Etiopatogeneza, diagnostyka i leczenie zespołu pieczenia jamy ustnej w ujęciu neurologicznym

PRACE POGLĄDOWE Dent. Med. Probl. 2006, 43, 1, 109 113 ISSN 1644 387X Copyright by Silesian Piasts University of Medicine in Wrocław and Polish Stomatological Association SŁAWOMIR BUDREWICZ, EWA KOZIOROWSKA GAWRON, MAGDALENA KOSZEWICZ Etiopatogeneza, diagnostyka i leczenie zespołu pieczenia jamy ustnej w ujęciu neurologicznym Pathophysiology, Diagnostic and Treatment of Burning Mouth Syndrome in Neurological Depiction Katedra i Klinika Neurologii AM we Wrocławiu Streszczenie Zespół pieczenia jamy ustnej (BMS burning mouth syndrome) to przewlekły dyskomfort w jamie ustnej niezwią zany z patologią błony śluzowej, odczuwany jako pieczenie, drętwienie lub ból. Schorzenie obserwuje się przede wszystkim u kobiet w wieku średnim i starszym. Początkowo przyjmowano, że podłożem schorzenia są zaburzenia psychogenne, opisywano jego związek z niedoborami żywieniowymi, zaburzeniami metabolicznymi i hormonalny mi. BMS łączono również z miejscowymi infekcjami, reakcjami alergicznymi, patologią naturalnego i sztucznego uzębienia. Obecnie etiologię BMS wiąże się przede wszystkim z zaburzeniami w odbieraniu i analizowaniu infor macji czuciowych na różnych poziomach ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Powstanie BMS przypi suje się zaburzeniom funkcji układu nigrostriatalnego, podobnym do występujących w chorobach zwyrodnienio wych przebiegających z zaburzeniami czynności układu dopaminergicznego. Wyrazem dysfunkcji układu nigro striatalnego jest obniżony poziom synaptycznej dopaminy i niedostateczna kontrola dopaminergiczna bólu na poziomie ośrodkowym. Mimo prowadzonych od wielu lat badań, etiopatogeneza zespołu pieczenia jamy ustnej po zostaje nadal niewyjaśniona. Do tej pory nie ma testu diagnostycznego pozwalającego na postawienie jednoznacz nego rozpoznania BMS. W leczeniu proponuje się eliminację zawierających alkohol płynów do płukania jamy ust nej. W postępowaniu objawowym stosuje się trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, inhibitory zwrotnego wy chwytu serotoniny, benzodwuazepiny. Zaleca się także stosowanie kwasu α liponowego, empirycznej terapii przeciwgrzybiczej lub hormonalnej terapii zastępczej (u kobiet w okresie menopauzy). W przypadku istnienia nie doborów witaminowych niezbędna jest ich suplementacja. Wieloczynnikowe podłoże schorzenia jest prawdopodob nie przyczyną małej skuteczności stosowanych metod leczniczych (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 1, 109 113). Słowa kluczowe: zespół pieczenia jamy ustnej, badania dodatkowe, leczenie. Abstract Burning mouth syndrome (BMS) is a chronic oral pain condition without any signs of mucosal pathology, described as a burning, tingling and pain sensation. This disorder affects mainly middle aged and elderly women. Primary psychopathological factors, nutritional deficiencies, metabolic and hormonal disorders as causal mecha nisms were considered. Burning oral symptoms were also linked to local infections and allergies, dental treatment failure. Abnormalities in the processing of somatosensory information in the central and peripheral nervous system are now reported to be involved in BMS. Nigrostriatal disturbances with dopaminergic hypofunction, similar to occurring in neurodegenerative diseases, may play a role in BMS. The diminished level of synaptic dopamine and subsequent insufficient central dopaminergic control of pain is suggested to be an underlying mechanism. No BMS diagnostic test has been identified so far. Despite the fact that BMS has been intensively studied, the etiology and patophysiology of the condition is still unclear. Elimination of alcohol liquids for mouth rinsing, administration of tricyclic and SSRI antidepressants or benzodiazepine, α lipoinic acid or antimycotic treatment, hormonal therapy in women in menopause are used in symptomatic treatment. of BMS. In vitamins deficiency the supplementary treatment is necessary. Multifactor background of BMS is probably the cause of low effectiveness of therapeutic strategies (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 1, 109 113). Key words: burning mouth syndrome, diagnostic procedures, treatment.

110 S. BUDREWICZ, E. KOZIOROWSKA GAWRON, M. KOSZEWICZ Zespół pieczenia jamy ustnej (BMS burning mouth syndrome) charakteryzuje się przewlekłym dyskomfortem w jamie ustnej, utrzymującym się przynajmniej przez 4 6 miesięcy i niewiążącym się z miejscową patologią błony śluzowej. Chorzy mogą odczuwać pieczenie, drętwienie lub ból, nie rzadko z towarzyszącym uczuciem suchości błony śluzówej jamy ustnej oraz z zaburzeniami odczu wania i różnicowania smaku. Objawy nie są umiejscowione zgodnie z unerwieniem obwodo wym, dotyczą najczęściej 2/3 przednich języka, rzadziej podniebienia twardego, błony śluzowej warg, policzków, wyrostków zębodołowych, środ kowej części gardła i dna jamy ustnej. Zwykle są obustronne [1 4]. Schorzenie to według różnych autorów występuje u 1 15% populacji ogólnej [5 7]. Siedem razy częściej jest obserwowane u kobiet, przede wszystkim w wieku średnim i starszym (5. 7. dekada życia). U 10 40% kobiet leczonych w poradniach menopauzy występują dolegliwości odpowiadające BMS [7]. Schorzenie może mieć charakter łagodny, umiarkowany (najczęstszy) i silny [8]. Ze względu na porę pojawiania się objawów w czasie doby i zmienność ich nasilenia wyróżnia się 3 typy zes połu [9]: typ I: objawy pojawiają się bezpośrednio po przebudzeniu, stopniowo narastają, osiągając naj większe natężenie po południu, brak objawów w nocy; typ II: stałe natężenie dolegliwości w ciągu całego dnia, brak objawów w nocy; typ III: objawy pojawiają się okresowo w ciągu doby, występują także w nocy. Etiopatogeneza BMS jest niejasna. Początko wo przyjmowano, że podłożem schorzenia są za burzenia psychogenne, chociaż nie znaleziono bezpośredniego związku między sytuacją streso wą a pojawieniem się objawów. Wśród dodatko wych czynników, mających wpływ na ujawnienie się schorzenia, wymieniano: zaburzenia osobowo ści, chwiejność emocjonalną, zaburzenia depresyj ne, obsesyjne, somatyzacyjne i lękowe (w tym tak że kancerofobię). Ostatecznie nie udało się jednak ustalić, czy zaburzenia psychiczne sprzyjają ujaw nieniu się BMS, czy są w stosunku do niego zja wiskiem wtórnym [1, 10 12]. Opisywano także związek choroby z niedoborami żywieniowymi niedokrwistością z niedoboru żelaza, witaminy B12, niedoborem innych witamin z grupy B i kwa su foliowego, poza tym z cukrzycą powikłaną neu ropatią i mikroangiopatią, a także z zaburzeniami hormonalnymi okresu około i pomenopauzalnego oraz ze stosowaniem leków powodujących ksero stomię (leki moczopędne, przeciwdepresyjne, przeciwhistaminowe) (1, 8, 12). BMS łączono również z infekcjami grzybiczymi (Candida) i bakteryjnymi (Enterobacter, Klebsiella) jamy ustnej, zaburzeniami składu i wydzielania śliny, chorobami przyzębia i zębów, reakcjami alergicz nymi na konserwanty stosowane w przemyśle spo żywczym i kosmetycznym (kwas jarzębinowy, al dehyd cynamonowy, kwas nikotynowy, glikol pro pylenowy), alergią kontaktową na materiały stosowane w stomatologii i protetyce (monomer metyl metakrylu, siarczan niklu, chlorek kobaltu, rtęć) oraz z drażnieniem mechanicznym przez uzupełnienia protetyczne [3, 13 16]. Obecnie etiologię BMS wiąże się przede wszystkim z zaburzeniami w odbieraniu i analizo waniu informacji czuciowych na różnych pozio mach ośrodkowego i obwodowego układu nerwo wego [2, 4, 11]. Na podstawie elektrofizjologicz nej analizy odruchu mrugania (BR blink reflex) wykazano, że u wielu chorych występują zaburze nia pobudliwości układu nerwu trójdzielnego. Niektórzy autorzy stwierdzali osłabioną pobudli wość układu trójdzielnego, związaną z uszkodze niem pnia mózgu lub neuropatią czuciową gru bych włókien (zmielinizowanych) tego nerwu, in ni wskazywali na nadmierną jego pobudliwość. Obserwowano także zmniejszoną habituację odru chu mrugania [2, 17, 18] (ryc. 1). W badaniach im munohistochemicznych wycinków błony śluzowej języka stwierdzano obniżoną gęstość i zwyrodnie nie aksonalne nabłonkowych i podbrodawkowych nagich włókien nerwowych [5]. Zaburzenia różni cowania smaku, obecne w tym zespole, mogą być skutkiem neuropatii czuciowej cienkich (niezmie linizowanych) włókien nerwu trójdzielnego (pier wotna aksonopatia nerwu językowego), którą ob serwowano w badaniu histopatologicznym. Współczesne teorie przypisują powstanie BMS dysfunkcji układu nigrostriatalnego, podobnej do występującej w chorobach zwyrodnieniowych przebiegających z zaburzeniami czynności układu dopaminergicznego. W badaniu pozytronowej to Ryc. 1. Pacjentka Z. K., lat 68. Odruch mrugania: sty mulacja po stronie prawej. Brak habituacji odpowiedzi R 1, R 2, R 2 Fig. 1. Patient Z. K., 68 years old. Blink reflex: stimu lation on the right side. Lack of habituation of R1, R2 and R2 responses

Etiopatogeneza, diagnostyka i leczenie zespołu pieczenia jamy ustnej w ujęciu neurologicznym 111 mografii emisyjnej (PET) obserwowano, podobnie jak u chorych na chorobę Parkinsona, obniżony wy chwyt znakowanej 6 (18F) fluorodopy w prążko wiu, co odpowiada osłabionej czynności presynap tycznych zakończeń dopaminergicznych układu ni grostriatalnego, zwłaszcza skorupy, w mniejszym stopniu również jądra ogoniastego [19]. W PET z wykorzystaniem znakowanego (11C) raklopridu wykazywano dużą dostępność receptorów D2 w prążkowiu u chorych z przewlekłym bólem ustno twarzowym w przebiegu BMS, co wiązano z obni żonym poziomem dopaminy synaptycznej [20]. U chorych z nietypowym bólem ustno twarzowym stwierdzano małe stężenia końcowego produktu przemiany dopaminy kwasu homowanilinowego w płynie mózgowo rdzeniowym pobieranym ze zbiornika trójdzielnego [21]. W badaniach PET u osób zdrowych, wykonywanych bezpośrednio po termicznej stymulacji bólowej, obserwowano obu stronnie wzmożony przepływ krwi w skorupie (nie w jądrze ogoniastym), co świadczy o roli struktur nigrostriatalnych w odbieraniu i przetwarzaniu bodźców bólowych [19]. Dysfunkcja układu nigro striatalnego na poziomie pre i synaptycznym jest przyczyną niedostatecznej ośrodkowej, zależnej od dopaminy, kontroli czucia bólu. W schorzeniach zwyrodnieniowych nigrostriatalnego układu dopa minergicznego ból jest zjawiskiem powszechnym. Około 40% osób z chorobą Parkinsona skarży się na różne objawy czuciowe, w tym ból, a BMS zde cydowanie częściej występuje u pacjentów z choro bą Parkinsona [23]. W chorobie Parkinsona ponad to, podobnie jak w BMS, w badaniach elektrofizjo logicznych wykazywano brak habituacji odruchu mrugania. Zjawisko to jest również zależne od nie dostatecznej kontroli układu dopaminergicznego, nigrostriatalnego nad pniową składową odruchu mrugania (ryc. 1) [18, 22]. Diagnostyka BMS wymaga przede wszystkim wykluczenia miejscowych schorzeń jamy ustnej, niedoborów witaminowych i zaburzeń hormonal nych, a także ogniskowego uszkodzenia o.u.n., w tym głównie pnia mózgu. Do tej pory nie ma te stu diagnostycznego pozwalającego na postawienie jednoznacznego rozpoznania BMS. W przypadku podejrzenia tego zespołu sugeruje się zastosowanie następującego algorytmu diagnostyczno terapeu tycznego [1]: zebranie wywiadu dotyczącego obecnych dolegliwości oraz przebytych chorób, w tym sto matologicznych i psychicznych, badanie błony śluzowej jamy ustnej (wyklu czenie grzybicy, języka geograficznego, zaniko wego zapalenia języka, liszaja płaskiego, kserosto mii i kontaktowego, alergicznego zapalenia jamy ustnej) z oceną zgryzu i ewentualnego uzupełnie nia protetycznego, wykonanie badań laboratoryjnych, w tym posiewu z jamy ustnej (hodowla grzybów), testów z glikolem propylenowym i alergenami denty stycznymi, morfologii krwi, oznaczenie glikemii, jest także wskazane określenie poziomu witamin B 1, B 2, B 6 ib 12, kwasu foliowego i żelaza w suro wicy (po wykluczeniu patologii błony śluzowej ja my ustnej i nieprawidłowości uzębienia). Ze względu na coraz silniej podkreślany zwią zek BMS z zaburzeniami ośrodkowego i obwodo wego układu nerwowego w schemacie diagno stycznym należy umieścić również badania układu nerwowego, w tym przedmiotowe badanie neuro logiczne, badania elektrofizjologiczne, obrazowe oraz histopatologiczne. Wśród badań elektrofizjologicznych jest wskazane wykonanie badania słuchowych pnio wych potencjałów wywołanych (BAEP brain auditory evoked potentials), czuciowych potencja łów wywołanych z nerwu trójdzielnego (SSEP somatosensory evoked potentials), rejestracji odruchu mrugania (BR blink reflexes) oraz prze prowadzenie ilościowego testu czuciowego w za kresie języka (QST quantitative sensory test) [2, 17, 18]. Ze względu na możliwość współistnie nia polineuropatii, w tym polineuropatii cienkich włókien, warto wykonać elektroneurografię, ewentualnie z analizą rozkładu prędkości przewo dzenia (CVD conduction velocity distribution) [24]. Zaleca się także wykonanie badania MRI głowy w celu wykluczenia organicznego uszko dzenia o.u.n., w tym uszkodzenia pnia mózgu [2]. Pobranie wycinka błony śluzowej języka pozwala na ocenę morfologii zmian we włóknach nerwu trójdzielnego (nerwu językowego) [5]. W postępowaniu leczniczym proponuje się eli minację płynów do płukania jamy ustnej zawiera jących alkohol i zastąpienie ich zimnym sokiem jabłkowym lub roztworem difenhydraminy i kaoliny z pektyną [1]. W leczeniu objawowym BMS stosuje się leki przeciwdepresyjne, głównie trójpierścienio we: amitryptylinę w dawce 75 150 mg/dzień lub doksepinę 75 150 mg/dzień, ewentualnie sertrali nę (inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny) w dawce 50 mg/dobę. Leki te przynoszą poprawę u około 20% chorych, a ich przydatność jest ogra niczona objawami ubocznymi, w tym przede wszy stkim wystąpieniem kserostomii [1]. Istnieją donie sienia o skuteczności benzodiazepin w BMS; chlordiazepoksyd powoduje całkowitą remisję u 15% chorych, a poprawę u 52%, klonazepam w dawce od 0,5 4 mg/dzień zmniejsza natomiast dolegliwości u około połowy chorych [1, 14]. Le wodopa, a także inhibitor zwrotnego wychwytu dopaminy bupropion znalazły zastosowanie w le czeniu bólu neuropatycznego, w tym bólu w choro bie Parkinsona. Być może mogą one wywierać

112 S. BUDREWICZ, E. KOZIOROWSKA GAWRON, M. KOSZEWICZ również pozytywny skutek w BMS [12, 20]. Po mocny w leczeniu jest także kwas α liponowy po dawany w dawce 600 mg na dobę. Można rozwa żyć również włączenie empirycznego leczenia przeciwgrzybicznego i hormonalnej terapii zastęp czej (u kobiet w okresie menopauzy). W przypad ku istnienia niedoborów witaminowych jest nie zbędna suplementacja. Wśród alternatywnych me tod leczenia wymienia się przezczaszkową, magnetyczną stymulację kory ruchowej, prowa dzącą do wyrzutu prążkowiowej dopaminy oraz la seroterapię światłem podczerwonym [24]. Zespół pieczenia jamy ustnej jest stosunkowo częstym schorzeniem, które w znacznym stopniu obniża jakość życia osób w wieku średnim i star szym. Mimo prowadzonych od blisko 20 lat badań epidemiologicznych i klinicznych, etiopatogeneza zespołu pozostaje nadal niewyjaśniona. Może to wskazywać na wieloczynnikowe podłoże schorze nia, czego konsekwencją jest mała skuteczność dotychczas stosowanych metod leczniczych. Rów nocześnie zwraca uwagę to, że u około połowy osób po 6 7 latach trwania choroby obserwuje się przynajmniej częściową, spontaniczną remisję, zwykle związaną ze zmianą obrazu choroby i przejściem objawów ze stałych w intermitujące, które prawdopodobnie współistnieją z procesem adaptacyjnym. Taka konwersja umożliwia wielu chorym zaprzestanie leczenia farmakologicznego [10, 25]. Piśmiennictwo [1] HUANG W., ROTHE M. J., GRANT KELS J.: The burning mouth syndrome. J. Am. Acad. Dermatol. 1996, 34, 91 98. [2] FORSELL H., JAASKELINEN S., TENOVUO O., HINKKA S.: Sensory dysfunction in burning mouth syndrome. Pain 2002, 91, 41 47. [3] SCALA A., CHECCHI L., MONTEVECCHI M., MARINI I., GIAMBERARDINO M. A.: Update on burning mouth syndro me: overview and patients management. Crit. Rev. Oral. Biol. Med. 2003, 14, 275 291. [4] SHIP J. A., GRUSHKA M., LIPTON J. A., MOTT A. E., SESSLE B.I., DIONNE R. A.: Burning mouth syndrome: an upda te. J. Am. Dent. Assoc. 1995, 126, 842 853. [5] LAURIA G., MAJORANA A., ORGANA M., LOMBARDI R., PENZA P., PADOVANI A., SAPELLI P.: Trigeminal small fiber sensory neuropathy causes burning mouth syndrome. Pain 2005, 115, 332 337 [6] BERGDAHL M., BERGDAHL J.: Burning mouth syndrome: prevalence and associated factors. J. Oral. Pathol. Med. 1999, 28, 350 354. [7] RILEY J. L., GILBERT G. H., HEFT M. W.: Orofacial pain symptom prevalence: selective sex difference in the elde ry? Pain. 1998, 76, 97 104. [8] BASKER R. M., STURDEE D. W., DAVENPORT J. C.: Patients with burning mouths: a clinical investigation of causa tive factors, including the climacteric and diabetes. Br. Dent. J. 1978, 145, 9 16. [9] LAMEY P. J., LEWIS M. A. O.: Oral medicine in practice: burning mouth syndrome. Br. J. Dent. 1989, 167, 197 200. [10] ELI I., KLEINHAUZ M., BAHT R., LITTNER M.: Antecedents of burning mouth syndrome (glossodynia): recent life events vs. psychopathologic aspects. J. Dent. Res. 1994, 73, 567 572. [11] GRUSHKA M., SESSLE B. J., MILLER R.: Pain and personality profiles in burning mouth syndrome. Pain 1987, 28, 155 167. [12] LAMEY P. J., LAMB A. B., REEVE P. E.: Prospective study of aetiological factors in burning mouth syndrome. Br. Med. J., 1988, 296, 1243 1246. [13] LAMEY P. J., LAMB A. B., HUGHES A., MILIGAN K. A., FORSYTH A.: Type 3 Bourning mouth syndrome: psycholo gical and allergic. J. Oral Pathol. Med. 1994, 23, 216 219 [14] GORSKY M., SILVERMAN S. JR., CHINN H.: Clinical characteristics and management outcome in the burning mouth syndrome: an open study of 130 patients. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. 1997, 72, 192 195. [15] GUERRA L., VINCENZI C., PELUSO A. M., TOSTI A.: Role of contact sensitizers in the burning mouth syndrome. Am. J. Contact Dermatitis. 1993, 4, 154 157. [16] MUZYKA B. C., DE ROSSI S. S.: A review of burning mouth syndrome. Cutis. 1999, 64, 29 35. [17] JAASKELINEN S. K., FORSELL H., TENOVUO O.: Electrophysiological testing of the trigeminofacial system: aid in the diagnosis of atypical facial pain. Pain 1999, 80, 191 200. [18] JAASKELAINEN S. K., FORSELL H., TENOVUO O.: Abnormalities of the blink reflex in burning mouth syndrome. Pain 1997, 73, 455 460. [19] JAASKELAINEN S. K., RINNE J. O., FORSELL H., TENOVUO O, KAASINEN V., SONNINEN P., BERGMANN J.: Role of the dopaminergic system in chronic pain a fluorodopa PET study. Pain. 2001, 90, 257 260. [20] HAGELBERG N., JAASKELAINEN S. K., MARTKAINEN I. K., MANSIKKA H., FORSELL H., SCHEININ H., HIETALA J., PER TOVAARA A.: Striatal dopamine D2 receptors in modulation of pain in humans; a review. Eur. J. Pharmac. 2004, 500, 187 192. [21] BOUCKOMS A. J., SWEET W. H., POLETTI C., LAVORI P., CARR D., MATSON W., GAMACHE P., ARONIN N.: Monoami nes in the brain cerebrospinalnfluid of facial pain patients. Anesth. Prog. 1992, 39, 201 208. [22] EVINGER C., BASSO M. A., MANNING K. A., SIBONY P. A., PELLEGRINI J. J., HORN A. K.: A role of the basal gan glia in nicotine modulation of the blink reflex. Exp. Brain Res. 1993, 92, 507 515.

Etiopatogeneza, diagnostyka i leczenie zespołu pieczenia jamy ustnej w ujęciu neurologicznym 113 [23] WITJAS T., KAPHAN E., AZULAY J. P., BLIN O., CECCALDI M., POUGET J., PONCET M., CHERIF A.A.: Nonmotor fluc tuations in Parkinson s disease: frequent and disabling. Neurol. 2002, 59, 408 413. [24] STRAFELLA A. P., PAUS T., FRARACCIO M., DAGHER A.: Striatal dopamine release induced by repetitive transcranial magnetic stimulation of human motor cortex. Brain 2003, 126, 2609 2615. [25] LAMEY P. I., LAMB A. B.: The usufulness of the HAD scale in assessing anxiety and depression in patients with burning mouth syndrome. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. 1989, 76, 390 392. Adres do korespondencji: Ewa Koziorowska Gawron Katedra i Klinika Neurologii AM ul. Traugutta 116 50 420 Wrocław tel.: +48 71 789 03 54 fax: +48 71 342 49 19 e mail: ewakozi@wp.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 31.01.2006 r. Po recenzji: 5.02.2006 r. Zaakceptowano do druku: 13.02.2006 r. Received: 31.01.2006 Revised: 5.02.2006 Accepted: 13.02.2006