...... /pieczęć firmowa podmiotu prowadzącego /data, miejscowość/ działalność gospodarczą/ Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach Wniosek o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia Podstawa prawna: art. 60d ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.); Ustawa o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej z dnia 30 kwietnia 2004 r. (Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz.404 z późniejszymi zmianami); Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013; Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013; Rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz.Urz. UE L 193 z 25.07.2007; Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawionych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311 z późniejszymi zmianami); Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810). UWAGA: Wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany. Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny. Prosimy o nie modyfikowanie i nie usuwanie elementów wniosku. I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY: 1. Pełna nazwa lub imię i nazwisko, w przypadku osoby fizycznej... 2. Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej /tel./fax... 3. Osoba uprawniona do reprezentacji Podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą:... 4. NIP... REGON jeżeli został nadany... PESEL w przypadku osoby fizycznej....... 5. Nazwa banku i numer rachunku bankowego pracodawcy... 6. Składka na ubezpieczenie wypadkowe...%. 7. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją działalności /PKD/... 1
8. Forma prawna prowadzonej działalności... 9. Forma i stawka opodatkowania... II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZOWANEGO MIEJSCA ZATRUDNIENIA BEZROBOTNYCH: 1. Wnioskowany liczba bezrobotnych przewidzianych do zatrudnienia w pełnym czasie pracy... osób. Lp. Stanowisko pracy* Liczba osób Wymagane wykształcenie, kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien posiadać skierowany bezrobotny Wnioskowany okres dofinansowania 1. 2. 3. 4. 2. Proponowane wynagrodzenie (brutto)... zł/m-c. 3. Miejsce i godziny świadczenia pracy (adres, zmianowość godziny od -do):...... 4. Termin wypłaty wynagrodzenia (proszę zaznaczyć znakiem X właściwą odpowiedź) do ostatniego dnia miesiąca za miesiąc bieżący, do 10 dnia miesiąca za miesiąc poprzedni 5. Przewidywany okres zatrudnienia... Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych wynikającej z art. 233 k.k., oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.... (data, pieczątka i podpis podmiotu lub osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu) 2
Wnioskodawca zobowiązany jest dołączyć do wniosku: 1. kserokopię dokumentu potwierdzającego formę organizacyjną podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą; 2. kserokopię REGON-u i NIP-u; 3. formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. (Dz. U. Nr 53, poz. 311); 4. jeżeli pracodawca prowadzi działalność w sektorze rolnym lub rybołówstwa formularz informacji przedstawionych przez wnioskodawcę zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. (Dz. U. NR 121, poz. 810); 5. zeznania o wysokości osiągniętych dochodów lub poniesionych strat z 3 ostatnich lat podatkowych (PIT-36) dotyczy podmiotów które w Załączniku nr 1 do wniosku o refundację pkt 4 wskazały, iż nie sporządzają sprawozdań finansowych; 6. w przypadku otrzymania pomocy de minimis w okresie 3 lat przed złożeniem formularza, należy załączyć zaświadczenia o udzielonej pomocy; 3
Załącznik Nr 1 do wniosku OŚWIADCZENIE PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Podmiot prowadzący działalność gospodarczą oświadczam, co następuje: * niepotrzebne skreślić 1) zatrudniam/ nie zatrudniam* co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą); 2) podmiot spełnia/ nie spełnia* warunki ujęte w definicji jednego przedsiębiorstwa zawarte w artykule 2 ust. 2 Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013) lub 2 ust. 2 Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013; 3) znana jest mi treść i spełniam warunki określone w: a) Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013)* b) Rozporządzeniu Komisji (UE Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013) * c) Rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007)* 4) sporządzam/nie sporządzam* sprawozdania finansowe zgodnie z przepisami o rachunkowości (w przypadku, gdy podmiot sporządza ww. sprawozdania należy przedłożyć do Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ich uwierzytelnione przez osobę upoważnioną do reprezentacji i składania oświadczeń zgodnie z dokumentem rejestrowym, kserokopie za okres ostatnich 3 lat obrotowych); 5) nie znajduję się/znajduję się* w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2) 1 w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 156 z 09.07.2009, str. 3); 1 Przedsiębiorca w trudnej sytuacji (definicja) Przedsiębiorcą w trudnej sytuacji jest przedsiębiorca, który traci zdolność do konkurowania na rynku, co wyraża się w szczególności zmniejszeniem obrotów przedsiębiorstwa, nadmierną zdolnością produkcyjną, wzrostem zapasów, spadkiem zyskowności lub stratą, wzrostem zadłużenia lub niemożnością uzyskania bankowych kredytów, poręczeń lub gwarancji, zwłaszcza, gdy obniżenie zdolności do konkurowania na rynku powoduje, że: w przypadku spółki kapitałowej - wielkość niepokrytej straty z lat ubiegłych łącznie z wynikiem finansowym roku bieżącego przewyższa 50% wartości kapitału zakładowego, w tym wielkość straty w ostatnim roku obrotowym przewyższa 25% wartości kapitału zakładowego, w przypadku spółki niebędącej spółką kapitałową - wielkość straty przewyższa 50% wartości majątku spółki, stanowiącego mienie wniesione jako wkład lub nabyte przez spółkę, w tym wielkość straty w ostatnim roku obrotowym przewyższa 25% wartości tego majątku, są spełnione kryteria kwalifikujące przedsiębiorcę do objęcia postępowaniem upadłościowym. Jeżeli nie są spełnione warunki, o których mowa w pkt 1-3 przedsiębiorca może być uznany za będącego w trudnej sytuacji ekonomicznej w szczególności, gdy: posiada nadmierne zdolności produkcyjne, następuje wzrost strat, zapasów lub zadłużenia, maleje obrót, zmniejsza się płynność finansowa, maleje wartość aktywów netto albo osiąga wartość zerową. 4
6) nie toczy się postępowanie upadłościowe, ani likwidacyjne oraz nie został złożony wniosek i nie przewiduje się złożenia wniosku o otwarcie postępowania upadłościowego, ani likwidacyjnego; 7) zalegam/ nie zalegam* z opłacaniem podatków i składek do ZUS; 8) w okresie poprzedzającym otrzymanie pomocy uzyskałem/nie uzyskałem* pomoc publiczną, która kumuluje/ nie kumuluje się* z wnioskowaną pomocą i wynosi ; 9) otrzymałem/nie otrzymałem* w okresie ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku pomoc de minimis w wysokości...; 10) podmiot składający niniejszy wniosek był/nie był* karany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy oraz jest/nie jest* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy; 11) zobowiązuję się do zwrotu wszystkich otrzymanych środków wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości kwoty udzielonej pomocy od dnia wypłaty pierwszego dofinansowania wynagrodzenia w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu w przypadku nieutrzymania zatrudnienia w czasie okresu dofinansowania oraz dalszego zatrudnienia, odpowiednio przez 6 lub 12 miesięcy po jego zakończeniu; 12) zobowiązuję się do zwrotu 50% łącznej kwoty, w terminie 30 dni od ndia doręczenia wezwania Urzędu w przypadku utrzymania zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia oraz przez co najmniej połowę okresu obowiązkowego zatrudnienia po zakończeniu dofinansowania (odpowiednio 6 lub 12 miesięcy); 13) wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Rykach, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 60c ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zmianami); 14) przyjmuję do wiadomości, że wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie jeżeli wniosek lub przedłożone w załączeniu dokumenty są niekompletne lub nieprawidłowe i mimo wezwania nie przedłożę poprawnego wniosku lub właściwych dokumentów w terminie wyznaczonym przez Urząd; 15) jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Rykach otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis, zobowiązuję się wówczas do niezwłocznego złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy; 16) zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Urzędu Pracy jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Rykach zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku Dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Ponadto oświadczam, że posiadam wszystkie niezbędne dokumenty wymagane w zakresie prowadzonej działalności w tym m.in.: koncesje, licencje, zezwolenia, certyfikaty, a także wpisy do stosownych rejestrów.... (data, pieczątka i podpis podmiotu lub osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu) 5