady powszechnego obowiązkowego i dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a także zasady finansowania powyższych świadczeń. Równy dostęp do świadczeń finansowanych ze środków publicznych niezależnie od sytuacji materialnej realizowany jest w szczególności w ten sposób, że powszechne ubezpieczenie zdrowotne opiera się na zasadzie solidarności społecznej. Polega to m.in. na tym, że każdy ubezpieczony bez względu na to, ile wyniesie jego składka, otrzymuje takie same świadczenia zdrowotne. Każdy płaci składkę równą, stanowiącą od 1 stycznia 2007 r. 9% swoich przychodów i otrzymuje taką samą opiekę medyczną. Coraz większe problemy z dostępnością i jakością świadczeń finansowanych ze środków publicznych, a szczególnie wydłużający się czas oczekiwania na świadczenia specjalistyczne (od kilku miesięcy nawet do kilku lat), skutkuje zwiększonym zainteresowaniem zarówno pacjentów, jak i usługodawców prywatnym rynkiem usług medycznych. Polacy z roku na rok wydają więcej własnych środków na prywatną opiekę medyczną, a ponadto pojawia się coraz więcej ofert kompleksowego dostępu do komercyjnych świadczeń zdrowotnych. Ministerstwo Zdrowia szacuje, że w 2010 r. Polacy wydali na prywatne świadczenia zdrowotne ok. 30 mld zł (pozyskano z: www. sluzba zdrowia.prawo-w-sluzbie-zdrowia/ z 8.04. 2011). Przedmiotem artykułu jest przybliżenie sfer, w których polscy pacjenci-ubezpieczeni w NFZ dofinansowują system ochrony zdrowia, ponosząc wydatki prywatne (niezwiązane z opłacaniem składek na ubezpieczenie publiczne). Celem artykułu jest przedstawienie możliwości, jakie ma polski pacjent indywidualnie w zakresie zabezpieczenia sobie kompleksowego dostępu do prywatnej opieki medycznej. Prywatna opieka medyczna w Polsce stanowi uzupełnienie powszechnego systemu opieki zdrowotnej dlatego, ponieważ na chwilę obecną nie ma możliwości rezygnacji z opłacania składek na powszechne ubezpieczenie zdrowotne. Świadczenia zdrowotne z publicznego ubezpieczenia zdrowotnego Przystępując do prezentacji form prywatnej opieki medycznej, z jakich mogą korzystać Polacy, należy rozpocząć od określenia zakresu i dostępności opieki medycznej finansowanej ze środków publicznych. Przyjęty w danym państwie sposób finansowania systemu zdrowotnego związany jest bezpośrednio ze stosowanym w nim modelem systemu 66

zdrowotnego (Paszkowska, 2006), podstawowe źródła finansowania usług zdrowotnych w każdym państwie są bowiem pochodną przyjętego w nim modelu opieki zdrowotnej. Generalnie można wyróżnić 2 modele krajowego systemu zdrowotnego, tj.: 1) ubezpieczeniowy (oparty na ubezpieczeniu zdrowotnym obywateli), 2) podatkowy (tzw. narodowej służby zdrowia). Polski aktualny model systemu zdrowotnego to model typu ubezpieczeniowego (ze składek ubezpieczonych finansowana jest większość publicznej opieki medycznej). Model ten kreowany jest przede wszystkim przez ustawę z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: DzU z 2008 r., nr 164, poz. 1027) i wydane na jej podstawie przepisy wykonawcze, nie można jednak zapominać o występowaniu w Polsce także elementów systemu budżetowego (np. finansowanie świadczeń wysokospecjalistycznych). Na Narodowy Fundusz Zdrowia polski ustawodawca nałożył obowiązek organizacyjny zapewnienia świadczeń opieki zdrowotnej ubezpieczonemu za pomocą systemu kontraktów, Fundusz bowiem sam nie udziela, a jedynie organizuje ich udzielanie. Świadczeniobiorca (pacjent) może uzyskać świadczenie gwarantowane (tj. finansowane ze środków publicznych) tylko od świadczeniodawcy mającego umowę z NFZ (potocznie zwaną kontraktem). NFZ, zawierając umowę z konkretnym świadczeniodawcą (np. przychodnią), zobowiązuje się do zapłaty na jego rzecz za wykonanie określonych świadczeń zdrowotnych. Pacjent mający status ubezpieczonego w NFZ, przychodząc do przychodni publicznej czy też niepublicznej, ale mającej zawarty kontrakt z Funduszem, może uzyskać potrzebne mu, a zakontraktowane świadczenie gwarantowane zasadniczo nieodpłatnie (ewentualnie za częściową odpłatnością, jeśli tak wynika z przepisów, np. stomatologia). Wysokość łącznych zobowiązań Funduszu wynikających z zawartych ze świadczeniodawcami umów nie może przekroczyć wysokości kosztów przewidzianych na ten cel w planie finansowym Funduszu. Przyjęto normatywnie następujące sposoby rozliczania świadczeń: 1) kapitacyjna stawka roczna, 2) cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej, 3) ryczałt 2. Naczelne zasady powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego zakładają równe traktowanie obywateli, solidarność społeczną oraz zapewnienie ubezpieczonemu równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, a także prawo wolnego wyboru świadczeniodawców (art. 65 ustawy ubezpieczeniowej). Ustawa ubezpieczeniowa kreuje zakres przedmiotowy prawa do świadczeń zdrowotnych z ubezpieczenia dla świadczeniobiorcy. Świadczeniobiorca (ubezpieczony) ma prawo do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej, które obejmują w świetle art. 5 u.ś.o.z. świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące. Świadczenie zdrowotne to działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania. Natomiast świadczenie zdrowotne rzeczowe to związane z procesem leczenia leki, wyroby medyczne, w tym wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi, i środki pomocnicze. Świadczenie towarzyszące obejmują 2 Rozdział 4 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (DzU z 13 maja 2008 r.). 67

zakwaterowanie i wyżywienie w zakładzie opieki zdrowotnej całodobowej lub całodziennej oraz usługi transportu sanitarnego. Na podstawie ustawy ubezpieczeniowej i w praktyce polski ubezpieczony ma prawo do tzw. świadczeń gwarantowanych. Pojęcie świadczeń gwarantowanych wprowadziła nowelizacja ustawy ubezpieczeniowej z 25 czerwca 2009 r. (DzU nr 118, poz. 989) zmieniająca omawianą ustawę 12 sierpnia 2009 r. Zgodnie z jej słowniczkiem definicji legalnych zawartym w art. 5 świadczenie gwarantowane to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie. Z uwagi na powyższe regulacje można stwierdzić, iż świadczeniobiorca-pacjent ma prawo do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej kwalifikowanych normatywnie jako gwarantowane. Świadczenia gwarantowane finansowane są ze środków publicznych. Są one całkowicie bezpłatne lub częściowo odpłatne dla ubezpieczonych. Generalnie świadczeniobiorcy mają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. W art. 15 ust. 2 u.ś.o.z. wymienione są rodzaje świadczeń gwarantowanych zapewnione świadczeniobiorcy i finansowane ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu: 1) podstawowej opieki zdrowotnej, 2) ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, 3) leczenia szpitalnego, 4) opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, 5) rehabilitacji leczniczej, 6) świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej, 7) leczenia stomatologicznego, 8) lecznictwa uzdrowiskowego, 9) zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze, 10) ratownictwa medycznego, 11) opieki paliatywnej i hospicyjnej, 12) świadczeń wysokospecjalistycznych, 13) programów zdrowotnych, 14) leków. Katalog świadczeń z art. 15 ust. 2 u.ś.o.z. ma charakter ogólny. Podstawą zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego jest jego ocena uwzględniająca ustawowe kryteria, w szczególności takie jak wpływ na poprawę zdrowia obywateli, skutki następstw choroby lub stanu zdrowia, skuteczność kliniczną i bezpieczeństwo, stosunek kosztów do uzyskiwanych efektów zdrowotnych oraz skutki finansowe dla systemu ochrony zdrowia, w tym dla podmiotów zobowiązanych do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych 3. Kwalifikowanie poszczególnych świadczeń do grupy świadczeń gwarantowanych należy do kompetencji ministra właściwego ds. zdrowia. Minister właściwy ds. zdrowia dokonuje kwalifikacji świadczeń po uzyskaniu rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych, biorąc pod uwagę wyżej wskazane kryteria. Minister właściwy ds. zdrowia zleca Prezesowi 3 Por. art. 31a ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: DzU z 2008 r., nr 164, poz. 1027). 68

Agencji przygotowanie rekomendacji dla danego świadczenia opieki zdrowotnej w sprawie jego zakwalifikowania jako świadczenia gwarantowanego wraz z określeniem poziomu finansowania w sposób kwotowy albo procentowy lub sposobu jego finansowania, lub warunków jego realizacji. Minister właściwy ds. zdrowia w wyniku nowelizacji ustawy uzyskał delegację ustawową do określenia w drodze rozporządzeń wykazów świadczeń gwarantowanych. Na podstawie powyższej delegacji Minister Zdrowia w sierpniu 2009 r. wydał kilkanaście rozporządzeń w sprawie świadczeń gwarantowanych z poszczególnych zakresów (np. podstawowej opieki zdrowotnej, leczenia szpitalnego, rehabilitacji leczniczej, leczenia stomatologicznego). Rozporządzenia powyższe ukazały się w DzU nr 139, poz. 140 z 31 sierpnia 2009 r. Minister właściwy ds. zdrowia może usunąć dane świadczenie opieki zdrowotnej z wykazu świadczeń gwarantowanych albo dokonać zmiany poziomu lub sposobu finansowania, lub warunków realizacji świadczenia gwarantowanego, działając z urzędu lub na wniosek po uzyskaniu rekomendacji Prezesa Agencji. Z ubezpieczenia zdrowotnego finansowana jest przede wszystkim podstawowa opieka zdrowotna oraz świadczenia specjalistyczne ambulatoryjne i stacjonarne. W świetle ustawy ubezpieczeniowej podstawowa opieka zdrowotna to świadczenia zdrowotne profilaktyczne, diagnostyczne, lecznicze, rehabilitacyjne oraz pielęgnacyjne z zakresu medycyny ogólnej, rodzinnej udzielane w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. Świadczenie specjalistyczne natomiast to świadczenie opieki zdrowotnej we wszystkich dziedzinach medycyny z wyłączeniem świadczeń udzielanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (np. laryngologia, kardiologia, ortopedia, okulistyka, chirurgia). Świadczenia specjalistyczne mogą być udzielane w formie ambulatoryjnej lub stacjonarnej. Ambulatoryjna opieka zdrowotna oznacza udzielanie przez świadczeniodawców świadczeń opieki zdrowotnej osobom niewymagającym leczenia w warunkach całodobowych lub całodziennych. W Polsce ograniczona dostępność do opieki medycznej dla ubezpieczonych w NFZ związana jest z limitowaniem zakresu świadczeń i czasem oczekiwania na świadczenia. Świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania. Jeżeli świadczenie nie może być udzielone niezwłocznie, to wpisuje się pacjenta na tzw. listę oczekujących 4. W razie zmiany stanu zdrowia ubezpieczonego wskazującej na potrzebę wcześniejszego niż w ustalonym terminie udzielenia świadczenia pacjent informuje o tym świadczeniodawcę, który jeżeli wynika to z kryteriów medycznych, koryguje odpowiednio termin udzielenia świadczenia i informuje niezwłocznie o nowym terminie. NFZ publikuje na swojej stronie internetowej informacje o prowadzonych przez poszczególnych świadczeniodawców listach oczekujących, liczbie osób oczekujących i średnim czasie oczekiwania na udzielenie poszczególnych świadczeń. Listy oczekujących są w praktyce prawną formą ograniczenia dostępności do świadczeń gwarantowanych. Czas oczekiwania na świadczenia z zakresu specjalistyki ambulatoryjnej wynosi od kilku tygodniu nawet do roku, a średnio ok. 3 miesięcy. Na operacje szczególnie ortopedyczne i okulistyczne pacjenci czekają nawet do 2-3 lat. Jeśli chodzi o świadczenia zdrowotne dla ubezpieczonych w NFZ, to wydatkowanie środków prywatnych występuje zasadniczo w dwóch formach, tj. płacenia przez pacjenta za świadczenia niekwalifikowane jako gwarantowane, a przede wszystkim jako współpłacenie za niektóre sfery świadczeń gwarantowanych. Współpłacenie dotyczy przede wszystkim tzw. 4 Por. art. 20 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: DzU z 2008 r., nr 164, poz. 1027). 69

kosztów hotelowych przy usługach stacjonarnych, natomiast w przypadku stomatologii i leków występuje zarówno całkowita, jak i częściowa odpłatność. Polski ubezpieczony dopłaca m.in. do leczenia w sanatorium 5, bowiem ponosi koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe i z leczenia uzdrowiskowego oraz częściową odpłatność za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym. Podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych pokrywa do wysokości określonej w umowie oddziału wojewódzkiego Funduszu z sanatorium uzdrowiskowym różnicę kosztów wyżywienia i zakwaterowania ubezpieczonego. Koszty wyżywienia i zakwaterowania ustala w rozporządzeniu Minister Zdrowia. Wysokość opłat zależy od sezonu (są dwa sezony: droższy jest od 1 maja do 30 września) i standardu pokoju (najdroższy jest jednoosobowy z pełnym węzłem sanitarnym, a najtańszy wieloosobowy bez pełnego węzła). Przykładowo, pokój jednoosobowy w sanatorium aktualnie kosztuje zależnie od sezonu 26, 50 lub 33 zł, a pokój dwuosobowy z pełnym węzłem sanitarnym 16 lub 22 zł, natomiast wieloosobowy 10 lub 12 zł za jeden dzień pobytu. Generalnie odpłatność dla ubezpieczonego za pobyt w sanatorium stanowi iloczyn liczby dni pobytu oraz poziomu finansowania przez świadczeniobiorcę kosztów wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym za jeden dzień pobytu określonych w załączniku nr 2 do rozporządzenia z 28 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego. Dzieci i młodzież do ukończenia 18 lat, a jeżeli kształcą się dalej do ukończenia 26 lat, dzieci niepełnosprawne w znacznym stopniu bez ograniczenia wieku, a także dzieci uprawnione do renty rodzinnej nie ponoszą odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w prewentorium i sanatorium uzdrowiskowym 6. Ubezpieczony ponosi częściowe koszty pobytu w zakładach opieki długoterminowej, bowiem pacjent przebywający w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, pielęgnacyjno-opiekuńczym lub w zakładzie rehabilitacji leczniczej, który udziela świadczeń całodobowych, ponosi koszty wyżywienia i zakwaterowania 7. Miesięczną opłatę ustalono w wysokości odpowiadającej 250% najniższej emerytury, z tym że opłata nie może być wyższa niż kwota odpowiadająca 70% miesięcznego dochodu świadczeniobiorcy w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej. Dziedziną, w której jest największy udział prywatnych środków ubezpieczonych, jest stomatologia. Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza-dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Ponadto, dzieci i młodzież do ukończenia 18. roku życia oraz kobiety w ciąży i w okresie połogu mają prawo do dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza-dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane dla tych osób 8. Zakres świadczeń stomatologicznych przysługujących w ramach systemu finansowania świadczeń ze środków publicznych jest ograniczony praktycznie od początku funkcjonowania kas chorych poprzez pozytywne określenie wykazu świadczeń gwarantowanych. Aktualny wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu stomatologii zawiera rozporządzenie Ministra Zdrowia 5 Por. rozporządzenie Ministra Zdrowia z 28 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego (DzU z 31 sierpnia 2009 r.). 6 Art. 33 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: DzU z 2008 r., nr 164, poz. 1027). 7 Art. 18 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: DzU z 2008 r., nr 164, poz. 1027). 8 Art. 31 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: DzU z 2008 r., nr 164, poz. 1027). 70

z 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (DzU z 31 sierpnia 2009 r.). Obecnie obowiązujący wykaz świadczeń gwarantowanych nie zmienił się zasadniczo w stosunku do poprzednio obowiązującego, określonego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (DzU nr 261, poz. 2601 z późn. zm.). Za podstawowe materiały stomatologiczne płaci Fundusz, a za ponadstandardowe pacjent wykłada własne pieniądze. Nowością jest zniesienie limitu czasowego w zakresie wymiany protez zębowych, co w konsekwencji oznacza nielimitowaną realizację świadczeń w tym zakresie. Leki i wyroby medyczne określone w wykazach wydanych na podstawie ustawy ubezpieczeniowej przez Ministra Zdrowia są świadczeniami gwarantowanymi. Przysługujące generalnie świadczeniobiorcy leki to leki podstawowe, leki recepturowe, leki uzupełniające. Leki podstawowe, leki uzupełniające oraz leki recepturowe są wydawane świadczeniobiorcy na podstawie recepty, za odpłatnością: 1) ryczałtową za leki podstawowe i recepturowe przygotowywane z określonych normatywnie surowców farmaceutycznych lub z leków gotowych zamieszczonych w wykazach leków podstawowych i uzupełniających pod warunkiem, że przepisana dawka leku recepturowego jest mniejsza od najmniejszej dawki leku gotowego w formie stałej stosowanej doustnie, 2) w wysokości 30% albo 50% ceny leku za leki uzupełniające 9. Opłata ryczałtowa oraz częściowa odpłatność dotyczy jednostkowego opakowania leku określonego w wykazach. Świadczeniobiorcom chorującym na choroby zakaźne lub psychiczne oraz upośledzonym umysłowo, a także chorującym na niektóre choroby przewlekłe, wrodzone lub nabyte leki i wyroby medyczne są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością. Aktualny obecnie (marzec 2011 r.) wykaz leków podstawowych i uzupełniających określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z 22 grudnia 2010 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (DzU z 29 grudnia 2010 r.). Powszechne (publiczne) ubezpieczenie zdrowotne obejmuje większość społeczeństwa polskiego, jednak od lat wzrasta zainteresowanie prywatną opieką medyczną. Z uwagi na ograniczoną dostępność i stale pogarszającą się jakość świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych alternatywą staje się prywatna opieka medyczna. Powszechne jest od lat kupowanie przez polskich pacjentów pojedynczych usług zdrowotnych na rynku prywatnym (np. konsultacji lekarskich, badań diagnostycznych). Związane jest to z przyśpieszeniem dostępności do świadczenia, a także ze świadomym wyborem świadczeniodawcy. Poza wydatkowaniem środków prywatnych o charakterze doraźnym polski pacjent może zapewnić sobie dostęp do prywatnej opieki medycznej o charakterze kompleksowym i długoterminowym, ponosząc tylko zryczałtowane koszty korzystania ze świadczeń zdrowotnych, bowiem może sobie zabezpieczyć dodatkowo prywatną opiekę medyczną, zawierając umowę indywidualnego ubezpieczenia zdrowotnego z ubezpieczycielem lub na podstawie umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych (tzw. abonamentu medycznego) zawartej bezpośrednio z świadczeniodawcą rynku usług medycznych. Istotą prywatnej opieki medycznej w powyższych formach jest zapewnienie 9 Por. art. 36 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: DzU z 2008 r. nr 164, poz. 1027). 71

pacjentowi szybkiego i odformalizowanego (m.in. bez skierowań) dostępu do określonych umową świadczeń zdrowotnych (np. konsultacji specjalistycznych, badań diagnostycznych). Indywidualne prywatne ubezpieczenia zdrowotne Jedną z form zarządzania ryzykiem choroby są ubezpieczenia. Prywatna polisa ubezpieczenia zdrowotnego/medycznego stanowi jedną z dwóch form zabezpieczenia sobie przez pacjenta kompleksowej prywatnej opieki medycznej. Jeszcze do niedawna polski rynek w zakresie produktów ubezpieczeniowych związanych z opieką medyczną był bardzo skromny i obejmował zasadniczo następujące produkty: 1) ubezpieczenie kosztów leczenia dla wyjeżdżających zagranicę, 2) ubezpieczenie dziennych świadczeń szpitalnych, 3) ubezpieczenie na wypadek zachorowania na konkretną chorobę (obejmujące wypłatę odszkodowania). Stan publicznej opieki zdrowotnej i wzrost zamożności społeczeństwa oraz jego świadomości ubezpieczeniowej jest przyczyną coraz dynamiczniejszego rozwoju sektora prywatnych ubezpieczeń w Polsce. Od kilku lat coraz więcej zakładów ubezpieczeń oferuje rozmaite produkty z tzw. grupy ubezpieczeń zdrowotnych/medycznych. Do tej pory nie wypracowano jednolitego instrumentarium terminologicznego dla powyższych ubezpieczeń. W praktyce funkcjonują najczęściej trzy pojęcia, tj. ubezpieczenie chorobowe, ubezpieczenie medyczne, ubezpieczenie zdrowotne. Autorka przyjmuje jako najbardziej adekwatny do istoty analizowanego produktu termin ubezpieczenie zdrowotne. Ubezpieczenie zdrowotne należy rozumieć jako ubezpieczenie od ryzyka wydatków związanych z koniecznością korzystania ze świadczeń zdrowotnych (Stachura, 2004). Prywatne ubezpieczenia zdrowotne to wciąż nowość na polskim rynku. Jeszcze do niedawna klient mógł tylko ubezpieczać się od ewentualnego pobytu w szpitalu czy też od ryzyka zachorowania na poważne choroby, a obecnie może uzyskać kompleksową opiekę medyczną w różnych wariantach w ramach prywatnego dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne definiowane są jako ubezpieczenia nieobowiązkowe, wybierane i opłacane przez osoby indywidualne lub za pośrednictwem pracodawców, kalkulujące składki na podstawie ryzyka zdrowotnego (Frąckiewicz-Wronka, 2006). Możliwe jest wyodrębnienie następujących rodzajów prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych z uwagi na ich zakres: 1) substytucyjne równoległe i konkurencyjne do publicznych, 2) komplementarne gwarantują świadczenia nieobjęte ubezpieczeniem powszechnym, 3) suplementarne gwarantują szybszy i szerszy pakiet świadczeń (Holly, 2004). W praktyce prywatne ubezpieczenie zdrowotne to z jednej strony alternatywa dla osób, które nie podlegają obowiązkowo publicznemu ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, natomiast z drugiej strony mają one charakter uzupełniający lub równoległy dla osób objętych powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Dobrowolne prywatne ubezpieczenia zdrowotne występują w dwóch wariantach indywidualnym i grupowym. Rozwój prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych na rynku polskim zapoczątkowały ubezpieczenia grupowe. Z uwagi na zwiększenie się zainteresowania pracodawców zabezpieczeniem prywatnej opieki medycznej dla pracowników zakłady ubezpieczeń wprowadziły nowe produkt grupowe ubezpieczenie zdrowotne. Obecnie coraz częściej w ofercie zakładu ubezpieczeń pojawiają się również oferty indywidualnego ubezpieczenia zdrowotnego zapewniającego dostęp do opieki medycznej w Polsce. Zależnie od oferty bardzo zróżnicowany jest koszyk świadczeń gwarantowanych i zazwyczaj jest on 72

znacznie mniejszy niż przysługujący w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, jednak zaletą oferty ubezpieczeń prywatnych pozostaje szybkość w dostępie do usług medycznych (np. wizyta u lekarza specjalisty do 48 godz.). Ubezpieczenie zdrowotne oferowane jest jako produkt w ramach działalności ubezpieczeniowej wyspecjalizowanych podmiotów. Działalność ubezpieczeniowa to oferowanie i udzielanie ochrony na wypadek ryzyka wystąpienia zdarzeń losowych. Zdarzenie losowe to takie, które jest niezależne od woli ubezpieczającego oraz ma charakter przyszły i niepewny (np. choroba), a jego skutkiem jest uszczerbek w dobrach osobistych lub majątkowych. Ubezpieczenia dzielą się generalnie z uwagi na swój przedmiot na majątkowe i osobowe. Warunki wykonywania działalności w zakresie ubezpieczeń osobowych i ubezpieczeń majątkowych określa przede wszystkim ustawa z 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (DzU nr 124, poz. 1151 z późn. zm.). Prywatne ubezpieczenia zdrowotnego mogę być w Polsce oferowane tylko przez zakłady ubezpieczeń lub towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych. Zgodnie z ustawą ubezpieczeniową zakład ubezpieczeń może funkcjonować w formie spółki akcyjnej. Oferta zakładu ubezpieczeń ma charakter czysto komercyjny, natomiast produkt towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych realizuje cele socjalne (chroni członków towarzystwa przed nieprzewidywalnymi kosztami leczenia). Zakład ubezpieczeń udziela ochrony ubezpieczeniowej na podstawie umowy ubezpieczenia zawartej z ubezpieczającym, podstawą do objęcia pacjenta (klienta) prywatnym ubezpieczeniem zdrowotnym jest więc zawarcie umowy ubezpieczenia z wybranym ubezpieczycielem. W stosunku ubezpieczeniowym występują zasadniczo trzy podmioty, tj.: ubezpieczyciel, ubezpieczający i ubezpieczony. Ubezpieczycielem jest podmiot (zakład ubezpieczeń), który w drodze umowy bierze na siebie ryzyko poniesienia określonych w umowie konsekwencji wypadku ubezpieczeniowego, natomiast ubezpieczający to podmiot, który zawiera umowę ubezpieczenia z ubezpieczycielem. Ubezpieczony to osoba, której dobro (zdrowie, życie) zostało objęte umową ubezpieczenia. Ubezpieczonym w ramach ubezpieczenia zdrowotnego może być tylko osoba fizyczna. Przy ubezpieczeniu indywidualnym ubezpieczający i ubezpieczony to często ta sama osoba. W przypadku ubezpieczeń indywidualnych czasem występuje też możliwość objęcia ochroną także dzieci i współmałżonka. Krąg potencjalnych ubezpieczonych ograniczany jest ze względu na kryteria formalne, które muszą być spełnione przez te osoby. Najważniejszym ograniczeniem dostępu do oferty jest wiek potencjalnego ubezpieczonego (na dzień rozpoczęcia ochrony), który z reguły nie może być wyższy niż 60-65 lat. Możliwe jest również ustanowienie dolnej granicy wieku przystąpienia do ubezpieczenia (powszechnie jest to lat 18). Poza wiekiem to stan zdrowia jest kryterium ograniczającym zawarcie umowy ubezpieczenia (chodzi szczególnie o niewystępowanie określonych chorób lub upływ określonego czasu od ich leczenia). Zakład ubezpieczeń może zażądać, aby ubezpieczony lub osoba, na rzecz której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, poddała się badaniom lekarskim lub badaniom diagnostycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych, w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego, ustalenia prawa do świadczenia i wysokości tego świadczenia 10. Umowa indywidualnego ubezpieczenia zdrowotnego ma obecnie charakter dobrowolny. Umowa ubezpieczenia uregulowana jest w kodeksie cywilnym (art. 805-834). Kodeks cywilny normuje wyłącznie umowę ubezpieczenia w sposób ogólny ze względu na rozbudowanie różnych rodzajów ubezpieczeń wymagające stosowania wielu rozwiązań 10 Art. 21 ustawy z 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej. 73