Characteristics and outcomes of public campaigns aimed at improving the use of antibiotics in outpatients in high-income countries

Review PAPERS Characteristics and outcomes of public campaigns aimed at improving the use of antibiotics in outpatients in high-income countries Charakterystyka i wyniki kampanii publicznych, których celem było lepsze pozaszpitalne stosowanie w krajach o wysokim dochodzie Benedikt Huttner, Herman Goossens, Theo Verheij, Stephan Harbarth, na rzecz konsorcjum CHAMP Key words: antibiotic resistance, public campaigns Słowa kluczowe: oporność na antybiotyki, kampanie publiczne Infection Control Programme, Geneva University Hospitals and Medical School, Geneva, Switzerland Benedikt Huttner, MD Stephan Harbarth, MD Laboratory of Medical Microbiology, Vaccine and Infectious Diseases Institute, University of Antwerp, Antwerp, Belgium Herman Goossens, MD Julius Centre for Health Sciences and Primary Care, UMC Utrecht, Utrecht, Netherlands Theo Verheij, MD CORRESPONDENCE ADDRESS: Dr Benedikt Huttner Infection Control Programme, Geneva University Hospitals and Medical School 1211 Geneva 14, Switzerland benedikt.huttner@gmx.de Abstract: The worldwide increase in resistance to antimicrobial drugs has made reducing the unnecessary use of antibiotics a public health priority. There have been campaigns in many countries to educate the public about appropriate use of antibiotics in outpatients. By use of a comprehensive search strategy and structured interviews, we were able to identify and review the characteristics and outcomes of 22 campaigns done at a national or regional level in high-income countries between 1990 and 2007. The intensity of the campaigns varied widely, from simple internet to expensive mass-media campaigns. All but one campaign targeted the public and physicians simultaneously. Most campaigns that were formally evaluated seemed to reduce antibiotic use. The effect on resistance to antimicrobial drugs cannot be assessed accurately at present. Although the most effective interventions and potential adverse outcomes remain unclear, public campaigns can probably contribute to more careful use of antibiotics in outpatients, at least in high-prescribing countries. (Lancet Infect Dis 2010;10:17 31) Streszczenie: Zwiększenie oporności drobnoustrojów na leki przeciwbakteryjne na całym świecie sprawiło, że priorytetem publicznego stało się ograniczenie stosowania, gdy nie są konieczne. W wielu krajach przeprowadzono kampanie edukujące społeczeństwo na temat właściwego stosowania poza szpitalami. Dzięki wszechstronnemu wyszukiwaniu i strukturyzowanym wywiadom udało się nam znaleźć oraz dokonać przeglądu charakterystyki i wyników 22 kampanii przeprowadzonych krajowo lub regionalnie w krajach o wysokim dochodzie w latach 1990 2007. Intensywność kampanii była bardzo zróżnicowana: od zwykłych przeprowadzonych przez Internet po kosztowne kampanie w środkach masowego przekazu. Grupą docelową wszystkich kampanii (z wyjątkiem jednej) byli jednocześnie społeczeństwo i lekarze. Wydaje się, że większość kampanii, które poddano formalnej ewaluacji, wpłynęła na ograniczenie stosowania. Nie da się obecnie dokładnie ocenić ich wpływu na oporność na leki przeciwdrobnoustrojowe. Choć nie jest jasne, jakie publiczne kampanie są najbardziej skuteczne i jakie mogły być ich działania niepożądane, prawdopodobnie mogą one przyczyniać się do rozważniejszego pozaszpitalnego stosowania, przynajmniej w krajach, w których przepisywane są nadmiernie. Wstęp Oporność na leki przeciwdrobnoustrojowe jest coraz wiekszym zagrożeniem dla publicznego. Przyczyny tego zjawiska są złożone, ale oczywiste jest, że nadmierne stosowanie wiąże się z pojawianiem się i selekcją oporności 1,2. (Lancet Infect Dis 2010;10:17 31) (Probl Med Rodz 2010;4(33):35 53) W krajach o wysokim dochodzie większość jest przepisywana w przypadku infekcji górnych dróg oddechowych w warunkach opieki ambulatoryjnej: znaczna liczba tych recept nie jest konieczna 3 7. Jest kilka metod promowania rozważnego stosowania, koncentrujących się na osobach, które je przepisują, społeczeństwie albo zarówno na osobach je przepisujących, jak i społeczeństwie, ale nie wiadomo, 35

które podejście jest najskuteczniejsze 8,9. Na przepisywanie wpływa złożone wzajemne oddziaływanie wiedzy, nastawienia i zachowań pacjenta i przepisującego antybiotyki lekarza 10. W kilku badaniach okazało się, że pacjenci, którzy oczekiwali przepisania antybiotyku lub w przypadku których lekarze przewidywali takie oczekiwanie, z większym prawdopodobieństwem otrzymali receptę na antybiotyk 11 15. Podejmowano różne próby edukowania społeczeństwa na temat właściwego stosowania. Kilka badań klinicznych na poziomie lokalnej społeczności, w większości przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych, wykazało umiarkowane korzyści z edukacji pacjentów dotyczącej stosowania 16 20. W kilku krajach kampanie publiczne przeprowadzono na większą skalę 21. W Europie wiele nowych kampanii przeprowadzono 18 listopada 2008 r. w ramach pierwszego Europejskiego dnia wiedzy o antybiotykach 22. Artykuł Rogera G. Fincha i wsp. 23 opublikowany w The Lancet Infectious Diseases kilka lat temu podsumował wyniki międzynarodowego warsztatu na temat edukacyjnych działań, których celem było ograniczenie stosowania ; opisał kampanie publiczne. Wykorzystując systematyczne podejście, próbujemy przedstawić wszechstronniejsze i uaktualnione informacje dotyczące charakterystyki i wyników kampanii publicznych, których celem jest poprawa stosowania, prowadzonych na dużą skalę w krajach o wysokim dochodzie. Rozmieszczenie geograficzne Stosując nasze kryteria wyszukiwania i selekcji, wskazaliśmy 22 kampanie (Tabela I). Szesnaście zostało przeprowadzonych w całym kraju, sześć regionalnie. W Stanach Zjednoczonych program Get Smart (Zmądrzej) Ośrodków Kontroli i Zapobiegania Chorobom (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) jest prowadzony przede wszystkim na poziomie stanowym i obejmuje ponad 30 różnych regionalnych kampanii (Tabela I przedstawia wybrane intensywne kampanie stanowe), które dla potrzeb tej analizy połączyliśmy w jedną narodową kampanię, ponieważ podstawą większości był ramowy program CDC Get Smart, poza tym wykorzystywała podobne działania i materiał; na ogół jednak kampanie te były mało intensywne i nie zostały każda oddzielnie poddane szczegółowej ewaluacji. Kampanie przeprowadzane były w Europie (16), Ameryce Północnej (3), Oceanii (2) i Izraelu (1). Nie znaleźliśmy żadnej kampanii przeprowadzonej na dużą skalę w krajach o wysokich dochodach w Azji. Większość kampanii została przeprowadzona w krajach, w których stosowanie jest nadmierne 46. Organizacja W większości przypadków decyzja o przeprowadzeniu kampanii dotyczących właściwego przepisywania została podjęta przez urzędy do spraw. W przynajmniej czterech europejskich krajach kampanie zostały zaplanowane jako element narodowej strategii, której celem było zmniejszenie oporności na leki przeciwdrobnoustrojowe. Te strategie obejmowały również promowanie właściwego stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych w szpitalach, ośrodkach opieki długoterminowej i sektorze rolniczym (Belgia, Anglia i Irlandia Północna [Zjednoczone Królestwo], Francja i Norwegia). Urzędy do spraw uczestniczyły w organizowaniu prawie wszystkich z wyjątkiem trzech kampanii; finansowane były w większości ze środków publicznych. Rodzaj urzędów do spraw i stopień zaangażowania były różne (Tabela I). Przemysł farmaceutyczny był głównym organizatorem i sponsorem narodowych kampanii w Kanadzie i Portugalii. Uczestniczył także w niewielkim stopniu w kilku innych kampaniach (Tabela I). Często w kampaniach uczestniczyły agencje reklamowe: przede wszystkim opracowywały materiały. Nie wszystkie kampanie mogły udostępnić informacje dotyczące budżetu. Dostępne dane pokazują, że koszty były bardzo zróżnicowane i znacząco wyższe dla kampanii wykorzystujących środki masowego przekazu (Tabela I). Te liczby powinny jednak być interpretowane ostrożnie: większość to tylko dane szacunkowe, niektóre obejmują płace pracowników, natomiast inne dotyczą budżetu samego działania. Niektóre kampanie miały również niepłatny dostęp do publicznego radia i telewizji (na przykład w Belgii i Grecji). Doświadczenie z publicznych kampanii zdrowotnych pokazuje, że aby osiągnąć długotrwały efekt, konieczne jest częste poddawanie populacji wpływowi kampanii przez dłuższy czas 47,48. Prawie wszystkie kampanie (z wyjątkiem trzech) trwały dłużej niż rok, choć czas trwania różnił się: od dwóch do ponad dziesięciu lat (Tabela I). Niestety nie byliśmy w stanie uzyskać szczegółowych informacji dotyczących teoretycznego zaplecza kampanii, na przykład czy były one opracowywane na podstawie określonych modeli zmiany zachowania 23. Infekcje, których dotyczyły kampanie Wszystkie kampanie koncentrowały się na infekcjach dróg oddechowych, ponieważ infekcje te wiążą się z większością wypisanych recept na antybiotyki, a często nie wymagają leczenia antybiotykami 4. O ile część kampanii związana z edukacją lekarzy jeżeli była elementem kampanii ukierunkowana była na określone rozpoznania, takie jak zapa- 36

Tabela I. Charakterystyka publicznych kampanii, których celem było lepsze pozaszpitalne stosowanie Nazwa kampanii Organizacja Szacunkowy koszt roczny Interwencje Komentarz (Kontynuacja z poprzedniej strony) Kampanie krajowe Australia Przeziębienia (2000 2008 r.) 24,25 potrzebują zdrowego rozsądku, nie Agencja departamentu australijskie: 100 000 (2003 r.), 800 000 (2007 r.) prasa, billboardy, radio, telewizja, strona internetowa, seminaria, szczegółowe informacje naukowe Zróżnicowanie sezonowe wykorzystania środków masowego przekazu, ukierunkowane na lekarzy dzięki oddzielnemu programowi od 1999 r., koncentrowanie się na przeziębieniu Belgia (trwa od 2000 r., z wyjątkiem lat 2003 2004) 21,26,27 Antybiotyki są nieefektywne w przypadku przeziębienia, ostrego zapalenia oskrzeli i grypy Komitet ustanowiony przez departament Euro: 400 000 prasa, radio, telewizja, strona internetowa, szczegółowe informacje naukowe Coroczne sezonowe wykorzystanie środków masowego przekazu, indywidualna informacja zwrotna dotycząca nawyków w przepisywaniu leków (2001, 2003, 2006, 2007 r.) Kanada Narodowy (1996 2006 r.) 28 program informacji o antybiotykach Współpraca profesjonalnych towarzystw i przemysłu farmaceutycznego kanadyjskie: 50 000 300 000, całość finansowania zapewniona przez firmę Pfizer prasa, radio, strona internetowa, listy Ograniczone sezonowe wykorzystanie środków masowego przekazu, ukierunkowane na lekarzy i farmaceutów poprzez reklamy w profesjonalnych publikacjach Francja (trwa od 2002 r.) 21,29 Antybiotyki nie automatycznie Narodowe ubezpieczenie zdrowotne Euro: 22 500 000 (2002 2004 r.) prasa, radio, telewizja, strona internetowa, listy, wytyczne, seminaria, szczegółowe informacje naukowe Coroczne sezonowe wykorzystanie środków masowego przekazu, kampania internetowa i wystawy w różnych miejscach, bardzo szczegółowe informacje naukowe dla lekarzy przepisujących dużo, promocja szybkiego testu do wykrywania paciorkowców, specjalny program opieki dziennej Niemcy 1 (trwa od 2000 r.) Gwałtowny wzrost oporności na antybiotyki Współpraca stowarzyszeń profesjonalnych w dziedzinie chorób zakaźnych.. strona internetowa Bardzo ograniczona kampania, której elementami była strona internetowa i wysyłanie materiału informacyjnego na prośbę, nieukierunkowana na lekarzy Niemcy 2 (trwa od 2007 r.) Kampania informująca o oporności na antybiotyki Prywatna fundacja.. prasa, strona internetowa, seminaria Bardzo ograniczona kampania wykorzystująca przede wszystkim stronę internetową i rozprowadzanie paszportu antybiotykowego, promocja ziołowych leków jako alternatywy dla Grecja (2001 2003 r.) O rozważne stosowanie Agencja departamentu.. radio, telewizja, strona internetowa, seminaria Dwie sezonowe kampanie w ograniczony sposób wykorzystujące środki masowego przekazu (telewizja, programy radiowe transmitowane przez bezpłatne krajowe kanały) Islandia Bez konkretnej (1991 1998 r.) 30,31 nazwy Niezorganizowana centralnie.. seminaria Informacje dla społeczeństwa przekazywane przez kluczowych udziałowców i autorytety (np. wywiady telewizyjne i konferencje w środkach masowego przekazu) (Kontynuacja na następnej stronie) Jeśli nie ma odniesienia do źródła, informacje otrzymano od menedżerów kampanii, ze stron internetowych kampanii i innych materiałów niepublikowanych. * Tłumaczenie na język angielski, jeżeli tekst oryginalny był w innym języku. Billboardy lub reklamy na środkach transportu publicznego. Intensywne wykorzystanie działań: czas największej oglądalności w telewizji, niezależna strona internetowa, bardzo szczegółowe informacje naukowe (tzn. więcej niż kilkudziesięciu lekarzy). Część finansowania zapewniona przez przemysł farmaceutyczny. W Stanach Zjednoczonych w koalicji jest zazwyczaj zaangażowanych wiele stron: departament, profesjonalne organizacje, ośrodki służby, przemysł farmaceutyczny, instytucje akademickie, firmy zajmujące się ubezpieczeniem zdrowotnym, apteki i organizacje społeczne. 37

Nazwa kampanii Organizacja Szacunkowy koszt roczny Interwencje Komentarz (Kontynuacja z poprzedniej strony) Izrael (2001, 2003, 2006 r.) 32 Kampania antybiotykowa Organizacja dbająca o zdrowie, OUZ (health maintenance).. billboardy, radio, telewizja, strona internetowa, listy, wytyczne Trzy sezonowe kampanie korzystające ze środków masowego przekazu organizowane przez drugą co do wielkości izraelską organizację dbającą o zdrowie, dystrybucja materiałów informacyjnych tylko dla lekarzy, którzy mają kontrakt z OUZ Luksemburg (2004 2005 r., 2006 2007 r., 2008 2009 r.) Kampania świadomość właściwego używania Narodowy departament Euro: 50 000 billboardy, radio, telewizja, strona internetowa, listy, wytyczne Sezonowa kampania odbywająca się raz na dwa lata korzystająca ze środków masowego przekazu Malta (2003 2004 r.) Antybiotyki nie leczą każdej infekcji Komisja utworzona przez departament Euro: 10 000 billboardy, strona internetowa, wytyczne, seminaria Pojedyncza sezonowa kampania w ograniczony sposób korzystająca ze środków masowego przekazu, koncentrująca się na samoleczeniu i stosowaniu leków sprzedawanych bez recepty Nowa Zelandia (trwa od 1999 r.) 33,34 Mądre użycie Agencja rządowa nowozelandzkie: 100 000 170 000 (1999 2006 r.), 450 000 (2007 r.) radio telewizja, strona internetowa, listy, wytyczne Prowadzone przez wiele lat sezonowe kampanie korzystające tylko ze środków masowego przekazu od 2007 r. Norwegia (2004 r.) Właściwe użycie antybiotyku w najlepszym interesie dziecka Instytut publicznego.. strona internetowa, listy, seminaria Pojedyncza sezonowa kampania koncentrująca się na małych dzieciach, niekorzystająca ze środków masowego przekazu Portugalia (2004 2007 r.) Antybiotyki używaj ich właściwie Współpraca przemysłu farmaceutycznego, departamentu, organizacji profesjonalnych Euro: 60 000, całość finansowania zapewniona przez firmę Pfizer prasa, radio, strona internetowa, listy Trzy sezonowe kampanie z ograniczonym wykorzystaniem środków masowego przekazu Hiszpania (2006 2008 r.) Kampania dotycząca odpowiedzialnego użycia Narodowy departament Euro: 6 500 000 (2006 r.), 5 000 000 (2007 r.) prasa, billboardy, radio, telewizja, strona internetowa, seminaria Dwie sezonowe kampanie korzystające ze środków masowego przekazu, koncentracja na samoleczeniu i używaniu leków sprzedawanych bez recepty Stany Zjednoczone (trwająca od 1995 r.) Kampania na rzecz właściwego stosowania w lokalnej społeczności (1995 2007 r.); Zmądrzej: dowiedz się, kiedy antybiotyki działają (od 2003 r.) Agencja departamentu 30 000 100 000 na stan Zobacz regionalne kampanie w Stanach Zjednoczonych Federalne finansowanie rozdzielane przez Ośrodki Kontroli i Zapobiegania Chorobom pomiędzy stanowe urzędy do tworzenia, wdrażania i oceny lokalnych kampanii; narodowa kampania medialna w 2003 r., różna liczba stanów, które otrzymały fundusze każdego roku (na przykład 34 w 2006 r., 13 w 2009 r.) (Kontynuacja na następnej stronie) Jeśli nie ma odniesienia do źródła, informacje otrzymano od menedżerów kampanii, ze stron internetowych kampanii i innych materiałów niepublikowanych. * Tłumaczenie na język angielski, jeżeli tekst oryginalny był w innym języku. Billboardy lub reklamy na środkach transportu publicznego. Intensywne wykorzystanie działań: czas największej oglądalności w telewizji, niezależna strona internetowa, bardzo szczegółowe informacje naukowe (tzn. więcej niż kilkudziesięciu lekarzy). Część finansowania zapewniona przez przemysł farmaceutyczny. W Stanach Zjednoczonych w koalicji jest zazwyczaj zaangażowanych wiele stron: departament, profesjonalne organizacje, ośrodki służby, przemysł farmaceutyczny, instytucje akademickie, firmy zajmujące się ubezpieczeniem zdrowotnym, apteki i organizacje społeczne. lenie ucha środkowego, zapalenie gardła, zapalenie zatok i zapalenie oskrzeli, o tyle część związana z edukacją populacji często pozostawała względnie nieswoista, skoncentrowana była bardziej na przeziębieniu i bardziej ukierunkowana na objawy (na przykład na kaszel zamiast zapalenia oskrzeli). Nie było swoistego ukierunkowania na infekcje układu moczowego (z wyjątkiem niektórych wytycznych, np. w Belgii). 38

Nazwa kampanii Organizacja Szacunkowy koszt roczny Interwencje Komentarz (Kontynuacja z poprzedniej strony) Regionalne kampanie poza Stanami Zjednoczonymi Kanada (Alberta, trwająca od 1998 r.; Kolumbia Brytyjska, trwająca od 2005 r.) Czy potrzebny jest lek na wirusa? Rejonowe departamenty kanadyjskie: 375 000 na rok (Alberta, 1998 2003 ), 460 000 na rok (Kolumbia Brytyjska) prasa, billboardy, radio, telewizja, strona internetowa, seminaria Wieloletnia regionalna kampania sezonowo korzystająca ze środków masowego przekazu; program szkolny, program przedszkolny i promocja higieny rąk jako ważne elementy kampanii Francja (Alpes-Maritimes, 2000 2005 r.) 35 39 Antybiotyki tylko jeśli są konieczne Koalicja: ośrodki akademickie, ubezpieczenie zdrowotne, stowarzyszenie medyczne, instytut publicznego Euro: 90 000 (2003 r.) strona internetowa, szczegółowe informacje naukowe Wieloletnia kampania w jednym dystrykcie administracyjnym niekorzystająca ze środków masowego przekazu, bardzo szczegółowe informacje naukowe dla lekarzy rodzinnych i pediatrów w 2000 i 2003 r. Włochy (Emilia Romania, 2007 2008 r.) Projekt Dzieci i antybiotyki na rzecz właściwego użycia u dzieci Regionalny departament Euro: 227 500 strona internetowa, seminaria Nie korzystano ze środków masowego przekazu, koncentracja na przepisywaniu dla dzieci, szkolenie pediatrów na seminariach, adaptacja przewodnika Czy potrzebny jest lek na wirusa? (Kanada) Zjednoczone Królestwo (Anglia, trwająca od 1999 r., z wyjątkiem 2001 r.) 40 42 Antybiotyk (1999 2007 r.); kampania antybiotykowa (od 2008 r.) Regionalny departament Funty brytyjskie: 600 000 prasa, strona internetowa, listy Wieloletnia kampania sezonowo korzystająca ze środków masowego przekazu (prasa rozprowadzana w kraju), dystrybucja materiałów informacyjnych dla lekarzy i farmaceutów tylko w Anglii Zjednoczone Królestwo (Irlandia Północna, 2004 2005 r.; Społeczne Badanie Rynku, Irlandia Północna, Zjednoczone Królestwo, kontakty osobiste) Ochrona przed infekcją Agencja departamentu Funty brytyjskie: 227 000 prasa, telewizja, strona internetowa, listy Dwie sezonowe kampanie korzystające ze środków masowego przekazu oraz kampania promująca mycie rąk Zjednoczone Królestwo (Yorkshire, 2004 2005 r.) 43 Antybiotyki w poszukiwaniu prawdy! Lokalny departament Funty brytyjskie: 90 000 billboardy, radio, telewizja, listy, wytyczne, seminaria Dwie sezonowe kampanie korzystające ze środków masowego przekazu (lokalne radio, transport publiczny, lokalna telewizja), bez jednakowych działań dla całego personelu medycznego (organizowane przez lokalne organizacje opieki podstawowej) (Kontynuacja na następnej stronie) Jeśli nie ma odniesienia do źródła, informacje otrzymano od menedżerów kampanii, ze stron internetowych kampanii i innych materiałów niepublikowanych. * Tłumaczenie na język angielski, jeżeli tekst oryginalny był w innym języku. Billboardy lub reklamy na środkach transportu publicznego. Intensywne wykorzystanie działań: czas największej oglądalności w telewizji, niezależna strona internetowa, bardzo szczegółowe informacje naukowe (tzn. więcej niż kilkudziesięciu lekarzy). Część finansowania zapewniona przez przemysł farmaceutyczny. W Stanach Zjednoczonych w koalicji jest zazwyczaj zaangażowanych wiele stron: departament, profesjonalne organizacje, ośrodki służby, przemysł farmaceutyczny, instytucje akademickie, firmy zajmujące się ubezpieczeniem zdrowotnym, apteki i organizacje społeczne. Populacja docelowa Grupą docelową większości kampanii była populacja ogólna. Ponieważ często antybiotyki przepisuje się dzieciom, a w przenoszeniu patogenów ważną rolę pełnią ośrodki opieki dziennej, celem prawie wszystkich (z wyjątkiem pięciu) kampanii byli rodzice małych dzieci 49. Grupą docelową kilku kampanii były populacje inne niż dzieci, zapewne dlatego, że grupy te częściej niż przeciętnie otrzymują antybiotyk lub są bardziej zagrożone transmisją opornych patogenów, na przykład aktywne lub starsze populacje (we Francji), mieszkające razem grupy starszych osób (w Albercie i Kolumbii Brytyjskiej w Kanadzie), niższe klasy społecznoekonomiczne (w Anglii) 29,50. 39

Nazwa kampanii Organizacja Szacunkowy koszt roczny Interwencje Komentarz (Kontynuacja z poprzedniej strony) Regionalne kampanie w Stanach Zjednoczonych Arkansas (trwa od 2000 r.) Oszczędzaj antybiotyk nie stosuj go, gdy go nie potrzebujesz Regionalny departament, prywatna fundacja 30 000, 300 000 500 000 (wstępny rozwój), nigdy nie finansowane przez Ośrodki Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) prasa, billboardy, radio, telewizja, strona internetowa, seminaria, szczegółowe informacje naukowe Korzystanie ze środków masowego przekazu tylko w pierwszym roku, specjalny program szkolny Kalifornia (trwa od 2000 r.) Wspólne działanie na rzecz projektu edukującego na temat oporności Prywatne finansowanie profesjonalnej organizacji 100 000 telewizja, strona internetowa, listy, wytyczne, seminaria Ograniczone korzystanie ze środków masowego przekazu (transmitowane przez telewizję ogłoszenia służb publicznych), coroczny Tydzień świadomości antybiotykowej ogłaszany przez gubernatora Kolorado (trwa od 2004 r.) Zmądrzej Kolorado: stosuj antybiotyki mądrze Koalicja 75 000, 80 000 (kampania medialna 2007 r.) prasa, billboardy, radio, telewizja, strona internetowa, seminaria Przed 2004 r. prowadzone przede wszystkim jako projekt badawczy korzystający ze środków masowego przekazu 19, kampania w mediach hiszpańskojęzycznych w 2007 r. Michigan (trwa od 1997 r.) Współpraca na rzecz zmniejszania oporności na antybiotyki w Michigan Koalicja 100 000 billboardy, radio, telewizja, strona internetowa, listy, wytyczne, seminaria Umiarkowane korzystanie ze środków masowego przekazu (ogłoszenia transmitowane przez publiczne serwisy, radio), w 2006 r. program zwrotu niewykorzystanych do aptek ( Zbiórka ) Minnesota (trwa od 2001 r.) Powstrzymać niewłaściwe użycie w Minnesocie Koalicja strona internetowa, seminaria Nie korzystano ze środków masowego przekazu, rozprowadzanie zestawów do leczenia przeziębienia Nebraska (trwa od 2001 r.) Kampania na rzecz właściwego stosowania w Nebrasce Regionalny departament 70 000 100 000 billboardy, radio, telewizja, strona internetowa, listy, wytyczne, seminaria, szczegółowe informacje naukowe Ograniczone korzystanie ze środków masowego przekazu (reklamy na środkach transportu publicznego, reklamy telewizyjne i radiowe w 2004 r.) (Kontynuacja na następnej stronie) Jeśli nie ma odniesienia do źródła, informacje otrzymano od menedżerów kampanii, ze stron internetowych kampanii i innych materiałów niepublikowanych. * Tłumaczenie na język angielski, jeżeli tekst oryginalny był w innym języku. Billboardy lub reklamy na środkach transportu publicznego. Intensywne wykorzystanie działań: czas największej oglądalności w telewizji, niezależna strona internetowa, bardzo szczegółowe informacje naukowe (tzn. więcej niż kilkudziesięciu lekarzy). Część finansowania zapewniona przez przemysł farmaceutyczny. W Stanach Zjednoczonych w koalicji jest zazwyczaj zaangażowanych wiele stron: departament, profesjonalne organizacje, ośrodki służby, przemysł farmaceutyczny, instytucje akademickie, firmy zajmujące się ubezpieczeniem zdrowotnym, apteki i organizacje społeczne. W Stanach Zjednoczonych szczególną grupą docelową kilku kampanii programu Get Smart (na przykład w Kolorado i Kalifornii) była populacja latynoska: zmieniły one swoje główne przesłanie, tzn. problem samodzielnego leczenia 19. Ponieważ niewystarczająca lub błędna wiedza osoby przepisującej leki może przyczyniać się do nadmiernego ich przepisywania, grupą docelową wszystkich kampanii (z wyjątkiem jednej) byli profesjonaliści opieki zdrowotnej, szczególnie lekarze opieki podstawowej 51,52. Grupą docelową 15 kampanii byli pediatrzy, a 16 również farmaceuci. Najważniejsze przesłania Sugerowano, że aby przesłanie publicznych kampanii zdrowotnych było skuteczne, powinno być jasne i proste, najlepiej pozytywne, choć niedawne badania sugerują, że być może trzeba ponownie rozważyć wpływ przesłań negatywnych, wywołujących lęk 53,54. Kluczowe przesłania kampanii były bardzo podobne i łączyły informacje negatywne i pozytywne (Fotografie 1 i 2). Wszystkie kampanie próbowały przekazać, że oporność na antybiotyki jest ważnym problemem (czasami informując o zagrożeniu) i że niewła- 40

Nazwa kampanii Organizacja Szacunkowy koszt roczny Interwencje Komentarz (Kontynuacja z poprzedniej strony) Nevada (trwa od 2001 r.) Powstrzymaj oporność mądrze używaj Koalicja 70 000 billboardy, radio, telewizja, strona internetowa, listy, wytyczne, seminaria Umiarkowane korzystanie ze środków masowego przekazu (radio, telewizja) Oregon (trwa od 2001 r.) Współpraca na rzecz edukacji dotyczącej oporności na antybiotyki w Oregonie Koalicja 80 000 100 000 billboardy, strona internetowa, listy, wytyczne, seminaria Ograniczone korzystanie ze środków masowego przekazu (reklamy na środkach transportu publicznego w 2005 r., reklamy w kinach w 2006 r.) Karolina Południowa (trwa od 1998 r.) Ostrożne stosowanie w Karolinie Południowej Regionalny departament 40 000 prasa, billboardy, radio, telewizja, strona internetowa, seminaria Korzystanie ze środków masowego przekazu tylko w pierwszych latach Waszyngton (trwa od 2000 r.) Kampania stanu Waszyngton na rzecz walki z opornością na antybiotyki Regionalny departament 40 000 radio, strona internetowa, listy, wytyczne Ograniczone korzystanie ze środków masowego przekazu, słuchowisko radiowe dla populacji latynoskiej w 2007 r. Wisconsin Antybiotyki (1999 2006 r.) 44,45 mądrzej! Koalicja 238 000 342 000 billboardy, radio, telewizja, strona internetowa, listy, wytyczne, seminaria, szczegółowe informacje naukowe Coroczne sezonowe korzystanie ze środków masowego przekazu, początkowo pilotażowa strona internetowa, działalność zakończona po wycofaniu finansowania przez Ośrodki Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC ) (Kontynuacja na następnej stronie) Jeśli nie ma odniesienia do źródła, informacje otrzymano od menedżerów kampanii, ze stron internetowych kampanii i innych materiałów niepublikowanych. * Tłumaczenie na język angielski, jeżeli tekst oryginalny był w innym języku. Billboardy lub reklamy na środkach transportu publicznego. Intensywne wykorzystanie działań: czas największej oglądalności w telewizji, niezależna strona internetowa, bardzo szczegółowe informacje naukowe (tzn. więcej niż kilkudziesięciu lekarzy). Część finansowania zapewniona przez przemysł farmaceutyczny. W Stanach Zjednoczonych w koalicji jest zazwyczaj zaangażowanych wiele stron: departament, profesjonalne organizacje, ośrodki służby, przemysł farmaceutyczny, instytucje akademickie, firmy zajmujące się ubezpieczeniem zdrowotnym, apteki i organizacje społeczne. ściwe stosowanie zwiększa oporność bakterii. Większość kampanii próbowała uczyć, że gros infekcji dróg oddechowych jest wywołana przez wirusy i nie może zostać wyleczona antybiotykami. Innym kluczowym przesłaniem było postępowanie zgodnie z zaleceniem lekarza i nieopuszczanie dawek antybiotyku. Niektóre kampanie zachęcały do kończenia cyklu leczenia antybiotykiem według zaleceń (na przykład całość do wybrania bez wahania Take the lot, no matter what w Nowej Zelandii), aby uniknąć selekcji opornych organizmów. Takie podejście jednak kwestionowano, ponieważ dłuższe leczenie mogłoby zwiększyć wskaźniki oporności 55. Rzadko wykorzystywano przesłanie, że antybiotyki mają efekty uboczne, choć szacowano, że w samych Stanach Zjednoczonych każdego roku około 140 000 wizyt w placówkach stanów nagłych wiąże się ze zdarzeniami niepożądanymi wynikającymi ze stosowania 56. Dziewięć kampanii mówiło o roli mycia rąk w zapobieganiu rozprzestrzenianiu się chorób zakaźnych. W kilku krajach, takich jak Hiszpania, Grecja i Malta, nadal problemem jest samodzielne leczenie się antybiotykami otrzymanymi bez recepty 57 60. W krajach takich jak Stany Zjednoczone nowym sposobem na zakup bez recepty stał się Internet 61. Dlatego narodowe kampanie w Hiszpanii i na Malcie skoncentrowały się na edukowaniu społeczeństwa, że antybiotyki wymagają recepty. Wiele innych kampanii przedstawiało przesłanie, aby nie dzielić się antybiotykami i nie trzymać tych, które pozostały po leczeniu. Interwencje prowadzone w kampaniach Grupą docelową niektórych elementów kampanii było społeczeństwo (dostarczano informacji nieprofesjonalistom), innych profesjonaliści opieki medycznej (informacje były adresowane bezpośrednio do profesjonalistów opieki medycznej, np. w formie listów lub wytycznych). Rozróżnienie to nie jest jasno określone, ponieważ kategorie te znacząco nakładają się na siebie (część przeznaczona dla społeczeństwa może oddziaływać również na profesjonalistów opieki medycznej, niektóre materiały dla lekarzy 41

REVIEW PAPERS prace poglądowe Fotografia 1. plakat z brytyjskiej kampanii trafiają do pacjentów, np. bloczki z informacjami dotyczącymi nieprzepisywania antybiotyku lub zestawy do leczenia przeziębień ). Interwencje w ogólnej populacji Wszystkie kampanie wykorzystywały podejście wieloaspektowe (Tabela I). Najczęstszym działaniem było rozpowszechnianie materiałów informacyjnych dla pacjentów. Metody rozpowszechniania drukowanych materiałów różniły się, ale najczęściej wysyłano je pocztą do lekarzy i farmaceutów, by przekazali je pacjentom (broszurki) i udostępniali w poczekalniach lub aptekach (plakaty; Fotografie 1 i 2). Siedemnaście kampanii wykorzystywało środki masowego przekazu (ogłoszenia nadawane w telewizji, radiu, publikowane przez prasę, na billboardach lub w postaci plakatu w środkach transportu publicznego). Z powodu kosztów działania te były w większości prowadzone okresowo i ograniczały się do kilku tygodni sezonu grypowego i związanego z nim przepisywania największej ilości. Intensywność wykorzystania telewizji była różna: od częstych ogłoszeń w najlepszym czasie antenowym (na przykład w Hiszpanii, Francji i Belgii) po korzystanie z bezpłatnych wiadomości w ramach świadczeń publicznych, ale w porach niskiej oglądalności późno w nocy (na przykład narodowa medialna kampania w Stanach Zjednoczonych w 2003 r.). Prawie wszystkie kampanie wykorzystały Internet do infor- mowania społeczeństwa o programie (webappendix). Francuska kampania narodowa promowała swoją stronę internetową na innych stronach (na przykład poświęconych rodzicielstwu). Ogłoszenia w prasie były podstawowym działaniem wykorzystującym środki masowego przekazu w trzech kampaniach (w Anglii, Niemczech i Kanadzie). Przynajmniej w sześciu kampaniach zapewniono materiały i edukację pracownikom zaangażowanym w opiekę nad dziećmi (w Australii, Kanadzie [Alberta, Kolumbia Brytyjska], Francji [narodowa i w Alpes-Maritimes], Luksemburgu i kilku stanowych kampaniach w Stanach Zjednoczonych). W niektórych kampaniach na przykład w kanadyjskim programie Czy mikroby wymagają leków? (Do Bugs Need Drugs?) znalazły się programy dla szkół, których celem było edukowanie dzieci dotyczące stosowania i oporności na nie. W Zjednoczonym Królestwie opracowano specjalny szkolny program Poszukiwacze mikrobów; choć formalnie nie jest elementem kampanii jest przystosowywany do warunków innych krajów europejskich (e-bug). Interwencje wśród profesjonalistów Farmaceutom przekazano materiały informacyjne do wystawienia w aptekach. W wielu kampaniach edukacja lekarzy była ograniczona do rozsyłania pocztą materiałów edukacyjnych dla lekarzy. W dwóch kampaniach, w naro- Fotografia 2. plakat z realizowanej w Nowej zelandii kampanii Mądre użycie 42 PROBLEmY medycyny RODZINNEj, DeceMber 2010, VOL. Xii, No. 4

dowej kampanii we Francji i regionalnej kampanii w regionie Alpes-Maritimes, wykorzystano szczegółowe informacje naukowe, uważane za najbardziej efektywne w zmienianiu zachowań 62. Z powodu ograniczeń logistycznych i finansowych celem kampanii we Francji byli wyłącznie lekarze przepisujący więcej recept niż przeciętnie w regionie (25 000 lekarzy w 2007 r.). Audyt i informacja zwrotna mogą poprawiać działania zawodowe, dlatego w kampaniach w Australii, Belgii i Francji zapewniano lekarzom informację zwrotną, korzystając z indywidualnych danych dotyczących przepisywania 63. W większości kampanii zachęcano lekarzy do stosowania wytycznych lub przekazywano je jako pomoc przy podejmowaniu decyzji. Zakres informacji zawartych w wytycznych różnił się: od zwykłych arkuszy z informacjami (na przykład w Stanach Zjednoczonych) do obszernych broszur dotyczących różnych infekcji (na przykład w Belgii) 64. W narodowej kampanii we Francji promowano szybki test paciorkowcowy do rozpoznawania zapalenia gardła wywoływanego przez paciorkowce grupy A, dostarczając ten test lekarzom 65. W żadnej z kampanii nie promowano szybkich testów do rozpoznawania grypy ani biomarkerów infekcji 66,67. Wielu lekarzy wierzy, że satysfakcja pacjenta zależy od otrzymania na koniec wizyty recepty, choć sugerowano, że zależy ona przede wszystkim od innych czynników, takich jak czas spędzony z pacjentem 68 70. Aby sprawdzić, czy pacjenci są usatysfakcjonowani konsultacją tylko jeśli otrzymują receptę, w kilku kampaniach użyto bloczków druków nierecepturowych z informacjami o leczeniu objawowym, do których można było dopisać leki przeciwzapalne. W niektórych kampaniach w Stanach Zjednoczonych rozprowadzano zestawy do leczenia przeziębień zawierające lekarstwa dostępne bez recepty i np. papierowe chusteczki oraz herbatę w torebkach. Wypisywanie recepty do zrealizowania później uznano za jeden ze sposobów ograniczenia stosowania, jeśli nie są konieczne. Promowano przepisywanie ich w ten sposób, choć w przeglądzie Cochrane a dokonanym przez Spurlinga i in. 71 nie znaleziono informacji o przewadze takiego postępowania w stosunku do nieprzyjmowania ich, jeśli nie są wskazane 72. W sześciu kampaniach przeprowadzonych poza Stanami Zjednoczonymi i kilku stanowych kampaniach w Stanach Zjednoczonych promowano wypisywanie recepty do zrealizowania później przede wszystkim w przypadku zapalenia ucha środkowego u dzieci (w Australii, Francji [Alpes-Maritimes], Islandii, Włoszech [Emilia Romania], Hiszpanii i Zjednoczonym Królestwie [Yorkshire]). Panel 1. Mocne strony»» Wiedza, podejście i zachowanie pacjentów wpływają na przepisywanie i leczenie chorych ambulatoryjnych. Społeczne kampanie ukierunkowane są na te czynniki i mają na nie wpływ.»» Wykorzystanie innowacyjnego materiału.»» Pomimo braku silnych potwierdzonych danych uznano, że niektóre kampanie wiążą się z ograniczeniem stosowania i oporności na antybiotyki. Słabe strony»» Wyniki Mocne i słabe strony kampanii, których celem było lepsze stosowanie Nie w przypadku wszystkich podstawą była teoria behawioralna.»» Kluczowe przesłanki czasami łatwo podważyć (np. wybierz antybiotyk do końca ).»» Ocena wpływu na wiedzę, podejście i zachowanie pacjentów oraz lekarzy przepisujących recepty, na stosowanie i oporność na antybiotyki i ewentualny niekorzystny wpływ ograniczenia przepisywania nie była pełna.»» Brak danych dotyczących efektywności względem kosztów i ogólnie inne problemy publicznego. Aby określić, jakie jest oddziaływanie kampanii i które działania są najskuteczniejsze, kampanie trzeba poddać ewaluacji (Panel 1). To słaby punkt wielu kampanii, tłumaczony zarówno niewystarczającymi funduszami, jak i problemami z uzyskaniem danych. Kilku kampanii nie poddano ewaluacji, a zakres i jakość oceny pozostałych były bardzo zróżnicowane. Wiedza i nastawienie społeczeństwa Na działanie publicznych kampanii wpływa wielkość odsetka populacji poddanej działaniu przesłania kampanii. W Tabeli II przedstawiono dostępne dane dotyczące wiedzy o kampaniach. Wyniki trudno porównać z powodu zróżnicowania populacji, ram czasowych i definicji narażenia. W Belgii najbardziej pamiętano krótkie reklamy (spoty) telewizyjne: 79% osób pamiętało pierwszą kampanię w 2001 r. dzięki spotom 21. Badania przeglądowe po kampaniach pokazały, iż większe było prawdopodobieństwo, że osoby poddane działaniu kampanii akceptowały standardy właściwego stosowania i mniejsze prawdopodobieństwo, że oczekiwały wypisania antybiotyku (społeczne badanie rynku, Irlandia Północna, Zjednoczone Królestwo, przekaz osobisty) 32. Edukowanie społeczeństwa na temat różnic pomiędzy infekcjami wywołanymi wirusami i bakteriami wydaje się jednak trudne. Sondaż telefoniczny w Nowej Zelandii (1998 i 2003 r.) i Kanadzie (2000 i 2002 r.) nie wykazał żadnego wpływu kampanii dotyczącej wiruso- 43

Tabela II. Wiedza o kampanii Wiedza o kampanii Badana populacja Czas, który upłynął od zakończenia kampanii Liczba osób badanych w sondażu Australia 9,2% (przed 2002 r.) i (2002, 2004 r.) 24 16,8% (po 2002 r.), 12,7% (przed 2004 r.) i 21,5% (po 2004 r.) Reprezentatywna narodowa grupa przypadkowych dorosłych powyżej 18. r.ż. 1200 Belgia 46% Reprezentatywna grupa przypadkowych dorosłych (2001 r.) 21 powyżej 18. r.ż. 1 2,5 miesiąca 1015 Anglia, Zjednoczone 19,5% Reprezentatywna grupa losowo dobranych Królestwo (2003 r.) 41 dorosłych powyżej 16. r.ż. (łącznie z Walią i Szkocją) 0 1 miesiąc i 4 5 miesięcy 7109 Izrael (2006 r.) 32 54% Reprezentatywna grupa losowo dobranych rodziców z organizacji dbających o zdrowie zgłaszających się z infekcją górnych dróg oddechowych w zimowym sezonie badawczym Nowa Zelandia (2004 r.) 33 30% Reprezentatywna grupa przypadkowych dorosłych powyżej 16. r.ż. w Auckland bez przewlekłych chorób układu oddechowego lub innych chorób przewlekłych, z powodu których wymagali łatwego dostępu do przez cały czas Kilka dni 456 200 Irlandia Północna, Zjednoczone Królestwo (2005 r.; Społeczne Badanie Rynku, Irlandia Północna, Zjednoczone Królestwo, kontakt osobisty) 71% Reprezentatywna losowa próba pacjentów powyżej 16. r.ż. 1 2 miesiące 1000 Yorkshire, Zjednoczone Królestwo (2005 r.) 34% Losowa próba pacjentów Około 150 wej lub bakteryjnej natury infekcji 33,73. We Francji, po kolejnych kampaniach prowadzonych przez ponad 5 lat, 54% społeczeństwa nadal nie wie, że większość infekcji górnych dróg oddechowych jest pochodzenia wirusowego i nie wymaga leczenia antybiotykami 65. Rosnąca wiedza o antybiotykach może również wywołać efekt paradoksalny. Sondaż w Zjednoczonym Królestwie pokazał, że dzięki kampanii zwiększała się wiedza o antybiotykach, ale i prawdopodobieństwo samodzielnego stosowania leków 41,42. Wiedza profesjonalna i postrzegane wymagania pacjenta W kilku kampaniach sprawdzano wpływ na profesjonalną wiedzę. Przeglądowe badania profesjonalistów opieki zdrowotnej przed ogólnostanową kampanią w Wisconsin i po niej wykazały znaczącą poprawę wiedzy, nawet przy uwzględnieniu długotrwałych trendów w kontrolnym stanie Minnesota, który nie był celem kampanii 45. Ogólnie postrzegane wymagania pacjenta zmniejszyły się w obu stanach. Telefoniczny sondaż, w którym uczestniczyło 300 lekarzy rodzinnych z Francji w 2007 r. pokazał, że 66% lekarzy, z którymi przeprowadzono wywiad, stwierdziło, iż przepisuje antybiotyki rzadziej niż poprzednio 74. 74% lekarzy podawało, że doświadczyło konfliktu z pacjentami, gdy odmówili leczenia antybiotykami 74. W przeglądowym badaniu 400 reprezentatywnych lekarzy rodzinnych w Belgii 3 miesiące po zakończeniu pierwszych dwóch kampanii 32% lekarzy (po pierwszej kampanii) i 63% (po drugiej kampanii) podało, że przepisują mniej. W przeglądowym badaniu z Nowej Zelandii próbowano ocenić efekt narodowej kampanii. Z 65 lekarzy rodzinnych, z którymi przeprowadzono wywiad w 1998 r., a potem ponownie w latach 2002 2003, 57% (wcześniej 82%) zgodziło się, że pacjenci, którzy zgłaszają się z infekcjami górnych dróg oddechowych, oczekują przepisania 34. Stosowanie poza szpitalami W porównaniu z innymi kampaniami publicznego (np. dotyczącymi rzucania palenia) wynik kampanii publicznych promujących właściwe stosowanie wydaje się łatwy do zmierzenia. Jednak dane dotyczące stosowania nie są powszechnie dostępne i nie wszystkie kampanie potrafiły ten najważniejszy wynik poddać ewaluacji (Tabela III). Najbardziej spójne dane pochodzą z Belgii i Francji. W Belgii w latach 1999 2000 i 2006 2007 zauważono 36-procentowe ograniczenie prze- 44

Tabela III. Wpływ na stosowanie i bakteryjną oporność na antybiotyki Stosowanie antybiotyku Wskaźniki oporności (przede wszystkim S. pneumoniae) Wprowadzenie PCV (skoniugowanej szczepionki pneumokokowej)* (Kontynuacja z poprzedniej strony) Australia W latach 1999 2003 ograniczenie o 0,18 recepty na 1000 konsultacji na lekarza rodzinnego na miesiąc; brak znaczących zmian w porównaniu z okresem przedinterwencyjnym 24. Między 1996 i 2006 r.: ograniczenie z około 25 do 21,5 DID (14-procentowe); większość nastąpiła przed 1999 r. 25 ; w latach: 2003 2004 oraz 2007 2008 wskaźnik recept na antybiotyki doustne najczęściej używane do leczenia infekcji górnych dróg oddechowych stabilny w większości stanów i terytoriów (1394 na 1000 posiadaczy kart Schematu przywilejów farmaceutycznych w latach 2007 2008) 75 Nie oceniano; narodowe dane dotyczące chorób inwazyjnych dostępne od 2002 r.: wskaźnik PNSP względnie stabilny (około 10 12%) 76 2005 r.; wprowadzona dla dzieci Aborygenów w 2001 r. Belgia W latach 1999 2000 i 2006 2007 36-procentowe ograniczenie stosowania wyrażone jako refundowane opakowania na 1000 mieszkańców na dzień 27 W latach 2000 i 2007 obniżenie współczynnika PNSP w wyizolowanych szczepach inwazyjnych z 17,7% do 10,0% w 2007 r. i obniżenie oporności pneumokoków na makrolidy z 36,5% do 26,0% 27. W latach 2002 2007 spadek liczby opornych na makrolidy Streptococcus pyogenes (pacjenci z zapaleniem gardła) z 17% do 2% 27 Powszechne szczepienia dla dzieci zalecane od 2005 r., darmowe od 2007 r. Kanada W latach 1997 2005 9-procentowe ograniczenie przepisywania na 100 mieszkańców 28. W latach 2000 2004 ograniczenie liczby recept na 1000 mieszkańców/rok (DIDs) z 739 (19,23) w 2000 r. do 678 (17,35) w 2004 r., wzrost do 697 (18,27) w 2005 r. 77 W latach 1997 2002 wzrost liczby wysokoopornych na penicylinę szczepów S. pneumoniae z 2,4% do 13,8% w próbkach z układu oddechowego; oporność na penicylinę w szczepach inwazyjnych mniej lub bardziej stabilna w latach 1997 2005 28,78 Zalecane od 2002 r.; od 2006 r. włączone do programu powszechnych szczepień dzieci w większości prowincji Francja W latach 2002 2007 ograniczenie o 26,5% (95% CI 19,6 33,5) liczby przepisywanych na 100 mieszkańców uwzględniające sezonowe zróżnicowania w grypopodobnych chorobach w porównaniu z okresem przed kampanią (2000 2002 r.) 29. Największe ograniczenie liczby recept wśród dzieci w 6. 15. r.ż. 35,8% (95% CI 48,3 23,2) 29 W latach 2001 2005 zmniejszenie PNSP (szczepy wyizolowane z inwazyjnych infekcji i zapalenia zatok) z 47% do 34,5%. Obniżenie oporności pneumokoków na makrolidy z 46% do 39% w tym samym czasie 79. Badanie obserwacyjne w latach 2001 2004: obniżenie liczby wysokoopornych na penicylinę szczepów w 1906 wymazach z nosogardła pobranych od niemowląt (6. 24. m.ż.) z ostrym zapaleniem ucha środkowego otrzymanych z całej Francji 80 2006 r.; zalecane dla grup ryzyka od 2003 r.; procent dzieci poniżej 2. r.ż., które otrzymały przynajmniej jedną dawkę PCV7 81 : 4% (kwiecień 2003 r.), 37% (kwiecień 2004 r.), 50% (maj 2005 r.) Niemcy 1 i 2 Nie zostało ocenione; prawdopodobnie efekt niemierzalny 82 Nie oceniono; niski wskaźnik PNSP, mały wzrost przez ostatnie lata 82,83 2006 r.; zalecane dla grup ryzyka od 2001 r. Grecja Islandia Brak znaczącego efektu (A. Antoniadou, Ateny, Uniwersytecka Szkoła Medycyny, kontakt osobisty) W latach 1992 1997 35-procentowe zmniejszenie stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych u dzieci (wyrażone w całkowitych DDD; K. Kristinsson, Szpital Uniwersytecki, Reykjavik, Islandia, kontakt osobisty) 30 ; w latach 1992 1995 12,9-procentowe zmniejszenie spożycia u dzieci w DID (z 18,9 do 16,5 DID) 31 Nie oceniony, brak dostępnych danych 2006 r. W latach 1993 1995 obniżenie wskaźnika PNSP 30,31 ; badanie przekrojowe wymazów z nosa u ponad 1000 dzieci w czterech lokalnych społecznościach: brak znaczącego zmniejszenia PNSP (8,1% w 1998 r. w porównaniu z 8,5% w 1993 r.) 84 Do 2007 r. niewłączone do programu powszechnych szczepień dzieci (Kontynuacja na następnej stronie) DDD zdefiniowane dzienne dawki, PNSP niepodatne na penicylinę Streptococcus pneumoniae, DID zdefiniowane dawki na 1000 mieszkańców na dzień, PCV7 siedmiowalentna skonfigurowana szczepionka pneumokokowa, OR iloraz szans, ESAC Europejski Nadzór Spożycia Leków Przeciwdrobnoustrojowych (European surveillance of antimicrobial consumption). * Data wskazuje rok wprowadzenia szczepienia do powszechnego kalendarza szczepień dzieci, chyba że podano inaczej. Informacja dotycząca wprowadzenia PCV uzyskano od Wyeth Szwajcaria, ze strony internetowej europejskiej sieci nadzoru nad chorobami, którym można zapobiec dzięki szczepieniom oraz z przeglądu przeprowadzonego przez Kimberly J. Center. De Carvalho Gomes i in. dostarczają szczegółowego przeglądu działań dotyczących koniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom w różnych krajach europejskich 106 pisywania 27. We Francji między rokiem 2002 a 2007 zauważono ograniczenie przepisywania o 26,5% (95% CI 33,5 19,6) w porównaniu z okresem przed przeprowadzeniem działania (2000 2002): największy spadek nastąpił w przypadku dzieci 29. Zauważmy, że narodowa kampania francuska była jedną z niewielu, które ustaliły wyraźny cel, czyli planowane ograniczenie stosowania (25-procentowe w ciągu 5 lat) 107. Ograniczenie 45

Stosowanie antybiotyku Wskaźniki oporności (przede wszystkim S. pneumoniae) Wprowadzenie PCV (skoniugowanej szczepionki pneumokokowej)* (Kontynuacja z poprzedniej strony) Izrael Znaczące zmniejszenie liczby dzieci poniżej 18. r.ż. z rozpoznaniem infekcji górnych dróg oddechowych (OR 0,75, 95% CI 0,69 0,81), zapaleniem ucha środkowego (0,93, 0,59 0,72) i zapaleniem gardła (0,93, 0,89 0,97), które otrzymały antybiotyki podczas sezonu zimowego 2005 2006 r. w porównaniu z wyjściowym sezonem zimowym (2004 2005 r.) w Systemie Zdrowia Maccabi 32, dane ESAC (pochodzące od różnych organizacji zarządzających zdrowiem obejmujące 55% populacji): żadnego widocznego ograniczenia stosowania u pacjentów ambulatoryjnych między 2002 a 2007 r. w DID 85 Znaczące obniżenie wskaźnika PNSP od Do 2007 r. zalecane 2001 r. 83 tylko dla grup ryzyka Luksemburg W latach 2003 2004 (październik grudzień): 10-procentowe ograniczenie stosowania o szerokim spektrum działania 86, w latach 2006 2007: 9-procentowy wzrost w DDDs (7,5% po przeliczeniu na wzrost populacji) 87 Obniżenie wskaźnika PNSP od 2002 r. 2004 r. (nieznamienny statystycznie) 83 Malta Nie oceniano, brak dostępnych danych Nie oceniano, brak dostępnych danych Do 2007 r. niewłączone do programu powszechnych szczepień dzieci Nowa Zelandia W latach 1997 2007: stałe ograniczenie przepisywania dzieciom w 0. 5. r.ż., brak dostępnych wiarygodnych danych dla innych grup wiekowych (Agencja Zarządzania Farmaceutycznego Nowej Zelandii, kontakt osobisty) Wskaźniki PNSP stosunkowo stałe w latach 1998 2006; znaczący wzrost w latach 2006 2007 88 Do 2007 r. niewłączone do programu powszechnych szczepień dzieci Norwegia Nie oceniano; dane ESAC: prawdopodobnie brak efektu 85 Nie oceniano; stały, niski wskaźnik PNSP 2006 r.; zarejestrowane od 2001 r. Portugalia Nie oceniano; dane ESAC: spadkowy trend w latach 2002 2007 (z 26,5 do 21,8 DID) 85 Brak znaczącej zmiany wskaźnika PNSP w latach 1999 2007 r. 83 ; wzrost oporności na makrolidy u pneumokoków w latach 2004 2007 83 Do 2007 r. niewłączone do programu powszechnych szczepień dzieci Hiszpania W latach 2006 2007: po pierwszym roku wstępna analiza sugeruje ograniczony efekt działania (nie uwzględnia stosowania sprzedawanych bez recepty) 89 Znaczne obniżenie PNSP od 2001 r. 83 Od 2007 r. zalecana tylko dla grup ryzyka Stany Zjednoczone Dane z Narodowego Sondażu Ambulatoryjnej Opieki Medycznej: ograniczenie o 36% w przypadku ostrych infekcji dróg oddechowych związany z przepisywaniem (95% CI 26 45) w latach 1995 1996 i 2005 2006 (1216 779 na 1000 osób) u dzieci poniżej 5. r.ż. i o 18% (95% CI 6 29) u osób powyżej 5. r.ż. (178 146 na 1000 osób) 49,90 93 ; analiza danych dotyczących przepisywania dotyczących około 225 000 dzieci, zebranych od dziewięciu firm ubezpieczeniowych w Stanach Zjednoczonych 94 : w latach 1996 2000 ograniczenie przepisywania u dzieci: 16 25% (uzależnione od grupy wiekowej); Arkansas (dane Medicaid): wzrost wskaźnika liczby dzieci z infekcjami górnych dróg oddechowych nieleczonych antybiotykami z 67,5% w 2000 r. do 70,4% w 2004 r. 95, Oregon (dane Medicaid 2001 2003 r.): zmniejszenie proporcji pacjentów otrzymujących antybiotyki z powodu zapalenia oskrzeli (70 61%) i zapalenia zatok (78 74%); brak znaczącej zmiany w przypadku ostrego zapalenia ucha środkowego i zapalenia gardła 96 ; Wisconsin, w latach 1998 2003: obniżenie wskaźnika przepisywania (dane ze sprzedaży) o 20,4% bez wpływu innych działań w porównaniu z kontrolnym stanem Minnesota (obniżenie o 19,8%) 44 Obniżenie wskaźnika inwazyjnych infekcji pneumokokowych powodowanych przez PNSP po wprowadzeniu PCV, zwiększenie liczby infekcji spowodowanych przez serotypy inne niż w szczepionce 98 2001 r. (Kontynuacja na następnej stronie) DDD zdefiniowane dzienne dawki, PNSP niepodatne na penicylinę Streptococcus pneumoniae, DID zdefiniowane dawki na 1000 mieszkańców na dzień, PCV7 siedmiowalentna skonfigurowana szczepionka pneumokokowa, OR iloraz szans, ESAC Europejski Nadzór Spożycia Leków Przeciwdrobnoustrojowych (European surveillance of antimicrobial consumption). * Data wskazuje rok wprowadzenia szczepienia do powszechnego kalendarza szczepień dzieci, chyba że podano inaczej. Informacja dotycząca wprowadzenia PCV uzyskano od Wyeth Szwajcaria, ze strony internetowej europejskiej sieci nadzoru nad chorobami, którym można zapobiec dzięki szczepieniom oraz z przeglądu przeprowadzonego przez Kimberly J. Center. De Carvalho Gomes i in. dostarczają szczegółowego przeglądu działań dotyczących koniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom w różnych krajach europejskich 106 46

(Kontynuacja z poprzedniej strony) Kanada (Alberta i Kolumbia Brytyjska) Stosowanie antybiotyku Nie są dostępne żadne dane pointerwencyjne; Kolumbia Brytyjska w latach 1999 2003: wzrost z 592 do 608 liczby recept przepisanych w roku na 1000 dzieci poniżej 15. r.ż. 99 Wskaźniki oporności (przede wszystkim S. pneumoniae) Alberta: dane niedostępne; Kolumbia Brytyjska: brak znaczącego trendu w PNSP w inwazyjnych chorobach między 2002 i 2005 r. 100 Wprowadzenie PCV (skoniugowanej szczepionki pneumokokowej)* Alberta: włączone w niektórych regionach w Albercie w 2002 r.; Kolumbia Brytyjska: 2003 r. Francja (Alpes- Maritimes) W latach 1999 2002: obniżenie z 60% do 51% odsetka dzieci leczonych antybiotykami w ciągu poprzednich 3 miesięcy (samodzielnie zgłaszane stosowanie i sondaż wśród rodziców dzieci w przedszkolach); brak podobnej tendencji w kontrolnym regionie w północnej Francji W latach 1999 2002: stabilny wskaźnik PNSP wśród dzieci nosicieli pneumokoków w przedszkolach; wzrost wskaźnika PNSP w regionach kontrolnych, w latach 1999 2006 101 : obniżenie wskaźnika PNSP z 63% do 34% (nosicielstwo nosowo-gardłowe wśród dzieci w przedszkolach) 39 Patrz Francja Włochy (Emilia Romania) Zjednoczone Królestwo (Anglia) Brak dostępnych danych; dla całych Włoch w latach 2000 2007: Brak dostępnych danych 2005 r. 18-procentowy wzrost DID 102 Nie oszacowano; dane ESAC: liczba recept mniej więcej stała od 1999 r. W Zjednoczonym Królestwie ograniczenie sprzedaży doustnych beta-laktamowych od 1997 r. (tendencja poprzedzająca kampanię Antybiotyk ) 104 Brak dostępnych danych dla samej Anglii. W Zjednoczonym Królestwie ograniczenie częstości stosowania doustnych beta-laktamowych od 1997 r. związane z obniżeniem występowania PNSP (w chorobach inwazyjnych i w wymazach z dróg oddechowych) od 1999 r.; nie ma związku między sprzedażą makrolidów i opornością 104 2006 r. Zjednoczone Królestwo (Irlandia Północna) W latach 2003 2005: ograniczenie z 42% do 38% samodzielnie zgłaszanego stosowania (ubiegły rok, Badanie Rynku Społecznego, Irlandia Północna, Zjednoczone Królestwo, kontakt osobisty); dane ESAC z lat 1997 2005 r.: bez znamiennej zmiany w DID dla Irlandii Północnej Nie oceniano; brak dostępnych danych Patrz Anglia Zjednoczone Królestwo (Yorkshire) Sezon zimowy 2004 2005 r.: 5,8-procentowe ograniczenie zrealizowanych recept w porównaniu z retrospektywnie wybraną populacją kontrolną 43 Nie oceniano; brak dostępnych danych Patrz Anglia (Kontynuacja na następnej stronie) DDD zdefiniowane dzienne dawki, PNSP niepodatne na penicylinę Streptococcus pneumoniae, DID zdefiniowane dawki na 1000 mieszkańców na dzień, PCV7 siedmiowalentna skonfigurowana szczepionka pneumokokowa, OR iloraz szans, ESAC Europejski Nadzór Spożycia Leków Przeciwdrobnoustrojowych (European surveillance of antimicrobial consumption). * Data wskazuje rok wprowadzenia szczepienia do powszechnego kalendarza szczepień dzieci, chyba że podano inaczej. Informacja dotycząca wprowadzenia PCV uzyskano od Wyeth Szwajcaria, ze strony internetowej europejskiej sieci nadzoru nad chorobami, którym można zapobiec dzięki szczepieniom oraz z przeglądu przeprowadzonego przez Kimberly J. Center. De Carvalho Gomes i in. dostarczają szczegółowego przeglądu działań dotyczących koniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom w różnych krajach europejskich 106 stosowania wykazano w kilku innych kampaniach, często jednak utrudnieniem był dostęp do danych dotyczących tylko niektórych grup wiekowych (w Nowej Zelandii) lub bardzo krótkiego czasu (w Izraelu i Luksemburgu). W niektórych kampaniach oceniano tylko samodzielnie zgłaszane stosowanie (w Alpes-Maritimes i Irlandii Północnej). W innych nie udało się wykazać wpływu na przepisywanie (w Grecji, Anglii i Hiszpanii). Tego, czy późniejsze kampanie miały wpływ na jakość przepisywania lub częstotliwość samodzielnego stosowania, nie można ocenić na podstawie dostępnych danych. Można tylko zastanawiać się, czy stosowanie zwiększyłoby się, gdyby kampanii nie przeprowadzono (np. w Anglii, w której stosowano mało nawet przed kampanią) lub czy czas lub kontynuowanie kampanii trwało zbyt krótko, aby można było zmierzyć ich wpływ (np. w Grecji i Hiszpanii). W Stanach Zjednoczonych dane dotyczące spożycia poza szpitalami nie są łatwo dostępne. Podejmowano próby zbadania trendów w przepisywaniu w Stanach Zjednoczonych na podstawie danych z Sondażu Narodowej Ambulatoryjnej Opieki Medycznej (National Ambulatory Medical Care Survey), w którym bada się dane dotyczące wypisywania recept w warunkach opieki ambulatoryjnej, oraz danych z ubezpieczeń zdrowotnych. Rezultaty są sprzeczne, ale wykazują, że spada liczba recept (Tabela III) 90,92 94,108. Ustalenie relacji przyczynowo-skutkowej pomiędzy kampaniami a ograniczeniem stosowania jest jeszcze trudniejsze z powodu ograniczeń metodologicznych. Większość kampanii nie miała populacji kontrolnych i rzadko oceniano trendy przed interwencjami. 47

W wyniku stanowej kampanii w Wisconsin w Stanach Zjednoczonych w latach 1998 2003 nastąpiło 20,4-procentowe obniżenie wskaźnika recept na antybiotyki. Podobne było jednak obniżenie wskaźnika także w stanie kontrolnym; nie zauważono żadnego innego skutku związanego z działaniem 44. W Australii nastąpiło zmniejszenie liczby przepisywanych recept już przed rozpoczęciem kampanii, a wskaźnik nie zmienił się w odpowiedzi na kampanię. Wydaje się, że w ostatnich latach w krajach europejskich trendy są zróżnicowane niezależnie od kampanii. Choć wydaje się, że spożycie wzrastało w latach 1998 2005 w Danii, Włoszech i Irlandii, zmniejszyło się w Słowenii, Słowacji i Czechach 102,109. Wpływ sezonowej zmienności wirusowych infekcji dróg oddechowych, która mogłaby wpływać na przepisywanie, rzadko odnotowywano: utrudniało to interpretację danych, szczególnie dotyczących kampanii o ograniczonym czasie trwania 26. Inne aspekty rzadko uwzględniane w ewaluacji przyczyn ograniczenia stosowania to poprawniejsze przepisywanie recept, zmniejszenie liczby wizyt w gabinetach lub obie przyczyny łącznie. W badaniu w Kolorado, w Stanach Zhednoczonych 19, wykazano ograniczenie stosowania w lokalnej społeczności, która poddana była działaniu kampanii w mediach w porównaniu ze społecznością kontrolną: efekt ten przypisano przede wszystkim zmniejszeniu liczby wizyt w gabinetach (a nie zmianie zachowań dotyczących przepisywania recept przez lekarzy). Dane z Narodowego Sondażu Ambulatoryjnej Opieki Medycznej w Latach 1995 2006 pokazały, że 36-procentowemu zmniejszeniu (95% CI 26 45) liczby wypisanych recept na antybiotyki w przypadku ostrych infekcji dróg oddechowych u dzieci poniżej 5. r.ż. towarzyszyło obniżenie rocznych wskaźników wizyt z powodu ostrych infekcji dróg oddechowych w tej grupie wiekowej o 17% 90. Podobnie przepisywanie mniejszej ilości osobom z infekcjami dróg oddechowych w Zjednoczonym Królestwie w latach 1994 2000 mogło wynikać nie z rozważniejszego przepisywania, lecz ze zmniejszenia liczby porad, być może z powodu zmiany zachowań pacjentów 110,111. Mało wiadomo o wpływie kampanii na jakość przepisywania, np. na wybór właściwego antybiotyku dla konkretnego wskazania z najlepszym (raczej krótkim) czasem leczenia. Dane z Francji i Stanów Zjednoczonych sugerują, że ograniczenie ogólnego stosowania niekoniecznie oznacza lepszą jakość przepisywania, co sugeruje 12,8-procentowy wzrost stosowania fluorochinolonów w latach 2002 2007 oraz znaczny wzrost współczynników przepisywanych recept dotyczących o szerokim spektrum działania w ostrych infekcjach dróg oddechowych w Stanach Zjednoczonych w latach 1995 2006 29,90. Wyniki dotyczące oporności na leki przeciwdrobnoustrojowe Jednym z czynników motywujących do rozpoczęcia wielu kampanii był, związany z nadużywaniem, wzrost w wielu częściach świata ilości Streptococcus pneumoniae (PNSP) niewrażliwych na penicylinę 112 114. Choć prowadzona jest debata, na ile można odwrócić oporność na leki przeciwdrobnoustrojowe dzięki rozważnemu stosowaniu, w kilku badaniach wykazano spadek oporności na leki przeciwdrobnoustrojowe po ograniczeniu ich stosowania 115 119. Wprowadzenie w wielu krajach o wysokim dochodzie skoniugowanej siedmiowalentnej szczepionki PCV7 (heptavalent pneumococcal conjugate vaccine) przyczyniło się do wyraźnego spadku liczby inwazyjnych infekcji pneumokokowych, któremu towarzyszył spadek częstości występowania opornych pneumokoków, utrudniając ewaluację ograniczenia przepisywania recept 97,120. Poza tym samo zastosowanie szczepionki mogło powodować ograniczenie przepisywania 120. Innym czynnikiem utrudniającym analizę jest rozprzestrzenianie się klonów 121. W niewielu kampaniach systematycznie oceniano ich wpływ na oporność na antybiotyki. Są dostępne dane zbiorcze z narodowych programów nadzoru (Tabela III). W Islandii, gdzie kampanię przeprowadzono przed wprowadzeniem PCV7, ograniczenie stosowania wiązało się ze spadkiem wskaźnika PNSP (wszystkich wyizolowanych szczepów; 20% w 1993 r., 15% w 1995 r.) 30,31. W badaniu sprawdzającym wyizolowane szczepy z wymazów nosowo-gardłowych pobranych od ponad 1000 dzieci z czterech islandzkich lokalnych społeczności nie udało się jednak udokumentować znaczącego spadku wskaźnika PNSP (8,1% w 1998 r. w porównaniu z 8,5% w 1993 r.) 84. We Francji i Belgii, dwóch krajach z najbardziej przekonującymi danymi dotyczącymi ograniczenia stosowania po kampaniach społecznych, zaobserwowano spadek wskaźnika pneumokoków opornych na penicylinę i makrolidy w wyizolowanych inwazyjnych szczepach; w Belgii proces ten rozpoczął się długo przed rozpowszechnieniem się stosowania PCV7 122. Podsumowując, wpływu publicznych kampanii na bakteryjną oporność na antybiotyki nie można obecnie właściwie ocenić zasadne są dalsze badania; najbardziej realne są prospektywne badania, w których wykorzystywane są dane od indywidualnych pacjentów z małych sieci (Panel 1). Dane z Belgii i Francji są jednak zachęcające i pokazują, że kampanie mogą zmniejszać oporność przynajmniej dwoinek 48

zapalenia płuc (S. pneumoniae) tam, gdzie stosuje się dużo i wskaźniki PNSP są wysokie. Choć istnieje zależność pomiędzy częstością występowania oporności pałeczek okrężnicy (Escherichia coli) na fluorochinolony a pozaszpitalnym stosowaniem fluorochinolonów w różnych krajach europejskich, analiza wpływu kampanii na patogeny inne niż dwoinka zapalenia płuc jest trudna z powodu wielu innych czynników (takich jak obecność rezerwuarów zwierzęcych) i wykracza poza zakres przeglądu. Możliwe efekty uboczne ograniczenia przepisywania Istnieją obawy, że ograniczone stosowanie powoduje wzrost liczby powikłań wynikających z progresji infekcji, w przypadku których stosowanie byłoby korzystne. Niestety, wskaźniki niedostatecznego przepisywania nie były monitorowane podczas kampanii. Retrospektywna analiza kampanii we francuskim regionie Alpes-Maritimes nie wykazała wzrostu częstości pojawiania się inwazyjnych infekcji wywołanych przez S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes i Neisseria meningitidis w latach 1998 2003 pomimo zmniejszenia o 9% odsetka dzieci w przedszkolach, które otrzymywały antybiotyki między 1999 a 2002 r. 35 W Anglii zwiększenie liczby przyjęć do szpitala z powodu zapalenia płuc w latach 1997 2005 i wzrost śmiertelności związanej z zapaleniem płuc nabytym w lokalnej społeczności w latach 1993 2000 były związane z ograniczeniem stosowania w tym czasie 123,124. W niedawnym retrospektywnym badaniu przeanalizowano dane z dużej bazy danych z opieki podstawowej w Zjednoczonym Królestwie w 2004 r. i stwierdzono, że u pacjentów, którym przepisano antybiotyk w dniu rozpoznania infekcji dolnych dróg oddechowych, prawdopodobieństwo, że znajdą się w szpitalu lub prawdopodobieństwo zgonu było mniejsze 125. W innych badaniach nie udało się jednak wykazać wzrostu liczby powikłań. Na przykład liczba przyjęć z powodu ropnia okołomigdałkowego, zapalenia wyrostka sutkowego i gorączki reumatycznej u angielskich dzieci w latach 1992 2002 nie zmieniła się 126. W badaniu z Kolorado w Stanach Zjednoczonych nie odnotowano znacznego wzrostu liczby wizyt w gabinetach i na oddziałach stanów nagłych z powodu powikłań po kampanii w mediach, w wyniku której nastąpiło znaczne ograniczenie liczby przepisywanych 19. W Szwecji, w której stosuje się względnie mało, nie nastąpił wzrost liczby pacjentów przyjmowanych z ostrym zapaleniem zatok, ropniem okołomigdałkowym czy ostrym zapaleniem wyrostka sutkowego w latach 1987 2003 pomimo 20-procentowego ograniczenia stosowania poza szpitalami między 1995 a 2004 r. 127 Oczywiście kwestia możliwych niekorzystnych wyników wymaga wyjaśnienia. Należy jednak podkreślić, że w przypadku większości infekcji dróg oddechowych liczba pacjentów, których trzeba leczyć antybiotykiem, aby zapobiec poważnym powikłaniom, jest duża, a większość powikłań można szybko rozpoznać i leczyć 128. Według naszej wiedzy żadna kampania nie miała planu działania w przypadku niezamierzonych niekorzystnych skutków ograniczenia przepisywania (takich jak zgon dziecka z powodu powikłań zapalenia ucha środkowego po tym, jak lekarz powiedział rodzicom, że antybiotyki nie są wskazane). Analiza kosztów i korzyści Nie dziwi, że ograniczeniu przepisywania towarzyszy zmniejszenie wydatków w aptekach. W Nowej Zelandii w latach 1996 2003 nastąpiło zmniejszenie narodowych wydatków na antybiotyki z 36 milionów dolarów nowozelandzkich do 14,5 miliona. Obniżenie o jedną trzecią tłumaczy się ograniczeniem przepisywania recept, które mogło być spowodowane trwającą od 1999 r. kampanią z budżetem 100 000 170 000 dolarów rocznie 34. Obniżenie o dwie trzecie można przypisać obniżeniu ceny 34. We Francji i Belgii narodowym kampaniom towarzyszyły oszczędności odpowiednio o 850 milionów euro (2002 2007) i 70 milionów euro (2000 2006) (S. Coenen, Uniwersytet w Antwerpii w Belgii, kontakt osobisty) 29. Nie znamy niestety żadnych oficjalnych analiz kosztów względem korzyści, które m.in. brałyby pod uwagę pośrednie efekty ograniczenia przepisywania, takie jak koszty związane z opornością przeciwbakteryjną, działania uboczne lub powikłania 107. Ograniczenia Ten przegląd ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, uwzględniliśmy tylko kampanie w krajach o wysokim dochodzie. Wierzymy, że jest to usprawiedliwione, ponieważ wiele zagadnień związanych z opieką zdrowotną, takich jak przyczyna infekcji dróg oddechowych, wskaźniki powikłań u pacjentów, dostępność opieki zdrowotnej i dostępność bez recepty, różni się w krajach o wysokim i niskim do średniego dochodzie. Pierwszym skutecznym krokiem do ograniczenia stosowania w tych krajach mogą być zmiany legislacyjne, jak pokazują działania regulujące sprzedaż w Chile 129. Po drugie, w przeglądzie nie uwzględniliśmy niektórych kampanii, ponieważ nie byliśmy w stanie wskazać ich naszymi 49

metodami badawczymi albo otrzymać o nich informacji, np. dotyczących kampanii w Szkocji Nie na wszystkie drobnoustroje trzeba leków (Not All Bugs Need Drugs) w 2000 i 2002 r., czy o regionalnej kampanii w kraju Basków (Hiszpania) w 2002 r. Nie możemy wykluczyć stronniczości publikacji dotyczącej wyników kampanii, co może być przyczyną przeceniania ich wpływu. Taka stronniczość wydaje się jednak nieprawdopodobna: uzyskaliśmy dane nie tylko z opublikowanych artykułów, ale również z sieci nadzorujących, takich jak Europejska Sieć Monitorowania Przyjmowania Antybiotyków (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) 85. Kolejnym ograniczeniem jest wyłączenie badań klinicznych, takich jak fiński program MIKSTRA, który uwzględniał również edukację pacjenta (nie był prowadzony w całej Finlandii) oraz wszechstronnych narodowych programów, których celem było zmniejszenie oporności bakterii na leki przeciwdrobnoustrojowe, niewykorzystujących elementu kampanii publicznej, takich jak Szwedzki Strategiczny Program Przeciwdziałający Oporności na Antybiotyki (Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance) 127,130. Ponieważ w czasopismach naukowych niewiele jest publikacji dotyczących charakterystyki i wpływu opisanych kampanii, znaczna część informacji, które uzyskaliśmy, opiera się na bezpośrednich danych i informacjach od osób zaangażowanych w te kampanie, co wiąże się z oczywistymi wadami. Dlatego nie mogliśmy dokonać systematycznego przeglądu danych. Nawet opublikowane badania dotyczące działań na rzecz lepszego stosowania często nie przedstawiały szczegółowego opisu działań i sposobu, w jaki były one prowadzone. Wnioski Panel 2. Potrzeby i działania badawcze w przyszłości»»dokładna ewaluacja wpływu trwających lub przeprowadzonych kampanii: niekorzystny wpływ na zdrowie i wskaźniki powikłań, wzory oporności przeciwdrobnoustrojowej u powszechnie spotykanych w społeczności patogenów, niezamierzony lub nieoczekiwany wpływ na liczbę i rodzaj przepisywanych recept i wiedzę społeczną.»»ewaluacja innych wskaźników pomiaru wpływu kampanii na świadomość publiczną dotyczącą pozaszpitalnego stosowania.»»lepsze zbadanie interakcji z innymi wcześniej prowadzonymi publicznymi działaniami prozdrowotnymi (takimi jak szczepienie przeciwko pneumokokom) lub czynnikami zakłócającymi (np. sezonowe zróżnicowanie aktywności wirusów układu oddechowego).»»poznanie metod, które najlepiej wpłynęły na utrzymanie się zmian w społecznym postrzeganiu i nastawieniu do nadużywania.»»ustalenie, jaka jest w dużej skali efektywność względem kosztów kampanii uświadamiających, których celem jest ograniczenie pozaszpitalnego stosowania wobec innych wyzwań i potrzeb publicznego.»»lepsza ocena przyczyn utrzymującej się zmienności stosowania pomiędzy krajami i w krajach, nawet po odnoszącej sukces kampanii uświadamiającej. W krajach o wysokim dochodzie przeprowadzono wiele kampanii, których celem było promowanie właściwego stosowania : od zwykłych, tanich kampanii internetowych po drogie kampanie wykorzystujące środki masowego przekazu. Choć nie ma mocnych naukowych potwierdzonych danych świadczących o przyczynowo-skutkowej relacji, rezultaty kilku kampanii sugerują, że wywarły one pozytywny wpływ na stosowanie. Na podstawie dostępnych danych można uznać, że największy wpływ mają wieloaspektowe kampanie prowadzone przez kilka lat. Nie jest jednak jasne, w jakim stopniu obserwowany wpływ wywołany jest zmianą w zachowaniu lekarzy, pacjentów albo jednych i drugich oraz jak istotny jest wpływ poza trendami, gdyby kampania nie była prowadzona. Z powodu wielu czynników zakłócających i trudności z dostępem do danych, wpływ kampanii antybiotykowych na oporność bakteryjną nie może zostać właściwie oceniony. Wieloaspektowe podejście tych kampanii mających jako grupy docelowe zarówno lekarzy, jak i społeczeństwo utrudnia ustalenie, która strategia jest najlepsza w zmienianiu postaw i działań. Dlatego potrzebne są dalsze badania (Panel 2). Strategia wyszukiwania i kryteria selekcji Ograniczona liczba publikowanych artykułów dotyczących kampanii antybiotykowych i trudności w uzyskiwaniu niepublikowanych, ilościowych danych oznaczały, że nie byliśmy w stanie dokonać formalnego systematycznego przeglądu. Jednak korzystaliśmy ze strategii systematycznego badania i dane zostały uzyskane w sposób standardowy. Kampanie były identyfikowane dzięki przeszukaniu PubMed, internetowemu wykorzystaniu wyszukiwarki Google, manualnemu wyszukaniu list referencyjnych artykułów i kontakt z ekspertami w tej dziedzinie głównie współpracownikami CHAMP, rządowymi departamentami, ministerstwami, kluczowymi osobami zaangażowanymi w konkretne kampanie i międzynarodowymi ekspertami z dziedziny chorób zakaźnych i epidemiologii. Wyszukiwane były następujące terminy: antybiotyki, kampania, rozsądne stosowanie antybiotyku, rozważne stosowanie antybiotyku i nazwy krajów. Internet był przeglądany w języku angielskim, hiszpańskim, niemieckim i włoskim w poszukiwaniu podobnych terminów. Dane uzyskano z opublikowanych artykułów, stron internetowych kampanii i dzięki kontaktom z pracownikami reprezentującymi kampanie. Wyszukiwanie i uzyskanie danych trwało od października 2007 do września 2008 r. włącznie. Nie było ograniczeń językowych. Działanie było uznawane za kampanię, jeżeli jego elementem była dystrybucja informacji wśród nieprofesjonalistów. Analizowaliśmy kampanie z lat 1990 2007, których celem było lepsze stosowanie, prowadzone w krajach o wysokim dochodzie definiowanym przez Bank Światowy 132. Skoncentrowaliśmy się na kampaniach prowadzonych w całym kraju lub w określonych regionach administracyjnych większych niż gmina. Nie analizowaliśmy kampanii w regionach mniejszych niż 100 000 mieszkańców, kampanii koncentrujących się tylko na szczepieniach lub właściwym użyciu lekarstw i kampanii ukierunkowanych tylko na mycie rąk. Wyłączyliśmy także randomizowane próby kliniczne i badania kliniczne przeglądane przez inne grupy 8,9. 50

Różnorodność kultur, systemów opieki zdrowotnej, przyjmowania i oporności na antybiotyki w krajach o wysokim dochodzie najprawdopodobniej wymaga zastosowania różnych metod w różnych krajach. Dlatego istotne wydaje się, aby w przyszłych kampaniach wziąć pod uwagę te różnice i ich podstawą uczynić potwierdzone dane dotyczące marketingu społecznego 131. Biorąc pod uwagę obecną epidemiczną oporność Gram-ujemnych bakterii Enterobacteriaceae, może warto byłoby skoncentrować uwagę na lepszym przepisywaniu w przypadku infekcji dróg moczowych. Tylko dokładna ewaluacja kampanii, obejmująca monitorowanie niekorzystnych wyników ograniczenia przepisywania, pomoże odpowiedzieć na wiele pytań, na które dotąd nie odpowiedziano. Współpracownicy BH wyszukiwał i wybierał materiały źródłowe, prowadził wywiady oraz opracował zarys i dokończył artykuł. HG i TV przejrzeli i przyjęli artykuł oraz zapewnili krytyczną interpretację wybranych źródeł. SH zaprojektował badanie, przeprowadził walidację danych i nadzorował analizę danych oraz pisanie artykułu. Konflikt interesów Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów. Podziękowania Pracę wspierał Szósty Program Ramowy Komisji Europejskiej w ramach wspólnego międzynarodowego badania Zmienianie zachowań profesjonalistów opieki zdrowotnej i społeczeństwa na rzecz rozważniejszego stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych (Changing Behaviour of Health Care Professionals and the General Public Towards a More Prudent Use of Anti-microbial Agents) (CHAMP, kontrakt sieci SP5A-CT-2007-044317). Anastasia Antoniadou (Grecja), Margaret Artist (Australia), William Berliner (Stany Zjednoczone), Fatima Bragança (Portugalia), Pascale Bruno (Francja), José Campos (Hiszpania), Mary Carson (Kanada), Silke Christmann (Luksemburg), Stijn De Corte (Belgia), Thierry Demerens (Francja), Andrea Droste (Niemcy), Brigitte Dunais (Francja), Mary Eley (Stany Zjednoczone), Jonathan Finkelstein (Stany Zjednoczone), Nurit Friedman (Izrael), Carlo Gagliotti (Włochy), Ralph Gonzales (Stany Zjednoczone), Jane Harper (Stany Zjednoczone), Kelly Kast (Stany Zjednoczone), Mary Jo Knobloch (Stany Zjednoczone), Michael Kresken (Niemcy), Karl Kristinsson (Islandia), Elisabeth Long (Stany Zjednoczone), Janet Mackay (Nowa Zelandia), Margaret McCrory (Zjednoczone Królestwo), Alison Patti (Stany Zjednoczone), Dixie Roberts (Stany Zjednoczone), Don Sancton (Kanada), Wayne Saray (Kanada), Simone Steil (Luksemburg), Ann Thomas (Stany Zjednoczone), Pia Touboul (Francja), Sally Wellsteed (Zjednoczone Królestwo), Robin Williams (Stany Zjednoczone) i Peter Zarb (Malta) to osoby, którym jesteśmy wdzięczni za cierpliwe dostarczanie nam istotnych informacji. Bardzo dziękujemy także Angeli Huttner za pomoc w redagowaniu tekstu. Polskojęzyczną wersję artykułu przygotowano w Zakładzie Medycyny Rodzinnej i Medycyny Społeczności Lokalnych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, w ramach projektu UE Changing Behaviour of Health Care Professionals and the General Public Towards a More Prudent Use of Anti-microbial Agents (CHAMP, kontrakt sieci SP5A-CT-2007-044317). Oryginał artykułu ukazał się w styczniu 2010 r. w czasopiśmie Lancet Infectious Diseases: Huttner B, Goossens H, Verheij T, Harbarth S na rzecz konsorcjum CHAMP. Characteristics and outcomes of public campaigns aimed at improving the use of antibiotics in outpatients in high-income countries. www.thelancet.com/infection Vol 10 January 2010: 17 31. Wydano za zgodą Autorów oraz Elsevier. Reprinted from: Lancet Infectious Diseases, Vol. 10, January 2010, Benedikt Huttner, Herman Goossens, Theo Verheij, Stephan Harbarth. Characteristics and outcomes of public campaigns aimed at improving the use of antibiotics in outpatients in high-income countries, pp. 17 31, copyright (2010), with permission from Authors and Elsevier. Translated into Polish from: The Lancet Infectious Diseases, Vol. 10, January 2010, Huttner B, Goossens H, Verheij T, Harbarth S on behalf of the CHAMP consortium. Characteristics and outcomes of public campaigns aimed at improving the use of antibiotics in outpatients in high-income countries, pp. 17 31, copyright (2010), with permission from Elsevier. Polską wersję artykułu przygotowano w Zakładzie Medycyny Rodzinnej i Medycyny Społeczności Lokalnych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi przy wsparciu 6. Programu Ramowego Komisji Europejskiej w ramach projektu Changing Behaviour of Health Care Professionals and the General Public Towards a More Prudent Use of Anti-microbial Agents, CHAMP (kontrakt SP5A-CT-2007-044317). References: 1. Lipsitch M, Samore MH. Antimicrobial use and antimicrobial resistance: a population perspective. Emerg Infect Dis 2002;8:347 54. 2. Harbarth S, Samore MH. Antimicrobial resistance determinants and future control. Emerg Infect Dis 2005;11:794 801. 4. 5. Nyquist AC, Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for children with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis. JAMA 1998;279:875 77. Gonzales R, Malone DC, Maselli JH, Sande MA. Excessive antibiotic use for acute respiratory infections in the United States. Clin Infect Dis 2001;33:757 62. 7. 8. Akkerman AE, Kuyvenhoven MM, van der Wouden JC, Verheij TJ. Analysis of under- and overprescribing of antibiotics in acute otitis media in general practice. J Antimicrob Chemother 2005;56:569 74. Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD003539. 3. Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA 1997;278:901 04. 6. Ciesla G, Leader S, Stoddard J. Antibiotic prescribing rates in the US ambulatory care setting for patients diagnosed with influenza, 1997 2001. Respir Med 2004;98:1093 101. 9. Ranji SR, Steinman MA, Shojania KG, Gonzales R. Interventions to reduce unnecessary antibiotic prescribing: a systematic review and quantitative analysis. Med Care 2008;46:847 62. 51

10. Belongia EA, Schwartz B. Strategies for promoting judicious use of antibiotics by doctors and patients. BMJ 1998;317:668 71. 11. Cockburn J, Pit S. Prescribing behaviour in clinical practice: patients expectations and doctors perceptions of patients expectations a questionnaire study. BMJ 1997;315:520 23. 12. Macfarlane J, Holmes W, Macfarlane R, Britten N. Influence of patients expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ 1997;315:1211 14. 13. Butler CC, Rollnick S, Pill R, Maggs-Rapport F, Stott N. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners and patients perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 1998;317:637 42. 14. Scott JG, Cohen D, DiCicco-Bloom B, Orzano AJ, Jaen CR, Crabtree BF. Antibiotic use in acute respiratory infections and the ways patients pressure physicians for a prescription. J Fam Pract 2001;50:853 58. 15. Mangione-Smith R, Elliott MN, Stivers T, McDonald LL, Heritage J. Ruling out the need for antibiotics: are we sending the right message? Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:945 52. 16. Belongia EA, Sullivan BJ, Chyou PH, Madagame E, Reed KD, Schwartz B. A community intervention trial to promote judicious antibiotic use and reduce penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae carriage in children. Pediatrics 2001;108:575 83. 17. Perz JF, Craig AS, Coffey CS, et al. Changes in antibiotic prescribing for children after a community-wide campaign. JAMA 2002;287:3103 09. 18. Hennessy TW, Petersen KM, Bruden D, et al. Changes in antibiotic-prescribing practices and carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae: a controlled intervention trial in rural Alaska. Clin Infect Dis 2002;34:1543 50. 19. Gonzales R, Corbett KK, Wong S, et al. Get smart Colorado : impact of a mass media campaign to improve community antibiotic use. Med Care 2008;46:597 605. 20. Finkelstein JA, Huang SS, Kleinman K, et al. Impact of a 16-community trial to promote judicious antibiotic use in Massachusetts. Pediatrics 2008;121:e15 23. 21. Goossens H, Guillemot D, Ferech M, et al. National campaigns to improve antibiotic use. Eur J Clin Pharmacol 2006;62:373 79. 22. Earnshaw S, Monnet DL, Duncan B, et al. European Antibiotic Awareness Day, 2008 the first Europe-wide public information campaign on prudent antibiotic use: methods and survey of activities in participating countries. Euro Surveill 2009;14:19280. 23. Finch RG, Metlay JP, Davey PG, Baker LJ. Educational interventions to improve antibiotic use in the community: report from the International Forum on Antibiotic Resistance (IFAR) colloquium, 2002. Lancet Infect Dis 2004;4:44 53. 24. Wutzke SE, Artist MA, Kehoe LA, Fletcher M, Mackson JM, Weekes LM. Evaluation of a national programme to reduce inappropriate use of antibiotics for upper respiratory tract infections: effects on consumer awareness, beliefs, attitudes and behaviour in Australia. Health Promot Int 2007;22:53 64. 25. Weekes L, Mackson J, Artist M, Wutzke S. An ongoing national programme to reduce antibiotic prescription and use. Microbiol Australia 2007;28:201 04. 26. Bauraind I, Lopez-Lozano JM, Beyaert A, et al. Association between antibiotic sales and public campaigns for their appropriate use. JAMA 2004;292:2468 70. 27. Goossens H, Coenen S, Costers M, et al. Achievements of the Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC). Euro Surveill 2008;13:pii 19036. 28. National Information Program on Antibiotics. 2006 National Report Card on Antibiotic Resistance. http:// microbiology.mtsinai.on.ca/ic/nipa/2006nipareportcard.pdf (accessed Sept 30, 2009). 29. Sabuncu E, David J, Bernède-Bauduin C, et al. Significant reduction of antibiotic use in the community after a nationwide campaign in France, 2002 2007. PLoS Med 2009;6:e1000084. 30. Kristinsson KG. Modification of prescribers behavior: the Icelandic approach. Clin Microbiol Infect 1999;5 (suppl 4):S43 47. 31. Austin DJ, Kristinsson KG, Anderson RM. The relationship between the volume of antimicrobial consumption in human communities and the frequency of resistance. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:1152 56. 32. Hemo B, Shamir-Shtein NH, Silverman BG, et al. Can a nationwide media campaign affect antibiotic use? Am J Manag Care 2009;15:529 34. 33. Curry M, Sung L, Arroll B, Goodyear-Smith F, Kerse N, Norris P. Public views and use of antibiotics for the common cold before and after an education campaign in New Zealand. NZ Med J 2006;119:U1957. 34. Sung L, Arroll J, Arroll B, Goodyear-Smith F, Kerse N, Norris P. Antibiotic use for upper respiratory tract infections before and after a education campaign as reported by general practitioners in New Zealand. NZ Med J 2006;119:U1956. 35. Blanc V, Bruno-Bazureault P, Malicki A, et al. Antibiotics only when necessary campaign in the Alpes-Maritimes district: no negative impact on invasive infections in children in the community 1998 2003. Presse Med 2008;37:1739 45 (in French). 36. Pradier C, Dunais B, Ricort-Patuano C, Maurin S, et al. The Antibiotics only when necessary campaign and its implementation in the French Alpes-Maritimes subdivision. Med Mal Infect 2003;33:9 14 (in French). 37. Bruno-Bazureault P, Touboul P, Hofliger P, et al. Peer visits to community-based general practitioners and pediatricians as part of the Antibiotics only when necessary campaign in the Alpes-Maritimes district: methodology, feasibility, and interest. Presse Med 2006;35:749 54 (in French). 38. Dunais B, Carsenti-Dellamonica H, Bruno P, et al. Type of child care and nasopharyngeal S pneumoniae and H influenzae carriage in children in the Alpes-Maritimes. Presse Med 2004;33:1425 30 (in French). 39. Dunais B, Bruno P, Carsenti-Dellamonica H, Touboul P, Dellamonica P, Pradier C. Trends in nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae among children attending daycare centers in southeastern France from 1999 to 2006. Pediatr Infect Dis J 2008;27:1033 35. 40. Parsons S, Morrow S, Underwood M. Did local enhancement of a national campaign to reduce high antibiotic prescribing affect public attitudes and prescribing rates? Eur J Gen Pract 2004;10:18 23. 41. McNulty CA, Boyle P, Nichols T, Clappison P, Davey P. Don t wear me out the public s knowledge of and attitudes to antibiotic use. J Antimicrob Chemother 2007;59:727 38. 42. McNulty CA, Boyle P, Nichols T, Clappison P, Davey P. The public s attitudes to and compliance with antibiotics. J Antimicrob Chemother 2007;60 (suppl 1):i63 68. 43. Lambert MF, Masters GA, Brent SL. Can mass media campaigns change antimicrobial prescribing? A regional evaluation study. J Antimicrob Chemother 2007;59:537 43. 44. Belongia EA, Knobloch MJ, Kieke BA, Davis JP, Janette C, Besser RE. Impact of statewide program to promote appropriate antimicrobial drug use. Emerg Infect Dis 2005;11:912 20. 45. Kiang KM, Kieke BA, Como-Sabetti K, Lynfield R, Besser RE, Belongia EA. Clinician knowledge and beliefs after statewide program to promote appropriate antimicrobial drug use. Emerg Infect Dis 2005;11:904 11. 46. Goossens H, Ferech M, Coenen S, Stephens P. Comparison of outpatient systemic antibacterial use in 2004 in the United States and 27 European countries. Clin Infect Dis 2007;44:1091 95. 47. Hornik R, Kelly B. Communication and diet: an overview of experience and principles. J Nutr Educ Behav 2007;39:S5 12. 48. Bala M, Strzeszynski L, Cahill K. Mass media interventions for smoking cessation in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD004704. 49. McCaig LF, Besser RE, Hughes JM. Antimicrobial drug prescription in ambulatory care settings, United States, 1992 2000. Emerg Infect Dis 2003;9:432 37. 50. Harbarth S, Monnet DL. Cultural and socioeconomic determinants of antibiotic use. In: Gould IM, van der Meer JW, eds. Antibiotic policies: fighting resistance. New York: Springer Bioscience, 2007:29 40. 51. Steinman MA, Landefeld CS, Gonzales R. Predictors of broad-spectrum antibiotic prescribing for acute respiratory tract infections in adult primary care. JAMA 2003;289:719 25. 52. Wigton RS, Darr CA, Corbett KK, Nickol DR, Gonzales R. How do community practitioners decide whether to prescribe antibiotics for acute respiratory tract infections? J Gen Intern Med 2008;23:1615 20. 53. Freimuth V, Linnan HW, Potter P. Communicating the threat of emerging infections to the public. Emerg Infect Dis 2000;6:337 47. 54. Apollonio DE, Malone RE. Turning negative into positive: public health mass media campaigns and negative advertising. Health Educ Res 2009;24:483 95. 55. Rice LB. The Maxwell Finland Lecture: for the duration-rational antibiotic administration in an era of antimicrobial resistance and Clostridium difficile. Clin Infect Dis 2008;46:491 96. 56. Shehab N, Patel PR, Srinivasan A, Budnitz DS. Emergency department visits for antibiotic-associated adverse events. Clin Infect Dis 2008;47:735 43. 57. Mitsi G, Jelastopulu E, Basiaris H, Skoutelis A, Gogos C. Patterns of antibiotic use among adults and parents in the community: a questionnaire-based survey in a Greek urban population. Int J Antimicrob Agents 2005;25:439 43. 58. Grigoryan L, Haaijer-Rysjamp FM, Burgerhof JG, et al. Self-medication with antimicrobial drugs in Europe. Emerg Infect Dis 2006;12:452 59. 59. Borg MA, Scicluna EA. Over-the-counter acquisition of antibiotics in the Maltese general population. Int J Antimicrob Agents 2002;20:253 57. 60. Llor C, Cots JM. The sale of antibiotics without prescription in pharmacies in Catalonia, Spain. Clin Infect Dis 2009;48:1345 49. 61. Mainous AG 3rd, Everett CJ, Post RE, Diaz VA, Hueston WJ. Availability of antibiotics for purchase without a prescription on the internet. Ann Fam Med 2009;7:431 35. 62. O Brien MA, Rogers S, Jamtvedt G, et al. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD000409. 63. Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, O Brien MA, Oxman AD. Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD000259. 64. Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee. Belgian guidelines of anti-infective treatment in the outpatient setting. Brussels: Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee, 2008. http://www.cbip. be/files/832250_bw_fr_01_84_ic.pdf (accessed Oct 7, 2009). 65. National Health Insurance. Antibiotic programme: a first milestone is reached; the mobilization for the prudent use of antibiotics has to continue. Paris: National Health Insurance, 2008. http://www.ameli.fr/ fileadmin/user_upload/documents/dp_antibiotiques_10-01-2008.pdf (accessed Oct 7, 2009) 66. Low D. Reducing antibiotic use in influenza: challenges and rewards. Clin Microbiol Infect 2008;14:298 306. 67. Christ-Crain M, Müller B. Biomarkers in respiratory tract infections: diagnostic guides to antibiotic prescription, prognostic markers and mediators. Eur Respir J 2007;30:556 73. 68. Brody DS, Miller SM, Lerman CE, Smith DG, Lazaro CG, Blum MJ. The relationship between patients satisfaction with their physicians and perceptions about interventions they desired and received. Med Care 1989;27:1027 35. 69. Mangione-Smith R, McGlynn EA, Elliott MN, Krogstad P, Brook RH. The relationship between perceived parental expectations and pediatrician antimicrobial prescribing behavior. Pediatrics 1999;103:711 18. 70. Shapiro E. Injudicious antibiotic use: an unforeseen consequence of the emphasis on patient satisfaction? Clin Ther 2002;24:197 204. 71. Spurling GK, Del Mar CB, Dooley L, Foxlee R. Delayed antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD004417. 72. Little P. Delayed prescribing of antibiotics for upper respiratory tract infection. BMJ 2005;331:301 02. 73. National Information Program on Antibiotics. What do Canadians think? http://www.antibiotics-info.org/ can_tnk.html (accessed Sept 30, 2009). Hunsinger V. Antibiotics, it is less automatic! 74. Le Généraliste 2008;2446:18 22 (in French). 52

75. Steering Committee for the Review of Government Service Provision. Chapter 11 primary and community health. In: Report on government services 2009. Melbourne: Productivity Commission, 2009. http:// www.pc.gov.au/gsp/reports/rogs/2009 (accessed Nov 11, 2009). 76. Roche PW, Krause V, Cook H, et al. Invasive pneumococcal disease in Australia, 2006. Commun Dis Intell 2008;32:18 30. 77. Public Health Agency of Canada. Canadian integrated program for antimicrobial resistance surveillance (CI- PARS) 2005. Guelph, ON: Government of Canada, 2007. http://www.phac-aspc.gc.ca/cipars-picra/pdf/ciparspicra-2005_e.pdf (accessed April 24, 2009). 78. Zhanel GG, Palatnick L, Nichol KA, Bellyou T, Low DE, Hoban DJ. Antimicrobial resistance in respiratory tract Streptococcus pneumoniae isolates: results of the Canadian Respiratory Organism Susceptibility Study, 1997 to 2002. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:1867 74. 79. Department of Health. Antibiotic plan 2007 2010: propositions of the follow-up committee for the second phase of the plan to preserve the efficacy of antibiotics. Paris: Department of Health, 2007. http://www. sante.gouv.fr/htm/dossiers/plan_antibio_2001/bilan_ plan_2007.pdf (accessed Oct 7, 2009). 80. Cohen R, Levy C, de La Rocque F, et al. Impact of pneumococcal conjugate Vaccine and of reduction of antibiotic use on nasopharyngeal carriage of nonsusceptible pneumococci in children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2006;25:1001 07. 81. Department of Health. Opinion of the superior council for public health regarding the vaccination with the conjugated pneumococcal Vaccine in children less than two years and in children from two to five years. Paris: Department of Health, 2006. http://www.sante.gouv. fr/htm/dossiers/cshpf/a_mt_190506_pneumo_enf. pdf (accessed Oct 14, 2009). 82. GERMAP 2008. Antibiotic resistance and antibiotic consumption. Berlin, Germany, Federal Office for Consumer Protection and Food Safety; Rheinbach, Germany, Paul Ehrlich Society for Chemotherapy. Freiburg: Department of Infectious Diseases, 2008. http:// www.bvl.bund.de/nn_1095650/de/08 PresseInfothek/00 doks downloads/germap 2008,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Germap_2008. pdf (accessed May 4, 2009). 83. European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). Annual report 2007. Bilthoven: EARSS Management Team, members of the Advisory Board, and national representatives of EARSS, 2008. http:// www.rivm.nl/earss/images/earss%202007_final_ tcm61-55933.pdf (accessed May 4, 2009). 84. Arason VA, Sigurdsson JA, Erlendsdottir H, Gudmundsson S, Kristinsson KG. The role of antimicrobial use in the epidemiology of resistant pneumococci: a 10-year follow up. Microb Drug Resist 2006;12:169 76. 85. European Surveillance of Antimicrobial Consumption. ESAC yearbook 2007. Antwerp: University of Antwerp, 2008. http://www.esac.ua.ac.be/download. aspx?c=*esac2&n=50036&ct=50033&e=50359 (accessed Sept 30, 2009). 86. Government of Luxemburg. Mars Di Bartolomeo presents the results of the awareness campaign The good use of antibiotics. Luxemburg: Government of Luxemburg, 2005. http://www.gouvernement.lu/salle_presse/actualite/2005/11/08bartolomeo_antibiotique/index.html (accessed Oct 7, 2008). 87. Government of Luxemburg. European Antibiotic Awareness Day. Luxemburg: Government of Luxemburg, 2008. http://www.sante.public.lu/publications/resterbonne-sante/medicaments/journee-europeenne-resistance-antibiotiques/journee-europeenne-resistanceantibiotiques.pdf (accessed Nov 17, 2009). 88. Public Health Surveillance. Antimicrobial susceptibility of invasive Streptococcus pneumoniae, 2007. Wellington: Institute of Environmental Science and Research Ltd, 2008. http://www.surv.esr.cri.nz/ PDF_surveillance/Antimicrobial/SPN/SPN_2007.pdf (accessed Oct 7, 2009). 89. Campos J. National awareness campaigns Spain: European workshop on public awareness campaigns on the prudent use of antibiotics. http://www.sante-jeunessesports.gouv.fr/dossiers/antibiotiques/pres_campos. pdf (accessed Sept 30, 2009). 90. Grijalva CG, Nuorti JP, Griffin MR. Antibiotic prescription rates for acute respiratory tract infections in US ambulatory settings. JAMA 2009;302:758 66. 91. McCaig LF, Besser RE, Hughes JM. Trends in antimicrobial prescribing rates for children and adolescents. JAMA 2002;287:3096 102. 92. Roumie CL, Halasa NB, Grijalva CG, et al. Trends in antibiotic prescribing for adults in the United States 1995 to 2002. J Gen Intern Med 2005;20:697 702. 93. Vanderweil SG, Pelletier AJ, Hamedani AG, Gonzales R, Metlay JP, Camargo CA Jr. Declining antibiotic prescriptions for upper respiratory infections, 1993 2004. Acad Emerg Med 2007;14:366 69. 94. Finkelstein JA, Stille C, Nordin J, et al. Reduction in antibiotic use among US children, 1996 2000. Pediatrics 2003;112:620 27. 95. Golden WE, Wells C. Antibiotic prescribing in Arkansas: compliance with national standards varies widely. J Ark Med Soc 2006;102:244 45. 96. Li J, De A, Ketchum K, Fagnan LJ, Haxby DG, Thomas A. Antimicrobial prescribing for upper respiratory infections and its effect on return visits. Fam Med 2009;41:182 87. 97. Kyaw MH, Lynfield R, Schaffner W, et al. Effect of introduction of the pneumococcal conjugate Vaccine on drug-resistant Streptococcus pneumoniae. N Engl J Med 2006;354:1455 63. 98. Hicks LA, Harrison LH, Flannery B, et al. Incidence of pneumococcal disease due to non-pneumococcal conjugate Vaccine (PCV7) serotypes in the United States during the era of widespread PCV7 vaccination, 1998-2004. J Infect Dis 2007;196:1346 54. 99. Marra F, Monnet DL, Patrick DM, et al. A comparison of antibiotic use in children between Canada and Denmark. Ann Pharmacother 2007;41:659 66. 100. Winters M, Patrick DM, Marra F, et al. Epidemiology of invasive pneumococcal disease in BC during the introduction of conjugated pneumococcal Vaccine. Can J Public Health 2008;99:57 61. 101. Group for the Study and Prevention of Childhood Infections. News 2003. http://www.gepie.org/fi ch/actualite2003.pdf (accessed Sept 30, 2009). 102. Italian Medicines Agency. Communication campaign: Antibiotics yes, but with caution. Rome: Italian Medicines Agency, 2008. http://www.agenziafarmaco.it/allegati/relazione_rasi_111108.pdf (accessed Sept 30, 2009). 103. Davey P, Ferech M, Ansari F, Muller A, Goossens H. Outpatient antibiotic use in the four administrations of the UK: cross-sectional and longitudinal analysis. J Antimicrob Chemother 2008;62:1441 47. 104. Livermore DM, Stephens P, Duckworth G, et al. Trends in penicillin and macrolide resistance among pneumococci in the UK and the Republic of Ireland in relation to antibiotic sales to pharmacies and dispensing doctors. Int J Antimicrob Agents 2006;28:273 79. 105. Center KJ. Prevenar vaccination: review of the global data, 2006. Vaccine 2007;25:3085 89. 106. De Carvalho Gomes H, Muscat M, Monnet DL, Giesecke J, Lopalco PL. Use of seven-valent pneumococcal conjugate Vaccine (PCV7) in Europe, 2001 2007. Euro Surveill 2009;14:pii 19159. 107. Huttner B, Harbarth S. Antibiotics are not automatic anymore the French national campaign to cut antibiotic overuse. PLoS Med 2009;6:e1000080. 108. Fischer T, Singer AJ, Lee C, Thode HC Jr. National trends in emergency department antibiotic prescribing for children with acute otitis media, 1996 2005. Acad Emerg Med 2007;14:1172 75. 109. Muller A, Coenen S, Monnet DL, Goossens H. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): outpatient antibiotic use in Europe, 1998 2005. Euro Surveill 2007;12:E071011 1. 110. Ashworth M, Latinovic R, Charlton J, Cox K, Rowlands G, Gulliford M. Why has antibiotic prescribing for respiratory illness declined in primary care? J Public Health (Oxf) 2004;26:268 74. 111. Ashworth M, Charlton J, Ballard K, Latinovic R, Gulliford M. Variations in antibiotic prescribing and consultation rates for acute respiratory infection in UK general practices 1995 2000. Br J Gen Pract 2005;55:603 08. 112. Albrich WC, Monnet DL, Harbarth S. Antibiotic selection pressure and resistance in Streptococcus pneumoniae and Streptococcus pyogenes. Emerg Infect Dis 2004;10:514 17. 113. Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, Elseviers M. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005;365:579 87. 114. van de Sande-Bruinsma N, Grundmann H, Verloo D, et al. Antimicrobial drug use and resistance in Europe. Emerg Infect Dis 2008;14:1722 30. 115. Johnsen PJ, Townsend JP, Bohn T, Simonsen GS, Sundsfjord A, Nielsen KM. Factors affecting the reversal of antimicrobial-drug resistance. Lancet Infect Dis 2009;9:357 64. 116. Seppala H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J, et al. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance. N Engl J Med 1997;337:441 46. 117. Guillemot D, Varon E, Bernede C, et al. Reduction of antibiotic use in the community reduces the rate of colonization with penicillin G-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis 2005;41:930 38. 118. Butler CC, Dunstan F, Heginbothom M, et al. Containing antibiotic resistance: decreased antibiotic-resistant coliform urinary tract infections with reduction in antibiotic prescribing by general practices. Br J Gen Pract 2007;57:785 92. 119. Dagan R, Barkai G, Givon-Lavi N, et al. Seasonality of antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae that causes acute otitis media: a clue for an antibiotic-restriction policy? J Infect Dis 2008;197:1094 102. 120. Dagan R, Klugman KP. Impact of conjugate pneumococcal Vaccines on antibiotic resistance. Lancet Infect Dis 2008;8:785 95. 121. Henriques-Normark B, Blomberg C, Dagerhamn J, Battig P, Normark S. The rise and fall of bacterial clones: Streptococcus pneumoniae. Nat Rev Microbiol 2008;6:827 37. 122. Surveillance of paediatric infectious diseases in Belgium. Annual report 2006. Brussels: Belgian Ministry of Public Health, 2007. http://www.iph.fgov. be/epidemio/epifr/plabfr/eradi06fr.pdf (accessed May 4, 2009). 123. Trotter CL, Stuart JM, George R, Miller E. Increasing hospital admissions for pneumonia, England. Emerg Infect Dis 2008;14:727 33. 124. Price DB, Honeybourne D, Little P, et al. Communityacquired pneumonia mortality: a potential link to antibiotic prescribing trends in general practice. Respir Med 2004;98:17 24. 125. WinChester CC, Macfarlane TV, Thomas M, Price D. Antibiotic prescribing and outcomes of lower respiratory tract infection in UK primary care. Chest 2009;135:1163 72. 126. Sharland M, Kendall H, Yeates D, et al. Antibiotic prescribing in general practice and hospital admissions for peritonsillar abscess, mastoiditis, and rheumatic fever in children: time trend analysis. BMJ 2005;331:328 29. 127. Molstad S, Erntell M, Hanberger H, et al. Sustained reduction of antibiotic use and low bacterial resistance: 10-year follow-up of the Swedish Strama programme. Lancet Infect Dis 2008;8:125 32. 128. Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ 2007;335:982. 129. Bavestrello L, Cabello A, Casanova D. Impact of regulatory measures in the trends of community consumption of antibiotics in Chile. Rev Med Chil 2002;130:1265 72 (in Spanish). 130. Rautakorpi UM, Huikko S, Honkanen P, et al. The Antimicrobial Treatment Strategies (MIKSTRA) program: a 5-year follow-up of infection-specific antibiotic use in primary health care and the eff ect of implementation of treatment guidelines. Clin Infect Dis 2006;42:1221 30. 131. Edgar T, Boyd SD, Palame MJ. Sustainability for behaviour change in the fight against antibiotic resistance: a social marketing framework. J Antimicrob Chemother 2009;63:230 37. The World Bank. Country classification. http://go- 132..worldbank.org/K2CKM78CC0 (accessed Sept 30, 2009). 53