Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim czy zawsze operacja?

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 1, 29-33, 2013 Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim czy zawsze operacja? KATARZYNA KARWASIK-KAJSZCZAREK, IZABELA DYMANOWSKA-DYJAK, MACIEJ KWIATEK, TOMASZ GĘCA, ANNA KWAŚNIEWSKA Streszczenie Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim (Cesarean Scar Pregnancy, CSP) stanowi najrzadszy rodzaj ciąży ektopowej. Jest to patologia polegająca na implantacji pęcherzyka ciążowego w bliźnie na macicy po uprzednio wykonanym jednym lub większej ilości cięć cesarskich. Obserwuje się około 1:2000 przypadków zdrowych ciąż po cięciu cesarskim. Mechanizm powstawania CSP nie jest do końca poznany. Jednakże najbardziej prawdopodobną hipotezą wydaje się powstanie mikrotubularnych dróg ułatwiających implantację do mięśnia macicy w bliźnie po cięciu cesarskim w przebiegu adenomiozy lub po wykonanym wyłyżeczkowaniu jamy macicy. Diagnostyka CSP obejmuje przede wszystkim badanie ultrasonograficzne z zastosowaniem funkcji Doppler i techniki obrazowania 3D-VOCAL. Wczesna diagnostyka CSP pozwala na zachowawcze jej leczenie. Najczęściej stosowane protokoły obejmują domięśniowe lub miejscowe iniekcje z użyciem metotreksatu i aspiracją jaja płodowego. Praca ta ma na celu przedstawienie problemu CSP, który wydaje się coraz częściej pojawiać ze względu na stale wzrastający odsetek cięć cesarskich oraz propozycję leczenia z dużą szansą na utrzymanie płodności pacjentki. Słowa kluczowe: cięcie cesarskie, ciąża ekotopowa, metotreksat, blizna po cięciu cesarskim Wstęp Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim (CSP ang. Cesarean Scar Pregnancy ) stanowi najrzadszy rodzaj ciąży ektopowej. Jest to patologia polegająca na implantacji pęcherzyka ciążowego w bliźnie mięśnia macicy po uprzednio wykonanym jednym lub większej ilości cięć cesarskich [1]. Jednakże pomimo określenia ekotopowości CSP, nie jest to zgodne z definicją ciąży pozamacicznej, ponieważ jajo płodowe z trofoblastem jest usytuowane w niszy blizny mięśnia macicy, w bezpośrednim kontakcie z jamą macicy, czasem stanowiąc jej integralną część [2]. Pierwszy przypadek CSP został udokumentowany przez Larsena i wsp. [3] w 1978 roku, a do 2001 roku opublikowano tylko 19 takich przypadków [4]. W kolejnych następnych 10 latach liczba publikacji dotyczących CSP wraz z opisem sposobów postępowania wzrosła lawinowo, co odzwierciedla jednocześnie wzrost liczby samych cięć cesarskich [5]. Z powodu rzadkości występowania tej postaci ciąży ekotopowej oraz różnorodnych jej obrazów klinicznych, szczególnie w różnych okresach trwania ciąży, nie ustalono dotychczas jednolitego standardu postępowania w leczeniu. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie możliwości leczenia zachowawczego CSP, szczególnie przy postawieniu wczesnego rozpoznania. Należy jednak podkreślić, że niejednokrotnie zła lub zbył późna diagnoza CSP, a także jej powikłania, takie jak: krwotok czy pęknięcie macicy, wymuszają operacyjne zakończenie ciąży z zastosowaniem technik laparoskopowych z możliwością jednoczesnej plastyki defektu ściany macicy czy laparotomii z ostatecznym wycięciem macicy i ubezpłodnieniem pacjentki. Epidemiologia Częstość występowania CSP nie jest do końca określona. Uważa się, że pojawia się ona 1 raz na około 2000 ciąż prawidłowych po cięciu cesarskim [6]. Jurkovic i wsp. [7] oszacowali w lokalnym badaniu występowanie CSP na 1 : 1800 przypadków ciąż podlegających opiece w I trymestrze. Najnowsze badania [1] wskazują na 1 : 2226 przypadków wszystkich ciąż, z częstością 0,15% wśród kobiet po uprzednim cięciu cesarskim i 6,1% wśród wszystkich rodzajów ciąż ektopowych u pacjentek po przynajmniej 1 cięciu cesarskim. Nie ma pewności co do związku CSP z liczbą wykonanych uprzednio cięć cesarskich. Badania wskazują, że około 50 do 72% wszystkich przypadków CSP ma miejsce po co najmniej dwóch cięciach cesarskich [7]. Jednakże najnowsze prace podkreślają, że ponad połowa przypadków CSP pojawia się po jednym cięciu cesarskim, podczas gdy 36% i 12% przypadków pojawia się po, odpowiednio, dwóch i trzech porodach zakończonych operacyjnie [8]. Dane dotyczące jakiejkolwiek korelacji między wskazaniami do wykonania cięcia cesarskiego a występowaniem później CSP są niejednoznaczne, jednak interesujący jest fakt, że najczęściej (ponad 30%) przypadków CSP wśród dokumentowanych wskazań ma miejsce po cięciu z powodu położenia miednicowego płodu [8, 9]. Nie istnieją żadne dane mówiące o wpływie rodzaju techniki szycia macicy na występowanie CSP, choć wydaje się, że szew pojedynczy ciągły może prowadzić do upośledzonego gojenia się macicy i powstawania defektu w obrębie samej blizny [9]. Podobnie, nie znaleziono jednoznacznego czasu, jaki musi minąć od wykonania cięcia cesarskiego, po którym ryzyko CSP byłoby mniejsze, ponieważ Katedra i Klinika Położnictwa i Patologii Ciąży Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, Lublin

30 K. Karwasik-Kajszczarek, I. Dymanowska-Dyjak, M. Kwiatek, T. Gęca, A. Kwaśniewska udokumentowano przypadki występowania CSP zarówno po 6 miesiącach, jak i 12 latach po cięciu cesarskim [5]. Średni czas rozpoznania CSP waha się w różnych pracach między 5 +0 a 12 +4 tygodni ciąży (średnio 7,7 ± 2,5 tygodnia) [5]. CSP opisywana była zarówno po zapłodnieniach spontanicznych, jak i po zapłodnieniu pozaustrojowym (IVF) i transferach zarodków [8]. Istnieją również doniesienia o ciążach heterotopowych bliźniaczych i trojaczych po zapłodnieniu pozaustrojowym właśnie umiejscowionych w bliźnie po cięciu cesarskim [10, 11]. Etipatogeneza Mechanizm powstawania CSP nie jest do końca poznany. Jednakże najbardziej prawdopodobną hipotezą wydaje się powstanie mikrotubularnych dróg ułatwiających implantację do mięśnia macicy w bliźnie po cięciu cesarskim w przebiegu adenomiozy lub po wykonanym wyłyżeczkowaniu jamy macicy [3, 4, 12]. Takie mikroskopijne drogi mogą pojawiać się również po innych zabiegach operacyjnych na macicy, włączając miomektomię, histeroskopię czy nawet ręczne wydobycie łożyska i można je wykryć w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym nawet wiele lat po cięciu cesarskim, a ich wielkość i głębokość może być oceniona za pomocą sonohisterografii (SHG) [13]. Należy podkreślić istotną różnicę między mechanizmem powstawania CSP a łożyskiem przerośniętym, który wydaje się mieć łagodniejszy przebieg w porównaniu z CSP. Badanie histopatologiczne macicy po histerektomii z powodu CSP wykazało większą penetrację myometrium przez kosmki w przypadku CSP, a nawet wręcz ich implantację lub bezpośrednie łączenie z komórkami mięśniówki macicy [5, 14, 15]. Zaproponowano podział CSP na dwa typy w zależności od penetracji myometrium. Typ pierwszy obejmuje przypadki powiększania się ciąży w stronę jamy macicy lub kanału szyjki macicy i może zakończyć się porodem żywego płodu jednakże z dużym ryzykiem krwotoku, a typ drugi to przypadki CSP z penetracją w głąb mięśnia macicy z możliwym naciekaniem ściany pęcherza moczowego i pęknięciem macicy [16]. Na podkreślenie zasługuje fakt, że obserwowano niewiele przypadków CSP, których rozwój przekraczał bezobjawowo I trymestr. Utrzymanie żywej ciąży w bliźnie po cięciu cesarskim do II lub nawet III trymestru wiązało się z ryzykiem pęknięcia macicy z krwotokiem, możliwością wycięcia macicy i utratą płodności, Istnieje również ryzyko uszkodzenia pęcherza moczowego i innych narządów miednicy mniejszej. Herman i wsp. [17] opisali w 1995 r., jak dotąd, jedyny przypadek utrzymania CSP do 35. tygodnia ciąży, jednakże powikłany masywnym krwotokiem wymagającym przetoczenia 16 jednostek koncentratu krwinek czerwonych z następczą koagulopatią i koniecznością okołoporodowego wycięcia macicy. Autorzy kwestionują bezpieczeństwo utrzymywania CSP i roztropność takiej decyzji, podkreślając, że w przypadkach CSP na pierwszym miejscu należy stawiać zdrowie i życie matki. Rozpoznanie Diagnostyka CSP jest zadaniem trudnym, wymagającym dużego doświadczenia i lat praktyki. Zasadniczym narzędziem diagnostycznym jest badanie ultrasonograficzne. Określono jednoznaczne kryteria rozpoznania CSP na podstawie: obecności pustej lub wypełnionej skrzepami krwi jamy macicy bez pęcherzyka ciążowego, pustego kanału szyjki macicy, umiejscowienia pęcherzyka ciążowego na przedniej ścianie cieśni macicy i braku lub defekcie echa myometrium pomiędzy pęcherzem moczowym a pęcherzykiem ciążowym (< 5 mm w 2/3 przypadków). Należy również wykluczyć patologiczne echa w rzucie przydatków i płyn w zatoce Douglasa, chyba, że dojdzie do pęknięcia CSP [4, 15, 12, 18]. Dodatkowym narzędziem diagnostycznym CSP może być badanie z użyciem fal dopplerowskich, pomagające w dokładnym określeniu umiejscowienia ciąży. Funkcja Dopplera pulsacyjnego pozwala, ponadto, na określenie typowego wzrostu przepływu krwi w krążeniu maciczno-łożyskowym: dużej prędkości przepływu > 20 cm/s, niskiego oporu naczyniowego PI < 1 [19]. W dostępnej literaturze przedstawia się również technikę ultrasonografii z funkcją 3D jako nadrzędne narzędzie w diagnostyce CSP. Kombinacja wielopłaszczyznowych obrazów pozwala na dokładną identyfikację umiejscowienia CSP, jej kształtu i unaczynienia. Dodatkowo pozwala na szybkie różnicowanie z ciążą szyjkową [20]. Opisywane były również próby zastosowania oprogramowania do automatycznego pomiaru objętości brył-vocal (Virtual Organ Computer-Aided Analysis) w celu monitorowania zmian unaczynienia macicy przed i po udanym leczeniu CSP [21]. Diagnostyka uzupełniająca CSP obejmuje również technikę rezonansu magnetycznego (MRI) pomagającą w lokalizacji CSP, jej objętości oraz możliwej penetracji ścian pęcherza i jamy brzusznej. Wielu autorów uważa jednak, że zastosowanie jednoczesne ultrasonografii i technik dopplerowskich umożliwia postawienie bezsprzecznej i jednoznacznej diagnozy CSP [9, 18]. Diagnostyka różnicowa CSP, szczególnie w przypadkach wzrastającego stężenia gonadotropiny kosmówkowej (β-hcg) w surowicy powinna obejmować przede wszystkim żywą ciążę wewnątrzmaciczną i ciążę szyjkową. Należy podkreślić jednocześnie, że diagnostyka CSP wydaje się relatywnie prosta we wczesnej ciąży, podczas, gdy infiltracja ściany macicy w kolejnych tygodniach ciąży może być trudna do rozpoznania nawet z użyciem tak doskonałych narzędzi diagnostycznych jak USG czy MRI [12, 20, 22]. Leczenie zachowawcze Wczesna diagnostyka CSP pozwala na zachowawcze jej leczenie. Należy jednak pamiętać, że postępowanie takie niesie ze sobą również ryzyko niepowodzeń pod postacią pęknięcia macicy i wykonania ratunkowej laparotomii z możliwym wycięciem macicy. Na każdym z etapów zachowawczego postępowania należy poinformować pacjentkę o takiej możliwości [23]. Generalnie rzecz biorąc,

Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim czy zawsze operacja? 31 terminacja ciąży w pierwszym trymestrze jest nadal najbardziej zalecanym postępowaniem, biorąc pod uwagę możliwe zagrażające życiu pacjentki powikłania CSP. W tym okresie ciąży, zarodek jest miękki i bardzo wrażliwy, unaczynienie trofoblastu i głębokość implantacji zarodka w ścianie macicy niewielkie, a ryzyko inwazji otaczających narządów małe [5]. Wyłyżeczkowanie jamy macicy, choć często stosowane w przypadku CSP, z definicji, wydaje się ryzykownym postępowaniem, szczególnie w przypadkach, gdy pęcherzyk płodowy ma mały kontakt z jamą macicy. Odradzane jest stosowanie wyłyżeczkowania jamy macicy lub odsysanie jaja płodowego (suction curettage) z wyjątkiem ciąż poniżej 7. tygodnia i grubością przedniej ściany macicy większą lub równą 3,5 mm. W innych przypadkach istnienie ogromne ryzyko poważnych krwawień [24, 25]. Możliwość zastosowania ratunkowych miejscowych iniekcji wazopresyną, tamponady z użyciem cewnika Foleya, szwów Shirodkara czy techniki embolizacji naczyń macicznych zmniejsza powikłania po wyłyżeczkowaniu jamy macicy, ale wymaga dodatkowych zabiegów z dużym ryzykiem niepowodzeń [5, 26, 27]. Podstawowym leczeniem zachowawczym ciąży ektopowej w dalszym ciągu pozostaje metotreksat. Podawanie systemowe leku wydaje się dość bezpieczne, a odpowiedź na leczenie wysoka [6]. W przypadkach CSP zaleca sie stosowanie dawek 50 mg/m 2 metotreksatu w przypadkach stężenia osoczowego β-hcg mniejszego niż 5 000 miu/ml. Zastosowanie leku jest wykluczone u pacjentek bólowych, niestabilnych hemodynamicznie lub z pękniętą CSP. Zaleca się jego zastosowanie w przypadkach niepękniętych CSP poniżej 8. tygodnia ciąży i grubości mięśniówki macicy mniejszej niż 2 mm pomiędzy CSP a pęcherzem moczowym [9]. Biorąc pod uwagę stosunkowo krótki okres półtrwania leku (10 godzin) zaleca się powtarzanie dawek metotreksatu (1 mg/kg m.c.). Dlatego też, wielu autorów uznaje wyższość miejscowej iniekcji metotreksatu w obrębie CSP w stosunku do systemowego podawania leku. Okazuje się jednak, że to nie niskie stężenie leku w krążeniu maciczno-łożyskowym ani działania niepożądane leku, które są w tym przypadku niewielkie, skłaniają klinicystów do zastosowania miejscowych iniekcji jaja płodowego z zastosowaniem metotreksatu, ale zbyt powolna absorpcja ciąży w przypadkach podawania leku ogólnoustrojowo [28]. Timor-Tritsch i wsp. [2] zaproponowali swój protokół leczenia metotreksatem CSP. Lek podawany był w dawkach 25-50 mg i następnie po 7-10 dniach dawka była powtarzana w przypadkach braku spadku stężenia $-hcg i obecności FHR zarodka. Ten czas jednakże pozwalał na wzrost ciąży i zwiększenie jej unaczynienia z możliwością większej penetracji ściany macicy. Wydaje się jednak, że niepowodzenia w leczeniu CSP za pomocą systemowych dawek metotreksatu wynikają z nieprawidłowej kwalifikacji pacjentek do leczenia (nieodpowiedni wiek ciążowy, wartości β-hcg > 10 000 miu/ml) [29]. Technika miejscowych iniekcji CSP pozwala na zastosowanie rożnych leków embriotoksycznych. W leczeniu CSP stosowano przede wszystkim metotreksat [12, 23, 30], ale również chlorek potasu [12, 31], hipertoniczne roztwory glukozy [32] i trychosantynę [18]. Leki podaje się przezbrzusznie lub przezpochwowo. Technika przezbrzusznej iniekcji wymaga zastosowania dużej igły i wiąże się z ryzykiem uszkodzenia pęcherza moczowego, w przypadku podawania przezpochwowego droga podania skraca się i eliminowane jest ryzyko nakłucia narządów miednicy mniejszej. Zwykle stosowane są igły od 20 do 22G, ale również można wykorzystać do absorpcji zarodka igły 16G stosowane do pobierania oocytów w protokole zapłodnienia pozaustrojowego [1], jednakże zabieg taki wymaga znieczulenia pacjentki. Najnowsze doniesienie dostępne w bazie medycznej MEDLINE prowadzone przez zespół Seow i wsp. [33] potwierdza wysoką skuteczność stosowania miejscowych iniekcji metotreksatu z przezpochwową aspiracją jaja płodowego. Badanie obejmowało 11 przypadków niepękniętych CSP z wiekiem ciążowym wahającym sie między 5 +2 do 7 +4 tygodni i wartościami β-hcg między 1 290 do 81 586 miu/ml. Metotreksat podawany był w dawce 50 mg, uzyskując w 5 przypadkach wyraźny spadek stężenia β-hcg oznaczanego na dzień 1., 4. i 7. 54,5% (6/11) pacjentek wymagało powtórzenia dawki leku na następny dzień ze względu na wyraźny wzrost wartości β-hcg. Jedna pacjentka otrzymała również kolejne dawki leku w dniu 1. i 4., i jedna ponowienia również w dniu 7. Miejscowe iniekcje jaja płodowego z metotreksatem wydają się efektywnym leczeniem niepękniętych CSP, jednakże dodatkowe, powtórne iniekcje leku wymagane są przy wartościach β-hcg > 20 000 miu/ml. Leczenie zachowawcze CSP obejmuje również złożone algorytmy kombinacji różnych leków embriotoksycznych w iniekcjach miejscowych z domięśniowym podawaniem metotreksatu i przezbrzuszną lub przezpochwową aspiracją jaja płodowego. Różne prace przedstawiają różne protokoły postępowania. Najczęściej stosowane to: miejscowe podawanie KCl z przezpochwową aspiracją jaja płodowego, a następnie miejscową i domięśniową iniekcją metotreksatu [34], domięśniowe podanie metotreksatu z przezpochwową aspiracją jaja płodowego [30], aspiracja przezbrzuszna lub przezpochwowa jaja płodowego z miejscową [1, 35] lub domięśniową [36] iniekcją metotreksatu oraz systemowe podanie metotreksatu z przezpochwową aspiracją jaja płodowego i miejscowym wstrzyknięciem metotreksatu [37]. Zastosowanie takiego leczenia pozwala na uniknięcie operacji z histerektomią włącznie, ale wymaga dużej cierpliwości i czasu zarówno pacjentki, jak i lekarza, gdyż spadek stężenia $-hcg może trwać od 4 do 16 tygodni [12], które powinno być oznaczane codziennie do spadku poniżej 5 miu/ml [1]. Kontrola pacjentki po takim leczeniu powinna również obejmować badanie ultrasonograficzne z funkcją Doppler [12]. W niektórych pracach wykorzystywana jest ponadto metoda

32 K. Karwasik-Kajszczarek, I. Dymanowska-Dyjak, M. Kwiatek, T. Gęca, A. Kwaśniewska obrazowania 3D-VOCAL [21]. Niepowodzenia leczenia zachowawczego z użyciem metotreksatu rozpoznawane są w przypadkach braku lub niewielkim spadku stężenia $-hcg lub aktywności FHR. Jednakże opublikowane dane wskazują na około 71-80% skuteczność leczenia zachowawczego w CSP prawidłowo zakwalifikowanych do leczenia metotreksatem z tylko 6% odsetkiem kobiet wymagających następczej, ratunkowej histerektomii [7]. Brak zgody pacjentki na terminację żywej CSP wiąże się z ryzykiem pęknięcia jamy macicy i masywnym krwotokiem oraz z uszkodzeniem narządów miednicy mniejszej. Pacjentka powinna być dokładnie poinformowana o grożących powikłaniach z utratą życia włącznie. Wraz z czasem trwania ciąży powinna podlegać ścisłemu monitorowaniu ultrasonograficznemu. Uważa się, że elektywne cięcie cesarskie powinno być zaproponowane pacjentce między 28. a 30. tygodniem ciąży z wcześniejszym przygotowaniem płuc płodu za pomocą kursu steroidoterapii na 24-48 godzin przed rozwiązaniem. W literaturze opisywany jest jeden przypadek urodzenia żywego płodu z ciąży powikłanej CSP [17] oraz utrzymaniu ciąży do 20. tygodnia [38], w obu przypadkach zakończonych histerektomią. Wyczekujące postępowanie w badaniu Jurkovic i wsp. [7] zakończyło się niepowodzeniem u 2 kobiet, u których utrzymana była CSP powyżej 12. tygodnia ciąży, w serii 18 przypadków CSP jedna kobieta wymagała podania metotreksatu, a jedna pilnej histerektomii. Sukces leczenia zachowawczego CSP i zachowania płodności u pacjentki wiąże się z ryzykiem obejmującym również i kolejne ciąży. W dostępnej literaturze opisywane są 3 przypadki kolejnych CSP u pacjentek po wcześniejszym leczeniu metotreksatem, z czego w jednym z przypadków miało to miejsce nawet trzykrotnie [27, 39, 40]. U pacjentek, u których zastosowano leczenie metotreksatem, zarówno w postaci iniekcji domięśniowych, jak i miejscowego nakłucia jaja płodowego, zaleca się odczekanie około 6 miesięcy do następnej koncepcji. Wiąże się to z faktem obecności śladowych ilości metotreksatu w nerkach i wątrobie, pomimo krótkiego czasu półtrwania leku i szybkiej eliminacji [41]. Wydłużanie tego czasu do 1-2 lat wydaje się nieuzasadnione i wiąże się ze sztucznym zahamowaniem płodności u pacjentki [5]. Kolejna ciąża u pacjentki po CSP może być powikłana wystąpieniem łożyska wrośniętego, nie ma natomiast żadnych danych sugerujących inne możliwe patologie. Uważa się natomiast, że ciąża powinna zostać zakończona elektywnym cięciem cesarskim, jak tylko płód uzyska względną dojrzałość, po przygotowaniu kursem steroidoterapii prenatalnej, w celu uniknięcia wzrostu ryzyka pęknięcia macicy [1]. Podsumowanie Ciąża w bliźnie po uprzednim cięciu cesarskim jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia pacjentki i wiąże się z dużym ryzykiem masywnych krwotoków i możliwością uszkodzenia narządów miednicy mniejszej. Obecnie brak jest jednoznacznego standardu leczenia tego typu ciąży ekotopowej. Nie istnieją jednakże żadne rekomendacje dotyczące leczenia CSP, a dostępna wiedza opiera się niejednokrotnie na doświadczeniach klinicystów i diagnostów oraz wskazówkach przedstawionych w niewielkiej ilości opisów przypadków CSP lub badań klinicznych na bardzo małych grupach pacjentek. Wczesna diagnostyka z zastosowaniem ultrasonografii, w tym techniki Doppler i obrazowania 3D-VOCAL daje szansę na sukces terapeutyczny leczenia zachowawczego. Okazuje się, że nie w każdym przypadku należy rozważać leczenie operacyjne (laparoskopię czy laparotomię). Przy odpowiednio wczesnym rozpoznaniu CSP, na które pozwala nam postęp techniczny metod obrazowania, jesteśmy w stanie oszczędzić niepotrzebnego stresu okołooperacyjnego u pacjentki i zmniejszyć ryzyko powikłań okołooperacyjnych. Najczęściej stosowane protokoły obejmują domięśniowe lub miejscowe iniekcje z użyciem metotreksatu i aspiracją jaja płodowego. Praca ta ma na celu przedstawienie problemu CSP, który wydaje się coraz częściej pojawiać ze względu na stale wzrastający odsetek cięć cesarskich oraz propozycję leczenia z dużą szansą na utrzymanie płodności pacjentki. Piśmiennictwo [1] Seow K.M., Huang L.W., Lin Y.H. et al. (2004) Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet. Gynecol. 23: 247-53. [2] Timor-Tritsch I.E., Monteagudo A., Santos R. et al. (2012) The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 207(1): 44.e1-13. [3] Larsen J.V., Solomon M.H. (1978) Pregnancy in a uterine scar sacculus: an unusual cause of postabortal haemorrhage. S. Afr. Med. J. 53: 142-3. [4] Fylstra D.L. (2002) Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review. Obstet. Gynecol. Surv. 57: 537-43. [5] Ash A., Smith A., Maxwell D. (2007) Caesarean scar pregnancy. BJOG 114(3): 253-63. [6] Rotas M.A., Haberman S., Levgur M. (2006) Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet. Gynecol. 107: 1373-1381. [7] Jurkovic D., Hillaby K., Woelfer B. et al. (2003) First trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine Caesarean section scar. Ultrasound Obstet. Gynecol. 21: 220-7. [8] Seow K.M., Cheng W.C., Chuang J. et al. (2000) Methotrexate for caesarean section scar pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer. J. Reprod. Med. 45: 754-7. [9] Maymon R., Halperin R., Mendlovic S. et al. (2004) Ectopic pregnancies in a caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication. Hum. Reprod. Update 10: 515-23. [10] Salomon L.J., Fernandez H., Chauveaud A. et al. (2003) Successful management of a heterotopic Caesarean scar pregnancy: potassium chloride injection with preservation of the intra-uterine gestation: case report. Hum. Reprod. 18: 189-91. [11] Hsieh B.C., Hwang J.L., Pan H.S. et al. (2004) Heterotopic Caesarean scar pregnancy combined with intrauterine pregnancy successfully treated with embryo aspiration for selective embryo reduction: case report. Hum. Reprod. 19: 285-7.

Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim czy zawsze operacja? 33 [12] Godin P.A., Bassil S., Donnez J. (1997) An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar. Fertil. Steril. 67: 398-400. [13] Chen H.Y., Chen S.J., Hsieh F.J. (1990) Observation of cesarean section scar by transvaginal ultrasonography. Ultrasound Med. Biol. 16: 443-447. [14] Monteagudo A., Carreno C., Timor-Tritsch I.E. (2001) Saline infusion sonohysterography in nonpregnant women with previous cesarean delivery: the niche in the scar. J. Ultrasound Med. 20: 1105-1115. [15] Chazotte C., Cohen W.R. (1990) Catastrophic complications of previous cesarean section. Am. J. Obstet. Gynecol. 163(3): 738-42. [16] Vial Y., Petignat P., Hohlfeld P. (2000) Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet. Gynecol. 16(6): 592-3. [17] Herman A., Weinraub Z., Avrech O. et al. (1995) Follow up and outcome of isthmic pregnancy located in a previous caesarean section scar. Br. J. Obstet. Gynaecol. 102: 839-41. [18] Weimin W., Wenqing L. (2002) Effect of early pregnancy on a previous lower segment cesarean section scar. Int. J. Gynecol. Obstet. 77: 201-7. [19] Jurkovic D., Jauniaux E., Kurjak A. et al. (1991) Transvaginal color Doppler assessment of the utero-placental circulation in early pregnancy. Obstet. Gynecol. 77: 365-9. [20] Shih J.C. (2004) Cesarean scar pregnancy: diagnosis with three-dimensional (3D) ultrasound and 3D power Doppler. Ultrasound Obstet. Gynecol. 23: 306-7. [21] Chou M.M., Hwang J.I., Tseng J.J. et al. (2004) Cesarean scar pregnancy: Quantitative assessment of uterine neovascularization with 3- dimensional color power Doppler imaging and successful treatment with uterine artery embolization. Am. J. Obstet. Gynecol. 190: 866-8. [22] Hofmann H.M., Urdl W., Hofler H. et al. (1987) Cervical pregnancy: case reports and current concepts in diagnosis and treatment. Arch. Gynecol. Obstet. 241: 63-9. [23] Lai Y.M., Lee J.D., Lee C.L. et al. (1995) An ectopic pregnancy embedded in the myometrium of a previous cesarean section scar. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 74(7): 573-6. [24] Arslan M., Pata O., Dilek T.U. et al. (2005) Treatment of viable cesarean scar ectopic pregnancy with suction curettage. Int. J. Gynecol. Obstet. 89: 163-6. [25] Wang C.B., Tseng C.J. (2006) Primary evacuation therapy for Cesarean scar pregnancy: three new cases and review. Ultrasound Obstet. Gynecol. 27: 222-6. [26] Chuang J., Seow K.M., Cheng W.C. et al. (2003) Conservative treatment of ectopic pregnancy in a caesarean section scar. BJOG 110: 869-70. [27] Ben Nagi J., Ofili-Yebovi D., Sawyer E. et al. (2006) Successful treatment of a recurrent Caesarean scar ectopic pregnancy by surgical repair of the uterine defect (Letters to the editor). Ultrasound Obstet. Gynecol. 28: 855-7. [28] Schiff E., Shalev E., Bustan M. et al. (1992) Pharmacokinetics of methotrexate after local tubal injection for conservative treatment of ectopic pregnancy. Fertil. Steril. 57: 688-90. [29] Hung T.H., Shau W.Y., Hsieh T.T. et al. (1998) Prognostic factors for an unsatisfactory primary methotrexate treatment of cervical pregnancy: a quantitative review. Hum. Reprod. 13: 2636-42. [30] Ravhon A., Ben-Chetrit A., Rabinowitz R. et al. (1997) Successful methotrexate treatment of a viable pregnancy within a thin uterine scar. Br. J. Obstet. Gynaecol. 104: 628-9. [31] Hartung J., Meckies J. (2003) Management of a case of uterine scar pregnancy by transabdominal potassium chloride injection. Ultrasound Obstet. Gynecol. 21: 94-5. [32] Roberts H., Kohlenber C., Lanzarone V., Murray H. (1998) Ectopic pregnancy in lower segment uterine scar. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 38: 114-16. [33] Seow K.M., Wang P.H., Huang L.W., Hwang J.L. (2013) Transvaginal sono-guided aspiration of gestational sac concurrent with a local methotrexate injection for the treatment of unruptured cesarean scar pregnancy. Arch. Gynecol. Obstet. Feb 27. [34] Tan G., Chong Y.S., Biswas A. (2005) Caesarean scar pregnancy: a diagnosis to consider carefully in patients with risk factors. Ann. Acad. Med. Singapore 34: 216-19. [35] Sugawara J., Senoo M., Chisaka H. et al. (2005) Successful conservative treatment of a caesarean scar pregnancy with uterine artery embolisation. Tohoku. J. Exp. Med. 206: 261-5. [36] Wang W., Long W., Yu Q. (2002) Complication of Cesarean section: pregnancy on the cicatrix of a previous cesarean section. Chin. Med. J. 115: 242-6. [37] Hwu Y.M., Hsu C.Y., Yang H.Y. (2005) Conservative treatment of caesarean scar pregnancy with transvaginal needle aspiration of the embryo. BJOG 112: 841-2. [38] Smith A., Ash A., Maxwell D. (2007) Sonographic diagnosis of cesarean scar pregnancy at 16 weeks. J. Clin. Ultrasound. 35(4): 212-5. [39] Hasegawa J., Ichizuka K., Matsouka R. et al. (2005) Limitations of conservative treatment for repeat Cesarean scar pregnancy (Letters to the editor). Ultrasound Obstet. Gynecol. 25: 307-11. [40] Seow K.M., Hwang J.L., Tsai Y.L. et al. (2004) Subsequent pregnancy outcome after conservative treatment of a previous caesarean scar pregnancy. Acta Obstet. Gynecol. 83: 1167-72. [41] Feldenkamp M., Carey J.C. (1993) Clinical teratology counselling and consultation case report. Teratology 7: 533-9. J K. Karwasik-Kajszczarek Katedra i Klinika Położnictwa i Patologii Ciąży Uniwersytet Medyczny w Lublinie 20-081 Lublin, ul. Staszica 16 Cesarean scar pregnancy always surgery? Cesarean scar pregnancy (CSP) is the rarest form of an ectopic pregnancy. It results from improper implantation of gestational sac in a uterine scar after previous one or more Cesarean sections. Its incidence is estimated on 1 : 2000 cases of health pregnancies after Cesarean section. It is associated with serious complications including hemorrhage, uterine rupture and urinary bladder destruction. Etiopatogenesis of CSP is not fully explained. The most possible hypothesis is the invasion of the myometrium through a microtubular tract between the Cesarean section scar and the endometrial canal in a course of adenomyosis or after uterine curettage. In a diagnosis of CSP, ultrasound exam with a Doppler function or 3D-VOCAL may be used. Early diagnosis may help in conservative treatment. The most common protocols include systemic or local injections of metotrexat with an aspiration of gestational sac. This approach presents the problem of CSP, which becomes more common due to the increasing number of Cesarean sections and conservative treatment suggestion with a huge chance to preserve patient's fertility. Key words: cesarean section, ectopic pregnancy, metotrexat, Cesarean scar