Powikłania żywienia dojelitowego Jarosław Szefel Zakład Propedeutyki Onkologii Wydział Nauk o Zdrowiu, GUMed. Oddział Chirurgii Onkologicznej, GCO Szpital Morski im. PCK w Gdyni
Powikłania EN Mechaniczne (np. zatkanie lub wysunięcie drenu), Funkcjonalne p. pokarmowego (np. biegunka, wzdęcia), Infekcyjne (np. zachłystowe zapalenie płuc, zakażenie tkanek w okolicy stomii), Metaboliczne (np. zespół ponownego odżywienia, hiperglikemia). 2
Powikłania mechaniczne EN 1. Zatkanie sondy, drenu, 2. Nieprawidłowe ułożenie drenu (oskrzela, opłucna), 3. Perforacja przewodu pokarmowego, 4. Wtórne przemieszczenie lub zapętlenie drenu (skręcenie, załamanie), 5. Przypadkowe usunięcie drenu (pusty balon, brak szwu mocującego). 3
Powikłania mechaniczne EN 6. Krwawienie z miejsca wprowadzenia drenu (nadżerki, owrzodzenia w miejscu ucisku drenu na skórę i/lub błony śluzowe), 7. Niedrożność mechaniczna jelit, 8. Przypadkowy dożylny wlew diety dojelitowej 4
Powikłania mechaniczne EN 9. Odma otrzewnowa po założeniu PEG występuje w 8 18%, zazwyczaj przebiega łagodnie i ustępuje samoistnie. 10. Uszkodzenia wątroby przy zakładaniu PEG występują rzadko, ale zagrażają życiu. 11. Przerzuty raka do kanału PEG występują rzadko z częstością <1% (są późnym powikłaniem). 5
Przetoka poprzecznicza PEG 6
Powikłania mechaniczne EN Skuteczność procesu zakładania sondy nosowożołądkowej mieści się w przedziale 86% 97%. 1 W 0,5% 16% przypadków sonda trafia do tchawicy a w 0,3% 15% do opłucnej. Skutkiem tego może być zapalenie płuc lub odma. 2 1 Kwon RS, Banerjee S, Desilets D, Diehl DL, Farraye FA, Kaul V, Mamula P, Pedrosa MC, Rodriguez SA, Varadarajulu S, et al. Enteral nutrition access devices. Gastrointest Endosc. 2010;72:236 248. 2 Halloran O, Grecu B, Sinha A. Methods and complications of nasoenteral intubation. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:61 66. 7
Powikłania mechaniczne EN Sparks and all. stwierdzili, że na 9931 procedur 187 (1,9%) sondę nosowo żołądkową założono do drzewa oskrzelowego. U 35 (18,7%) pacjentów z tej grupy wystąpiła odma opłucnowa, a 5 osób umarło. Próby poprawienia ułożenia sondy nie powiodły się u 13% 32% pacjentów. Sparks DA, Chase DM, Coughlin LM, Perry E. Pulmonary complications of 9931 narrow-bore nasoenteric tubes during blind placement: a critical review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:625 629. 8
Powikłania mechaniczne EN U 1/10 pacjentów dochodzi do powikłań w czasie zakładania sondy nosowo żołądkowej lub później. 1 Są to; uszkodzenia nosogardzieli (krwawienie z nosa u 2% 5%), zapalenie zatok, zachłyśnięcie, biegunka, niedokrwienie jelit. 1 Brandt CP, Mittendorf EA. Endoscopic placement of nasojejunal feeding tubes in ICU patients. Surg Endosc. 1999;13:1211 1214. 9
Powikłania mechaniczne EN Niedrożność drenu jest niedocenianym powikłaniem pomimo, że występuje aż u 9 35% pacjentów. 1,2 Do zatkania drenu predysponują: Niedostateczne przepłukiwanie wodą, Mała średnica drenu, Nadmierna długość drenu, Podawanie nieodpowiedniej diety (np. kuchennej) 1 Bourgault AM and all.. Prophylactic pancreatic enzymes to reduce feeding tube occlusions. Nutr Clin Pract. 2003;18:398 401. 2 Bosco JJ and all.. A reliable method for the endoscopic placement of a nasoenteric feeding tube. Gastrointest Endosc. 1994;40:740 743. 10
Zapobieganie powikłaniom mechanicznym EN Płukanie drenu: Po każdym podaniu diety a szczególnie pokruszonych tabletek dreny należy przepłukać 40 50 ml wody, najlepiej gazowanej, Tabletki przed podaniem należy dokładnie rozpuścić w wodzie, Nie stosować roztworów soli bo krystalizują w drenie. Wysoce skuteczne jest płukanie drenów mieszaniną enzymów trzustkowych z dwuwęglanami, Najskuteczniejszą metodą są uderzenia wodne. 11
Powikłaniom mechanicznym sprzyjają Niegroźne powikłania, takie jak maceracja, ból i zapalenie skóry wokół drenu występują u 13% 40% pacjentów z PEG. Do zakażeń predysponują: 1. Za małe nacięcie skóry, 2. Brak profilaktyki antybiotykowej (względne zmniejszenie ryzyka zakażenia o 64%), 3. Niedożywienie, 12
Powikłaniom mechanicznym sprzyjają 4. Otyłość, 5. Cukrzyca, 6. Nowotwór złośliwy, 7. Farmakoterapia (immunosupresja, kortykoterapia), 8. Nadmierne napięcie między wewnętrznym balonem i ścianą żołądka. 9. Brak stabilizacji drenu przez zewnętrzny talerz. 13
Zapobieganie powikłaniom mechanicznym PEG Właściwa technika zakładania i opieki nad stomią, Podawanie Inhibitorów Pompy Protonowej, Opatrunki hydrożelowe znacznie zmniejszają liczbę zakażeń okołostomijnych i pozwalają na wydłużenie odstępów między opatrunkami do 7 dni. Nie należy drenu PEG zastępować drenem o większej średnicy bo poszerzenie kanału wtórnie nasila wyciek. 14
Powikłania mechaniczne PEG Powikłania PEG, wymagające interwencji występują u 0,4% 4.4% pacjentów. Są to: Okołostomijny wyciek z zapaleniem otrzewnej, Martwicze zapalenie powięzi powłok brzucha, Krwawienie z żołądka, Uszkodzenia organów wewnętrznych (np. poprzecznicy), Wysiew raka w miejscu wprowadzenia PEG, Zgon. 15
Powikłania mechaniczne PEG Najczęstszym odległym powikłaniem PEG jest 1 : Przypadkowe usunięcie drenu 45,1%, Przeciek obok drenu 6,4%, Zapalenie tkanek wokoło stomii 6,4%, Rozpoczęcie podawania diety po 1 3 godz. od założenia PEG jest równie bezpieczne jak tradycyjne po 12 24 godz.. 2,3 1 Alivizatos V and all. Feeding Tube related Complications and Problems in Patients Receiving Long term Home Enteral Nutrition. Indian J Palliat Care. 2012 Jan;18(1):31 3. 2 Choudhry U and all. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a randomized prospective comparison of early and delayed feeding. Gastrointest Endosc. 1996;44:164 167. 3 McCarter TL, and all. Randomized prospective trial of early versus delayed feeding after 16 percutaneous endoscopic gastrostomy placement. Am J Gastroenterol.1998;93:419 421
Powikłania mechaniczne PEG Ostry krwotok po założeniu PEG zdarza się z częstością do 2,5%. Najczęściej jego przyczyną jest uszkodzenie: Naczyń powłok brzucha, Naczyń błony śluzowej żołądka. Czynnikami ryzyka są: Wcześniejsze zmiany anatomiczne, Leki; Przeciwzakrzepowe, Przeciwpłytkowe, Inhibitory wychwytu serotoniny stosowane w depresji.
Powikłania zapalne PEG Zakażenie miejsca wprowadzenia drenu, Zachłystowe zapalenie płuc, Zapalenie noso gardzieli i/lub ucha środkowego Zapalenie otrzewnej, Biegunka zakaźna. 18
J PEG Żywienie dojelitowe (dystalnie od więzadła Treitza) zalecane jest u pacjentów z: nawracającymi wymiotami, aspiracją treści pokarmowej podawanej przez dren założony do żołądka (PEG) do oskrzeli, ciężkim refluksem żołądkowo przełykowym, niedrożnością odźwiernika, po gastrektomii lub częściowej resekcji żołądka. Dormann AJ, Huchzermeyer H. Endoscopic techniques for enteral nutrition: standards and innovations.dig Dis. 2002;20:145 153. 19
J PEG 20
J PEG Skuteczność J PEG często jest niezadowalająca z powodu: wstecznego przemieszczenia drenu do żołądka, zaginania, pękania itp., zatykania z powodu małej wewnętrznej średnicy (do 12 F, 1 F = 0,33 mm średnicy zewnętrznej drenu). 1 W badaniach randomizowanych nie potwierdzono, że J PEG zapobiega aspiracji do tchawicy skuteczniej niż PEG. 2,3 1 Kwon RS. et al. Enteral nutrition access devices. Gastrointest Endosc. 2010;72:236 248. 2 DeLegge MH and all. Percutaneous endoscopic gastrojejunostomy with a tapered tip, nonweighted jejunal feeding tube: improved placement success. Am J Gastroenterol. 1996;91:1130 1134. 3 Parasher VK and all. Successful placement of percutaneous gastrojejunostomy using steerable glidewire a modified controlled push technique. Gastrointest Endosc. 1995;41:52 55. 21
Buried bumper syndrome Rzadkie (1,5 8,8%), odległe powikłanie PEG występujące co najmniej po 4 miesiącach od jego założenia. Polega na migracji i wrośnięciu wewnętrznego mankietu drenu lub balonu w głąb ściany żołądka. 22
Buried bumper syndrome Najczęściej przyczyną jest nadmierny ucisk tkanek między wewnętrznym i zewnętrznym kołnierzem (balonem).
Buried bumper syndrome Typowe objawy to: unieruchomienie drenu, podawanie diety wymaga wytworzenia nadciśnienia, wyciek wokoło drenu, całkowita niedrożność drenu, bóle brzucha. 24
Zapobieganie buried bumper syndrome Utrzymanie dystansu między kołnierzem zewnętrznym i skórą ok. 1,5 cm. Mobilizowanie i poluzowywanie PEG co 2 dzień (zapobiega przerostowi błony śluzowej). Nawet bezobjawowy buried bumber zagraża krwawieniem, perforacją, zapaleniem otrzewnej i zgonem, dlatego wymaga usunięcia drenu. 25
Powikłania ze strony p. pokarmowego Przyczyna Zbyt szybkie zwiększanie objętości podawanej diety Za duża szybkość podawania diety Za niska temperatura Za wysoka osmolarność (> 300 mosm) Nietolerancja laktozy Złe wchłanianie tłuszczów Hypoalbuminemia Antybiotykoterapia i leki Chemioterapia/radioterapia Biegunka Zapobieganie i leczenie Obserwacja i dostosowanie tempa do stopnia adaptacji jelita Zmniejszenie i kontrola tolerowanej szybkości Podniesienie temperatury mieszaniny i otoczenia Początkowo podawać roztwory izotoniczne Rozcienczać mieszaniny hyperosmolarne Dieta bez lub z niską zawartością laktozy. Dieta niskotłuszczowa z emulsjami MCT Diety przemysłowe a nie miksowane kuchenne Krytyczna analiza wskazań do tych leków Leki przeciwbiegunkowe 26
Biegunki bez związku z EN Najczęstsze przyczyny biegunek bez związku z EN to: Antybiotyki zmieniają florę jelitową (wzrost C. difficile, E. coli i Klebsiella) i zmniejszają produkcję przez nie krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, niektóre leki (magnez, fosforany, sorbitol, IPP, prokinetyki). hipoalbuminemia <2,5 g/dl i obrzęk jelit. 27
Powikłania ze strony p. pokarmowego Przyczyna Zbyt szybkie tempo infuzji Kontaminacja bakteryjna diety i/lub zestawu do jej podaży Zbyt szybkie tempo infuzji Nietolerancja laktozy Złe wchłanianie tłuszczu Nudności, wymioty 10% 20% pacjentów Zapobieganie i leczenie Redukcja i kontrola tempa przepływu Higiena rąk i zestawów do podawanie mieszanin. Wymiana drenów po 24 godz. używania. Nie przetrzymywać otwartych butelek dłużej niż 24 godz. Skórcze i wzdęcia brzucha Zmniejszyć szybkość wlewu Podawać diety z niską zawartością lub bez laktozy Zmniejszyć zawartość tłuszczu. Podawać dietę z emulsjami MCT zamiast LCT. 28
Powikłania ze strony p. pokarmowego Zaleganie diety w żołądku Zarzucanie, aspiracja diety Zmniejszenie szybkości wlewu, stosować dreny umieszczone w jelicie dystalnie od dwunastnicy, unosić tułów i głowę pacjenta podczas podawania diety. Zaparcia stolca Niedostateczna podaż Zwiększyć podaż płynów, prowadzić bilans płynów płynów Za niskie spożycie Podawać dietę zawierającą błonnik błonnika Brak wydalania stolca Lewatywa Zaburzenia elektrolitowe i hormonalne Podawać środki przeczyszczające osmotyczne (laktuloza 15 60 ml), Podawać środki pobudzające perystaltykę (np prostygmina 0,25 0,5 mg iv) 29
Powikłania metaboliczne Zaburzenia elektrolitowe, Hiperglikemia, Niedobór witamin, Niedobór pierwiastków śladowych, Zespół ponownego odżywienia Refeeding syndrome 30
Refeeding syndrome (RFS) Główną przyczyną RFS jest nagłe dostarczenie diety (energii) organizmowi zaadaptowanemu do niedożywienia i oszczędzania energii. Gwałtowne przesunięcie Na + i H 2 O z komórek do naczyń skutkuje wzrostem objętości płynu w układzie krążenia a niewydolne z powodu niedożywienia nerki nie są w stanie wydalić tego nadmiaru płynu z moczem. 31
Refeeding syndrome (RFS) Charakterystyczną cechą RFS jest hipofosfatemia. Brak P hamuje syntezę ATP a brak ATP (energii) powoduje: rabdomiolizę, dysfunkcję leukocytów, niewydolność mięśni oddechowych i krążenia, zaburzenia rytmu serca, drgawki, śpiączkę i nagłą śmierć. 32
Wysokie ryzyko refeeding syndrome Anoreksja Przewlekły alkoholizmem Choroba nowotworowa Stan po dużej operacji Podeszły wiek (choroby współistniejące, małe rezerwy fizjologiczne) Niewyrównana cukrzyca (niedobór elektrolitów, wzmożona diureza) Przewlekłe niedożywienie Długotrwałe głodzenie lub dieta niskoenergetyczna Chorobliwa otyłość z dużą utratą masy ciała Silny stres trwający przez ponad > 7 dni Zespoły złego wchłaniania (nieswoiste zapalenie jelit, mukowiscydoza, zespół krótkiego jelita) 33
Profilaktyka refeeding syndrome Przed wdrożeniem żywienia ocenić stan układu krążenia i stężenia elektrolitów Od początku dobrze tolerowane żywienie można zwiększyć po 3 5 dniach. Ilość i skład diety należy dostosować do indywidualnych potrzeb pacjenta. Dietę podawać w wielu małych porcjach. W ciężkich przypadkach należy początkowo pokrywać 50% 75% z dziennego zapotrzebowania na energię Wiek < 7 lat: 80 100 kcal/kg/d Wiek 7 10 lat: 75 kcal/kg/d Wiek 11 14 lat: 60 kcal/kg/d Wiek 15 18 lat: 50 kcal/kg/d Wiek > 18 lat: 25 kcal/kg/d (czyli średnio 1000 kcal/d) W celu zminimalizowania ryzyka przeciążenia objętościowego krążenia dieta przemysłowa powinna być wysokokaloryczna zawierać minimalnie 1 kcal/ml. 34
Leczenie refeeding syndrome Białko Na początku niedożywieni pacjenci powinni dostawać: 0,8 1,0 g/kg mc/d Przejście w fazę anabolizmu wymaga podaży diety bogato białkowej, stopniowo zwiększanej do 1,2 1,5 g/kg m.c./d. Witaminy i mikroelementy Podawać tiaminę (B 1 ), kwas foliowy, ryboflavinę (B 2 ), kwas askorbinowy, pyridoksynę (B 6 ) i wit. rozpuszczalne w tłuszczach A, D, E i K Podać 300 mg wit. B 1 iv. co najmniej 30 min. przed rozpoczęciem żywienia. Kontynuować w dawce 100 mg iv przez 7 dni. Później podawać doustnie w dawce 100 mg/dobę. Żelazo podawać zgodnie z regułą Ganzoni Deficyt żelaza (mg) = m.c. (kg) [(należna Hb aktualna Hb (g/l )] 2.4 + (500 mg żelaza) 35
Sód (Na) Podaż sodu należy ograniczyć do około 1 mmol/kg mc./ lub 1.5 g/d) P, K I Mg podawać pod kontrolą wydolności nerek Magnez wartość referencyjna: 0.8 1.6 mmol/l W łagodnej lub umiarkowanej hipomagnezemii (0,5 0,7 mmol/l). W I dobie iv 0,5 mmol/kg mc. W następnych 5 dobach po 0,25 mmol/kg mc. Kontynuować iv 0.2 mmol/kg mc./d lub doustnie 0.4 mmol/kg mc./d Fosfor wartość referencyjna: 0.85 1.40 mmol/l Łagodna hipofosfatemia (0.6 0.85 mmol/l) podawać doustnie 0.3 0.6 mmol/kg mc./d. Średnia hipofosfatemia (0.3 0.6 mmol) Podawać doustnie 0.3 0.6 mmol/kg mc./d. Ciężka hipofosfatemia (< 0.3 mmol/l) Suplementacja iv fosforanu potasu albo fosforanu sodu (n.p. 0,8 mmol/kg mc. W 4,5% roztworze NaCl w ciągłym wlewie przez 8 12 godz) Poziom Ca, Mg i K w osoczu powinien być ściśle monitorowane do czasu, gdy stężenie fosforanów przekroczy 0,30 mmol/l. 36
Dziękuję Państwu za uwagę Jarosław Szefel 37