Definition, classification and epidemiology of allergic rhinitis Andrzej Emeryk 1, Małgorzata Bartkowiak-Emeryk 2, Magdalena Kowalska 1 1Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk 2Katedra i Zakład Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, kierownik Katedry i Zakładu: prof. dr hab. n. med. Jacek Roliński Post Dermatol Alergol 2012; XXIX (supl. 1): s1 s5 Streszczenie Alergiczny nieżyt nosa jest procesem zapalnym, najczęściej IgE-zależnym, wywołanym działaniem alergenów środowiskowych. Najważniejszymi objawami, trwającymi co najmniej godzinę dziennie przez co najmniej 2 kolejne dni, są: wyciek z nosa, świąd nosa, napadowe kichanie i zatkanie nosa. Najczęściej wyróżnia się postać sezonową i całoroczną oraz okresową i przewlekłą, o przebiegu łagodnym, umiarkowanym lub ciężkim. Alergiczny nieżyt nosa jest najczęstszą zapalną chorobą alergiczną dróg oddechowych. Występuje u 15 25% dzieci i dorosłych w Polsce, w podobnej skali jako nieżyt okresowy oraz nieżyt przewlekły. Do najczęstszych alergenów wywołujących alergiczny nieżyt nosa należą alergeny roztoczy i pyłków roślin wiatropylnych. Słowa kluczowe: alergiczny nieżyt nosa, definicja, podział, epidemiologia. Abstract Allergic rhinitis is an inflammatory process, most frequently IgE-dependent, and caused by the influence of environmental allergens. The main symptoms, lasting more than an hour a day for at least 2 consecutive days, are nasal discharge, catarrh, nasal itching, sneezing and paroxysmal nasal congestion. The most common types are seasonal and perennial, as well as intermittent and persistent with mild, moderate, or severe course. Allergic rhinitis is the most common allergic inflammatory disease of the respiratory tract. It occurs in 15-25% of the population of children and adults in Poland, and on a similar scale as intermittent rhinitis and persistent rhinitis. The most common allergens causing rhinitis are mites and anemophilous pollens. Key words: allergic rhinitis, definition, classification, epidemiology. Definicja Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest z reguły przewlekłym procesem zapalnym, najczęściej IgE-zależnym, wywołanym działaniem alergenów środowiskowych, objawiającym się obecnością wielu komórek zapalnych w błonie śluzowej i warstwie podśluzowej (eozynofile, mastocyty, limfocyty, neutrofile). W jego przebiegu pojawia się jeden lub więcej z następujących objawów, trwających co najmniej godzinę dziennie przez co najmniej 2 kolejne dni: wyciek z nosa (przedni lub tylny), świąd nosa, napadowe kichanie i zatkanie nosa [1 3]. Symptomy te mogą ustępować samoistnie lub pod wpływem właściwego leczenia [4]. Do rzadziej spotykanych objawów ANN zalicza się: świąd podniebienia, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, nocny kaszel, chrapanie, bruzdę poprzeczną w 1/3 dolnej części nosa i chrząkanie [5]. Objawy ANN mogą się pojawiać tylko w pewnych porach roku (sezonach pylenia określonych roślin wiatropylnych lub specyficznych dla obecności zarodników grzybów pleśniowych) mówimy wtedy o sezonowym ANN (ANNs). Gdy przyczyną są alergeny obecne w otoczeniu chorego w stężeniu wystarczającym do wywołania objawów choroby przez cały rok, np.: alergeny roztoczy kurzu domowego, sierści zwierząt domowych, karaluchów oraz pleśni w Europie Środkowej czy pyłki roślin wiatropylnych w strefie tropikalnej, mamy do czynienia z całorocznym Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk, Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny, ul. W. Chodźki 2, 20-093 Lublin, tel.: +48 81 718 54 77, e-mail: andrzejemeryk@plusnet.pl s1
Andrzej Emeryk, Małgorzata Bartkowiak-Emeryk, Magdalena Kowalska ANN (ANNc) [4]. Alergiczny nieżyt nosa może być całoroczny i przebiegać bez zaostrzeń sezonowych lub z zaostrzeniami sezonowymi (najczęściej wywołanymi przez alergeny pyłków). Niektórzy wyróżniają jeszcze ANN pojawiający się epizodycznie (epizodyczny ANN), który wywołuje ekspozycja na specyficzny, ale pojawiający się sporadycznie i krótkotrwale aeroalergen [3]. Z objawami ANN bardzo często (60 90%) współistnieją objawy alergicznego zapalenia spojówek, takie jak: pieczenie i świąd oczu, zaczerwienie oczu i łzawienie. Wtedy mamy do czynienia z alergicznym nieżytem nosa i spojówek (rhinoconjunctivis allergica RA), wywołanym najczęściej przez pyłki roślin wiatropylnych (ARIA 2008). U części chorych można wydzielić jeszcze tzw. mieszany nieżyt nosa, w którym ANN współwystępuje z niealergicznym nieżytem nosa (u 44 87% chorych na ANN) [6]. okresowy łagodny alergiczny nieżyt nosa przewlekły umiarkowany lub ciężki Rycina 1. Podział alergicznego nieżytu nosa według ARIA 2001 [8] Podział Od wielu lat trwają próby systematyzacji różnych postaci ANN na podstawie kryteriów etiopatogenetycznych i klinicznych. Alergiczny nieżyt nosa można podzielić, biorąc pod uwagę: rodzaj alergenu wywołującego objawy (podział etiologiczny, najstarszy, nadal przydatny w praktyce klinicznej), różnice w patofizjologii (podział patofizjologiczny, mało przydatny w praktyce klinicznej), czas trwania objawów (podział przydatny w praktyce klinicznej, gdyż niesie implikacje terapeutyczne), intensywność objawów klinicznych zgłaszanych przez chorego (podział kliniczny bardzo istotny dla praktyki klinicznej, ponieważ istotnie implikuje terapię). Według pierwszego kryterium ANN u dzieci i dorosłych dzieli się od wielu lat na ANNs i ANNc. Podział ten, choć ma wady i zalety, nadal jest stosowany w badaniach klinicznych oraz w powszechnej praktyce lekarskiej [3]. Według drugiego kryterium ANN można podzielić na IgE-zależny i IgE-niezależny. Pierwszy typ występuje najczęściej (> 90% przypadków), w drugim prawdopodobnie biorą udział przeciwciała IgG, limfocyty T i/lub eozynofile [7]. Wydaje się, że ten podział traci na wartości ze względu na bardzo małą przydatność w praktyce (trudności diagnostyczne). Według trzeciego kryterium ANN dzieli się na okresowy (ANNo) i przewlekły (ANNp) [8]. W tym pierwszym objawy choroby trwają krócej niż 4 dni w tygodniu lub mniej niż 1 miesiąc w roku. W tym drugim u chorego występują objawy przez większość dni tygodniu ( 4 dni) i co najmniej przez 1 miesiąc w roku. Według ostatniego kryterium ANN może mieć przebieg kliniczny łagodny, umiarkowany lub ciężki, a kryterium podziału są wpływ choroby na codzienną aktywność, uprawianie sportu, uczęszczanie do szkoły lub do pracy, sen oraz zgłaszana przez pacjenta konieczność terapii [7]. W ANN łagodnym żadna z powyższych cech nie występuje u chorego. Alergiczny nieżyt nosa umiarkowany lub ciężki cechuje się obecnością co najmniej jednej z powyższych cech. Podział ANN według dwóch ostatnich kryteriów przestawiono na rycinie 1. Należy pamiętać, że postać łagodna może się przekształcić w umiarkowaną lub ciężką (i odwrotnie), a ANNo może stać się ANNp. Precyzyjne określenie rodzaju ANN jest czasami trudne u dorosłych, a bardzo trudne u dzieci poniżej 5. roku życia, szczególnie u niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym. Dodatkową komplikacją jest fakt, że istnieją chorzy z niedawno opisaną postacią ANN, jaką jest lokalny ANN (local allergic rhinitis LAR) [9]. Tę postać ANN charakteryzują: stosunkowo typowe objawy kliniczne dla omawianej jednostki chorobowej, obecność alergenowo swoistych immunoglobulin E (asige) w wydzielinie nosowej, dodatni wynik testu prowokacji nosowej z co najmniej jednym alergenem przy ujemnych wynikach testów skórnych i asige w surowicy [10 12]. Epidemiologia Wyniki badań epidemiologicznych przeprowadzonych w ostatnich 15 latach pokazały, że ANN stał się najczęstszą przewlekłą chorobą zapalną (alergiczną) dróg oddechowych dzieci i dorosłych, szczególnie w krajach rozwiniętych [13 16]. Jest też najczęstszą postacią przewlekłego nieżytu nosa [3]. W szeroko cytowanym badaniu epidemiologicznym Bauchau i wsp. przeprowadzonym w kilku krajach Europy Zachodniej wykazano, że ANN dotyczy 23% osób dorosłych (Włochy 17%, Belgia 29%) [15], przy czym co najmniej połowa chorych nie wiedziała o swojej chorobie. W największym globalnym badaniu epidemiologicznym w alergologii, jakim było badanie ankietowe I fazy ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), przeprowadzonym u dzieci wykazano, że w połowie lat 90. ubiegłego wieku na RA chorowało na świecie 0,8 14,8% dzieci w wieku 6 7 lat oraz 1,4 39,7% dzieci w wieku 13 14 lat [17]. Dane dotyczące Europy i Polski z powtórzonego po około 6 latach badania ISAAC (III faza), które przeprowadzono w tych samych regionach, zestawiono w tabeli 1. [18]. Wynika z nich, że nieżyt nosa podejrzany o alergiczny może mieć nawet 31 41% badanych dzieci w Krakowie i Poznaniu, a objawy ANNs wystą- s2
Tabela 1. Częstość występowania nieżytów nosa u dzieci zamieszkałych w różnych regionach Europy, w tym w Polsce (dane z badania ISAAC III faza) [18] Badane grupy [lata] Europa [%] Polska (Kraków, Poznań) [%] nieżyt nosa pyłkowy nieżyt nosa nieżyt nosa pyłkowy nieżyt nosa podejrzany o alergiczny podejrzany o alergiczny 6 7 11,1 33,6 2,8 21,1 31,3 33,6 19,5 21,1 13 14 18,9 56,1 3,1 42,0 39,6 41,1 29,9 32,6 piły u 19 32% dzieci w wieku 6 14 lat. Choć powyższe badania przeprowadzano wystandaryzowanym kwestionariuszem ankiety, to ich dane nie były weryfikowane ostateczną diagnozą lekarską. Na rycinie 2. przedstawiono wyniki badań własnych nad częstością występowania ANN u dzieci w wieku szkolnym (8 14 lat) przeprowadzonych w Lublinie w latach 1995 2006 opartych na zmodyfikowanym kwestionariuszu ankiety ECRHS. Analizowano tylko przypadki, w których chorobę potwierdzono diagnozą postawioną przez lekarza [19]. W 1995 roku na ANNs chorowało 5,5% dzieci, po 5 latach odsetek ten wzrósł do 13,6, a po dalszych 6 latach chorobę stwierdzano u 14,2% badanej grupy. Dane te wskazują, że w badanej grupie osób częstość występowania ANN po 2000 roku już się istotnie nie zwiększyła. Podobnie wyglądała tendencja dotycząca prewalencji ANNc, a więc są to odsetki niższe niż w badaniu ISAAC. Przed 3 laty opublikowano dane dotyczące prewalencji ANN u dzieci i dorosłych w Polsce pochodzące z badania ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce) [20, 21]. Zarówno zastosowana metodologia, jak i dobór badanej próbki wskazują na wysoką wiarygodność uzyskanych danych [22]. W tabeli 2. zestawiono częstość występowania ANNs w wybranych miastach Polski na podstawie rozpoznania lekarskiego tej choroby, a w ta - beli 3. dane dotyczące ANNc (ANN kiedykolwiek w życiu) [21]. Częstość występowania ANNs wynosiła od 6,1% do 20,8% w grupie dzieci młodszych, od 7,6% do 29,0% w grupie dzieci starszych oraz od 8,8% do 28,9% u dorosłych. Choroba ta występowała częściej u chłopców/mężczyzn niż u dziewcząt/kobiet. W przypadku ANNc częstość Odsetek [%] 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1995 2000 2006 Rok ANN sezonowy ANN całoroczny Rycina 2. Występowanie alergicznych nieżytów nosa (ANN) u dzieci w Lublinie w latach 1995 2006 [19] występowania choroby w grupie dzieci najmłodszych mieściła się w przedziale od 2,7% do 22,6%, u dzieci starszych od 6,1% do 25,2%, a u dorosłych od 11,8% do 18,8%. Najmniejszy odsetek chorych na ANN zaobserwowano na Zamojszczyźnie [20]. Okazało się przy tym, że ANNo występuje tak samo często jak ANNp, a uczulenie na alergeny pyłkowe dotyka chorych na ANN w podobnym stopniu co uczulenie na alergeny całoroczne [21, 22]. Jest stosunkowo mało wiarygodnych danych o występowaniu ANN u dzieci poniżej 6. roku życia. Ocenia się, że w Stanach Zjednoczonych chorobą tą może być dotkniętych około 4% dzieci w wieku przedszkolnym [23]. Dane z Europy wskazują, że objawy podobne do ANN Tabela 2. Częstość występowania sezonowego alergicznego nieżytu nosa w Polsce u dzieci i dorosłych na podstawie rozpoznania lekarskiego Miasto Dzieci w wieku 6 7 lat [%] Dzieci w wieku 13 14 lat [%] Dorośli w wieku 20 44 lat [%] Warszawa 20,8 31,1 27,4 Kraków 9,2 12,2 9,6 Wrocław 6,1 7,6 8,8 Poznań 17,0 29,0 28,9 Gdańsk 15,3 22,8 16,8 Białystok 10,7 15,5 12,5 s3
Andrzej Emeryk, Małgorzata Bartkowiak-Emeryk, Magdalena Kowalska Tabela 3. Częstość występowania całorocznego alergicznego nieżytu nosa w Polsce u dzieci i dorosłych na podstawie rozpoznania lekarskiego Miasto Dzieci w wieku 6 7 lat [%] Dzieci w wieku 13 14 lat [%] Dorośli w wieku 20 44 lat [%] Warszawa 22,6 21,7 18,8 Kraków 10,0 12,0 13,2 Wrocław 2,7 6,1 11,8 Poznań 16,7 23,0 13,8 Gdańsk 13,0 25,2 16,1 Białystok 11,4 14,4 13,8 Tabela 4. Najważniejsze czynniki ryzyka zachorowania na alergiczny nieżyt nosa u dzieci Czynniki genetyczne i paragenetyczne allele genów warunkujących odpowiedź immunologiczną dodatni wywiad rodzinny w kierunku atopii (ANN u matki) płeć męska mała masa urodzeniowa brak rodzeństwa lub mała liczba rodzeństwa Markery atopii stale utrzymujące się zwiększone stężenie IgE dodatni wynik alergicznych testów skórnych w 1. roku życia na alergeny roztoczy kurzu domowego, pyłku brzozy, traw, mleka krowiego, jaja kurzego i sierści kota Czynniki środowiskowe wczesne karmienie niemowląt mlekiem krowim wczesna ekspozycja na stałe pokarmy narażenie na niektóre aeroalergeny w okresie niemowlęcym poród na wiosnę lub jesienią* poród przez cięcie cesarskie zakażenia niektórymi wirusami w wieku 0 3 lat narażenie na zanieczyszczenia środowiskowe (odpowiednio duże stężenie endotoksyn w domu, wysoki poziom spalin silników dieslowskich w powietrzu) *w zależności od strefy klimatycznej może mieć 9,1% dzieci w wieku poniemowlęcym, w podobnym stopniu chłopcy (9,4% ) i dziewczęta (8,9%) [24]. Rozważa się wiele czynników genetycznych, paragenetycznych i środowiskowych decydujących o rozwoju i przebiegu ANN u dzieci po porodzie. Wydaje się, że szczególnie istotne są czynniki środowiskowe, które działają w pierwszych latach życia (ekspozycja na alergeny środowiskowe, endotoksyny domowe, spaliny silników Diesla, zakażenia dróg oddechowych, rodzaj diety niemowlęcia) [25]. Najważniejsze czynniki ryzyka rozwoju ANN u dzieci w pierwszych 7 latach życia zebrano w tabeli 4. [25 29]. Ich oddziaływanie na układ immunologiczny (prawdopodobnie zaprogramowany epigenetycznie w ciąży w kierunku alergii) oraz na błonę śluzową nosa wyznacza czas pojawienia się objawów ANN i kształtuje ostateczny obraz kliniczny choroby (fenotyp). Podsumowanie Alergiczny nieżyt nosa jest najczęstszą zapalną chorobą alergiczną dróg oddechowych. Występuje u 15 25% dzieci i dorosłych w Polsce, podobnie jak nieżyt okresowy oraz przewlekły. Może się pojawić w każdym wieku, najczęściej w drugiej i trzeciej dekadzie życia. Najczęstszymi alergenami wywołującymi ANN są alergeny roztoczy i pyłków roślin wiatropylnych. Piśmiennictwo 1. International Consensus Report on Diagnosis and Management of Rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy 1994; 49 (19 Suppl): 1-34. 2. Cauwenberge P, Bachert C, Passlacqua G, et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000; 55: 116-34. s4
3. Wallace DV, Dykiewicz MS Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practical parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: S1-84. 4. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 (Suppl. 86): 8-160. 5. Lai L, Casale TB, Stokes J. Pediatric allergic rhinitis treatment. Immunol Allergy Clin North Am 2005; 25: 283-99. 6. Settipane RA, Charnock DR. Epidemiology of rhinitis: allergic and nonallergic. Clin Allergy Immunol 2007; 19: 23-34. 7. Johannson SGO, Hourihane JOB, Bousquet J, et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56: 813-24. 8. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N, et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (Suppl): 147-334. 9. Rondon C, Canto G, Blanca M. Local allergic rhinitis: a new entity, characterization and further studies. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010; 10: 1-7. 10. Rondon C, Romero JJ, Lopez S, et al. Local IgE production and positive nasal provocation test in patients with persistent non-allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 899-905. 11. Rondon C, Dona I, Lopez S, et al. Seasonal idiopathic rhinitis with local inflammatory response and specific IgE in absence of systemic response. Allergy 2008; 63: 1352-8. 12. Carney AS, Powe DG, Huskisson RS, et al. Atypical nasal challenges in patients with idiopathic rhinitis: more evidence for the existence of allergy in the absence of atopy? Clin Exp Allergy 2002; 32: 1436-40. 13. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998; 351: 1225-32. 14. Asher MI, Montefort S, Bjorkstein B, et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinitis, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multi-country cross-sectional surveys. Lancet 2006; 368: 733-43. 15. Bauchav V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J 2004; 24: 758-64. 16. De Marco R, Cappa V, Accordini S, et al. Trends in the prevalence of asthma and allergic rhinitis in Italy between 1991 and 2010. Eur Respir J 2011 Oct 17 (in press). 17. Strachan D, Sibbald B, Welland S, et al. Worldwide variation in prevalence of symptoms allergic rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Paediatr Allergy Immunol 1997; 8: 161-76. 18. Bjorkstein B, Clayton T, Ellwood P, et al. Worldwide time trends for symptoms of rhinitis and conjunctivitis: Phase III of International Study of Asthma and Allergies In Childhood. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: 110-24. 19. Emeryk A, Chojna E, Bartkowiak-Emeryk M. The prevalence of allergic rhinitis in children in years 1995, 2000 and 2006 epidemiological study in Lublin, Poland. Allergy 2008; 63 (Suppl 88): 421A. 20. Samoliński B. ECAP Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce. Raport z badań przeprowadzonych w latach 2006-2008 w oparciu o metodologię ECRHS II i ISAAC. Uniwersytet Medyczny w Warszawie, Warszawa 2008. 21. Samoliński B, Sybilski AJ, Raciborski F, et al. Prevalence of rhinitis in Polish population according to the ECAP (Epidemiology of Allergic Disorders in Poland) study. Otolaryngol Pol 2009; 63: 324-30. 22. Raciborski F, Samoliński B, Emeryk A. Epidemiologia alergicznego nieżytu nosa u dzieci. W: Alergiczny nieżyt nosa u dzieci. Emeryk A (red.). Termedia, Poznań 2011; 17-33. 23. Blackwell DL, Tonthat L. Summary Heath statistics for U.S. children: National Health Interview Survey, 1999. Vital Heath Stat 2003; 10: 1-50. 24. Herr M, Clarisse B, Nikasinovic L, et al. Does allergic rhinitis exist in infancy? Findings from the PARIS birth cohort. Allergy 2011; 66: 214-21. 25. Codispoti CD, Levin L, LeMasters GK, et al. Breast-feeding, aeroallergen sensitization, and environmental exposures during infancy are determinants of childhood allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 1054-1060. 26. Pistiner M, Gold DR, Abdulkerim H, et al. Birth by cesarean section, allergic rhinitis, and allergic sensitization among children with a parental history of atopy. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 274-9. 27. Passali D, Mosges R (eds). International Conference on Allergic Rhinitis in Childhood. Allergy 1999; 54 (Suppl 55): 4-34. 28. Marshall AH, Owen V, Jones NS. More siblings, less hay fever: more evidence. Clin Otolaryngol 2002; 27: 352-8. 29. Marinho S, Simpson A, Lowe L, et al. Rhinoconjunctivitis in 5-year-old children: a population-based birth cohort study. Allergy 2007; 62: 385-93. s5