Nadciśnienie tętnicze - wytyczne PTNT 2015 Co jest szczególnie ważne? Zbigniew Gaciong Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny 1
Czynniki ryzyka przedwczesnych zgonów Świat 1990-2010 A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2224 60
Czego lekarz oczekuje od wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym? Kogo leczyć? Jak leczyć? Wartości ciśnienia tętniczego Wybór leków Postępowanie w sytuacjach szczególnych
Zasady wdrażania leczenia hipotensyjnego w zależności od wartości ciśnienia tętniczego oraz globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego Wytyczne PTNT 2015 Nadciśnienie tętnicze w praktyce, Rok 2015, tom 1, nr 1, strony: 1-70 6
Problemy z oceną wielkości ciśnienia tętniczego Błąd związany z nieprawidłową techniką pomiaru Naturalna zmienność ciśnienia tętniczego Zmienność związana z rytmem okołodobowym Reakcja białego fartucha Zmiana związana z wiekiem ( SBP)
Zmiany ciśnienia tętniczego (mm Hg) w trakcie różnych czynności Czynność Ciśnienie tętnicze skurczowe rozkurczowe Zebranie +20,2 +15,0 Praca +16,0 +13,0 Podróż +14,0 +9,2 Spacer +12,0 +5,5 Ubieranie się +11,5 +9,5 Prace domowe +10,7 +6,7 Rozmowa telefoniczna +9,5 +7,2 Posiłek +8,8 +9,6 Rozmowa +6,7 +6,7 Czytanie +1,9 +2,2 Oglądanie telewizji +0,3 +1,1 Spoczynek 0 0 Sen -10-7,6
Prawidłowość rozpoznania nadciśnienia tętniczego w oparciu o pomiary gabinetowe i domowe wobec ABPM (>135/85 mm Hg) Czułość % (95% CI) Swoistość % (95% CI) Pomiary domowe (HBPM) (>135/85 mm Hg) Pomiar w gabinecie (>140/90 mm Hg) 85.7 (78.0-91.0) 62.4 (48.0-75.0) 74.6 (47.9-90.4) 74.6 (60.7-84.8) J Hodgkinson et al. Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review. BMJ 2011; 342: d3621
Przy rozpowszechnieniu nadciśnienia tętniczego w populacji rzędu 30% istnieje tylko 56% szansy, że rozpoznanie w oparciu o pomiary gabinetowe będzie zgadzać się z wynikiem ABPM.
ESH/ESC 2013 rozpoznanie nadciśnienia tętniczego w oparciu o ABPM/HBPM 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines 11
Domowe pomiary ciśnienia tętniczego (HBPM) Wykonanie Pomiar samodzielny/osobę trzecią Dwukrotnie w ciągu doby po 2 pomiary Bezpośrednio przed przyjęciem leków Kolejne 7 (min.4) dni z zapisywaniem wyników Do obliczenia średniej nie używamy pomiarów z pierwszej doby Dostępne elektroniczne aparaty HBPM Nie zalecać Gdy pomiar jest źródłem lęku Samowolne modyfikowanie dawek leków
Przewaga pomiarów domowych ciśnienia tętniczego (HBPM) nad pomiarami gabinetowymi Lepsza korelacja pomiarów ze średnią dobową i dzienną ABPM Większa zdolność predykcyjna powikłań narządowych i zgonu sercowo-naczyniowego Poprawa kontroli ciśnienia tętniczego Większy spadek ciśnienia tętniczego = 2,6/1,7 mm Hg 2-krotny wzrost częstości modyfikacji terapii hipotensyjnej Redukcja inercji terapeutycznej o 18%
Zasady wdrażania leczenia hipotensyjnego w zależności od wartości ciśnienia tętniczego oraz globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego Wytyczne PTNT 2015 Nadciśnienie tętnicze w praktyce, Rok 2015, tom 1, nr 1, strony: 1-70 14
Zmiana wartości ciśnienia tętniczego z wiekiem 155 mm Hg 145 135 SBP 125 115 105 kobiety mężczyźni 95 85 DBP 75 65 55 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Wiek Staessen i wsp., J. Hypertens. 1990; 8: 393
Czego lekarz oczekuje od wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym? Kogo leczyć? Jak leczyć? Wartości ciśnienia tętniczego Wybór leków Postępowanie w sytuacjach szczególnych
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Choice of antihypertensive drugs Major mechanism of the benefit of antihypertensive treatment is lowering of BP per se Effects on cause-specific outcomes are similar or differ by only a minor degree between agents The type of outcome in a given patient is unpredictable All classes of antihypertensive agents have their advantages but also their contraindications
Wybór leku w terapii nadciśnienia tętniczego: podobna skuteczność podstawowych klas leków hipotensyjnych - Meta-analiza 147 badań, > 900 000 pacjentów Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: metaanalysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009 May 19;338:b1665. 18
Połączenia leków hipotensyjnych w terapii skojarzonej dwulekowej Wytyczne PTNT 2015 Nadciśnienie tętnicze w praktyce, Rok 2015, tom 1, nr 1, strony: 1-70 19
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Terapia skojarzona nadciśnienia tętniczego Zalecane Przydatne Możliwe Przeciwwskazane Tylko dihydropirydynowe pochodne antagonistów wapnia w połączeniach z beta-adrenolitykami Tiazydy z beta-adrenolitykami zwiększają ryzyko cukrzycy Nie dla połączenia ACEI + ARB (IIIA)
Zwiększone ryzyko niewydolności nerek przy podwójnej blokadzie układu RAA u pacjentów z nefropatią cukrzycową (Badanie VA NEPHRON) L. F. Fried et al. Combined Angiotensin Inhibition for the Treatment of Diabetic Nephropathy. N Engl J Med 2013;369:1892. 21
Algorytm postępowania w terapii hipotensyjnej Wytyczne PTNT 2015 Nadciśnienie tętnicze w praktyce, Rok 2015, tom 1, nr 1, strony: 1-70 22
Porównanie skuteczności trzech strategii leczenia pierwszego rzutu nadciśnienia tętniczego Kryteria włączenia: 160 mmhg SBP 200 mmhg, 95 mmhg DBP 110 mmhg Preparat złożony peryndopryl/ indapamid per/ind 2/0,625 mg per/ind 3/0,937 mg per/ind 4/1,25mg amlodypina 5 mg Monoterapia sekwencyjna atenolol 50 mg losartan 50 mg walsartan 80 mg + HCTZ 12,5 mg Terapia stopniowana walsartan 40 mg walsartan 80 mg per/ind = peryndopryl/indapamid Mourad JJ. et al. J Hypertens. 2004; 22: 2379-2386. M0 M3 M6 M9
Porównanie skuteczności trzech strategii leczenia pierwszego rzutu nadciśnienia tętniczego Odsetek chorych wykazujących normalizację (<140/90) ciśnienia tętniczego podczas ostatniej wizyty kontrolnej w czasie badania 60 p = 0,005 p = 0,01 62 40 47 49 20 Normalizacja: SBP < 140 mmhg DBP < 90 mmhg 0 Terapia stopniowana Mourad JJ. et al. J Hypertens. 2004; 22: 2379-2386. Monoterapia sekwencyjna Lek złożony I rzutu per/ind
Czego lekarz oczekuje od wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym? Kogo leczyć? Jak leczyć? Wartości ciśnienia tętniczego Wybór leków Postępowanie w sytuacjach szczególnych
Docelowe wartości ciśnienia tętniczego Wytyczne PTNT 2015 Populacja ogólna <140/90 mm Hg Chorzy z cukrzycą <140/85 mm Hg Osoby > 80 r.ż. <150 mm Hg Izolowane nadciśnienie skurczowe >65 mm Hg (rozkurczowe)
Ryzyko zgonu z powodu choroby wieńcowej a wartość ciśnienia tętniczego Prospective Study Collaboration Lewington i wsp. Lancet. 2002;360:1903-13.
Optymalne ciśnienie tętnicze u pacjentów leczonych hipotensyjnie (Dane z rejestru Kaiser Permanente Southern California Health System, n=398,419) 137 71 John J. Sim et al. Impact of Achieved Blood Pressures on Mortality Risk and End-Stage Renal Disease Among a Large, Diverse Hypertension Population. J Am Coll Cardiol 2014;64:588 97
the Systolic Blood PRessure INtervention Trial 9 300 chorych > 50 lat + 1 czynnik ryzyka (28% > 75 r.ż.) Bez cukrzycy Bez udaru SBP < 120 mm Hg vs <140 mm Hg Leczenie (diuretyk/cacb/raas inhibitor)
Wpływ terapii intensywnej i rutynowej nadciśnienia u pacjentów z cukrzycą na powikłania sercowo-naczyniowe (Badanie ACCORD) SBP = 133,5 mm Hg SBP = 119,3 mm Hg NEJM 2010
Blood pressure targets in subjects with lacunar stroke (<130 vs 130-149 mm Hg) SPS3 trial The SPS3 Study Group*.Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet 2013; 382: 507 1
Terapia intensywna 30% powikłań sercowo-naczyniowych 23% śmiertelności
Redukcja ciśnienia poniżej 120 mm Hg SBP zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu Badanie SPRINT The SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Eng J Med. 2015
Powikłania naczyniowo-mózgowe w zależności od rozkurczowego ciśnienia tętniczego Z Voko et al. J-Shaped Relation Between Blood Pressure and Stroke in Treated Hypertensives. Hypertension 1999;34:1181-1185;
Czego lekarz oczekuje od wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym? Kogo leczyć? Jak leczyć? Wartości ciśnienia tętniczego Wybór leków Postępowanie w sytuacjach szczególnych
Wskazania do stosowania statyn u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym w zależności od globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego Wytyczne PTNT 2015 Nadciśnienie tętnicze w praktyce, Rok 2015, tom 1, nr 1, strony: 1-70 36
Wskazania do stosowania kwasu acetylosalicylowego u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym w zależności od globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego Wytyczne PTNT 2015 Nadciśnienie tętnicze w praktyce, Rok 2015, tom 1, nr 1, strony: 1-70 37
Terapia mała dawką kwasu acetylosalicylowego nie wpływa na ryzyko powikłań u pacjentów z cukrzycą bez klinicznych objawów choroby naczyń (badanie POPADAD) Zgon wywołany chorobą wieńcową lub udarem Wszystkie powikłania naczyniowe Aspiryn a Bez aspiryny Liczba chorych w obserwacji Lata obserwacji Aspiryna Bez aspiryny The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial. BMJ 2008; 337: a1840 38
Algorytm postępowania w opornym nadciśnieniu tętniczym 40
Podsumowanie
Badanie SHEP po 22 latach leczenie nadciśnienia tętniczego swydłuża życie! Kostis JB et al. Association Between Chlorthalidone Treatment of Systolic Hypertension and Long-term Survival. JAMA 2011; 306(23): 2588-2593
Nadciśnienie tętnicze 2016 Rozszerzenie wskazań do wykonywania ABPM/HBPM Zbliżona skuteczność podstawowych klas leków hipotensyjnych Preferowanie leczenia skojarzonego Dążenie w terapii do ciśnienia optymalnego Korzystanie z ośrodka referencyjnego Tel 22 599 28 28 FAX 22 599 18 28 ela.wrzosek@wum.edu.pl 43