Trudności w diagnostyce ultrasonograficznej i postępowanie w sytuacji ciąży w bliźnie po cięciu cesarskim.
Opis przypadku Pacjentka lat 34 w 10 tygodniu II ciąży (stan po cięciu cesarskim) przyjęta do Kliniki w godzinach nocnych z powodu krwawienia z dróg rodnych i bólu podbrzusza W badaniu ginekologicznym: trzon macicy nieco powiększony, nieznacznie bolesny, część pochwowa uchylona, umiarkowanie obfite krwawienie z kanału szyjki macicy W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono obecność pęcherzyka ciążowego GS 40,5 mm w okolicy cieśni z pojedynczym zarodkiem o CRL 18,4 mm (7w6d), nie uwidoczniono FHR, ani przepływów w obrębie zarodka
Opis przypadku
Opis przypadku Rozpoznano poronienie w toku i zakwalifikowano do wyłyżeczkowania jamy macicy W trakcie zabiegu nasilone krwawienie z macicy, po zastosowaniu środków uterotonicznych uzyskano zatrzymanie krwawienia Po kilku godzinach krwotok z dróg rodnych, zły stan ogólny chorej
W wykonanym powtórnie USG stwierdzono pustą jamę macicy oraz nieregularną echogenicznie zmianę (skrzepy krwi) w okolicy blizny po cięciu cesarskim, badania dopplerowskie wykazało silne unaczynienie w tej okolicy Rozpoczęto przetaczanie krwi, ze względu na chęć zachowania płodności odstąpiono od leczenia operacyjnego i zakwalifikowano pacjentkę do UAE z użyciem żelu ze spongostanu Opis przypadku
Do tętnic macicznych obustronnie wprowadzono cewnik Cobra 5F Uwidoczniono wynaczynienie środka kontrastowego Obydwie tętnice maciczne wybiórczo zembolizowano z użyciem żelu ze spongostanu Opis przypadku Zastosowany materiał embolizacyjny ulega rozpuszczeniu po około 2 tygodniach jest to bardzo istotne w kontekście zachowania płodności 6 miesięcy po zabiegu pacjentka zaszła w ciążę Ciąża i cięcie cesarskie przebiegły bez powikłań.
Opcje terapeutyczne CSP Brak uniwersalnych wytycznych odnośnie postępowania Jak najszybsza terminacja ciąży po potwierdzeniu diagnozy jest zalecana The sooner, the better. Opisano ponad 30 różnych technik/kombinacji w leczeniu CSP Dostępne jest leczenie farmakologiczne, chirurgiczne lub kombinacja obu
Primary treatment in 645 cases 1. Hysteroscopic excision 2. Hysteroscopy with transabdominal sonographic guidance 3. Hysteroscopy and mefipristone 4. Hysteroscopy and vasopressin 5. Laparotomy and excision 6. Laparotomy with elective transabdominal hysterectomy 7. Laparotomy with hysteroscopy 8. Transabdominal sonographic guided local intragestational methotrexate injection 9. Transabdominal sonographic guided local intragestational KCl injection 10. Transabdominal sonographic guided local intragestational and intramuscular methotrexate 11. Transvaginal sonographic guided local intragestational methotrexate injection 12. Transvaginal sonographic guided local intragestational KCl injection 13. Transvaginal sonographic guided local intragestational and intramuscular methotrexate 14. Local intragestational injection of vasopressin 15. Uterine artery embolization alone 16. Uterine artery embolization and intramuscular methotrexate 17. Uterine artery embolization and intragestational methotrexate 18. D&C alone 19. D&C and intramuscular etoposide 20. D&C and Shirodkar cervical suture 21. D&C and uterine artery embolization 22. D&C and intramuscular methotrexate 23. Laparoscopic excision 24. Laparoscopy and hysteroscopy 25. Methotrexate intramuscular injection alone 26. Methotrexate intramuscular and hysteroscopy 27. Expectant management 28. Trichostatin 29. Transrectal ultrasound guided aspiration 30. Hysterotomy by vaginal approach 31. Multiple combined treatments... Timor-Tritsch. Early placenta accreta and cesarean section scar pregnancy: a review. Am J Obstet Gynecol 2012.
Wyniki metaanalizy wyboru metody leczenia CSP od stycznia 1978 do kwietnia 2014. Primary modality n (%) Systemic methotrexate 559 (33.9) Uterine artery embolization 361 (21.9) Dilatation and curettage 232 (14.1) Hysterotomy 174 (10.6) Hysteroscopy 110 (6.7) Hysteroscopic removal of gestational tissue 60 Hysteroscopic hysterotomy 36 Hysteroscopic intragestational methotrexate injection 12 Hysteroscopic intragestational ethanol injection 1 Hysteroscopic aspiration of gestational sac after intragestational methotrexate injection 1 Transvaginal sonography-guided gestational sac aspiration 61 (3.7) Transabdominal sonography-guided local intragestational methotrexate injection 59 (3.6) Transvaginal sonography-guided local intragestational methotrexate injection 50 (3.0) Hysterectomy 25 (1.5) Transvaginal sonography-guided local intragestational vasopressin injection 6 (0.4) Transvaginal sonography-guided local intragestational KCl injection 6 (0.4) Transabdominal sonography-guided local intragestational KCl injection 3 (0.2) Bilateral hypogastric artery ligation 1 (0.1) Total 1647 (100.0) Taiwan J Obstet Gynecol. 2016 Apr;55(2):263-9. doi: 10.1016/j.tjog.2015.03.009. Systematic review: What is the best first-line approach for cesarean section ectopic pregnancy? Kanat-Pektas M1, Bodur S2, Dundar O3, Bakır VL4.
Proponowany algorytm leczenia CSP Ilan E Timor-Tritsch MD, Ana Monteagudo MD, Andrea Kaelin Agten MD. Cesarean scar pregnancy diagnosis and management. Contemporary OB/GYN 2015
Chemoembolizacja Chemoembolizacja = UAE + cytostatyk (MTX) Duża skuteczność ( ponad 80% wg badań z 2015 roku) Unikanie histerektomii i zachowanie płodności Int J Clin Exp Med. 2015 Oct 15;8(10):18972-80. ecollection 2015. Conservative management of cesarean scar pregnancies: a prospective randomized controlled trial at a single center. Wang M 1, Yang Z 1, Li Y 2, Chen B 3, Wang J 3, Ma X 3, Wang Y 1.
Chemoembolizacja Przezcewnikowa chemoembolizacja tętnic jest metodą 1-szego wyboru w CSP wysokiego ryzyka, przy silnych krwotokach oraz malformacjach tętniczożylnych Osiągnięcie lepszych wyników procedury związane jest z : a) Odpowiednią dawką metotreksatu b) Odpowiednim materiałem embolizacyjnym c) Całkowitą embolizacją tętnicy doprowadzającej krew do embrionu w bliźnie ScientificWorldJournal. 2013 Oct 24;2013:213603. doi: 10.1155/2013/213603. ecollection 2013. The analysis of efficacy and failure factors of uterine artery methotrexate infusion and embolization in treatment of cesarean scar pregnancy. An X 1, Ming X, Li K, Wang J.
Zalety metody Eliminacja ryzyka masywnych krwotoków Zachowanie płodności Szczególnie skuteczna gdy CSP typ I (umiejscowienie przed blizną, wzrost w kierunku szyjki, cieśni lub do jamy) oraz GS <5cm Bezpieczna metoda Redukcja histerektomii Int J Clin Exp Med. 2015 Oct 15;8(10):18972-80. ecollection 2015. Conservative management of cesarean scar pregnancies: a prospective randomized controlled trial at a single center. Wang M 1, Yang Z 1, Li Y 2, Chen B 3, Wang J 3, Ma X 3, Wang Y 1.
Możliwe powikłania Chemoembolizacja jest uważana za bezpieczną metodę leczenia CSP Najczęstsze powikłania to ból, gorączka, nudności i wymioty Zaburzenia cyklu menstruacyjnego Int J Clin Exp Med. 2015 Feb 15;8(2):2570-7. ecollection 2015. An application of uterine artery chemoembolization in treating cesarean scar pregnancy. Huang Y 1, Li Y 1, Xi R 1, Chen Z 1, Ying D 1, Li Z 1, Yang Y 1.
Chemoembolizacja technika zabiegu Zabieg wykonywany przez radiologa zabiegowego pod kontrolą RTG w znieczuleniu miejscowym Wprowadza się cewnik przez tętnicę udową obustronnie do tętnic macicznych W celu spowolnienia przepływu podaje się 1 amp Embozene 700 Następnie podaje się po 25 mg MTX do obu tętnic macicznych W końcowym etapie zabiegu przy pomocy żelu ze spongostanu zamyka się łożysko naczyniowe macicy Obstetrics and Gynaecology Cases - Reviews Pyra K, Woźniak S, Czuczwar P, Szkodziak P, Sojka M (2014) Bilateral Uterine Artery Chemoembolization with Methotrexate and Gelatine Foam for Caesarean Scar Pregnancy Case Report. A Case Report. Obstet Gynecol Cases Rev 1:003
Chemoembolizacja technika zabiegu Metotreksat ma bezpośredni cytotoksyczny wpływ na tkanki kosmówki (kosmki). Po obustronnym podaniu dotętniczym i UAE trofoblast nie może przeżyć w wyniku niedokrwienia oraz cytotoksycznego efektu leku. Podajemy mniejszą dawkę MTX a mimo to lokalne stężenie leku jest wyższe Łyżeczkowanie (suction curettage) powinno być wykonane 24-48h po chemoembolizacji Obstetrics and Gynaecology Cases - Reviews Pyra K, Woźniak S, Czuczwar P, Szkodziak P, Sojka M (2014) Bilateral Uterine Artery Chemoembolization with Methotrexate and Gelatine Foam for Caesarean Scar Pregnancy Case Report. A Case Report. Obstet Gynecol Cases Rev 1:003
Unaczynienie CSP przed chemoembolizacją
Unaczynienie CSP po chemoembolizacji
Chemoembolizacja nasze doświadczenia Od 2013 roku zabieg wykonano u 12 pacjentek We wszystkich przypadkach zabieg chemoembolizacji, odessania zawartości macicy i okres po zabiegu niepowikłany W jednym przypadku ze względu na niezadowalający efekt powtórzono chemoembolizację przed odessaniem zawartości jamy macicy Mediana (min-max) Wiek 35,5 (27-48) Ciąża 3 (2-5) Liczba cięć cesarskich 2 (1-3) Wiek ciążowy (tyg) 7 (6-11) Total HCG przed zabiegiem 27978 (5861-78727) Total HCG po zabiegu 12086 (2266-67940) Pobyt w szpitalu (dni) 3,5 (3-8)
PODSUMOWANIE Chemoembolizacja tętnic macicznych z odessaniem zawartości jamy macicy wydaje się być bezpieczną metodą leczenia w przypadku ciąży w bliźnie po cięciu cesarskim